Ca lâm sàng

Phần II Ca lâm sàng Hành chính: Họ tên: Đồng Tiến Lực Tuổi:60 Ngày vào viện: 8h ngày 21/9/2016 Q qn:kiến xương thái bình Nghề nghiệp: nơng dân 2 Lí vào viện  ho, sốt, đau tức ngực bên, đau tăng sau ho, triệu chứng ngày tăng dần ngày vào viện 3 Bệnh sử Bệnh nhân khoảng tháng trước bị ho, sổ mũi sốt nhẹ vài lần tự mua thuốc uống sau vài ngày triệu chứng Cách ngày vào viện 10 ngày bệnh nhân ho sốt đau tức ngực, khó thở nhập khoa hơ hấp bệnh viện đa khoa thái bình Ngày 21/9/2016 chuyển sang đa khoa tỉnh Tiền sử Bản thân có bệnh xơ gan lâu, từ trẻ uống nhiều rượu (500ml/ngày) Tiền sử dùng thuốc: dùng kháng sinh 10 ngày Gia đình: khỏe mạnh Địa phương: khơng ghi nhận báo cáo dịch bệnh 5 Khám bệnh 5.1 lâm sàng Toàn thân: nhiệt độ 38C, BMI 17 ,bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được,da niêm mạc nhợt, k phù k xuất huyết da, hạch ngoại biên k sờ thấy, không phát vết thương thể 5 Khám bệnh 5.1 lâm sàng  Hô hấp: lồng ngực bên cân đối di động theo nhịp thở nhịp thở 23ck/p, phổi có ral ẩm ral rít bên,rung bên đều, gõ   Tiêu hóa: bụng mềm ấn lõm di động theo nhịp thở, gan lách k to, k sờ thấy Tuần hoàn: T1, T2 rõ, mỏm tim đập khoang liên sườn V nhịp tim:85ck/p h/a: 130/90mmHg Khám bệnh 5.2 Cận lâm sàng  Các xét nghiệm: hóa sinh,cơng thức máu ngoại vi, điện giải đồ, kháng sinh đồ,miễn dịch virut, phiếu kết đơng máu, xác định nhóm máu hệ ABO  Siêu âm ổ bụng  X quang tim phổi phiếu kết đông máu điện giải đồ Nhận định vấn đề bệnh nhân 1) ) ) ) ) hội chứng nhiễm trùng: viêm phổi Lâm sàng: khám phổi phát hội chứng phế quản ùn tắc ral ẩm hai bên Cận lâm sàng: bạch cầu tăng 18.19 (4.0-11.0) tăng bạch cầu hạt chủ yếu X quang phổi: đám mờ bờ nhẵn thùy phổi phải Kháng sinh đồ: phế cầu nhạy cảm Nhận định vấn đề bệnh nhân 6.2 Xuất huyết tiêu hóa cao:  Nơn máu  Đi ngồi phân đen  Cơng thức máu ngoại vi có hồng cầu,hemoglobin, hematocrit giảm mạnh, MCV,MCH không giảm Nhận định vấn đề bệnh nhân 6.3 Xơ gan bù  siêu âm gan:nhu mô gan không Tỉ số AST/ALT > Protid máu: Giảm,albumin giảm nhẹ, A/G >1 Thời gian prothrombin: bình thường, tiên lượng tốt Cholesterol máu: Giảm, loại HDL 7 Điều trị Hướng xử trí: Chống sốc máu: truyền khối hồng cầu, cầm máu tiêu hóa Hạ sốt, nuôi dưỡng tĩnh mạch, bù nước điện giải kháng sinh điều trị viêm phổi Nâng đỡ chức gan Điều trị viêm loét dày An thần??? ... 5.1 lâm sàng Toàn thân: nhiệt độ 38C, BMI 17 ,bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được,da niêm mạc nhợt, k phù k xuất huyết da, hạch ngoại biên k sờ thấy, không phát vết thương thể 5 Khám bệnh 5.1 lâm sàng. .. bệnh nhân 1) ) ) ) ) hội chứng nhiễm trùng: viêm phổi Lâm sàng: khám phổi phát hội chứng phế quản ùn tắc ral ẩm hai bên Cận lâm sàng: bạch cầu tăng 18.19 (4.0-11.0) tăng bạch cầu hạt chủ... T1, T2 rõ, mỏm tim đập khoang liên sườn V nhịp tim:85ck/p h/a: 130/90mmHg Khám bệnh 5.2 Cận lâm sàng  Các xét nghiệm: hóa sinh,cơng thức máu ngoại vi, điện giải đồ, kháng sinh đồ,miễn dịch