Kiểm soát và giảm lượng máu mất trong mổ là một trong những yếu tố then chốt trong phẫu thuật cắt gan nhằm đảm bảo an toàn và hạn chế biến chứng sau mổ, đặc biệt là suy gan sau mổ. Bài viết trình bày tổng quan các phương pháp kiểm soát mạch máu hiện đang được áp dụng trong cắt gan.
Tạp chí y - dợc học quân số 6-2019 TỔNG QUAN VỀ KIỂM SOÁT MẠCH MÁU TRONG CẮT GAN Ninh Việt Khải1; Chu Minh Phúc1 TĨM TẮT Kiểm sốt giảm lượng máu mổ yếu tố then chốt phẫu thuật cắt gan nhằm đảm bảo an toàn hạn chế biến chứng sau mổ, đặc biệt suy gan sau mổ Cặp kiểm soát mạch máu gan giúp giảm lượng máu mổ Hạn chế thường gặp cặp kiểm sốt mạch máu gan tổn thương nhu mơ gan thiếu máu tái tưới máu sau cặp Đặc biệt bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ, xơ gan có thời gian cặp mạch kéo dài dẫn đến suy gan sau mổ, biến chứng gây tử vong sau mổ Cặp kiểm sốt mạch máu gan thực với việc cặp mạch máu vào gan cặp mạch máu vào khỏi gan Mỗi phương pháp cặp kiểm soát mạch máu gan cần áp dụng phù hợp theo tổn thương, tình trạng nhu mơ gan bệnh lý tim mạch có bệnh nhân mối quan tâm đến lợi ích kiểm sốt máu với nguy tổn thương nhu mô gan thiếu máu cặp kiểm soát mạch Nắm bắt kỹ thuật kiểm soát mạch máu gan cắt gan hữu ích cho phẫu thuật viên tiến hành cắt gan Bài viết chúng tơi trình bày tổng quan phương pháp kiểm soát mạch máu áp dụng cắt gan * Từ khóa: Cắt gan; Kiểm soát mạch máu CƠ SỞ SINH LÝ VÀ GIẢI PHẪU CỦA CẶP KIỂM SOÁT MẠCH MÁU TRONG CẮT GAN Gan tạng giàu mạch máu, cấp máu hai nguồn mạch tĩnh mạch (TM) cửa động mạch (ĐM) gan Lưu lượng máu qua gan chiếm 1/4 lượng máu tim, khoảng 1.500 ml/phút Máu từ TM cửa vào gan chiếm khoảng 75%, từ ĐM gan chiếm 25%, nhiên lượng oxy cung cấp cho gan lại hai nguồn 50% Máu từ ĐM gan TM cửa trộn với gan xoang gan, từ dẫn TM trung tâm tiểu thuỳ, vào tiểu TM cuối khỏi gan qua TM gan Có TM gan: TM gan phải, TM gan TM gan trái, tất tận đổ vào TM chủ sát hồnh, TM gan thường hợp với TM gan trái thành thân chung trước đổ vào TM chủ Ngồi ra, có TM gan ngắn TM gan phải phụ dẫn máu từ gan vào TM chủ Như vậy, cặp kiểm soát mạch máu (KSMM) cắt gan cặp kiểm soát mạch vào kiểm soát mạch vào mạch khỏi gan CÁC KỸ THUẬT KIỂM SOÁT MẠCH MÁU TRONG CẮT GAN Kiểm soát mạch máu vào gan * Kiểm sốt tồn cuống gan: Hình 1: Cặp cuống gan toàn Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Ninh Việt Khải (drninhvietkhai@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/06/2019; Ngày phản biện đánh giá báo: 28/07/2019 Ngày báo đăng: 05/08/2019 100 t¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2019 Kim soỏt ton cuống gan gọi thủ thuật Pringle, nhằm tạm thời không cho máu TM cửa ĐM gan vào gan lúc cắt nhu mô gan Pringle mô tả thủ thuật lần vào năm 1908 [1] Mạc nối nhỏ mở phần gần cuống gan, luồn dây vòng quanh cuống gan qua khe Winslow dùng clamp mạch máu để cặp cuống gan Đôi ĐM gan trái phụ thay thế, bắt nguồn từ ĐM vị trái, cần kiểm tra cẩn thận để kiểm soát nhánh mạch Có thể thực theo cách: cách quãng, gan chịu