Nghiên cứu đã cho thấy việc điều trị với hạ thân nhiệt có thể làm giảm tổn thương thiếu máu-tái tưới máu tại não, tăng tỷ lệ sống và hồi phục chức năng thần kinh. Dựa trên các kết quả đó, hiệp hội AHA và ILCOR đều khuyến cáo rằng điều trị bằng hạ thân nhiệt là một phần trong hồi sức sau ngưng hô hấp-tuần hoàn.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tổng Quan TỔNG QUAN VỀ KIỂM SOÁT THÂN NHIỆT MỤC TIÊU TRONG HỒI SỨC SAU NGƯNG HƠ HẤP TUẦN HỒN Phạm Thị Ngọc Thảo* ĐẶT VẤN ĐỀ Đột tử tim gánh nặng y tế Hàng năm,tại nước phát triển, số trường hợp đột tử dao động từ 52 đến 112 100.000 dân, với tỷ lệ tử vong 90% đột tử bệnh viện 70% đối tượng xảy viện(3) Nguyên nhân tử vong viện chủ yếu tổn thương não sau ngưng tim rối loạn chức tim Thiếu máu não toàn tổn thương tái tưới máu dẫn đến hoại tử nhu mơ, kích hoạt chết tế bào chương trình, phá hủy hàng rào máu-não, gâyphù não tăng áp lực nội sọ(18) Nhiều nghiên cứu cho thấy việc điều trị với hạ thân nhiệt làm giảm tổn thương thiếu máu-tái tưới máu não, tăng tỷ lệ sống hồi phục chức thần kinh Dựa kết đó, hiệp hội AHA ILCOR khuyến cáo điều trị hạ thân nhiệt phần hồi sức sau ngưng hơ hấp-tuần hồn(6) LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN Từ năm 1930, y văn ghi nhận trường hợp đuối nước thời gian dài môi trường lạnh vào mùa đông hồi sức ngưng tim thành cơng, từ đặt khả thân nhiệt thấp có tính bảo vệ hệ thần kinh (TK) điều kiện thiếu máu nuôi(2) Tuy nhiên đến cuối năm 1950, điều trị thành công người sau hôn mê sau ngưng tim với hạ thân nhiệt (HTN) mô tả cụ thể Nghiên cứu thử nghiệm đầu tiên, công bố năm 1958, ghi nhận tỷ lệ sống 50% bệnh nhân (BN) hạ thân nhiệt mức 330C so với 14% nhóm khơng can thiệp(26) Năm1964, HTN lần đầu phần quy trình hồi sức tim phổi đăng tác giả Peter Safar, theo BN vịng 30 phút sau có nhịp tự phát trở lại khơng có dấu hiệu hồi phục TK làm lạnh thường quy Tuy nhiên, thời điểm tác giả làm lạnh đến mức thân nhiệt từ 280C đến 320C dẫn đến biến chứng liên quan đến trình HTN xảy nhiều khó kiểm sốt, loạn nhịp, tụt huyết áp, rối loạn đông máu, nhiễm trùng(25) Điều khiến cho HTN dần bị bỏ qua, năm cuối thập niên 1980, báo cáo thực nghiệm động vật cho thấy lợi ích HTN hồi phục TK đạt với mức thân nhiệt khơng q thấp, 330C, biến chứng dễ thực hơn(25) Từ đó, nhiều nghiên cứu kiểm chứng khả bảo vệ phục hồi TK HTN bệnh lý sau hồi sức ngưng hơ hấp tuần hồn (HH-TH), đột quỵ não, chấn thương sọ não Những kết dẫn đến nghiên cứu đa trung tâm, thực vào năm 2002, BN ngưng HH-TH ngoại viện với tổn thương não thiếu oxy sau đó, mang tính bước ngoặt, cung cấp chứng lợi ích rõ ràng HTN tổn thương thiếu máu-tái tưới máu hệ TK Nghiên cứu đầu tiên, Úc, với 77 BN hôn mê sau ngưng HH-TH nguyên nhân tim mạch, nhịp sốc điện Nhóm can thiệp HTN mức 33°C 12 giờ, có tỷ lệ sống 49% so với 26% nhóm thân nhiệt bình thường (p = 0,05) Sau hiệu chỉnh với tuổi thời gian ngưng tim, mức hồi phục chức TK nhóm HTN so với nhóm chứng đạt OR 5,25, p = 0,01(1) Nghiên cứu đa trung tâm Châu Âu, với 275 trường hợp ngưng tim ngoại viện với nhịp ban đầu sốc điện được, nhóm can thiệp HTN 24 mức 32 đến 34°C nhóm chứng điều trị thường quy Kết 55% BN nhóm HTN hồi phục TK * Bộ mơn Hồi sức Cấp cứu chống độc, Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS Phạm Thị Ngọc Thảo, ĐT: 