Bài viết trình bày báo cáo một trường hợp carcinôm tuyến giáp thể ẩn với biểu hiện của khối vùng cổ bên, không được phát hiện được bướu nguyên phát trên siêu âm trước phẫu thuật và giải phẫu bệnh sau phẫu thuật. Kết quả giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch sau khi sinh thiết trọn khối cổ bên là carcinôm tuyến giáp dạng nhú di căn hạch.
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol CARCINÔM TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ THỂ ẨN VỚI HẠCH CỔ DI CĂN: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG HÀ HIẾU TRUNG1, TRẦN MINH TUẤN2 TĨM TẮT Chúng tơi báo cáo trường hợp carcinơm tuyến giáp thể ẩn với biểu khối vùng cổ bên, không phát bướu nguyên phát siêu âm trước phẫu thuật giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Kết giải phẫu bệnh hóa mô miễn dịch sau sinh thiết trọn khối cổ bên carcinôm tuyến giáp dạng nhú di hạch Bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp, nạo hạch cổ bên bên phải Đây trường hợp nguy cao tiên lượng xấu nên tiếp tục điều trị với I131 GIỚI THIỆU Carcinôm tuyến giáp dạng nhú (PTC) loại giải phẫu bệnh thường gặp ung thư tuyến giáp, thường có xu hướng di hạch cổ Tuy nhiên, số trường hợp phát di hạch cổ khơng có bướu nguyên phát tuyến giáp Đây ung thư tuyến giáp thể ẩn (Occult thyroid cancer - OTC) Theo McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine, OTC tình sang thương di xuất mà khơng tìm thấy tổn thương ngun phát[1] Mặc dù tần suất OTC giảm dần hiệu chẩn đoán siêu âm xét nghiệm mô học cải thiện, trường hợp tương tự báo cáo[2] Ung thư tuyến giáp thể ẩn chia làm nhóm Nhóm phát qua tử thiết sau phẫu thuật tổn thương lành tính, đơi gọi ung thư tiềm ẩn Nhóm carcinơm tuyến giáp dạng nhú kích thước nhỏ (PTMC) phát tình cờ, chủ yếu qua siêu âm Nhóm chẩn đốn di rõ ràng mặt lâm sàng, nhiên bướu nguyên phát phát thông qua giải phẫu bệnh sau mổ Nhóm đặc trưng xuất ung thư tuyến giáp mơ tuyến giáp lạc chỗ Nhóm diện sang thương di mà không xác định được vị trí bướu ngun phát, cịn gọi ung thư khơng rõ ngun phát[1][7] Bảng Phân nhóm ung thư tuyến giáp thể ẩn Nhóm Nhóm Phân nhóm Phát ban đầu chẩn đốn Chẩn đốn xác định với bướu nguyên phát tuyến giáp Type Sau cắt tuyến giáp toàn phần tổn thương tuyến giáp lành tính Có - Bằng giải phẫu bệnh Type Tử thiết Có - Bằng giải phẫu bệnh Nhóm Chẩn đốn hình ảnh Nhóm Một tổn thương di rõ ràng Có - Bằng FNA giải phẫu bệnh Nhóm Mơ tuyến giáp lạc chỗ với triệu chứng lâm sàng tổn thương di Có - Bằng FNA giải phẫu bệnh Nhóm Có - Bằng FNA Type Một tổn thương lành tính hạch di Khơng phát Type Di xa Không phát Trong viết này, chúng tơi trình bày tình lâm sàng ung thư tuyến giáp thể ẩn thuộc nhóm BSCKI Khoa Điều trị tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM ThS.BSCKII Phó Trưởng Khoa Điều trị tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM 149 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, Kiên Giang, không tiền bệnh lý đặc biệt, đến khám bệnh viện Ung Bướu TP HCM vào tháng 7/2020 xuất khối vùng cổ bên bên phải Bệnh nhân phát khối cách 10 năm không đau Vì khối ngày lớn dần nên bệnh nhân khám phòng khám Tại đây, siêu âm cổ phát mô da vùng cổ bên bên phải diện cấu trúc dạng nang, giới hạn rõ, khơng thấy tín hiệu doppler, kích thước 20 x10mm Tuyến giáp giới hạn bình thường CT scan đầu cổ cho thấy tuyến giáp giảm đậm độ rải rác thùy Hình ảnh thâm nhiễm mơ mềm vùng cổ phải da cạnh ức đòn chũm xâm lấn da tương ứng hạch nhóm II Hạch cổ nhóm II hạch góc hàm trái kích thước < 8mm dạng viêm Bệnh nhân tiến hành sinh thiết trọn khối vùng cổ bên bên phải Chẩn đoán giải phẫu bệnh carcinôm tuyến giáp dạng nhú di hạch hóa bọc Hình ảnh vi thể với bướu cấu tạo tế bào có hình lập phương, tế bào chất đồng nhất, nhân bầu dục, phân bào hiếm, xếp thành lớp nhú có trục liên kết, nhiều vùng nhân tế bào có rãnh khía vùi giả bào tương Nhuộm hóa mơ miễn dịch với TTF1 (+) Thyro (+) khẳng định chẩn đốn giải phẫu bệnh phù hợp Hình Hình ảnh CT – scan trước phẫu thuật Bệnh nhân đươc chẩn đoán ung thư tuyến giáp di hạch cổ (P) T0N1M0, siêu âm vùng cổ lần không phát tổn thương nghi ngờ tuyến giáp Bệnh nhân tiến hành cắt toàn tuyến giáp nạo hạch cổ bên bên phải Tồn mơ tuyến giáp thử giải phẫu bệnh không phát mô giáp bất thường Hạch cổ nhóm II, III, IV dạng viêm BÀN LUẬN Trong 20 năm qua, tầm soát siêu âm tuyến giáp làm cho việc chẩn đoán điều trị ung thư tuyến giáp giai đoạn sớm ngày tăng[6] Trước đây, trường hợp ung thư tuyến giáp thể ẩn (OTC) - phát di hạch cổ, phổi xương mà khơng tìm thấy bướu nguyên phát - chiếm khoảng 2,2%[11] Những cải tiến kỹ thuật siêu âm cổ phương pháp sinh thiết giúp chẩn đốn xác các nhân giáp có kích thước 2mm[6], kéo theo giảm dần tỷ lệ OTC 0,2%[9] Nếu nghi ngờ OTC trường hợp khối vùng cổ phát ngẫu nhiên mà không phát sang thương tuyến giáp, chọc hút kim nhỏ (FNA) hướng dẫn siêu âm cho thấy có độ xác cao[10] Khi kết tế bào học dương tính, chụp CT scan vùng đầu cổ để đánh giá chi tiết tuyến giáp khả di đến quan khác PET định số tình Hình Hình ảnh giải phẫu bệnh sinh thiết khối vùng cổ bên bên (P) Hình Hình ảnh Siêu âm trước phẫu thuật 150 Nếu kết mơ học khẳng định chẩn đốn OTC, phẫu thuật điều trị đầu tay Tuy nhiên, số trường hợp báo cáo thực cắt thùy cắt tuyến giáp gần trọn Điều bỏ sót nhân giáp nhỏ 2mm, vốn khó xác định siêu âm, dẫn đến nguy tái phát cao Do đó, phẫu thuật cắt tồn tuyến giáp nạo hạch cổ bên khuyến nghị[5] Ở ca lâm sàng này, chứng giải phẫu bệnh sinh thiết khối cổ bên khẳng định carcinôm tuyến giáp dạng nhú di hạch Đánh giá không di quan khác, bệnh nhân tiến hành phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp nạo hạch cổ bên bên phải Kết mô học cuối xác nhận khơng có PTC tuyến giáp Vẫn cịn khó khăn để chẩn đốn bướu giáp có kích thước < 2mm Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol siêu âm Khối bướu nhỏ dẫn đến việc bỏ sót tổng thương q trình cắt bệnh phẩm để làm giải phẫu bệnh lý Theo khảo sát với 5.400 bệnh nhân carcinôm tuyến giáp dạng nhú phẫu thuật khoảng năm 1990 - 2004, có 17 bệnh nhân (0,3%) mắc ung thư tuyến giáp thể ẩn[5] Trong số này, 16 bệnh nhân có di hạch cổ bên, chủ yếu di hạch (71%) bệnh nhân di hạch trung thất Hầu hết trường hợp (71%) phát bệnh tình di hạch cổ đơn độc >3cm[5] Có 14 bệnh nhân cắt tuyến giáp toàn phần, bệnh nhân khơng phát tổn thương ung thư tuyến giáp giải phẫu bệnh sau mổ Theo Phân loại Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1989, carcinôm tuyến giáp dạng nhú kích thước nhỏ (PTMC) kích thước ≤ 1cm[3] Cụ thể hơn, Sugitani Fujimoto phân loại thành PTMC khơng triệu chứng PTMC có triệu chứng, tùy thuộc vào việc có hay khơng triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học tổn thương di căn[12] Giả sử sang thương PTC nguyên phát nhỏ, bị bỏ lỡ, trường hợp chúng tơi chẩn đốn PTMC có triệu chứng di hạch cổ bên Hiện nay, việc theo dõi tích cực (khơng cần phẫu thuật) khuyến cáo PTMC không triệu chứng tiên lượng khả quan[8] Ngược lại, tiên lượng PTMC có triệu chứng di xâm lấn coi xấu[13] Trong nghiên cứu Sugitani 56 bệnh nhân PTMC không di xa phẫu thuật cắt tồn tuyến giáp, tất có hạch di ≥1cm Có 21 (38%) trường hợp tái phát (14%) trường hợp tử vong bệnh nguyên phát Bướu hạch xâm lấn vỏ bao, hạch di ≥20mm khối u khơng biệt hóa yếu tố tiên lượng xấu Tỷ lệ tử vong bệnh 10 năm bệnh nhân có yếu tố 74%[13] Carcinơm tuyến giáp thể ẩn có di hạch cổ xếp vào nguy trung bình - cao, nên xem xét điều trị I131[5] Nếu có di xa, I131 khuyến cáo xem nguy cao theo ATA[2] Ngồi ra, nhóm PTMC có triệu chứng, hạch di có kích thước ≥20mm, xâm lấn vỏ bao, xếp vào nhóm tiên lượng xấu[10] Ở ca lâm sàng, bệnh nhân xếp vào vào nhóm PTC nguy cao nhóm có tiên lượng xấu PTMC có triệu chứng nên tiếp tục điều trị iodine-131 để ngăn ngừa tái phát di KẾT LUẬN Tỉ lệ carcinôm tuyến giáp dạng nhú thể