đựng với cặp cuống cách quãng tốt so với cặp liên tục, nên cặp cuống cách quãng hay sử dụng hơn, bệnh nhân (BN) có gan bệnh lý * Kiểm sốt chọn lọc cuống gan: - Kiểm soát chọn lọc cuống mạch gan phải trái: - Cặp cuống gan liên tục cắt xong nhu mô gan - Cặp cách quãng - cặp cuống 15 - 20 phút mở cặp phút trước cặp tiếp lần sau - Cặp cuống theo cách thức tạo thích nghi (preconditioning), cặp cuống 10 phút mở cặp 10 phút, tiếp cặp cuống liên tục cắt xong nhu mô gan [2] Thủ thuật gây ứ máu ruột thiếu máu gan dẫn đến tổn thương tái tưới máu, gây tổn thương tế bào gan Do vấn đề đặt thời gian cặp cuống Thời gian cặp toàn cuống gan liên tục gan bình thường điều kiện thường lên tới 60 - 70 phút mà an tồn Tuy nhiên, theo Belghiti, nên 35 phút trường hợp xơ gan Thời gian cặp toàn cuống gan cách quãng: cặp 15 - 20 phút mở cặp phút, cho phép tổng thời gian cặp cuống lên đến 120 phút, chí tối đa lên đến 322 phút gan bình thường 202 204 phút với gan xơ [3] Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê số lượng máu mổ cặp cuống liên tục Hình 2: Phẫu tích ĐM TM cửa phải riêng để kiểm soát (Nguồn: Theo Malassagne B, 1998) Hình 3: Kiểm sốt cuống Glisson gan trái kiểu en bloc thành phần (Nguồn: Theo Takasaki K, 2007 [4]) Có hai kỹ thuật kiểm sốt chọn lọc cuống mạch gan phải trái thường áp dụng: 101 Tạp chí y - dợc học quân số 6-2019 + Phẫu tích, cặp riêng ĐM gan, TM cửa phải trái ngồi gan mà khơng cặp vào đường mật trình cắt gan Henry Bismuth (1982) Makuuchi (1987) đề xuất Phẫu tích để kiểm soát ĐM gan, TM cửa phải cách mở phúc mạc nửa bờ phải cuống gan Để bộc lộ phẫu tích ĐM TM cửa phải thuận lợi, nên cắt túi mật ĐM gan phải TM cửa phải phẫu tích từ phía sau bên ống mật chủ, luồn dây riêng thành phần để cặp Phẫu tích để kiểm sốt ĐM gan, TM cửa trái cách mở phúc mạc bên trái cuống gan sát đáy dây chằng tròn Khi kiểm sốt chọn lọc cuống gan trái thấy ĐM gan trái phụ thay thế, bắt nguồn từ ĐM vị trái cần kiểm soát nhánh mạch + Phẫu tích, cặp en bloc cuống Glisson gan phải trái: Takasaki phẫu tích hạ mảng rốn gan khỏi nhu mô gan cuống Glisson gan phải trái luồn dây quanh cuống [4] Galperin, Launois Machado rạch mở nhu mơ sát rốn gan để phẫu tích kiểm sốt en bloc cuống Glisson gan phải trái Đặc biệt, phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson gan phải, Machado lo ngại nguy chảy máu rạch nhu mô gan chỗ củ đuôi (kỹ thuật Launois) nên đề xuất đường rạch chỗ nối hạ phân thuỳ củ kiểm sốt cuống Glisson gan phải [5, 6, 7] Trong trường hợp kiểm soát chọn lọc cuống trái theo kiểu en-bloc, cần rạch mở đường nhỏ rốn gan gần bờ phải đáy rãnh rốn (gốc dây chằng tròn) để hạ mảng rốn gan cuống gan trái khỏi nhu mô gan, mở mạc nối nhỏ phẫu 102 tích cắt dây chằng TM Aratius gần cuống gan nằm mặt thuỳ Spiegel Dùng dissector phẫu tích hai đường rạch luồn dây kiểm soát cuống trái [7] Cách cặp theo kiểu en-bloc thường hữu ích BN mổ trước đó, vùng cuống gan dính nhiều Cặp kiểm sốt cuống gan chọn lọc cuống Glisson gan phải trái thực liên