0903628016; Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Email: thaocrh10@yaoo.com 25 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tốt, so với 39% nhóm chứng, RR = 1,40 Tỷ lệ tử vong tháng giảm đáng kể nhóm HTN(4) Một nghiên cứu đa trung tâm quan trọng khác, TTM Trial Investigation Nielsen cs công bố vào năm 2013, khảo sát mức thân nhiệt 33°C so với mức 36°C quy trình HTN trường hợp ngưng tim nguồn gốc tim mạch Với 950 bệnh nhân, kết cho thấy không khác biệt tỷ lệ tử vong hồi phục chức TK thời điểm tháng sau xuất viện hai nhóm Tuy nhiên, nhóm thân nhiệt 36°C có biến chứng hơn, thời gian nằm ICU thở máy ngắn so với nhóm cịn lại(17) Vào năm 2011, hiệp hội hồi sức giới đồng thuận thay thuật ngữ “Hạ thân nhiệt điều trị - Therapeutic hypothermia’’ ‘‘Kiểm soát thân nhiệt mục tiêu- Targeted temperature management’’, nhấn mạnh kiểm soát thân nhiệt mục tiêu (KSTNMT) q trình liên tục tồn diện, không thực 24 sau tổn thương mà phải trì tiếp tục theo hướng có lợi giai đoạn sau đó(19) Tuy nhiên, với mức chứng thời điểm đó, khuyến cáo mạnh ngưng HH-TH có nhịp ban đầu sốc điện ILCOR 2015 khuyến cáo Áp dụng KSTNMT trường hợp người lớn ngưng HH-TH xảy ngoại viện, nhịp ban đầu sốc không, tri giác không hồi phục sau có nhịp tự phát trở lại Thân nhiệt mục tiêu nằm khoảng 32°C đến 36°C(6) Khuyến cáo AHA 2015 Mọi trường hợp người lớn mê dù có nhịp tự phát trở lại sau hồi sức ngưng HH-TH, phải thực KSTNMT, với nhiệt độ mục tiêu nằm khoảng từ 32°C đến 36°C, trì liên tục 24 Sau 24 đó, chủ động trì thân nhiệt mức bình thường sau kết thúc KSTNMT Đánh giá tiên lượng hồi phục không thực sớm 72 sau kết thúc KSTNMT 26 Cơ chế bảo vệ HTN Trên mơ hình động vật, ngưng tim xảy ra, thiếu Oxy mơ chất nhanh chóng dẫn đến khả trì chênh lệch nồng độ điện chất điện giải xuyên màng tế bào (TB) Chất dẫn truyền thần kinh glutamate phóng thích, tích tụ ion Canxi nội bào, dẫn đến tượng tăng tính kích thích có độc cho tế bào Trên mơ não động vật hồi sức có nhịp tự phát lại sau ngưng tim ghi nhận tượng hoại tử TB thần kinh chết chương trình Sau tái lập lại tuần hoàn, tái tưới máu tái cung cấp oxy mơ gây hại thêm cho mô TK thời gian ngày sau đó, tức tổn thương tái tưới máu Suy vi tuần hồn mơ não, giai đoạn xung huyết tồn não thống qua liệt vận mạch, theo sau giảm tưới máu cục toàn thể muộn kéo dài Sau cung cấp lại Oxy chất, mô não khởi phát dòng thác phản ứng tạo gốc oxy hóa (reactive oxygen speciesROS), khử chất béo tổn thương oxi hóa khác Dịng thác đáp ứng viêm hoạt hóa tế bào nội mạc, thâm nhập bạch cầu vào mô kẽ khiến tổn thương nhu mô nặng HTN làm giảm mức độ thương tổn não qua nhiều chế (Sơ đồ 1) Ban đầu, chế bảo vệ TK HTN gán cho khả làm giảm tốc độ chuyển hóa oxy nhu mô não (cerebral metabolic rate of oxygen-CMRO2), có liên hệ với mức tiêu thụ glucose, oxy mơ não sản xuất lactate HTN giúp TB TK chịu tình trạng thiếu oxy lượng thấp nhờ làm giảm mức chuyển hóa Mơ hình thực nghiệm động vật cho thấy 1˚C thân nhiệt giảm, mức tiêu thụ oxy não giảm 5% Sự giảm CMRO2 kèm với giảm lưu lượng máu não, giúp giới hạn thể tích vùng não hoại tử Ngồi ra, mức chuyển hóa thấp làm giảm tích tụ lactate mơ kẽ, trì mức pH cân sinh lý nhu mô Nhiệt độ mô não giảm 1˚C, pH mô tăng 0,016 Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu thực nghiệm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 