Hồi sức sau ngừng hô hấp tuần hoàn

Đây là bài dịch chương 15 từ cuốn sách hồi sức cấp cứu nhi (Pediatrics Critical Care medicine) nội dung là chăm sóc bệnh nhân sau ngừng hô hấp tuần hoàn. Nội dung rất chi tiết từ cơ chế bệnh sinh, hội chứng tổn thương sau tái tưới máu, chăm sóc tích cực từ quản lí đường thở, hô hấp, tim mạch, thần kinh, hạ thân nhiệt...Sẽ rất bổ ích nếu mọi người chịu khó đọc ạ.

Post-resuscitation Care 25 Monica E Kleinman and Meredith G van der Velden DuyNguyen Abstract Ngừng tim bệnh nhi hậu vô cung thảm khốc, phục hồi tuần hoàn tự phát mục tiêu trước mắt, đích cuối sống sót với kết cục thần kinh cịn tồn vẹn Một nhịp tưới máu thiết lập trở lại, bệnh nhân nhi ngừng tim cần chuyên gia hồi sức tích cực để tối ưu hóa chức quan, dự phịng tổn thương thứ phát, tăng khả phục hồi Những tình trạng phổ biến sau hồi sức bao gồm tổn thương phổi cấp, suy tim, suy thận_gan cấp, bệnh não thiếu máu cục Và tất rối rắm gột tả thuật ngữ”post-cardiac arrest syndrome” tương tự hội chứng đáp ứng viêm hệ thống thấy sepsis chấn thương nặng Bệnh nhi suy chức quan đơn độc suy đa quan nhu cầu điều trị hồi sức tích cực trì hỗn đánh giá xác trạng thái thần kinh giới hạn khả tiên lượng Điều trị sau hồi sức thương chứng tiêu biểu dựa số lượng khan thử nghiệm ngẫu nhiên chất không đồng số đơng bệnh nhân Đích chăm sóc bao gồm trạng thái chuyển hóa sinh lí bình thường, dự phịng tổn thương quan thứ phát, chẩn đoán điều trị nguyên nhân gốc rễ ngừng tim Liệu pháp hạ thân nhiệt cho thấy giảm mức độ nghiêm trọng tổn thương não người lớn đột ngột ngưng tim loạn nhịp trẻ sơ sinh sau hồi sức bệnh não thiếu oxy lúc sanh, vai trị kiểm sốt thân nhiệt đích chăm sóc sau ngưng tim nhi lĩnh vực cần nghiên cứu tích cực Khơng có xét test chẩn đốn đơn độc bảng tiêu chuẩn để dự đốn xác kết cục thần kinh, tạo thách thức cho ccacs chuyên gia hồi sức tích cực gia đình bệnh nhi Keywords Resuscitation • Cardiac arrest • Critical care • Organ dysfunction • Post-cardiac arrest syndrome • Reperfusion • Brain injury Introduction M.E Kleinman, MD (*) Division of Critical Care Medicine, Department of Anesthesiology, Children’s Hospital Boston, 300 Longwood Avenue, Bader 634, Boston, MA 02115, USA e-mail: monica.kleinman@childrens.harvard.edu M.G van der Velden, MD Department of Anesthesia, Children’s Hospital Boston, 300 Longwood Avenue, Bader 634, Boston, MA 02115, USA e-mail: meredith.vandervelden@childrens.harvard.edu D.S Wheeler et al (eds.), Pediatric Critical Care Medicine, DOI 10.1007/978-1-4471-6362-6_25, © Springer-Verlag London 2014 Mục tiêu trước mắt hồi sinh tim phổi nhi phục hồi tuần hoàn tự phát(ROSC) đích cuối sống sót vơi kết cục thần kinh có triển vọng Một nhịp tái tưới máu thiết lập, bệnh nhi ngừm tim cần dược chăm sóc tích cực dựa tối ưu chức quan, dự phòng tổn thương thứ phát tăng khả phục hồi Tình trạng phổ biến sau hồi sức tổn thương phổi cấp, suy chức tim cấp, suy thận cấp, gan cấp, co giật/bệnh não thiếu oxy 271 25 Post-resuscitation Care Post-cardiac Arrest Syndrome Những thuận lợi gần việc hiểu biến cố sinh lí bệnh theo sau phục hồi tuần hồn đưa đến định nghĩa “post-cardiac arrest syndrome” [19] Pathophysiology of the Post-arrest Reperfusion State Hội chứng sau ngừng