tục cách quãng, đặc biệt cặp liên tục thực cách thoải mái mà không cần quan tâm đến thời gian cặp cuống gan phải trái cặp tương ứng với phần gan phải trái cắt bỏ Cặp cách quãng cặp 15 phút thả phút cặp đến 30 phút thả phút [8] Khi tiến hành cặp kiểm soát chọn lọc cuống Glisson gan phải trái gần khơng có biến đổi mặt huyết động BN Không gây tổn thương thiếu máu nửa gan lại, khơng gây ứ máu ruột Kiểm sốt chảy máu hiệu cặp cuống tồn phần gan cắt nhỏ vùng chi phối cuống Glisson cặp kiểm soát chọn lọc cặp cuống Glison gan phải cắt phân thuỳ sau Đồng thời, cắt gan phải trái, với việc cặp cuống Glisson gan phải trái tương ứng tạo đường thiếu máu rõ, mốc để cắt gan Tuy nhiên, cắt gan phải trái mà cặp cuống Glisson gan phải trái chọn lọc tương ứng, chảy máu xảy diện gan đối diện từ TM gan Malassagne (1998) thực cặp kiểm soát cuống Glisson gan phải trái (phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa) cho 43 BN cắt gan lớn nhận thấy kỹ thuật an toàn giúp giảm lượng máu mổ cách hiệu 79% BN t¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2019 - Kim soỏt chn lọc cuống mạch phân thùy gan: theo kiểu en bloc, vào gan thành phần bọc bao Glisson dai + Machado mô tả mốc mở nhu mô sát rốn gan để phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson phân thuỳ nhận thấy việc cặp kiểm soát giúp làm giảm lượng máu mất, kỹ thuật cải tiến Launois [6, 7] Hình 4: Kiểm sốt nhánh TM cửa bơm bóng chèn siêu âm (Nguồn: Theo Castaing D, 1989) + Yamamoto mô tả lại cấu trúc bao Laenec nằm nhu mô gan bao Glisson, tác giả cho phẫu tích cuống Glisson phân thuỳ theo Takasaki dựa vào bao Laenec rốn gan thuận lợi, an tồn [9] + Ngồi phẫu tích riêng ĐM TM cửa phân thuỳ gan để cặp Tuy nhiên, việc phẫu tích đơi gây tổn thương nhánh mạch mạch bọc bao Glisson dai Hình 5: Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ gan phải kiểu en bloc (Nguồn: Theo Takasaki K, 2007 [4]) Phương pháp thường thực với mục đích xác định xác phạm vi phân thuỳ gan định cắt dựa vào ranh giới vùng thiếu máu không thiếu máu mục đích kiểm sốt lượng máu cắt gan Có kỹ thuật kiểm sốt cuống mạch phân thuỳ thường áp dụng, là: Kiểm sốt đồng thời mạch máu vào khỏi gan + Sử dụng đầu dò siêu âm để nhận diện TM cửa phân thuỳ gan định cắt Sau luồn catheter có bóng vào lòng nhánh TM cửa phân thuỳ để làm tắc TM cửa cách bơm bóng Nhánh ĐM tương ứng phẫu tích cuống gan * Kiểm sốt loại trừ tồn mạch máu gan: + Phẫu tích cặp kiểm sốt chọn lọc cuống Glisson phân thuỳ gan Takasaki Launois thực hay gọi phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson nhu mơ gan từ phía sau [4, 5] Việc cặp chọn lọc cuống mạch phân thuỳ gan cặp chung ba thành phần cuống Glisson Hình 6: Kiểm sốt loại trừ toàn mạch máu gan (Nguồn: Bismuth H, 1989) 103 Tạp chí y - dợc học quân sè 6-2019 Cặp loại trừ toàn mạch máu gan kết hợp cặp đồng thời mạch máu vào gan khỏi gan, lập gan hồn tồn khỏi hệ tuần hồn Gan giải phóng hồn tồn bên phải trái việc cắt dây chằng, mặt sau gan phải giải phóng để bộc