ẩn ngày giảm dần tiến siêu âm xét nghiệm mô học Biểu thường gặp khối vùng cổ bên, chọc hút tế bào kim nhỏ phương tiện chẩn đoán tốt Nếu kết giải phẫu bệnh xác định carcinôm tuyến giáp di nên phẫu thuật cắt tồn tuyến giáp nạo hạch cổ Tái phát thường hạch cổ nên cần phải theo dõi lâu dài Điều trị iod phóng xạ bổ túc chứng minh làm giảm tái phát TÀI LIỆU THAM KHẢO Boucek J, Kastner J, Skrivan J, et al Occult thyroid carcinoma Acta Otorhinolaryngol Ital 2009;29(6): 296 - 304 Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid 2016 Jan;26(1):1 - 133 Hedinger C, Williams ED, Sobin LH The WHO histological classification of thyroid tumors: a commentary on the second edition Cancer 1989 Mar 1;63(5): 908 - 11 Ito Y, Amino N, Yokozawa T, et al Ultrasonographic evaluation of thyroid nodules in 900 patients: comparison among ultrasonographic, cytological, and histological findings Thyroid 2007 Dec;17(12): 1269 - 76 Ito Y, Hirokawa M, Fukushima M, et al Occult papillary thyroid carcinoma: diagnostic and clinical implications in the era of routine ultrasonography World J Surg 2008 Sep;32(9):1955 - 60 Kilfoy BA, Zheng T, Holford TR, et al International patterns and trends in thyroid cancer incidence, 1973-2002 Cancer Causes Control 2009 Jul;20(5): 525-31 Liu H, Lv L, Yang K Occult thyroid carcinoma: a rare case report and review of literature Int J Clin Exp Pathol 2014 Jul 15;7(8) : 5210 - Miyauchi A Clinical Trials of Active Surveillance of Papillary Microcarcinoma of the Thyroid World J Surg 2016 Mar;40(3): 516 - 22 Pellegriti G, Frasca F, Regalbuto C, et al Worldwide increasing incidence of thyroid cancer: update on epidemiology and risk factors J Cancer Epidemiol 2013;2013: 965212 151 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 10 Perros P, Boelaert K, Colley S, et al ; British Thyroid Association Guidelines for the management of thyroid cancer Clin Endocrinol (Oxf) 2014 Jul;81 Suppl 1:1 - 122 11 Saijo H, Kitamura Y, Takenaka H, et al Occult Thyroid Follicular Carcinoma Diagnosed as Metastasis to the Chest Wall Intern Med 2017;56(15):2033-2037 12 Sugitani I, Fujimoto Y Symptomatic versus asymptomatic papillary thyroid microcarcinoma: 152 a retrospective analysis of surgical outcome and prognostic factors Endocr J 1999 Feb;46(1): 209 - 16 13 Sugitani I, Toda K, Yamada K, et al Three distinctly different kinds of papillary thyroid microcarcinoma should be recognized: our treatment strategies and outcomes World J Surg 2010 Jun;34(6):1222 - 31 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol ABSTRACT Occult papillary thyroid carcinoma presenting as a cervical neck mass: A case report We report a case of an occult thyroid carcinoma, initially presenting as a right lateral neck mass Biopsy of the mass was performed and the pathology revealed lymph-node metastatic papillary thyroid carcinoma The primary tumor was not detected on preoperative ultrasonography and postoperative pathological examination Total thyroidectomy and right lateral neck dissection were performed The patient was classified into the high-risk group of papillary thyroid carcinomas and the poor-prognosis group of symptomatic papillary thyroid microcarcinomas Therefore, ablation with iodine-131 was indicated 153 ... định carcinôm tuyến giáp dạng nhú di hạch Đánh giá không di quan khác, bệnh nhân tiến hành phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp nạo hạch cổ bên bên phải Kết mô học cuối xác nhận khơng có PTC tuyến giáp. .. khảo sát với 5.400 bệnh nhân carcinôm tuyến giáp dạng nhú phẫu thuật khoảng năm 1990 - 2004, có 17 bệnh nhân (0,3%) mắc ung thư tuyến giáp thể ẩn[ 5] Trong số này, 16 bệnh nhân có di hạch cổ bên,... thương nghi ngờ tuyến giáp Bệnh nhân tiến hành cắt toàn tuyến giáp nạo hạch cổ bên bên phải Tồn mơ tuyến giáp thử giải phẫu bệnh không phát mô giáp bất thường Hạch cổ nhóm II, III, IV dạng viêm BÀN