Đây là bài điều trị hội chứng não gan do mình biên soạn, trích dẫn ra từ những cuốn sách ngoại văn nổi tiếng như Yamadas Textbook of Gastroenterology và cuốn Liver Failure(springer). Tổng quan từ dịch tễ, sinh lí bệnh, cơ chế triệu chứng, điều trị, tiên lượng.....Cung cấp evident based giúp mọi người đưa ra quyết định điều trị một cách dễ dàng hơn.
ACUTE LIVER FAILURE and »hepatic encephalopathy» Editor: Nguyen Duy Yk16a1 Suy gan cấp hội chứng lâm sàng không phố biến gây chức tế bào gan nhanh chóng Chỉ ảnh hưởng lên khoảng 2000 bệnh nhân năm USA DEFINITION AND HISTORY Acute liver failure (sometimes referred to as fulminant hepatic failure) is most commonly defined by the onset of coagulopathy ([INR] ≥1.5) and encephalopathy (any degree of altered mentation) in a patient without preexisting liver disease or cirrhosis [1] The typical interval from onset of symptoms to onset of encephalopathy is 1–2 weeks, but cases evolving more slowly, up to months, may still be included in the definition A clinical feature that is virtually unique to ALF is cerebral edema, which may produce herniation of the uncus through the falx cerebrum, yielding brain stem compression and death The mortality due to ALF recorded in small case series in the pretransplant era was extremely high, often exceeding 90% Suy gan cấp định nghĩa phổ biến với rối loạn đông máu INR> 1.5 não gan với thay đổi trạng thái tâm thần bệnh nhân khơng có xơ gan bệnh lí gan tồn trước Khoảng thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến não gan thường 1-2 tuần, có case tiến triển chậm đến tháng nằm định nghĩa suy gan cấp Đặc điểm lâm sàng gần ALF phù não, gây vị hạnh nhân não qua lều, gây đè ép thân não tử vong Tỉ lệ tử vong ghi nhận >90% sở khơng có ghép gan Bệnh nhân phân loại tối cấp, cấp, bán cấp dựa khoảng thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc xuất não gan Chẩn đoán nguyên nhân cho yếu tố định mạnh lên kết cục Recognition of the condition Chẩn đoán suy gan cấp nên cân nhắc bệnh nhân nhập viện với bệnh lí gan khởi phát gần có PT kéo dài Thay đổi trạng thái tâm thần gần phần tất định nghĩa ALF thay đổi mơ hồ bao gồm: kích thích lú lẫn lúc đầu, tiến triển nhanh chóng đến mê sâu Kích thích người trẻ gợi ý cho bác sỹ cấp cứu nguyên nhân sử dụng chất kích thích hệ thần kinh trung ương cần thiết phải dùng thuốc an thần Tuy nhiên, an tần khơng phù hợp tình huống, an thần nội sinh sẵn có gan khơng chuyển hóa hiệu chất ức chế CNS thêm - INR chất điểm tốt cho tiên lượng chung giường Trong chẩn đoán xác định, Sự kết hợp rối loạn đông máu não gan miễn xơ gan bị loại trừ Cân nhắc ghép gan bắt buộc thay đổi trạng thái tâm thần xảy mức độ nào, suy sụp nhanh chóng xảy qua vài não gan xuất Suy gan cấp có biểu lâm sàng đặc trưng nguyên nhân, đại diện cho đường chung cuối suy quan, khác biệt vói xơ gan đặc hiệu cho gan Bệnh nhân thường hạ HA giãn mạch với kháng lực mạch máu hệ thống thấp, tiến triển đến bối cảnh suy đa quan giống với sepsis vi khuẩn gram âm bệnh gan giai đoạn cuối Tăng áp cửa báng thường vắng mặt trừ bệnh lí kéo dài qua nhiều tuần Suy thận giống với hội chứng gan thận có đảo ngược chức gan trở lại bt Nhiễm khuẩn phổ biến ALF, đặt giả thuyết vai trò đáng kể gan đáp ứng miễn dịch bẩm sinh EPIDEMIOLOGY Trong kỷ nguyên cũ, viêm gan vi rút đặc biệt viêm gan B nguyên nhân chủ yếu gây ALF nước phương Tây Kỷ nguyên đại, thuốc nguyên nhân gây suy gan phổ biến đặc biệt acetaminophen Ước tính USA gần 50% ALF acetaminophen, phương Tây tỉ lệ lên đến 70% Phản ứng thuốc đặc ứng thuốc kê thực phẩm chức chiếm 11% USA Ở Trung Quốc nước phường Đông, viêm gan B nguyên nhân chủ yếu, tổn thương gan cấp thảo dược