sau chứng tỏ chế bảo vệ HTN phức tạp nhiều HTN làm giảm tính kích thích độc TB TK vùng chặn việc phóng thích glutamate dopamine Ngồi ra, giảm tích tụ glutamate làm giảm dịng ion Canxi vào TB, từ giảm peroxide hóa chất béo, giảm sản xuất gốc tự do(5) HTN ức chế hoạt động gốc tự thông qua tăng nồng độ chất kháng oxy hóa nội bào, kèm với giảm tổn thương TB TK hai giai đoạn thiếu máu tái tưới máu Tổng Quan Các nghiên cứu cho thấy khả làm giảm đáp ứng viêm toàn thân HTN, não biểu giảm hoạt hóa TB TB đệm, giảm bộc lộ phân tử nội mạc làm giảm mạch bạch cầu đa nhân đơn bào Ở mức phân tử, HTN thúc đẩy hoạt hóa hướng lên biểu lộ gen đáp ứng với stress, dẫn đến tăng sản xuất protein kháng lại chết TB chương trình β-catenin, tăng khả sống sót TB(16) Các tiến trình tổn thương não theo sau thiếu máu/tái tưới máu ngăn chặn hạn chế đáng kể hạ thân nhiệt mục tiêu Sơ đồ1: Cơ chế bảo vệ hạ thân nhiệt hệ TK trung ương sau hồi sức ngưng tim(20) não, phá hủy hàng rào máu-não Ở mơ hình Một chế bảo vệ quan trọng chuột, HTN ngăn chặn tách pericyte HTN trì tồn vẹn hàng rào máunày khỏi màng đáy, từ bảo đảm tính tồn não xảy sau não tái tưới máu vẹn hàng rào máu-não, ngăn dịch HTN ngăn chặn hoạt hóa men protein mô kẽ não, làm giảm phù não metalloproteinase vốn có tác dụng thối giáng giảm áp lực nội sọ(7) chất ngoại bào làm tang biểu lộ chất ức chế metalloproteinase nội sinh Mặt khác, HTN làm giảm đáng kể tăng tính thấm TB nội mạch não xảy thông qua phóng tích NO thiếu máu, thơng qua chế giảm tổng hợp thu hồi NO mô não ức chế biểu lộ aquaporin 4(10) Ngoài ra, sau tái tưới máu, có tượng thấm nhập pericyte quanh thành vi mạch Quy trình thực Thiết bị Làm lạnh bề mặt Sử dụng theo chế đối lưu da, như: mền nước lạnh, bao chứa đá, chườm nước đá, miếng cồn lạnh, dùng quạt tản nhiệt đệm sục khí lạnh Phương pháp dễ thực với Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 27 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 thiết bị đơn giản, không xâm lấn, nhược điểm gây phản ứng run nhiều cần phải sử dụng an thần dãn liều cao Bên cạnh đó, phương pháp khơng cho phép kiểm soát mức nhiệt độ cách chủ động, có nhiều biến chứng chỗ, bỏng da, lt, tăng cơng chăm sóc điều dưỡng Bề mặt da thể làm lạnh trước tiên gây co mạch da, làm giảm khả thải nhiệt từ trung tâm, dẫn đến thời gian để đạt thân nhiệt mục tiêu theo phương pháp lâu, làm chậm trễ điều trị xâm lấn khác(11) Làm lạnh nội mạch Có nhiều ưu điểm so với làm lạnh bề mặt, phương pháp xâm lấn nên Phương pháp cổ điển Hình 1: Các phương thức làm lạnh lâm sàng(9) dụng phương thức làm lạnh Như truyền dịch tinh thể lạnh, muối sinh lý nhiệt độ 40C (truyền 25 mL/kg lít) vịng 30 phút làm, ghi nhận nhiều tác hại như: tải thể tích, rối loạn thăng điện giải, kiềm toan, phản ứng ngược lại với lợi ích tăng phù não, tăng suy tim, hạn chế thực có suy đa quan kèm theo(21) Chỉ dẫn năm 2015 AHA hồi sức sau ngưng HH-TH khuyến cáo không sử 28 biến chứng chỗ bao gồm: nhiễm trùng catheter, huyết khối TM sâu, bóc tách thành mạch Phương pháp sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm, cho dịch muối sinh lý làm lạnh qua catheter, tiếp xúc gián tiếp với máu trung tâm trở ngoài, mang theo lượng nhiệt thể Vì phương pháp khơng sử dụng đến bề mặt da BN, giai đoạn làm lạnh dùng chăn đắp bên ngồi để giảm