Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp tại bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 01/2016 đến 06/2018. Nghiên cứu 31 trường hợp ung thư trực tràng được thực hiện phẫu thuật nội soi. Tỷ lệ nam/nữ = 17/14, Tuổi trung bình là 63.7 ± 6.2, hay gặp nhất trong nhóm trên 60 tuổi.
TIÊU HÓA PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN - HÀ NỘI ĐÀO QUANG MINH1, NGUYỄN VĂN TRƯỜNG2 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 01/2016 đến 06/2018 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang Kết bàn luận: Nghiên cứu 31 trường hợp ung thư trực tràng thực phẫu thuật nội soi Tỷ lệ nam/nữ = 17/14, Tuổi trung bình 63.7 ± 6.2, hay gặp nhóm 60 tuổi Triệu chứng lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu Chất điểm ung thư CEA tăng 41.9% số trường hợp.Tỷ lệ u sùi loét chiếm đa số 93.5%, CT MRI đánh giá mức độ xâm lấn thắt 42% di xa 56.4% Hạch kích thước 10mm có nguy di 76.2% Phẫu thuật ISR 21 trường hợp, Miles trường hợp, trường hợp làm hậu môn nhân tạo Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp khả thi ưu điểm Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, trực tràng, vét hạch ABTRACT Laparoscopic for low rectal cancer at Thanh Nhan - Ha Noi Hospital Objectives: To evaluate the results of laparoscopic for low rectal cancer at Thanh Nhan hospital from January 2016 to June 2018 Research method: Descriptive retrospective study Results and Discussion: 31 cases of rectal cancer were performed in laparoscopy Rate of male/ female = 17/14, Average age was 63.7 ± 6.2, the most common in the group over 60 years old Various clinical symptoms, not specific The incidence of CEA was only increased in 41.9% of cases The incidence of tumors and ulcers was 93.5%, CT and MRI were 42% and 56.4%, respectively Lymph nodes over 10mm have a 76.2% risk of metastasis ISR 21 Case, Miles Case Conclusion: Laparoscopic for lơ rectal cancer is feasible and beneficial Key words: Laparoscopic, rectum, lymph node ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng thấp bệnh lý ác tính chiếm tỷ lệ cao khoảng 40 - 45% ung thư trực tràng Điều trị đa mô thức kết hợp phẫu thuật điều trị bổ trợ, kết hợp khơng kết hợp hóa xạ trị trước mổ Chỉ định điều trị ung thư trực tràng thấp phụ thuộc vào mức độ xâm lấn thắt, giai đoạn u số yếu tố khác Phương pháp phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp, cắt trực tràng nối đại tràng ống hậu môn bảo tồn thắt, cắt trực tràng kèm cắt thắt cắt bó sâu thắt ngồi, phẫu thuật Miles… Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp thực nhiều nơi giới Việt Nam PTNS chứng tỏ nhiều ưu điểm vừa đảm bảo mặt ung thư, vừa xâm lấn giúp nhanh hồi phục sau mổ Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội triển khai phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp cho nhiều trường hợp, đạt kết đáng khích lệ Chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục tiêu: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội” PGS.TS Giám đốc Bệnh viện - Chuyên khoa Ung Bướu - Ngoại Tiêu hóa - Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội ThS.BS Khoa Ngoại Tiêu hóa - Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 259 TIÊU HÓA Xét nghiệm CEA ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng: gồm tất trường hợp chẩn đoán ung thư trực tràng thấp, phẫu thuật nội soi bệnh viện Thanh Nhàn – Hà Nội, từ 01/2016 đến 06/2018 Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, theo dõi dọc không đối chứng Các số nghiên cứu: đặc điểm chung, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, biến chứng mổ, biến chứng sau mổ, số hạch di lấy được, tỷ lệ di hạch, tỷ lệ tái phát… Kết tái khám sau mổ: trường hợp điều trị bổ trợ sau mổ, tái khám tháng lần, đánh giá số theo mẫu nghiên cứu CEA (ng/ml) n % < 5ng/ml 18 58.1 > 5ng/ml 13 41.9 ∑ 31 100 Bảng Chất điểm ung thư CEA Nội soi đại trực tràng n % Thể u sùi 09 29.1 Thể loét 06 19.4 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thể sùi loét 14 45.2 Về tuổi giới Thể thâm nhiễm 01 3.2 Polyp ung thư 01 3.2 Giới Tuổi Nam Nữ Bảng Kết nội soi đại trực tràng n % n < 40 tuổi 01 3.2 01 3.2 40-60 05 16 04 12.9 > 60 tuổi 11 35.5 09 29.1 ∑ 17 54.8 14 45.2 Tuổi trung bình Thể u % Kết CT Scaner MRI Tổn thương 63.7 ± 13.6 Bảng Liên quan tuổi giới Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng n % Đau bụng 18 58.1 Gày sút 09 29.1 Táo bón 13 41.9 Phân có nhày, máu 25 80.6 Đi ngồi nhiều lần 21 67.7 Thay đổi khn phân 26 83.8 Thay đổi thói quen ĐN 22 70.9 n % XL vượt qua thành TT 08 25.8 XL tổ chức lân cận 03 9.7 XL thắt 10 32.3 XL thắt + 03 9.7 Hạch quanh trực tràng 16 51.6 Hạch dọc động mạch 08 25.8 Di tạng (gan, phổi) 02 6.4 Bảng Kết CT MRI Bảng Triệu chứng lâm sàng Vị trí mức xâm lấn T1,2 T3 T4a ∑ T4b Khoảng cách n % n % n % n % n 5-6cm 03 9.7 08 25.8 02 6.4 00 00 13 41.9 4-5cm 02 6.4 11 36.5 01 3.2 01 3.2 15 48.4 < 4cm 01 3.2 01 3.2 00 00 01 3.2 03 9.70 ∑ 06 19.3 20 64.5 03 9.7 02 6.4 31 100 Bảng Vị trí mức xâm lấn u 260 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM TIÊU HĨA Kết mơ bệnh học Phương pháp phẫu thuật n % Thể mô bệnh học n % PT Cắt u chỗ 01 3.2 UTBMT- biệt hóa cao 08 25.8 PT Cắt trước thấp 04 12.9 UTBMT- biệt hóa vừa 19 61.3 PT Miles 03 9.7 UTBMT- biệt hóa thấp 02 6.4 PT Schissel.R (ISR) 21 67.7 UTBMT- Không BH 01 3.2 6.4 UTBM tuyến nhày 01 3.2 Phương pháp PT làm HMNT 02 Bảng Phương pháp phẫu thuật Phương pháp chống căng, giảm áp Phương pháp Bảng 12 Kết mô bệnh học Số hạch lấy số hạch di n % Loại u Nhóm Nhóm Nhóm Giải phóng Sigma 25 100 Chỉ số n % n % n % Giải phóng góc lách 06 24.0 Số hạch lấy 185 48.4 160 41.9 37 9.7 Thắt mạch MTTD 25 100 Số hạch di 42 48.3 34 39.1 11 12.6 Mở thông hồi tràng 01 4.0 Số hạch trung bình Dẫn lưu trước xương 25 100 ∑ 25 100 Số hạch di trung bình 5.63 ± 2.7 Bảng 13 Nạo vét hạch Bảng Phương pháp chống căng, giảm áp Kích thước hạch Tạo hình đại tràng Phương pháp n % Khơng tạo hình 06 28.6 Tạo hình kiểu “J” 11 52.3 Tạo hình kiểu tận bên 04 19.1 21 100 ∑ Bảng Tạo hình đại tràng Tai biến mổ Tai biến Di Kích thước hạch Hạch di Hạch khơng DC ∑ n % n % n % < 5mm 34 12.9 229 87.1 263 68.8 -10mm 37 37.7 61 62.3 98 25.7 > 10mm 16 76.2 23.8 21 5.5 ∑ 87 22.8 295 77.2 382 100 Bảng 14 Kích thước hạch n % TT phên TT-AĐ 01 3.2 Chảy máu 02 6.4 Tổn thương niệu