tương đối phổ biến số quốc gia định ETIOLOGY 12% nguyên nhân cịn chưa rõ đánh giá tích cực cases đặt tên ALF không xác định nguyên nhân Bất kể nguyên nhân gì, đường chung cuối tương tự bao gồm: hôn mê nặng lên liên quan với khuynh hướng dễ xuất huyết, nhiễm trùng, suy thận tỉ lệ sống cịn nghèo nàn khơng ghép gan Cerebral Edema Giả thuyết chế gây độc thần kinh tăng NH3 máu: NH3 máu tăng liên quan đến độc thần kinh theo nhiều cách phát tổng hợp lại: NH3 ảnh hưởng đáng kể lên tế bào nơi Nh3 chuyển thành glutamine Glutamin có nhiều ảnh hưởng xấu lên CNS Glutamin gây tăng nồng độ glutamate ức chế GLT1 receptor ngăn chặn tái hấp thu glutamate Glutamate kích thích receptor hậu synap gây lo lắng, kích thích run vẫy Glutamin bắt ty thể tế bào nơi chuyển thành NH3 trở lại Quá trình kích thích sản sinh gốc tự oxy hóa ty thể, gây viêm đáng kể phù tế bào thơng qua hoạt hóa men tiêu protein Glutamin thân làm tăng thẩm thấu nội bào làm phù tế bào nặng lên Các kênh aquaporin bị hoạt hóa NH3 IL1 NH3 kích thích kênh vận chuyển L_amino BBB, tăng bắt xác aminoacid tryptophan, tyrosin phenylalanine, chất tổng hợp nên dopamin, norepinephrine serotonin CNS NH3 kích thích thụ thể NMDA làm suy chức N+K+atpase gây chế tự động điều chỉnh Sung huyết não gây suy bơm ATPase dẫn đến chế điều chỉnh dịng máu lên não Lactulose Rifamixin có tác dụng làm giảm NH3 máu, chúng có khiếm khuyết dự phịng tăng áp lực nội sọ bở bệnh nhân suy gan cấp Không giống xơ gan, bệnh nhân ALF khơng có chuẩn bị trước để đối phó với tăng NH3 máu nhạy với độc tính NH3 Trong thực hành, hạ NH3 máu ALF thường đặt thói quen / tình cờ sử dụng CRRT cho suy thận cấp hạ thân nhiệt Sử dụng sớm CRRT cho tăng amoniac đáng kể chức thận tương đối ngun vẹn trì hỗn xuất phù não Vast majority of patients with HE have a precipitating cause: some of the commoner precipitating causes are upper GI bleeding, infections including spontaneous bacterial peritonitis, hypovolemia and over-diuresis, hypokalemia, metabolic alkalosis, concomitant use or abuse of other sedating drugs, particularly benzodiazepines Precipitating cause should be actively sought and treated in parallel with best supportive care Most patients with cirrhosis have protein energy malnutrition and as such there is no role of protein restriction in management of acute or chronic HE Hypokalemia should be corrected Hyponatremia should be avoided particularly in ALF and ACLF: however rapid correction of Na avoided due to risk of osmotic demyelination syndrome Phần lớn bệnh nhân não gan có yếu tố thúc đẩy, số nguyên nhân thúc đẩy phổ biến xuất huyết tiêu háo trên, viêm phúc mạc nhiễm trùng tự phát,, giảm thể tích máu lợi tiểu mức, hạ kali máu kiềm chuyển hóa, lạm dụng thuốc an thần đặc biệt benzodiazebines Các nguyên nhân thúc đảy nên tìm kiếm điều trị chủ động song song với chăm sóc hỗ trợ tích cực Hầu hết bệnh nhân xơ gan có suy dinh dưỡng nên khơng có vai trị hạn chế đạm điều trị đợt cấp não gan mạn Hạ natri máu nên tránh đặc biệt suy gan cấp đợt cấp suy gan mạn Tuy nhiên điều chỉnh nhanh Na nên tránh rủi ro hủy myelin trung tâm cầu não Các disaccharides tự đến đại tràng Ở đại tràng chúng bị phân cắt vi khuẩn đại tràng thành acids làm pH giảm thấp Sự acid hóa tạo thuận lợi cho chuyển đổi NH3 thành NH4+ , NH4+ thấm NH3 nên hấp thu vào tuần hoàn cửa Ngoài lactulose lactitol ức chế vi khuẩn coliform sinh NH3 làm NH3 rút ngắn thời gian tống phân Lactulose thường cho đường uống hững bệnh nhân đủ tỉnh táo để nuốt Liều ban đầu 30-60ml lặp lại có ngồi sau tăng liều để đạt 2-3 lần cầu ngày Rifaximin dùng phối hợp với lactulose bệnh nhân não gan rõ hiệu đưa đến đảo ngược HE 76% bệnh nhân so với 