BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Định nghĩa : CẤP CỨU NGƯNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN - Ngưng hô hấp tuần hoàn ngưng hô hấp nhát bóp tim có hiệu - Não quan nhạy cảm với tình trạng thiếu Oxy, tổn thương não không hồi phục bắt đầu xảy sau 4-6 phút, cần thực hồi sinh tim phổi sớm vòng 3-5 phút - Tùy theo phương tiện trình độ người cấp cứu, cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn (CPR : cardipulmonary resuscitation) chia thành mức : + Hồi sinh tim phổi (BLS – basic life support) + Hồi sinh tim nâng cao (ACLS – advanced cardiac life support) Chẩn đoán : Nhanh chóng xác định trạng thái ý thức, ngưng thở ngưng tim vòng 10 giây : + Mất ý thức Lay gọi bệnh nhân, kích thích đau + Ngưng thở động tác “nhìn, nghe cảm nhận” (nhìn lồng ngực di động lên xuống, nghe tiếng thở, cảm nhận thở bệnh nhân áp má vào mũi bệnh nhân, quay đầu phía lồng ngực) + Ngưng tim bắt mạch trung tâm (cảnh, bẹn, cánh tay), nghe tim Quy trình : bước quy trình Hồi sinh tim phổi cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn (theo AHA 2010) Hồi sức Phá rung Hồi sức nâng cao Chăm sóc sau hồi sức Điều trị bệnh nhân sống sót sau ngưng tim Trong đó, quy trình thay đổi từ ABC thành CAB để khẳng định tầm quan trọng động tác nhấn tim : C – Circulation, Compression : hỗ trợ tuần hoàn, nhấn ép tim lồng ngực A – Airway : kiểm soát đường thở B – Breathing : hỗ trợ hô hấp – hô hấp nhân tạo D – Diagnosis Defibrillation : chẩn đoán, shock điện phá rung E – Electro-shock, Electro-stimulation : shock điện, kích thích điện xử trí loạn nhịp tim F – Pharmacotherapy : dược trị liệu G – Gases : khí máu động mạch, xử trí rối loạn kiềm toan H – Hypotension : điều chỉnh huyết áp I – Ion : điều chỉnh Ion, chủ ý Kali Không cử động không đáp Khai thông đường thở, kiểm tra 31 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG C (Circulation) : ép tim lồng ngực Kỹ thuật : - Vị trí : ngực khoảng ½ xương ức ngang đường nối vú - Tư : đặt lưng nạn nhân mặt phẳng cứng, đặt gót bàn tay thuận vào vị trí trên, gót bàn tay lại đặt lên trên, khóa ngón tay vào nhau, cánh tay giữ thẳng góc với bệnh nhân, nhấn tím không nhấc bàn tay khỏi lồng ngực - Biên độ : nhấn sâu 4-5cm (sau nhát nhấn tim cần đảm bảo lồng ngực căng phồng trở lại hoàn toàn – cho phép máu tĩnh mạch trở tim) - Tần số : 100lần/phút - Tỉ lệ nhấn tim : thổi ngạt = 30 : Không ngưng nhấn tim quy trình hồi sinh tim phổi • A (Airway) : kiểm soát đường thở - Nghiêng đầu bệnh nhân, lấy dị vật - Hút đàm nhớt - Nếu nghi ngờ tình trạng nạn nhân có chấn thương cột sống cổ cố định nẹp • B (Breathing) : hỗ trợ hô hấp Bóp bóng giúp thờ : - Bóp bóng có hiệu cần bảo đảm đường thở thông thoáng - Giữ mask tay : ngón 3-4-5 nâng cằm, ngón 1-2 áp mask vào mặt bệnh nhân - Giữ mask tay : ngón 3-4-5 nâng cằm, ngón 1-2 giữ mask, cườm tay ấn đầu để ngửa cổ bệnh nhân, phải nâng cằm áp vào mask không ấn mask xuống mặt bệnh nhân, tay lại bóp bóng - Mask trùm kín mũi miệng bệnh nhân, miệng ngậm tránh khí vào dày - Tần số : 8-10lần/phút - Bóp bóng có hiệu : lồng ngực nâng lên, SpO2 cải thiện Đặt nội khí quản : - Kiểm tra dụng cụ đặt nội khí quản - Bóp bóng, kê đầu vai 32 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG - Từ từ đưa đèn vào miệng bệnh nhân từ bên (P) dọc bờ (P) lưỡi, đẩy lưỡi sang (T) thấy nắp môn - Hút đàm nhớt có - Nâng hàm lên thấy nắp môn, sau dây âm (không lấy hàm làm điểm tựa) - Cầm ống nội khí quản (ngửa ống lên trên) đưa vào từ khóe miệng (P), đẩy ống hướng lên để không bị vào dày, đưa qua dây đến hết bóng chèn, vạch số ống 19 – 20 ngang cung - Nghe phổi bên - Bơm bóng chèn, cố định ống nội khí quản - Bóp bóng, hút đàm nhớt Chú ý đặt nội khí quản bóp bóng có hiệu cho SpO2 lên 85 – 95%, không ngừng nhấn tim trình đặt nội khí quản • D (Drug) : đường dùng thuốc - Mở đường truyền tĩnh mạch - Một số trường hợp khó phải sử dụng thuốc đường khác : bơm qua nội khí quản (pha loãng 10 lần với NaCl 0,9%), chích vào xương (mặt trước xương chày) Liều thuốc bơm qua nội khí quản thường gấp 2-2,5 lần đường tĩnh mạch • Hồi sinh