lộ rõ bờ phải TM chủ TM chủ gan bộc lộ luồn dây quanh Cuống gan luồn dây để cặp toàn Trước tiến hành cặp loại trừ tồn mạch máu gan cần thơng báo cho bác sỹ gây mê bù dịch thật tốt Việc cặp theo thứ tự sau: Cuống gan ⇒ TM chủ vị trí gan ⇒ TM chủ vị trí gan Phải cặp thử khoảng phút sau truyền đủ dịch, huyết áp ĐM trung bình giảm > 30% huyết áp tâm thu giảm < 80 mmHg lưu lượng tim giảm > 50% cần xem xét mở clamp BN không chịu đựng thủ thuật [10] Sau cắt qua nhu mô gan xong, mở clamp theo thứ tự: TM chủ gan ⇒ TM chủ dưới gan ⇒ cuống gan Có thể cặp loại trừ tồn mạch máu gan 70 phút gan bình thường Khơng thể thực cặp loại trừ tồn mạch máu gan cách quãng TM chủ cặp lại thả luân phiên Mặc dù theo dõi sát huyết động bù dịch đủ, cặp loại trừ mạch máu gan tồn khơng thực 10 - 15% trường hợp Cặp loại trừ toàn mạch máu gan thường thực cắt gan lớn tổn thương sát gần dính vào TM chủ 104 * Kiểm soát loại trừ chọn lọc tồn mạch máu gan: Hình 7: Kiểm sốt loại trừ chọn lọc tồn mạch máu gan (Nguồn: Smyrniotis V, 2004 [11]) Cặp loại trừ chọn lọc mạch máu gan kết hợp cặp cuống gan tồn với cặp kiểm sốt TM gan ngồi gan, nhờ đạt cặp loại trừ mạch máu gan không gây gián đoạn lưu thông TM chủ - Để bộc lộ kiểm sốt TM gan phải: cần giải phóng gan đến bờ phải TM chủ sau gan, buộc cắt vài nhánh TM gan ngắn Ở phần đoạn TM chủ sau gan chỗ gần với TM gan phải đổ vào TM chủ có dây chằng gan TM chủ dưới, cần phẫu tích cặp cắt dây chằng Trong dây chằng gan TM chủ có nhánh TM nhỏ, cần khâu buộc cẩn thận Sau cắt dây chằng, TM gan phải lộ ra, dùng dissector phẫu tích vào phần TM gan phải thân chung TM gan trái đổ vào TM chủ luồn dây quanh để kiểm soát TM gan phải - Đối với thân chung TM gan trái: cần mở mạc nối nhỏ, phẫu tích cắt phần dây chằng TM (dõy chng Aratius) tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 6-2019 sát chỗ dây chằng bám vào mặt trước TM chủ - ngang mức cực thuỳ Spiegel Sau cắt dây chằng TM, phần thân chung TM gan gan trái Dùng dissector phẫu tích nhẹ nhàng vùng vùng TM gan phải thân chung TM gan gan trái đổ vào TM chủ luồn dây quanh để kiểm soát thân chung TM Cặp loại trừ chọn lọc mạch máu gan thực cặp liên tục cặp cách quãng (cặp khoảng 15 - 20 phút, thả cặp phút cặp tiếp lần sau) * Kiểm soát loại trừ chọn lọc phần mạch máu gan: cuống gan phải kết hợp với cặp TM gan phải đủ để loại trừ mạch máu phần gan cắt Thủ thuật thực theo cách sau - Cặp kiểm sốt tồn cuống gan cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan phải kết hợp với cặp kiểm soát TM gan phải áp dụng cắt phân thuỳ, hạ phân thuỳ gan gan phải - Tương tự, cặp kiểm sốt tồn cuống gan kiểm soát chọn lọc cuống trái kết hợp với cặp kiểm soát thân chung TM gan gan trái áp dụng cho cắt gan gan trái CÁC PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT MẠCH MÁU KHÁC KHI CẮT GAN Kiểm soát làm giảm áp lực TM trung tâm Khi áp lực TM trung tâm giảm dẫn đến áp lực TM gan giảm theo, giảm áp lực máu chảy từ nhánh TM gan cắt gan Như vậy, áp lực TM trung tâm giảm kiểm