50,4% người dùng lactulose đơn độc Rifaximin giảm đáng kể tỉ lệ nhập viện liên quan đến não gan; trì thuyên giảm não gan hiệu placebo Zinc, có nhiều nghiên cứu nhỏ bổ sung Zn bệnh nhân xơ gan làm giảm nồng độ NH3 máu cải thiện não gan Lí mặt sinh hóa qui cho Zn Co-factor chu trình chuyển hóa ure; hai phân tích gộp gần Zn não gan cải thiện tâm thần kinh đáng kể đo cách sử dụng test kiểm tra Trong phân tích gộp Timbol cộng cơng bố dạng tóm tắt, bổ sung Zn đưa đến giảm đáng kể NH3 máu Nồng độ Zn liên quan chặt chẽ với chức gan, Xơ gan kèm Zn thấp có rủi ro cao cho não gan Xơ gan kèm giảm albumin máu, nồng độ Zn thấp 80% Zn gắn với albumin, bệnh nhân não gan nguy kịch, bổ sung zn có khả cải thiện chuyển hóa NH3 máu với tác dụng phụ Tuy nhiên, sử dụng zn bổ sung dài hạn kèm với suy thận gây nhiễm độc zn Nhiều nghiên cứu nhỏ báo cáo man g tính giai thoại tác dụng hạ NH3 máu bổ sung L carnitine đường uống cần phải nghiên cứu thêm Carnitin cofactor chuyển hóa acid béo chuỗi dài Nó tạo thuận lợi cho vận chuyển qua màng ti thể cách gắn vào phân tử acylcoA thúc đẩy chuyển đổi vị trí từ bào tương vào chất ty thể để B oxy hóa Rối loạn vận chuyển carnitin gây tích tụ phân tử acylcoa béo cho ức chế chu trình ure.Những bệnh nhân thiếu hụt carnitine suy dinh dưỡng ruột ngắn, valproic acid, thiếu hụt nguyên phát đột biến gen vận chuyển OCTN2 báo cáo biểu tăng amoniac máu có triệu chứng cải thiện bù carnitine Liệu pháp thay thận liên tục sử dụng siêu lọc tĩnh mạch tĩnh mạch với thể tích lọc cao 90ml/kg/h phương thức hiệu làm hạ cách nhanh chóng nồng độ NH3 máu Thanh thải NH3 liên quan chặt chẽ với phương thức siêu lọc Hơn CRRT dùng bệnh nhân cho tổn thương thận cấp cần thay thận Tuy nhiên, Có thể CRRT cho tăng NH3 máu nặng đặc biệt suy gan cấp đợt bù suy gan mạn mà rủi ro tăng áp lực nội sọ tụt kẹt não cao đáng kể Lọc thận định kỳ CRRT lựa chọn đầu tay điều trị tăng amoniac máu bệnh nhân có rối loạn chu trình ure Lọc máu hấp phụ: hệ thống khử độc máu dựa thẩm tách albumin loại bỏ chất gắn albumin như(acid mật, bilirubin, benzodiazepine nội sinh, oxid nitrit) chất độc tan nước như(NH3, creatinin) Ở mỹ, MARS FDA cấp phép cho điều trị suy gan cấp liều phơi nhiễm độc chất cho điều trị não gan bệnh nhân xơ gan bù Các thử nghiệm MARS thất bại việc lợi ích sống còn, nhiên chúng cân nhắc cải thiện não gan tương đối lành tính Sử dụng lọc máu hấp phụ cho não gan kháng trị lựa chọn tiềm Vẫn giới hạn kinh nghiệm lâm sàng việc sử dụng hạ thân nhiệt nhẹ bệnh nhân suy gan mạn Hạ thân nhiệt đối kháng lại nhiều ảnh hưởng lên chuyển hóa NH3, làm chậm dị hóa protein sản sinh amoniac vi khuẩn thận Quan ngại lớn khả làm nặng thêm rối loạn đơng máu tồn bệnh nhân có rủi ro cao xuất huyết phơi nhiễm với nhiễm trùng Trong case tăng amoniac máu kháng trị, hạ thân nhiệt dùng chiến lược bảo vệ thần kinh thoáng qua tiếp tục hạ NH3 máu nghiệm pháp khác Gây thuyên tắc shunts cửa chủ lớn PSS: Một báo cáo Lyn cộng sử lựa chọn cẩn thận 20 bệnh nhân thực thuyên tắc shunt cửa chủ cho não gan kháng trị lợi ích kéo dài não gan đạt phần lớn bệnh nhân giảm nhập viện não gan Tăng báng bụng ghi nhân 50% bệnh nhân Hiện thì, lựa chọn chưa thực nhiều chẩn đốn hình ảnh shunt cửa chủ lớn không làm thường qui cho đánh giá não gan kháng trị ... hưởng lên khoảng 2000 bệnh nhân năm USA DEFINITION AND HISTORY Acute liver failure (sometimes referred to as fulminant hepatic failure) is most commonly defined by the onset of coagulopathy ([INR]... ([INR] ≥1.5) and encephalopathy (any degree of altered mentation) in a patient without preexisting liver disease or cirrhosis [1] The typical interval from onset of symptoms to onset of encephalopathy