quản 01 3.2 Tổn thương bang quang 00 00 Tím quai ruột 01 3.1 Tỷ lệ tái phát Tái phát Bảng 10 Tai biến mổ n % Tái phát chỗ 01 3.2 Di vùng 01 3.2 Di xa 01 3.2 ∑ 03 9.7 Bảng 15 Tỷ lệ tái phát Biến chứng sau mổ Biến chứng 12.65 ± 4.82 Tiêu chuẩn Kirwan n % Tiêu chuẩn Kirwan n % Bán tắc ruột sau mổ 02 6.4 Kiwan I 11 44 Nhiễm trùng vết mổ 03 9.7 Kiwan II 08 32 Dịch tồn dư 02 6.4 Kiwan III 06 24 Rò miệng nối 03 9.7 Kiwan IV 00 00 Kiwan V 00 00 Bảng 11 Biến chứng sau mổ TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 261 TIÊU HĨA BÀN LUẬN Về tuổi giới Ung thư trực tràng thấp hay gặp nhóm 60 tuổi, nam giới hay mắc nữ Nghiên cứu chúng tơi nhóm 60 tuổi chiếm 64.5%, tuổi trung bình nhóm 63.7 ± 13.6, tỷ lệ nam/nữ khoảng 1.2 Tác giả Trương Vĩnh Quý nghiên cứu 52 trường hợp Bệnh viện TW Huế tỷ lệ 60 tuổi 65.4% nam/nữ 1.17.[1] Lâm sàng cận lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tơi, triệu chứng ngồi phân nhày máu chiếm 80.6%, thay đổi khuôn phân chiếm tỷ lệ 83.8% dù triệu chứng đặc hiệu có ích, có tính điểm tầm sốt ung thư đại trực tràng nói chung Các triệu chứng lâm sàng có tác động lớn tới định nội soi đại tràng nội soi thăm dị có xâm lấn cần chuẩn bị, thường gây tâm lý ngại thực người bệnh Tác Nguyễn Hoàng Minh, nghiên cứu 96 trường hợp bệnh viện K, tỷ lệ phân nhày máu 80.2%, thay đổi khuôn phân 87.5%.[2] Xét nghiệm chất điểm ung thư CEA, có 41.9% số trường hợp tăng CEA 5ng/ml cho thấy độ nhạy CEA không cao thường dùng để theo dõi sau mổ Theo tác giả Trần Anh Cường nghiên cứu 116 trường hợp, tỷ lệ tăng CEA đạt 46.6% Nội soi đại trực tràng: hình ảnh u thể sùi loét chiếm đa số 93.6% ngồi cịn gặp ung thư tế bào nhẫn, polyp ung thư hóa Thể u thâm nhiễm cứng gặp khó chẩn đốn, tác giả Trương Vĩnh Q nghiên cứu 52 trường hợp có trường hợp u thâm nhiễm cứng Nghiên cứu cảu tác tác giả Schissel.R thể u thâm nhiễm cứng khoảng 4-5%[1,3] Chẩn đốn hình ảnh: ung thư trực tràng thực MSCT MRI thường quy nhằm hai mục tiêu đánh giá mức độ xâm lấn chỗ, xâm lấn thắt mức độ di xa, trường hợp có di xa làm thêm PET/CT Tất trường hợp nghiên cứu chúng tơi làm MSCT MRI Có 25.8% trường hợp có xâm lấn vượt thành trực tràng, 9.7% xâm lấn tổ chức lân cận Tỷ lệ xâm lấn thắt khoảng 42%, xâm lấn thắt 32.3%, có 9.7% xâm lấn hai thắt Tỷ lệ phát hạch quanh trực tràng dọc động mạch khoảng 77.4% có trường hợp phát di xa (gan, phổi) trường hợp xâm lấn xung quanh rộng trường hợp di kiểu nhảy cóc Tác giả Nguyễn Hồng Minh nghiên cứu cho thấy MRI có độ nhạy 94.7%, độ đặc hiệu 90.5% đánh giá mức độ xâm lấn di hạch[2] 262 Liên quan vị trí mức độ xâm lấn: khoảng cách u tới rìa hậu mơn khẳng định qua nội soi hình ảnh MSCT/MRI, có 13 trường hợp (41.9%) u cách rìa hậu mơn 5-6cm, 15 trường hợp (48.4%) u cách 4-5cm trường hợp u cách 4cm Liên quan vị trí u xâm lấn trường hợp u 4cm có mức xâm lấn T4b Theo tác giả Trần Anh Cường u trực tràng cao mức xâm lấn, di hạch tăng 3.6 lần so với thấp[3] Kết phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật: tùy vào vị trí mức độ xâm lấn khối u tình trạng tồn thân, chúng tơi lựa chọn phương pháp khác Có trường hợp polyp lớn ung thư hóa, khảo sát chưa thấy xâm lấn hạch