ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN SỚM: PHẪU THUẬT MỞ SO VỚI PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
PHỔI - LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN SỚM: PHẪU THUẬT MỞ SO VỚI PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐỖ KIM QUẾ1 Mở đầu: Ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) ung thư thường gặp nguyên nhân tử vong hàng đầu bệnh ung thư Phẫu thuật cắt thùy phổi nạo hạch xem phương pháp điều trị tốt cho UTPKTBN giai đoạn sớm Phẫu thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ phương pháp xâm lấn, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh, nhiên nhiều người cho phẫu thuật mở phương pháp điều trị tốt ung thư học Mục tiêu nghiên cứu này: Nhằm đánh giá vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm so sánh với phẫu thuật mở kinh điển Phương pháp: Thu thập toàn hồ sơ bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IA - IIB phẫu thuật cắt thùy phổi nạo hạch qua mổ nội soi lồng ngực có hỗ trợ video mổ mở bệnh viện Thống Nhất Các đặc điểm bệnh nhân, thông số phẫu thuật, biến chứng đánh giá so sánh Sống đánh giá theo Kaplan–Meier phân tích Cox proportional hazards Thời gian theo dõi từ 14 tới 66 tháng Kết quả: Trong thời gian năm từ 2008 - 2016, 57 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IA - IIB thực phẫu thuật cắt thùy phổi nội soi lồng ngực có hỗ trợ Video 60 bệnh nhân qua mở ngực bệnh viện Thống Nhất 75 bệnh nhân nam 42 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 56,3 (31-84) 106 bệnh nhân mổ cắt thùy phổi 11 bệnh nhân cắt thùy phổi Thời gian mổ trung bình nhóm cắt thùy phổi qua nội soi có hỗ trợ Video 157 phút dài nhóm mổ mở 124 phút Khơng có khác biệt có ý nghĩa nhóm đặc điểm lâm sàng dịch tễ Có trường hợp nhóm mổ nọi soi phải chuyển mổ mở trường hợp tử vong nhóm mổ mở, nhóm có trường hợp chảy máu cần mổ cầm máu Rị khí kéo dài bệnh nhân nhóm mổ mở bệnh nhân nhóm mổ nội soi Thời gian nằm viện trung bình nhóm mổ mở 18,4 ngày 12,8 ngày nhóm mổ nội soi Sống thêm năm toàn 67,8% nhóm mổ nội soi 71,6% nhóm mổ mở (p=0,156) Sống thêm năm không bệnh tiến triển 59,6% nhóm mổ nội soi 65,9% nhóm mổ mở (p=0,065) Khơng có khác biệt sống thêm nhóm theo mơ hình Cox (hazard ratio 0.82; p=.21) Kết luận: Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ Video phương pháp an toàn hiệu điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm Phẫu thuật lựa chọn ưu tiên điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm Phẫu thuật cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực có hỗ trợ Video có biến chứng thời gian nằm viện ngắn, sống thêm năm tương đương phẫu thuật mở Từ khóa: Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ Video, cắt thùy phổi, ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN), UTPKTBN giai đoạn sớm ABSTRACT Surgical therapy for early stage non small cell lung cancer: VATS versus Thoracotomy Objectives: Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) is frequently cancer and the leading cause death of cancer Lobectomy and lymph node dissection is optimal surgical treatment method for early stage NSCLC Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) approach is less trauma, quickly recovery, whereas those who advocate thoracotomy claim it as an oncologically superior procedure The aims of study are evaluation the role of Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for treating the