tim kêt nhiều biến cố khoảng thời gian thiếu máu cục bộ, cung lượng tim phân phối O2 đến mô bị ức chế cách rõ ràng, theo sau khoảng thời gian tái tưới máu mô quan Ở thời điểm ngừng tim, hệ số sử dụn O2 tăng nỗ lực bù trừ cho giảm phân phối O2 đến mơ Bởi nhu cầu O2 nhanh chóng vượt cung cấp, hạ O2 mơ kích thích chuyển hóa yếm khí sinh lactate Ở mức độ tế bào, hạ O2 máu làm giới hạn phản ứng phosphoryl oxydative ức chế sinh ATP từ ti thể Kết chứng màng phụ thuộc vào ATP trì gradients nồng độ ion màng bị hỏng Phase ROSC Goals Immediate Early 6–12 h Intermediate Prognostication 72 h Recovery Disposition Rehabilitation Prevent Recurrence 20 Limit ongoing injury Organ support Ngừng tim bệnh viên nhiều khả hứng kiến xảy bối cảnh theo dõi liên tục, tỉ lệ cao bệnh nhân có bệnh đồng mắc trước đó[14] Khơng ngạc nhiên tỉ lệ ngưng tim bệnh viện cao nằm PICU, ảnh hưởng đến 1-6% bệnh nhi nhập viện Bất kể nguyên nhân ngưng tim nội viện có kết cục tốt ngoại viện Một báo cáo năm 2006 880 bệnh bi ngưng tim từ liệu cho thấy sống đến xuất viện 27%, báo cáo năm 2009 353 bệnh nhi ngừng tim bệnh viện 48,7% [17, 18] Nguyên nhân ngưng tim bệnh viện khác với biến cố ngoại viện bệnh lí tim mạch(bao gồm sốc) với suy hô hấp nguyên nhân đưa đến ngừng tim (61– 72 %) [12, 17] Vô tâm thu hoạt động điện vô mạch gặp 24–64 % rối loạn nhịp ban đầu Trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ người hồi sức sau ngừng tim có kết cục thần kinh có triển vọng đáng kể với kết 63 -76.7 % hai nghiên cứu gần [17, 18] Tình trạng đặc trưng suy chức tim, tổn thương thần kinh tổn thương nội mơ tương tự tình trạng viêm sepsis(thốt huyết tương, sốt, rối loạn đơng máu, giãn mạch) Chuỗi biến cố xảy sau tái tưới máu chia làm phases: (1)ngay lập tức(20 phút đầu); (2) sớm sau ngừng tim(20 phút đến 6-12h sau hồi sức); (3) phase trung gian (6–12 h đến 72 h sau ngừng tim); (4) phase phục hồi (sau 72 h) Một số chuyên gia cho có phases bao gồm rehabilitation sau khỏi đơn vị chăm sóc tích cực (Fig 25.1) Rehabilitation Mức độ tổn thương thần kinh ban đầu khó đánh giá suy đa quan theo sau thiếu máu cục tái tưới máu, PICU nguyên nhân phổ biến tử vong nhập viện sau ngừng tim bệnh não thiếu O2, giải thích cho hầu hết tàn tật đáng kể bệnh nhi sống sót Cân nhắc chăm sóc sau hồi sức bị ảnh hưởng liệu khâu hồi sức ban đầu ngoại viện hay bệnh viện dịch tễ nguyên nhân ngừng tim nhi khác biệt hai bối cảnh Ngừng tim ngoại viện nhiều khả ngạt, ngừng tim kết cuối thiếu máu cục hạ O2 máu tiến triển Nhiều nghiên cứu đoàn hệ bệnh nhi ngưng tim ngoại viện cho thấy hầu hết nguyên hô hấp Một báo cáo gần 11 bang Bắc Mỹ tham gia vào Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) cho thấy tỉ lệ ngưng tim ngoại viện không chấn thương bệnh nhân < 20 tuổi 8.4/100000 người-năm cao đáng kể số trẻ nhũ nhi trẻ em vị thành niên Rối loạn nhịp tim ban đầu vô tâm thu hoạt động điện vô mạch PEA gặp 82% nguyên nhân phổ biến ngạt đuối nước thắt cổ Trong báo cáo thệ hống, chấn thương đột tử trẻ nhũ nhi nguyên nhân phổ biến ngừng tim ngoại viện; Tỉ lệ sống sót từ 6.4-12% với tỉ lệ sống khơng ảnh hưởng đến chức thần kinh 2.7-4% [3–6, 13] 272 Fig 25.1 Phases of the post-cardiac arrest syndrome (Reprinted from Neumar et al [19] With permission