quanh trực tràng, tiến hành cắt hớt niêm mạc gửi điều trị sau mổ Có trường hợp cắt trước thấp, 21 trường hợp thực phẫu thuật cắt cắt gian thắt -ISR (phẫu thuật Schissel.R) Vẫn trường hợp phải thực phẫu thuật Miles trường hợp làm hậu môn nhân tạo giai đoạn muộn thể trạng yếu Hiện nghiên cứu cho thấy u trực tràng di xuống 2cm, thường di ngang nhiều mức độ xâm lấn thắt định phương pháp phẫu thuật Tác giả Akasu T Cs nghiên cứu công bố 2008 Nhật Bản cho đến lúc nói khơng với hậu mơn nhân tạo, tác gải Schissel.R lại dẫn trường hợp làm hậu môn nhân tạo học[4,5] Về chống căng giảm áp: việc phẫu tích cặp cắt động mạch mạc treo tràng sát gốc, giải phóng đại tràng sigmoid số trường hợp đủ để đưa đại tràng xuống nối ống hậu môn, số trường hợp phải giải phóng đại tràng góc lách Về mở thông hồi tràng da giảm áp miệng nối có trường hợp, trường hợp bệnh nhân trẻ 35 tuổi có hoa trị trước mổ, phẫu thuật sau hóa trị tuần nhận xét thấy quai đại tràng có nề nên chúng tơi giảm áp chủ động, sau bệnh nhân bị biến chứng rị trực tràng âm đạo Chúng thực dẫn lưu trước xương qua lỗ trocar vùng hố chậu phải 100% Tác giả Ung Văn Việt nghiên cứu việc dẫn lưu hồi tràng da khơng làm giảm nguy xì bục có tác dụng làm giảm nguy phải mỏ lại bị xì bục[6] Về tạo hình đại tràng: có 23.8% trường hợp khơng tạo hình đại tràng, 47.6% trường hợp tạo hình kiểu “J”, có 19.4% tạo hình kiểu tận bên Việc tạo hình đại tràng hay khơng dựa vào nhiều yếu tố: tần suất trước phẫu thuật, chức thắt, chiều dài đại tràng sau cắt, độ dày mạc treo đại tràng, đường kính đại tràng, đường kính khung chậu… Trong nghiên cứu trường hợp 60 tuổi, có tần suất ngồi lần ngày TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM TIÊU HĨA chúng tơi khơng thực tạo hình đại tràng mà nối thẳng đại tràng với ống hậu mơn Trường hợp hình đại tràng chia thành nhóm, tạo hình kiểu “J” kiểu tận bên, phụ thuộc vào chiều dài đại tràng sau cắt, độ dày mạc treo đường kính khung chậu Khi mắc ung thư trực tràng nhiều xảy ứ đọng dòng lưu động đại tràng, với hầu hết trường hợp chúng tơi nhận thấy đường kính đại tràng giãn 5cm đo yếu tố đường kính đại tràng tác động tới phương pháp tạo hình nghiên cứu Tác giả Schissel.R chủ trương tạo hình đại tràng dựa vào chiều dài đại tràng sau cắt so với rìa hậu mơn, 5cm tạo hình “J”, 5cm thường rạch dọc khâu ngang[4] Về tai biến mổ: tai biến xảy với nhóm phẫu thuật bảo tồn thắt phẫu thuật miles, với tổn thương niệu quản, bàng quang, phên trực tràng âm đạo tổn thương tím quai ruột Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp bị chảy máu, trường hợp tổn thương niệu quản, trường hợp tổn thương bang quang trường hợp có tím quai ruột phải tiến hành giải phóng thêm đại tràng góc lách để hạ xuống thấp Nghiên cứu tác giả Mai Đình Điểu tỷ lệ biến chứng khoảng 3%, tỷ lệ biến chứng cao cỡ mẫu chưa đủ lớn Tác gải Portier G cs tỷ lệ tai biến mổ dao động 3.6-5%[7,8] Về biến chứng sau mổ: thường gặp biến chứng bán tắc ruột (2 trường hợp), nhiễm trùng vết mổ (3 trường hợp) dịch tồn dư (2 trường hợp) biến chứng rò miệng nối (3 trường hợp) Biến chứng rò miệng nối biến chứng quan ngại, làm cho người bệnh đối mặt với nguy phải phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo, biến chứng thường xảy trường hợp có dịch tồn dư dẫn lưu khơng tốt Chúng tơi xử trí xoay ống dẫn lưu, chọc hút dịch qua siêu âm, tăng cường kháng sinh hút liên tục dẫn lưu trước xương Về mô bệnh học: kết mô bệnh học sau mổ đa số ung thư biểu mơ tuyến, với thể biệt hóa khác nhau, chiếm đa số thể biệt hóa vừa 61.3% Các trường hợp lấy 12 hạch Số hạch trung bình lấy 12.65 ± 4.82, số hạch di 5.63 ± 2.7 Nhóm u cao tỷ lệ xâm lấn xung quanh di hạch mạnh Hạch có kích thước 10mm tỷ lệ bị di khoảng 76.2% Nghiên cứu tác gỉa Trần Anh Cường, hạch 10mm tỷ lệ di 84.4%[3] chỗ trường hợp xâm lấn di Về khả tự chủ thắt trường hợp có điểm Kirwan tốt lên theo thời gian TÀI LIỆU THAM KHẢO Trương Vĩnh Quý “Đánh giá kết điều trị triệt ung thư trực tràng thấp phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt’, luận án tiến sĩ, Đại học Y Huế - 2018 Nguyễn Hoàng Minh “Di hạch ung thư trực tràng đối chiếu với mô bệnh học MRI”, luận án tiến sĩ, Đại học Y Hà Nội – 2017 Trần Anh Cường “Đặc điểm di hạch kết phẫu thuật ung thư trực tràng bệnh viện K”, luận án tiến sĩ, Đại học Y Hà Nội – 2017 Schiessel R, Novi G, Holzer B Technique and Long-Term results of intersphincteric resection for low rectal cancer Dis Colon Rectum 2005; 48: 1858-1867 Akasu T, Takawa M, Yamamoto S Intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma: Univariate and Multivariate analyses of risk factors for recurrence Annals of surgical oncology 2008; 15(10): 2668-2676 Ung Văn Việt “Vai trò mở thông hồi tràng phẫu thuật nội soi cắt nối thấp điều trị ung thư trực tràng thấp”, luận án tiến sĩ, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh – 2017 Mai Đình Điểu “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng”, luận án tiens sĩ, Đại học Y Huế - 2015 Portier G, Ghouti L, Kirzin S Oncological outcome of ultra-low coloanal anastomosis with and without intersphicteric resection for low rectal adeocarcinoma British journal of surgery 2017; 94: 341-435 Rullier E, Cunha A SA, Couderc P Laparoscopic intersphincteric resection with coloplasty and conoanal anastomosis for mid and low rectal cancer British journal of surgery 2013; 90: 445-451 10 Yamada K, Ogata S, Saiki Y Functional results of intersphincteric resection for low rectal cancer British journal of surgery 2007; 94: 1272-1277 Về tái khám: dù thời gian theo dõi chưa lâu ghi nhận trường hợp tái phát TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 263 ... giá kết điều trị triệt ung thư trực tràng thấp phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt’, luận án tiến sĩ, Đại học Y Huế - 2018 Nguyễn Hoàng Minh “Di hạch ung thư trực tràng đối chiếu với mô bệnh học... TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng: gồm tất trường hợp chẩn đoán ung thư trực tràng thấp, phẫu thuật nội soi bệnh viện Thanh Nhàn – Hà Nội, từ 01/2016 đến 06/2018 Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt... Annals of surgical oncology 2008; 15(10): 266 8-2 676 Ung Văn Việt “Vai trò mở thông hồi tràng phẫu thuật nội soi cắt nối thấp điều trị ung thư trực tràng thấp? ??, luận án tiến sĩ, ĐH Y Dược TP Hồ Chí