soát lượng máu chảy (tỷ lệ thuận với áp lực) từ TM gan Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy giảm áp lực TM trung tâm < cm H2O giúp làm giảm lượng máu mổ [11, 12] Có hai cách kiểm sốt áp lực TM trung tâm: Hình 8: Kiểm soát loại trừ chọn lọc phần mạch máu gan (Nguồn: Smyrniotis V, 2004 [11]) Là kết hợp cặp cuống gan chọn lọc toàn cuống gan với cặp kiểm soát TM gan phải thân chung TM gan trái Ví dụ: cắt phân thùy sau, việc cặp chọn lọc a Giảm áp lực TM trung tâm qua gây mê hồi sức: Trong gây mê hồi sức giảm áp lực TM trung tâm số phương pháp như: hạn chế truyền dịch, dịch truyền vào với tốc độ thấp 0,5 - ml/kg/giờ cắt gan hoàn thành Sử dụng thuốc mê isoflurane có đặc tính gây giãn mạch tồn thân ảnh hưởng 105 Tạp chí y - dợc học quân số 6-2019 đến tim sử dụng thuốc có tác dụng giãn mạch [13] Thơng khí dung tích thấp giúp giảm áp lực TM trung tâm [14] Tuy nhiên, giảm áp lực TM trung tâm qua gây mê hồi sức có hạn chế nguy tắc mạch khí tăng giảm thể tích tuần hồn ảnh hưởng đến chức thận sau mổ Để đề phòng nguy tắc mạch khí, nhiều tác giả cho nên để BN tư đầu thấp 150 (Trenderlenburg) đặc biệt sử dụng đầu dò siêu âm tim qua thực quản để phát khí TM chủ, buồng tim nhằm xử lý kịp thời b Cặp kiểm soát TM chủ dưới gan: Thủ thuật làm giảm lượng máu tim từ TM chủ dưới, làm giảm áp lực TM trung tâm làm giảm áp chảy máu từ TM gan cắt gan Với thủ thuật này, việc làm giảm áp lực TM trung tâm thực tình kỹ thuật gây mê hồi sức thất bại giảm áp lực TM trung tâm khơng có bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm [15] Thủ thuật thường kết hợp với cặp cuống gan toàn cặp cuống gan chọn lọc TM chủ cặp vị trí gan hai TM thận, phẫu tích TM chủ để cặp khơng cần phẫu tích Có thể cặp TM chủ hoàn toàn bán phần Khi thực thủ thuật cặp TM chủ dưới gan, áp lực TM trung tâm giảm trung bình 70%, trung bình giảm từ 13 - mmHg, huyết áp ĐM giảm < 10% Đây thủ thuật đơn giản, khơng đòi hỏi nhiều mặt kỹ thuật, BN chịu đựng tốt với thủ thuật không cần phải theo dõi đặc biệt gây mê hồi sức Với thủ thuật 106 kiểm soát chảy máu từ TM gan cắt gan mà khơng cần phải kiểm sốt TM gan Cặp kiểm soát TM cửa TM cửa cung cấp 75% lượng máu cho gan, ĐM gan cung cấp 25% lượng máu cho gan, nhiên O2 cung cấp cho gan hai nguồn mạch Cặp kiểm soát TM cửa đơn ngăn lượng máu vào gan từ TM cửa, ĐM gan khơng bị cặp cung cấp O2 cho gan, nhờ giảm chí khơng gây tình trạng thiếu máu gan phần gan lại Tuy nhiên, thủ thuật gây tình trạng ứ máu tạng, cặp TM cửa gây tăng adenosine theo đường dịch thể dẫn đến giãn ĐM gan làm tăng lưu lượng máu vào ĐM gan nên nguồn máu chảy từ ĐM gan tăng lên cắt gan Thủ thuật thường áp dụng BN xơ gan gan nhiễm mỡ KẾT LUẬN Có nhiều phương pháp kiểm sốt mạch máu cắt gan nhằm giảm lượng máu mổ Nắm bắt kỹ thuật áp dụng phù hợp vào dạng tổn thương cắt gan hữu ích kiểm sốt máu hạn chế ảnh hưởng khơng có lợi cho BN TÀI LIỆU THAM KHẢO Pringle J.H V Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma Annals of Surgery 1908, 48 (4), pp.541-549 Clavien P.A et al A prospective randomized study in 100 consecutive patients undergoing major liver resection with versus without ischemic preconditioning Ann Surg 2003, 238 (6), pp.843-850; discussion 851-852 t¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2019 Yoichi Ishizaki J.Y, Ken Miwa, Hiroyuki Sugo Safety of prolonged intermittent pringle maneuver during hepatic resection Arch Surg 2006, 141 (7), pp.649-653 Takasaki K Glissonean pedicle transection method for hepatic resection Tokyo: Springer 2007 J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014, 21 (8), pp.E53-56 10 Smyrniotis V.E et al Total versus selective hepatic vascular exclusion in major liver resections American Journal of Surgery 2002, 183 (2), pp.173-178 Launois B The intrahepatic Glissonian approach to liver resection Surgery of the Liver and Biliary Tract F.Y Blumgart L H, Editor W.B Saunders 2000, pp.1698-1703 11 Smyrniotis V et al The role of central venous pressure and type of vascular control in blood loss during major liver resections American Journal of Surgery 2004, 187 (3), pp.398-402 Machado M.A, P Herman, M.C Machado A standardized technique for right segmental liver resections Archives of Surgery 2003, 138 (8), pp.918-920 12 Wang W.D et al Low central venous pressure reduces blood loss in hepatectomy World Journal of Gastroenterology WJG 2006, 12 (6), pp.935-939 Machado M.A, P Herman M.C Machado Anatomical resection of left liver segments Archives of Surgery 2004, 139 (12), pp.1346-1349 13 Gatecel C, M.R Losser, D Payen The postoperative effects of halothane versus isoflurane on hepatic artery and portal vein blood flow in humans Anesthesia and Analgesia 2003, 96 (3), pp.740-745 Wu C.C et al Occlusion of hepatic blood inflow for complex central liver resections in cirrhotic patients: A randomized comparison of hemihepatic and total hepatic occlusion techniques Arch Surg 2002, 137 (12), pp.1369-1376 Yamamoto M et al Tips for anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma by the Glissonean pedicle approach (with videos) 14 Hasegawa K et al Effect of hypoventilation on bleeding during hepatic resection: A randomized controlled trial Archives of Surgery 2002, 137 (3), pp.311-315 15 Otsubo T et al Bleeding during hepatectomy can be reduced by clamping the inferior vena cava below the liver Surgery 2004, 135 (1), pp.67-73 107 ... thuỳ gan định cắt dựa vào ranh giới vùng thiếu máu khơng thiếu máu mục đích kiểm sốt lượng máu cắt gan Có kỹ thuật kiểm sốt cuống mạch phân thuỳ thường áp dụng, là: Kiểm soát đồng thời mạch máu. .. thủ thuật 106 kiểm sốt chảy máu từ TM gan cắt gan mà khơng cần phải kiểm sốt TM gan Cặp kiểm soát TM cửa TM cửa cung cấp 75% lượng máu cho gan, ĐM gan cung cấp 25% lượng máu cho gan, nhiên O2... cặp kiểm soát TM gan phải áp dụng cắt phân thuỳ, hạ phân thuỳ gan gan phải - Tương tự, cặp kiểm sốt tồn cuống gan kiểm sốt chọn lọc cuống trái kết hợp với cặp kiểm soát thân chung TM gan gan