from Wolters Kluwer Health) 25 Post-resuscitation Care Sự khử cực đồng cho phép mở kênh phụ thuộc điện đưa đến nhập bào Ca, Na nước Tổn thương chết tế bào sau đó, với mơ sử dụng O2 nhiều rủi ro cao Lopez-Herce mô tả thay đổi tiến triển sinh lí hóa sinh xảy heo sơ sinh ngừng tim ngạt 10 phút sau ngừng thở, pH rơi từ 7.40 đến 7.09, PaO2 không đo PaCO2 tăng từ 41 lên 80mmhg Lactate tăng từ 0.8 lên 5.7mmol/L Sau tăng HA nhịp tim thoáng qua tăng kháng lực mạch máu thệ thống, hạ HA nhịp chậm tiến triển xra - HA không đo vòng 10 phút Sau 10 phút, chúng hồi sức với CPR thông thường sd vận mạch(epinephrine alone, terlipressin alone, epinephrine + terlipressin, or no medications) Phục hồi tuần hoàn tự phát đạt 1/3 vòng 20 phút Theo sau phục hồi tuần hồn tự phát, có khơi phục nhẹ ban đầu Cardiac Index, kháng lực mạch máu, huyết áp trung bình giảm tiến triển sau Hơn 30 phút sau phục hồi tuần hồn tự phát, pH máu động mạch tĩnh mạch tăng không trở giá trị được, lactate máu tăng Theo sau ROSC, dòng thác biến cố sinh hóa xảy dịng máu phân phối O2 phục hồi Q trình sinh lí bệnh bao gồm hoạt hóa nội mơ tao lập nên gốc tự oxy hóa Hoạt hóa nội mơ thiếu máu cục bộ/tái tưới máu sau làm gia tăng tín hiệu viêm(kết tập bạch cầu, CRP, cytokine, TNFa) giảm tác nhân kháng viêm Cùng với gia tăng hoạt hóa bổ thế, dịng thác đơng máu dẫn đến huyết tương, rối loạn đơng máu nội mạch rối loạn trương lực mạch Mặc dù khôi phục phân phối oxy đến mô mục tiêu hồi sinh tim phổi, tiếp xúc sau hồi sức mô với O2 nồng độ cao gây tổn thương tạo tên gốc tự oxy hóa Khi có thiếu máu cục nồng độ nội bào hypoxanthin tăng, phục hồi oxy hóa mơ làm hypoxanthin chuyển thành xanthin với gốc tự oxy hóa tạo kèm Hơn mơ thiếu máu cục giảm chất chống oxy hóa tự nhiên NO, superoxide dismutate, glutathion peroxidase, glutathion reductase) Ở chuột sơ sinh ngừng tim ngạt, hồi súc với 100% oxy lúc CPR sau cho thấy giảm khác biệt Việc sử dụng liệu pháp chống oxy hóa điều phối viêm kahcs để ngăn chặn giảm bớt hội chứng sau ngưng tim lĩnh vực nghiên cứu đầy hứa hẹn, chủ yếu động vật thí nghiệm nhiều thuốc nghiên cứu bao gồm NO, N-acetylcysteine, erythropoietin, steroids, cyclosporine, ascorbic acid, trimetazidine and diazoxide [26– 29] Hoạt hóa dịng thác viêm với ức chế chế phòng ngự kháng viêm, tương tác với nới lỏng nội mô thúc đẩy co mạch hình thành huyết khối Ở mức độ quan đích gây tổn thương thiếu máu cục thứ phát, dạng nặng nề nhất,tổn thương thiếu máu cục tái tưới máu gây suy chức đa quan(MODS), nguyên nhân phổ biến tử vong trì hỗn sau hồi sức ngừng tim, 273 Trẻ nhũ nhi trè nhỏ, cá nhân có kiểu tổn thương quan khác biệt với suy chức tim thần kinh chủ yếu Post-resuscitation Care of the Respiratory System Oxy hóa thơng khí chìa khóa hồi sức bệnh nhi ngừng tim; bối cảnh ngoại viện, thơng khí mask có túi thường kỹ thuật bảo vệ đường thở ban đầu Teams hỗ trợ sống tiến đào tạo cấp phép để thực thủ thuật hỗ trợ hô hấp xâm lấn đặt mask quản nội khí quản Đặt nội khí quản trước nhập viện cho trẻ em với ngưng hô hấp tuần hồn lĩnh vực cịn tranh cãi; Một thử nghiệm ngẫu nhiên hồi cứu hớn cho thấy khác biệt sống cịn kết cục thần kinh trẻ đặt nội khí quản so với thơng khí mask suy hơ hấp, ngưng hơ hấp ngưng tim Trong nhóm đặt