mức độ run đảm bảo mức thân nhiệt trung tâm mong muốn thời gian đạt thân nhiệt mục tiêu theo phương pháp nội mạch kiểm sốt tốt nhanh nhiều, trung bình 70 phút so với từ đến so với làm lạnh bề mặt(13) Phương tiện theo dõi Hiện nay, nhiều loại đầu cảm nhận nhiệt sử dụng qua nhiều ngã, như: hậu môn, màng nhĩ, bàng quang, thực quản âm đạo Một mặt nhiệt độ ghi nhận vị trí khác chênh lệch đáng kể (từ – 2˚C) mặt khác, chưa có nghiên cứu tương quan nhiệt độ với nhiệt độ nhu mô não thân nhiệt trung tâm Một Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 nghiên cứu quan sát thấy nhiệt độ hậu môn hay bàng quan chênh lệch thấp từ – 2˚C nhiệt độ ghi nhận qua đầu catheter não thất, mức thân nhiệt 38 hay thấp 36˚C, mức chênh lệch lớn Nhằm mục đích đo đạc xác, thân nhiệt nên theo dõi qua đầu cảm nhận trung tâm, thực quản hay catheter tĩnh mạch trung tâm, nhiệt độ ghi nhận qua bàng quang hay hậu môn chậm so với thay đổi mức nhiệt độ trung tâm(23) Các giai đoạn HTN Giai đoạn bắt đầu Nếu HTN tiến hành giai đoạn thiếu máu ni, có khả làm giảm tổn thương mô thiếu tưới máu rối loạn TB sau tái tưới máu Tuy nhiên, HTN tiến hành muộn làm giảm mức chết TB sau tái tưới máu dòng thác đáp ứng viêm Trong nghiên cứu thực nghiệm, khả phục hồi TK tốt HTN tiến hành sau tổn thương thiếu máu Tổng Quan vòng 15 phút, cho thấy việc đạt thân nhiệt tối ưu giai đoạn sớm q trình hồi sức có ảnh hưởng lớn đến dự hậu(22) Bên cạnh đó, vấn đề cịn tranh luận tốc độ làm lạnh Những nghiên cứu thời kỳ đầu, với tốc độ làm lạnh chậm song song với thời gian HTN cho thấy không làm thay đổi kết cục hồi sức Với thiết bị đại hơn, thân nhiệt hạ xuống nhanh kiểm sốt tốt Tuy nhiên, nghiên cứu Haugk cs cho thấy tốc độ làm lạnh q nhanh, 30 phút có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong hồi phục TK kém(8) Run xuất thân nhiệt thấp 35,50C ngưng thân nhiệt thấp 300C Run làm tăng mức chuyển hóa, tăng cơng thở đáp ứng stress tăng tiêu thụ oxy thể Do trước tiến hành hạ thân nhiệt, an thần giảm đau giãn phải cho để ngăn ngừa run hạn chế tối thiểu khó chịu cho bệnh nhân(14) Biểu đồ 2- Các pha thực quy trình hạ thân nhiệt mục tiêu chậm có kiểm sốt, với tốc độ làm ấm không Giai đoạn làm lạnh cần diễn khoảng vượt 0,2°C đến 0,5°C/h Sốt run phải 60 đến 120 phút Làm lạnh nhanh ngăn ngừa trước tiến hành làm ấm(14) dẫn đến đoạn “overshoot”, chấp nhận overshoot khơng q 1°C Giai đoạn trì kéo dài 24 tiếng BN sau ngưng tim, dài định khác, đảm bảo dao động thân nhiệt mức tối thiểu Giai đoạn làm ấm phải thực Giai đoạn trì Nhiều nghiên cứu thực nhằm tìm thời gian HTN tối ưu, đạt cải thiện dự hậu với biến chứng tối thiểu Thời gian làm lạnh q ngắn, 24 giờ, khơng cải thiện tỷ lệ tử Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 29 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 vong hồi phục TK Các hiệp hội hồi sức khuyến cáo thời gian làm lạnh phải trì 24 sau ngưng HHTH(6) Tuy nhiên, định mà HTN phương pháp điều trị, phù não kháng trị trạng thái động kinh, giai đoạn cân nhắc kéo dài 48 – 72 giờ(15) Giai đoạn làm ấm Các BN HTN phải làm ấm chậm, với tốc độ không vượt 0,3 đến 0,5°C để đạt thân nhiệt bình thường Làm ấm thực công cụ làm lạnh ban đầu, đối lưu khí ấm đắp chăn ấm Thân nhiệt sau giai đoạn phải trì mức 36,.5 đến 37,5°C vì, sốt làm tăng tỷ lệ tử vong Sau làm ấm, an