patients who had early stage NSCLC and compare with conventional thoracotomy Methods: All of patient with NSCLC in stage IA - IIB underwent lobectomy and lymph node dissection through VATS or thoracotomy are collected Patient characteristics were compared Operative datas, complications were assessed and survival was assessed by Kaplan–Meier and Cox proportional hazards PGS.TS.BS Phó Giám đốc - Bệnh viện Thống Nhất TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 221 PHỔI - LỒNG NGỰC analysis Follow-up from 14 to 66 months Results: From May 2008 to August 2016, 57 patients with NSCLC stage IA - IIB underwent an attempt at VATS lobectomy and 60 patients underwent thoracotomy There are 75 male and 42 female, mean age is 56.3 range 31 - 84 Lobectomy was performed in 106 cases and bilobectomy in 11 cases The mean operating time in VATS group is 157 minutes longer than conventional thoracotomy was 124 minutes No statistic different between group in characteristics of patients In 57 cases VATS, cases were converted to thoracotomy There are one patient death in conventional thoracotomy group One patient had bleeding need to reoperation for controlling bleeding in each group, Prolonged air-leak were cases (10.7%) in thoracotomy and cases (3.8%) in VATS group Hospitalization is 18.4 days in thoracotomy group and 12.8 days in VATS group The 5-year OS rate was 67.8% in the VATS group and 71.6% in the thoracotomy group (p=0.156) The 5-year DFS rate was 59.6% in the VATS group and 65.9% in the thoracotomy group (p=0.065) Survival by Cox model was no different for VATS versus thoracotomy (hazard ratio 0.82; p=.21) Conclusion: Video-assisted thoracoscopic surgery is effective and safe method for surgical treatment of early stage NSCLC Surgery remains the primary therapy in the treatment of early-stage lung cancer VATS was associated with less complications and shorter length of hospital stay The years survival is similar in VATS and conventional thoracotomy approach Key words: VATS, lobectomy, Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC), early staged NSCLC MỞ ĐẦU Phương pháp nghiên cứu Ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) loại ung thư thường gặp nguyên nhân tử vong ung thư hàng đầu toàn cầu Phẫu thuật xem phương pháp điều trị cho trường hợp UTPKTBN giai đoạn sớm[6,8] Hơn thập kỷ qua chứng kiến phát triển mạnh mẽ phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm Báo cáo gần Hội phẫu thuật lồng ngực Hoa kỳ cho thấy 32% trường hợp cắt thùy phổi Hoa Kỳ thực qua phẫu thuật nội soi lồng ngực[2] Phẫu thuật nội soi lồng ngực phương pháp gây đau sau mổ, biến chứng sau mổ thấp, thời gian nằm viện ngắn[3,5,6] Tuy nhiên, tranh cãi vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ung thư phổi đặc biệt nguyên tắc phẫu thuật ung thư kết dài hạn Chúng bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi từ năm 2008 tin kết lâu dài điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm không thấp phẫu thuật mở Mục tiêu nghiên cứu nhằm so sánh tỉ lệ tử vong, biến chứng sau mổ sống thêm năm phẫu thuật cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực mổ mở điều trị UTPKTBN giai đoạn IA-IIB Hồi cứu mô tả Đánh giá giai đoạn theo AJCC dựa chụp cắt lớp điện tốn lồng ngực có cản quang, nội soi phế quản, sinh thiết khối u xuyên thành ngực hướng dẫn chụp điện toán cắt lớp, xạ hình xương chụp điện tốn cắt lớp tán xạ Positron không xác định mô bệnh