nội khí quản có tỉ lệ đặt nội khí quản thất bại cao đặt nhầm vào thực quản Nếu trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ đặt nội khí quản tình hồi sức, ưu tiên số xác nhận vị trí ống nội khí quản chưa; đứa trẻ đặt nội khí quản trước chuyển tuyến nhiều khả đặt lệch sang bên phải đứa trẻ đặt PICU tuyến cao Người hỗ trợ trước nhập viện thường lựa chọn ống nội khí quản to nhỏ kích cỡ cháu Một ống nội nhỏ cho trẻ gây trở ngại cho việc thông khí oxy hóa máu cách đầy đủ xì q nhiều khí qua nắp mơn làm giảm tidal volume( thể tích khí lưu thơng) áp lực cuối kỳ thở ra(peep), Nên cân nhắc đặt nội khí quản lại bệnh nhân với ống nội khí quản lớn nhỏ Một ống nội khí quản lớn, đặc biệt ống nkq với cuff bơm phồng lên gây tổn thương niêm mạc khí quản làm tăng rủi ro biến chứng hẹp nắp môn 25 Post-resuscitation Care Ngoài việc xả cuff, nên cân nhắc thay ống tình có kiểm sốt với kích thước phù hợp với lứa tuổi, cân đo lợi ích rủi ro việc lấy airway sẵn có trước Nếu ống nkq có cuff sử dụng, áp lực cuff nên đo điều chỉnh đến mức khuyến cáo ≤20 cm H2O Trào ngực dịch dày phổ biến hồi sinh tim phổi dẫn đến rủi ro viêm phổi hít Trào ngược acid dày vào hầu họng xảy kể khơng có nơn ói tiếp diễn, đặc biệt bn tư nằm ngửa trương lực thắt thực quản Trào ngược báo cáo 20% người lớn sống sót sau ngưng tim 46% người viêm phổi hít xác định chẩn đốn hình ảnh Hít dịch dày máu xác nhận tử thiết 29 % người lớn sống sót sau CPR Những tình đặc biệt chết đuối có liên quan đến tỉ lệ cao trào ngược Chụp cắt lớp vi tính ngực nạn nhân chết đuối từ nhiều độ tuổi khác chứng sặc phổi 60% Thơng khí mask có túi làm thổi khí vào làm giãn dày khuyến cáo kỹ thuật điều trị bao đầu để đảm bảo đường thở hồi sưc bệnh nhân ngừng tim Việc sử dụng cricoid pressure thường tán thành để làm giảm rủi ro hít sặc đặt nội khí quản thơng khí áp lực dương, khơng hiệu mong đợi Các nghiên cứu bệnh nhi gây mê gợi ý tác dụng crioid pressure để ngăn cản thối khí vào dày thơng khí mas, mặc du khơng có liệu hiệu ngừng tim trẻ [38, 39] Sau ngừng tim, trẻ có rủi ro hình thành tổn thương phổi cấp ALI hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ARDS hậu tổn thương tái tưới máu phổi ho viêm phối hít ALI ARDS chẩn đốn lâm sàng phân biệt mức độ giảm Oxy hóa máu: PaO2/FiO2 94 % thường đủ cho trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ sau ngừng tim, case thiếu máu nặng hoạc xuất huyết, nồng độ Oxy khí hít vào cao thích hợp khả mang O2 khơi phục(truyền máu) Bởi SaO2 100% tương ứng với PaO2 80500mmHg, hồi sức nhi khuyến cáo dử dụng 99% giới hạn cho SaO2 Bởi sử dụng 100% oxy mặc định thực phổ biến chuyển tuyến, có thể, người hỗ trợ khuyên tăng FiO2 đến đạt đích độ bão hịa Oxy máu động mạch Tiếp xúc nồng độ cao O2 gây tăng Oxy máu, tăng nguy tạo lập gốc tự tổn thương oxy hóa giai đoạn tái tưới máu trở lại chứng thừ động vật thí nghiệm gần nghiên cứu người xác nhân nguy hình thành gốc tự tổn thương oxy hóa làm nặng thêm kết cục thần kinh bệnh nhân [41–43] Kilgannon báo cáo >6000 người lớn ngừng tim khơng chấn thương người sống sót đến lúc nhập viện phân loại PaO2 làm lần đầu ICU, bệnh nhân tăng oxy máu, xác định paO2 >300mmHg, có tỉ lệ tử vong bệnh viện cao so sới Oxy máu mức bình thường 60300mmHg hạ Oxy máu