thần, giảm đau dãn phải theo dõi, giảm dần ngưng, phục vị cho việc đánh giá chức TK thời điểm 72 giờ(14) Một nghiên cứu khảo sát mối liên quan tốc độ làm ấm thay đổi áp lực nội sọ BN, ghi nhận nửa số BN chết q trình làm ấm, có liên quan đến “rebound” tăng phản xạ áp lực nội sọ Thời gian làm ấm kéo dài có khả hạn chế tình trạng tăng ALNS phản xạ này(9) Ảnh hưởng quan biến chứng HTN ảnh hưởng sinh lý cân nội môi thể, dẫn đến biến chứng nhiều quan Một phân tích gộp Lampe Becker ghi nhận biến chứng thường gặp viêm phổi (41%), tăng đường huyết (37%), loạn nhịp (33%), co giật (24%), rối loạn điện giải (hạ phosphate máu, 19%; hạ magne, 18% hạ kali máu, 18%)(24) Trên hệ tim mạch Nhịp tim giảm song song với thân nhiệt, đạt mức trung bình 40 đến 45 lần/phút thân nhiệt 32C HTN có tác dụng chung làm tăng co bóp tim, đổ đầy thất tăng nhịp chậm, thay đổi sinh lý không cần can thiệp Can thiệp làm tăng nhịp tim q trình HTN khơng khuyến cáo làm rối loạn chức co bóp tim, tăng tiêu thụ oxy 30 tim gây loạn nhịp nguy hiểm Loạn nhịp thường không xảy thân nhiệt không thấp 30oC Ở mức thân nhiệt 33oC, Bernard cs ghi nhận HTN ảnh hưởng đáng kể gây loạn nhịp(20) Về mặt sinh lý, HTN làm giảm khả khử cực tự phát TB tim kéo dài thời gian khử cực tiềm tàng dẫn truyền xung, với biểu kinh điển điện tâm đồ xuất sóng J (Osborn), PR, QRS QTc kéo dài Mặc dù nhịp tim giảm, trình HTN kháng lực mạch ngoại biên tăng tượng co mạch ngoại vi diện rộng, cung lượng tim giảm Kháng lực ngoại biên tăng làm tăng hồi lưu tĩnh mạch đổ nhĩ phải, dẫn đến phóng thích yếu tố lợi niệu Natri tâm nhĩ, giảm nồng độ ADH, gây lợi tiểu lạnh ‘‘cold diuresis’’ Mức lợi tiểu nặng BN dùng mannitol, tụt huyết áp thường xảy giai đoạn làm lạnh cần thử thách dịch truyền có định(14) Trên hệ miễn dịch Đáp ứng viêm bị ức chế điều kiện thân nhiệt thấp, khiến nhiều tranh cãi quanh vấn đề HTN làm tăng tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng, đặc biệt viêm phổi Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho thấy, giai đoạn làm lạnh trì 24 không làm thay đổi tỷ lệ nhiễm trùng so với nhóm khơng can thiệp HTN(12) Gần đây, nghiên cứu đối tượng có định HTN kéo dài khử khuẩn chọn lọc ống tiêu hóa cho thấy có giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng so với nhóm chứng Tuy nhiên, HTN làm tăng nhiễm trùng vết thương, giảm tưới máu ngoại biên gây tăng loét tì đè tăng nguy nhiễm trùng vị trí đặt catheter(19) Trên đơng máu Số lượng tiểu cầu bị giảm thân nhiệt thấp, nhiên số lượng hồng cầu khơng thay đổi Dịng thác đông máu bị ảnh hưởng thân nhiệt thấp 33oC chức tiểu cầu bị ức chế nhiệt độ thấp 35oC Một số tác giả nhận thấy thời gian APTT kéo dài HTN nghiên cứu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 khác lại không ghi nhận bất thường Sự khác biệt giải thích cách thực xét nghiệm đông máu: bất thường thời gian máu đơng APTT bị thực xét nghiệm mức nhiệt độ phòng máu làm ấm(20) Tuy nhiên, nghiên cứu thử nghiệm HTN đối tượng chấn thương sọ não, XH nhện hay sau mổ giải áp đột quỵ khơng thấy có tăng nguy chảy máu nhóm HTN Trong trường hợp cần tiến hành HTN nhóm nguy XH cao XH, khuyến cáo mức thân nhiệt không thấp 35oC Tổng Quan giai đoạn để hạn chế tối đa biến chứng trình làm lạnh làm ấm Ngoài ra, định tiên lượng phụ thuộc vào tổng trạng bệnh nhân, khả giải nguyên nhân