học phương pháp khác PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Hồi cứu toàn bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IA-IIA điều trị phẫu thuật bệnh viện Thống Nhất từ 2008 - 2016 222 Nghiên cứu hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học bệnh viện Thống Nhất thơng qua Quy trình phu thuật Bệnh nhân mổ cắt thùy phổi nạo hạch qua mổ mở nội soi lồng ngực gây mê nội phế quản chọn lọc, nằm nghiêng Bệnh nhân mổ nội soi đặt scope nội soi 10mm qua liên sườn đường nách giữa, trocar qua liên sườn đường mở ngực nhỏ 3-5cm qua liên sườn theo nguyên tắc tạo hình tam giác thao tác Tĩnh mạch phổi, động mạch phổi phế quản phẫu tích cắt stappler khâu cột Hạch nạo lấy thấy mổ Bệnh phẩm lấy sau cho vào bao nylon Bệnh nhân mổ mở mở ngực qua đường mổ sau bên dài 15-20cm Động mạch, tĩnh mạch phổi, phế quản phẫu tích cắt khâu cột silk 2-0, 3-0 Mỏm phế quản khâu Vicryl 4-0 mũi liên tục Hạch rốn phổi trung thất nạo phát hên mổ TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM PHỔI - LỒNG NGỰC Đánh giá mơ bệnh học Tồn bệnh phẩm đánh giá mô bệnh học khối u, bờ cắt, hạch theo phân loại mô bệnh học 2004 WHO Đánh giá giai đoạn theo AJCC Theo dõi điều trị sau mổ Bệnh nhân theo dõi sau mổ Bác sĩ phẫu thuật lồng ngực ung thư sau mổ tháng, tháng tới năm tháng sau Xquang phổi, dấu ấn ung thư phổi lần tái khám Chụp cắt lớp điện toán tháng nghi ngờ tái phát Hóa trị bổ trợ cho trường hợp UTPKTBN giai đoạn II muộn theo đánh giá giải phẫu bệnh sau mổ Đánh giá sống thêm tồn bộ, sống thêm khơng bệnh tính từ ngày mổ tới tử vong thời điểm tái khám lần sau Phương pháp thống kê Các biến số lâm sàng bệnh học so sánh đánh giá theo phép kiểm chi bình phương Đánh giá sống thêm theo phương pháp Kaplan– Meier KẾT QUẢ Trong thời gian từ 2008-2016 có 117 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IA-IIB phẫu thuật cắt thùy phổi bệnh viện Thống Nhất 60 bệnh nhân cắt thùy phổi qua mổ mở 57 bệnh nhân mổ qua nội soi lồng ngực Đặc điểm bệnh nhân Được trình bày Bảng Bảng Đặc điểm bệnh nhân Số bệnh nhân (n=117, 100%) Mổ mở VATS p 56.3 (41-84) 56.6 (41-84) 56.1 (41-81) 0.61 70 32 (37.4) 18 (30) 14 (24.6) Nam 75 (64.1) 40 (66.7) 35 (61.4) Nữ 42 (35.9) 20 (33.3) 22 (38.6) Tuổi trung bình, năm Giới 0.52 Kích thước u 5cm 12 (10.3) (11.7) (8.8) 0.48 Giai đoạn trước mổ IA 13 (11.1) (10.0) (12.3) IB 24 (20.5) 12 (20.0) 12 (21.1) IIA 70 (59.8) 36 (60.0) 34 (59.6) IIB 10 (8.6) (10.0) (7.0) IA 10 (8.6) (8.3) (8.8) IB 22 (36.7) 10 16.7) 12 (21.1) IIA 64 (54.7) 33 (55.0) 31 (54.3) IIB (7.7) (6.7) (8.8) IIIA 12 (10.3) (13.3) (7.0) Adenocarcinoma 78 (66.7) 40 (66.7) 38 (66.7) Squamous cell carcinoma 34 (29.0) 18 (30.0) 16 (28.1) (4.3) (3.3) (5.2) 0.46 Giai đoạn GPB 0.29 Mơ bệnh học Khác TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 0.51 223 PHỔI - LỒNG NGỰC Hạch trước mổ N0 65 (55.6) 32 (53.3) 33 (57.9) N1 52 (44.4) 28 (46.7) 24 (42.1) N2 0 N0 41 (35.0) 18 (30.0) 23 (40.3) N1 64 (54.7) 34 (56.7) 30 (52.7) N2 12 (10.3) (13.3) (7.0) Thời gian mổ (phút) 143.6 124.1 157.2 Máu (ml) 160.6 182.4 148.2 12 (10.3) (11.7) (8.8) (7.7) (11.7) (3.5) 12.2 14.4 8.5 0.28 Hạch GPB 0.21 0.08 Rị khí >24h >5 ngày Thời gian nằm viện (ngày) 0.12 0.04 Sống thêm toàn sống thêm không bệnh Thời gian theo dõi trung bình 42,3 tháng Tỉ lệ sống thêm tồn năm 67,8% nhóm mổ nội soi lồng ngực có hỗ trợ video 71,6% nhóm mổ mở (p=0.156, Hình 1a) Tỉ lệ sống thêm khơng bệnh năm 59,6% nhóm mổ nội soi lồng ngực có hỗ trợ video 65,9% nhóm mổ mở (p=0.065, Hình 1b) a b Hình Sống thêm năm toàn (OS) (a) sống thêm không bệnh (DFS) (b) Tỉ lệ sống thêm năm tồn 67,8% nhóm mổ nội soi có hỗ trợ video 71,6% nhóm mổ mở (p=0.156); tỉ lệ sống thêm năm không bệnh 59,6% nhóm mổ nội soi có hỗ trợ video 65,8% nhóm mổ mở (p=0.065) Phân tích nhóm bệnh nhân giai đoạn IA-IB, tỉ lệ sống thêm tồn năm 80,4% nhóm mổ nội soi lồng ngực có hỗ trợ video 86,5% nhóm mổ mở (p=0.114, Hình 2a) Ở bệnh nhân giai đoạn II, tỉ lệ sống thêm toàn năm 61,0% nhóm mổ nội soi lồng ngực có hỗ trợ video 66,9% nhóm mổ mở (p=0.089, Hình 2b) 224 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM PHỔI - LỒNG NGỰC a b Hình Sống thêm tồn năm nhóm bệnh nhân giai đoạn I (a) giai đoạn II (b) Tỉ lệ sống thêm toàn năm 80,4% nhóm mổ nội soi có hỗ trợ video 86,5% nhóm mổ mở (p=0.114) bệnh nhân giai đoạn I; Tỉ lệ sống thêm toàn năm 61.0% nhóm mổ nội soi có hỗ trợ video 66,9% nhóm mổ mở (p=0.089) bệnh nhân giai đoạn II BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi, phẫu thuật cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực có hỗ trợ video thực an toàn cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn sớm, tỉ lệ chuyển mổ mở 8,8% chủ yếu khối u hoạch hạch xâm lấn vào mạch máu Tỉ lệ rị khí kéo dài ngày 3,5% nhóm mổ nội soi lồng ngực có hỗ trợ video 11,7% nhóm mổ mở Whitson cộng sự, báo cáo tỉ lệ rị khí kéo dài ngày 56%[7] Lợi ích lớn phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video giảm đau sau mổ Đau sau mổ ghi nhận lên tới 50-70% vào thời điểm sau mổ tháng bệnh nhân mổ mở có dùng dụng cụ banh ngực, 40% bệnh nhân đau năm sau mổ, 5% có đau nhiều Đau gây biến chứng sau mổ[2,4,8] Trong nghiên cứu chúng tơi, thời gian mổ trung bình nhóm mổ nội soi có hỗ trợ video 157 phút dài so với nhóm mổ mở 124 phút đường cong huấn luyện cho mổ nội soi yếu tố thời gian mổ kéo dài Theo Sakuraba cộng sự[4], nghiên cứu 752 trường hợp phẫu thuật cắt thùy phổi qua nội soi mổ hở cho thấy thời gian mổ nội soi có hỗ trợ video ngắn có ý nghĩa so với mổ mở (117,5 phút so với 171,5 phút); Dịch dẫn lưu màng phổi nhóm mổ nội soi có hỗ trợ video 987ml so với 1504ml nhóm mổ mở; thời gian nằm viện nhóm mổ nội soi có hỗ trợ video 4, ngày so với nhóm mổ mở ngày TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Lượng máu mổ nội soi có hỗ trợ video cung so với nhóm mổ mở Kết dài hạn phẫu thuật cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực có hỗ trợ video trị UTPKTBN giai đoạn sớm tương đương mổ mở Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ sống thêm toàn năm 67,8% nhóm mổ nội soi lồng ngực 71,6% nhóm mổ mở (p=0.156) Tỉ lệ sống thêm khơng bệnh năm 59,6% nhóm mổ nội soi lồng ngực 65,9% nhóm mổ mở (p=0.065) Yan cộng sự[8] thực đánh giá cách hệ thống nhận thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ sống thêm toàn năm nhóm bệnh nhân phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video tốt so với nhóm phẫu thuật mổ mở lịng ngực với RR 0,72 p=0,04 Sống thêm tồn nhóm mổ nội soi lồng ngực có hỗ trợ video phản ảnh tỉ lệ chẩn đốn giai đoạn trước mổ xác khơng cao Chẩn đốn giai đoạn UTPKTBN trước mổ dựa vào chụp vi tính cắt lớp chụp cắt lớp tán xạ positron, tỉ lệ chẩn đốn xác giai đoạn IA 71,9% nhóm mổ nội soi tỉ lệ 56,5% nhóm mổ mở (p=0.2611) Cũng cần lưu ý tần suất chẩn đốn xác giai đoạn lâm sàng, phần lớn bệnh nhân nữ có UTPKTBN biểu mơ tuyến chọn lựa mổ nội soi, UTPKTBN biểu mô tế bào vẩy có