ngưng tim điểm chức thần kinh sau có nhịp tự phát trở lại Kiểm sốt thân nhiệt mục tiêu mở rộng bệnh lý khác chấn thương sọ não, trạng thái động kinh sau giải áp đột quỵ não TÀI LIỆU THAM KHẢO 16 Michael H, Cerchiari E., Martens P et al (2002), "The HACA study group: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest", N Engl J Med, 346, pp 549-556 Benson DW, Williams GR, Spencer FC (1959), "The use of hypothermia after cardiac arrest", Anesth Analg, 38, pp 423-428 Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG et al (2011), "Global incidences of out-ofhospital cardiac arrest and survival rates: Systematic review of 67 prospective studies", Resuscitation, 81, pp 1479-1487 Bernard SA, Gray TW, Buist MD (2002), "Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia", N Engl J Med, 346 (8), pp 557-563 Busto R., Globus M, Dietrich WD et al (1989), "Effect of mild hypothermia on ischemia-induced release of neurotransmitters and free fatty acids in rat brain", Stroke, 20, pp 904 Donnino MW, Andersen LW, Berg KM et al (2015), "Temperature Management After Cardiac Arrest The ILCOR ALS Task Force", Circulation, 132 (2448-2456) Duz B, Oztas E, Erginay T et al (2007), "The effect of moderate hypothermia in acute ischemic stroke on pericyte migration: an ultrastructural study", Cryobiology, 55, pp 279-284 Haugk M, Testori C, Sterz F et al (2011), "Relationship between time to target temperature and outcome in patients treated with therapeutic hypothermia after cardiac arrest, the Time to Target Temperature Study Group ", Critical Care, 15, pp R101 Holzer M (2010), "Targeted Temperature Management for Comatose Survivors of Cardiac Arrest", N Engl J Med, 363, pp 1256-64 Jiang JY, Lyeth BG, Kapasi M et al (1992), "Moderate hypothermia reduces blood-brain barrier disruption following traumatic brain injury in the rat", Acta Neuropathol, 84, pp 495-500 Jordan JD, Carhuapoma JR (2007), "Hypothermia: comparing technology", J Neurol Sci, 261, pp 35-38 Kamps M, Bisschops LA, Hoeven JGV et al (2011), "Hypothermia does not increase the risk of infection: a case control study", Crit Care, 15 (1), pp R48 Keller E, Imhof HG, Gasser S et al (2003), "Endovascular cooling with heat exchange catheters: a new method to induce and maintain hypothermia", Intensive Care Med, 29, pp 939-943 Lampe JW, Becker BL (2011), "State of the art in therapeutic hypothermia", Annu Rev Med, 62, pp 79-93 Legriel S, Lemiale V, Schenck M et al (2016), "Hypothermia for Neuroprotection in Convulsive Status Epilepticus The HYBERNATUS Study Group", N Engl J Med, 375, pp 2457-67 Nakashima K, Todd M (1996), "Effects of hypothermia on the Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 31 Trên điện giải nội tiết Rối loạn điện giải thường gặp, giai đoạn làm lạnh cần theo dõi sát Hạ Magne làm nặng thêm tổn thương não Nồng độ Kali máu giảm theo mức thân nhiệt giai đoạn làm ấm cần phải tiến hành thật chậm, tránh tình trạng tăng Kali máu q nhanh Tính nhạy cảm TB tim Kali tăng điều kiện thân nhiệt thấp, hạ kali máu thay đổi sinh lý có tính bảo vệ(24) HTN làm giảm nhạy cảm với insulin, giảm tiết insulin, dẫn đến tăng đường huyết, giai đoạn làm lạnh HTN gây liệt ruột tăng tồn lưu dịch dày Trên chuyển hóa thuốc Ảnh hưởng HTN chuyển hóa thuốc phụ thuộc vào đường đào