u lớn nam giới thường chọn phẫu thuật mở u lớn, hạch nhiều có khí phế thủng hút thuốc 225 PHỔI - LỒNG NGỰC Merritt cộng sự[3] báo cáo nạo hạch khơng thực triệt để bệnh nhân phẫu thuật nội Boffa cộng sự[1] ghi nhận nhóm mổ nội soi khơng nạo hạch cạnh phế quản rốn phổi triệt để nghiên cứu chúng tôi, 10.3% tăng giai đoạn từ N0 N1 lên N2 Kết cho thấy phẫu thuật nội soi định thích hợp cho UTPKTBN giai đoạn IA nhóm có giai đoạn II III tăng giai đoạn giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Tuy nhiên nghiên cứu cho thấy nhóm phẫu thuật nội soi kiểm soát chỗ tốt so với mổ mở khơng có khác biệt có ý nghĩa tiên lượng nhóm UTPKTBN giai đoạn I II Kết nghiên cứu chứng minh phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi thích hợp cho UTPKTBN giai đoạn I giai đoạn II Tuy nhiên nghiên cứu có hạn chế nghiên cứu hồi cứu khơng phân nhóm ngẫu nhiên, cần nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên với số lượng bệnh nhân lớn để có kết luận xác KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video phương pháp điều trị hiệu an toàn cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn sớm Tỉ lệ sống thêm không bệnh sống thêm toàn năm tương tự phẫu thuật mở, thời gian nằm viện ngắn so với mổ mở REFERENCES Boffa DJ, Kosinski AS, Paul S, Mitchell JD, Onaitis M: Lymph node evaluation by open or video-assisted approaches in 11,500 anatomic lung cancer resections Ann Thorac Surg 2012; 94:347–53 McKenna RJ Jr: Lobectomy by video-assisted thoracic surgery with mediastinal node sampling for lung cancer J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:879–882 Merritt RE, Hoang CD, Shrager JB: Lymph node evaluation achieved by open lobectomy 226 compared with thoracoscopic lobectomy for N0 lung cancer Ann Thorac Surg 2013; 96:1171– 1177 Sakuraba M, Miyamoto MH, Oh S et al., “Videoassisted thoracoscopic lobectomy vs conventional lobectomy via open thoracotomy in patients with clinical stage IA non-small cell lung carcinoma,” Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, 2007; (5):614–617 Shigemura N, Akashi A, Nakagiri T, Ohta M, Matsuda H: Complete versus assisted thoracoscopic approach: A prospective randomized trial comparing a variety of videoassisted thoracoscopic lobectomy techniques Surg Endosc 2004; 18:1492–1497 Whitson BA, Groth SS, Duval SJ, Swanson SJ, Maddaus MA, “Surgery for early-stage non-small cell lung cancer: a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy,” Annals of Thoracic Surgery, 2008; 86 (6): 2008–2018 Winton T, Livingston R, Johnson D, Rigas J, Johnston M, Butts C, Cormier Y, Goss G, Inculet R, Vallieres E, Fry W, Bethune D, Ayoub J, Ding K, Seymour L, Graham B, Tsao MS, Gandara D, Kesler K, Demmy T, Shepherd FA, National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group; National Cancer Institute of the United States Intergroup JBR.10 Trial Investigators: Vinorelbine plus cisplatin vs observation in resected non-small cell lung cancer New Eng J Med 2005; 352:2589–2597 Yan TD, Black D, Bannon PG, McCaughan BC: Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small cell lung cancer J Clin Oncol 2009; 27:2553–2562 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ... Adenocarcinoma 78 (66.7) 40 (66.7) 38 (66.7) Squamous cell carcinoma 34 (29. 0) 18 (30.0) 16 (28.1) (4.3) (3.3) (5.2) 0.46 Giai đoạn GPB 0 .29 Mô bệnh học Khác TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 0.51 223 PHỔI