thải HTN tác động tiết tái hấp thu TB ống thận, giảm hoạt tính enzyme chuyển hóa thể, đặc biệt cytochrome p450(27) Sự giảm thải ghi nhận thuốc như: vận mạch, nhóm opiate, an thần, thuốc gây mê bay hơi, dãn phenytoin KẾT LUẬN Kiểm soát thân nhiệt mục tiêu hồi sức sau ngưng hô hấp tuần hoàn làm giảm tổn thương não thiếu máu- tái tưới máu, tăng khả sống hồi phục chức thần kinh cho bệnh nhân Việc tiến hành cần tuân theo chặt chẽ 10 11 12 13 14 15 Tổng Quan 17 18 19 20 21 22 32 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 rate of excitatory amino acid release after ischemic depolarization", Stroke, 27, pp 913 Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T et al (2013), "Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest TTM Trial Investigators", N Engl J Med, 369, pp 2197-206 Nolan JP, Neumar RW, Adrie C et al (2008), "Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientifc Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation", Resuscitation, 79, pp 350–379 Nunnally ME, Jaeschke R, Bellingan GJ (2011), "Targeted temperature management in critical care: a report and recommendations from five professional societies", Crit Care Med, 39 (5), pp 1113-1125 Polderman KH (2009), "Mechanisms of action, physiological effects, and complications of hypothermia", Crit Care Med, 37 (Suppl.), pp S186-S202 Polderman KH, Rijnsburger ER, Peerdemam SM et al (2005), " Induction of hypothermia in patients with various types of neurologic injury with use of large volumes of ice-cold intravenous fluid", Crit Care Med, 33, pp 27-44 Sahuquillo J, Pérez-Bárcena J, Biestro A et al (2009), " Intravascular cooling for rapid induction of moderate hypothermia in severely head-injured patients: results of a multicenter study (IntraCool)", Intensive Care Med, 35, pp 890-898 23 Sessler DI (2008), "Temperature monitoring and perioperative thermoregulation", Anesthesiology, 109, pp 318-338 24 Tokutomi T, Miyagi T, Morimoto K et al (2004), "Effect of hypothermia on serum electrolyte, inflammation, coagulation, and nutritional parameters in patients with severe traumatic brain injury", Neurocrit Care, (2), pp 171-182 25 Wang H, Olivero W, Wang D et al (2006), "Cold as a therapeutic agent", Acta Neurochir (Wien), 148 (5), pp 565-570 26 Williams GR, Spencer FC (1958), "The clinical use of hypothermia following cardiac arrest", Ann Surg, 148 (3), pp 462-468 27 Zhou J, Poloyac SM (2011), "The effect of therapeutic hypothermia on drug metabolism and response: cellular mechanisms to organ function", Expert Opin Drug Metab Toxicol., (7), pp 803-816 Ngày nhận báo: 26/02/2018 Ngày báo đăng: 25/09/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 ... Therapeutic hypothermia’’ ‘? ?Kiểm soát thân nhiệt mục tiêu- Targeted temperature management’’, nhấn mạnh kiểm soát thân nhiệt mục tiêu (KSTNMT) q trình liên tục tồn diện, khơng thực 24 sau tổn thương mà... bay hơi, dãn phenytoin KẾT LUẬN Kiểm soát thân nhiệt mục tiêu hồi sức sau ngưng hơ hấp tuần hồn làm giảm tổn thương não thiếu máu- tái tưới máu, tăng khả sống hồi phục chức thần kinh cho bệnh... trình tổn thương não theo sau thiếu máu/tái tưới máu ngăn chặn hạn chế đáng kể hạ thân nhiệt mục tiêu Sơ đồ1: Cơ chế bảo vệ hạ thân nhiệt hệ TK trung ương sau hồi sức ngưng tim(20) não, phá hủy