tim nâng cao : theo phác đồ xử trí ngừng tim AHA Nguyên nhân gây tình trạng ngừng tim, nhịp tim nhanh chậm : -Hypovolemia : giảm thể tích tuần hòa -Toxins : độc chất -Hypoxia : giảm oxy mô -Tamponade, cardiac : chèn ép tim -Hypo-/Hyperkalemia : tăng giảm Kali máu -Thrombosis : huyết khối -Hypoglycemia : hạ đường huyết -Trauma : chấn thương -Hydrogen Ion : ion H+ - toan máu -Tension pneumothorax : tràn khí màng phổi áp lực -Hypothermia : hạ thân nhiệt CPR với lần liền Kiểm tra nhịp tim lần ép tim có thêm người hỗ trợ thực hồi sinh tim nâng cao nạn nhân có cử động 33 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Ngừng tim mạch -Hồi sinh tim phổi bản:gọi người trợ giúp, tiến hành CPR -Thở Oxy có sẵn -Nối bệnh nhân với monitor hay máy khử rung có sẵn Kiểm tra nhịp tim – nhịp shock điện Vô tâm thu/Hoạt động điện vô mạch Nhanh thất/Rung thất Shock điện nhát -Shock điện pha không tự động : 120200J (không biết loại : 200J) -Shock điện pha : 360J (AED : máy khử rung tự động – dụng cụ chuyên biệt) CPR sau shock điện CPR chu kỳ Có sẵn đường truyền (tĩnh mạch hay nội tủy xương), dùng thuốc co mạch : Adrenalin 1mg, nhắc lại 35phút Vasopressin 40đơn vị thay cho liều đầu liều adrenalin thứ Cân nhắc dùng Atropin 1mg vô tâm thu hay HDĐVM với nhịp chậm, nhắc lại 305 phút (tối đa liều) Kiểm tra lại nhịp tim – Nhịp shock điện Tiếp tục CPR chờ máy khử rung sạc Shock điện nhát -Shock điện pha không tự động : thiêt bị chuyên biệt (cùng mức lượng lần đầu hay cao hơn), shock điện pha 1360J, loại 200J (AED : máy khử rung tự động – thiết bị chuyên biệt) CPR sau shock điện Có sẵn đường truyền (tĩnh mạch hay nội tủy xương) : cho thuốc co mạch CPR, Adrenalin 1mg nhắc lại 3-5phút Vasopressin 40 đơn vị thay cho liều đầu hay liều thứ Adrenalin Nếu bệnh nhân không ổn đỉnh : chuyển hộp Kiểm tra lại nhịp tim – Nhịp shock điện Nếu vô tâm thu có hoạt động điện mà không bắt mạch hộp 10 Nếu có mạch Tiến hành chăm sóc sau hồi sức ngừng tim Hộp số Tiếp tục CPR chờ máy khử rung sạc Shock điện nhát -Shock điện pha không tự động : thiết bị chuyên biệt (cùng mức lượng lần đầu hay cao hơn), shock điện pha 360J, loại 200J (AED : máy khử rung tự động thiết bị chuyên biệt) CPR sau shock điện Cân nhắc thuốc chống loạn nhịp : Amiodarone 300mg TM dùng lần sau cân nhắc lặp lại lần Lidocaine 1-1,5mg/kg liều đầu sau dùng liều 0,5-0,75mg/kg, tối đa liều tổng liều 3mg/kg, dùng Magie với xoắn đỉnh liều nạp 1-2g Sau lần CPR hộp số Kiểm tra lại nhịp tim – Nhịp shock điện 34 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Nhịp chậm Tần số tim < 60 lần/phút không phù hợp tình trạng lâm sàng không ổn định Duy trì đường thở thông thoáng, hỡ trợ nhịp thở cần Cho bệnh nhân thở Oxy Theo dõi ECG, huyết áp SpO2 Đường truyền tĩnh mạch Dấu hiệu, triệu chứng tưới máu mô nhịp chậm Theo dõi qua monitor Chuẩn bị để tiến hành tạo nhịp tạm thời qua da : định không trì hoạn block độ cao (block nhĩ thất độ type block nhĩ thất độ 3) Cân nhắc : Atropin 0,5mg đường tĩnh mạch chờ tạo nhịp, nhắc lại tới tổng liều 3mg Không hiệu tạo nhịp Cân nhắc : Adrenalin (2-10µg/phút) Dopamin (2-10µg/kg/phút) TTM chờ tạo nhịp hay tạo nhịp không hiệu Chuẩn bị tạo nhịp buồng tim qua đường tĩnh mạch Điều trị nguyên nhân tham gia Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa 35 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Đánh giá hỗ trợ bước hồi sinh Cho bệnh nhân thở oxy Theo dõi ECG, huyết áp SpO2 Phát điều chỉnh nguyên nhân Nhịp nhanh Đường truyền tĩnh mạch ECG 12 chuyển đạo Tình trạng bệnh nhân ổn định (không ổn định : rối loạn tri giác, đau ngực tiến triển, tụt huyết áp dấu hiệu shock khác – gặp với nhịp tim < 150lần/phút) QRS hẹp Nhịp tim đều? Nghiệm pháp cường phế vị Adenosin 6mg TM nhanh chưa hiệu : TM nhanh 12mg, thêm liều 12mg Tiến hành chuyển nhịp shock điện đồng Đường truyền tĩnh mạch dùng thuốc an thần bệnh nhân ý thức, không trì hoãn chuyển nhịp xoang Hội chẩn chuyên khoa QRS rộng ≥0,12s Nhịp tim đều? Hội chẩn chuyên khoa Rung nhĩ Flutter nhĩ Nhịp nhanh nhĩ đa ổ Hội chẩn chuyên khoa Kiểm soát tần số (Diltiazem, chẹn beta – ý bệnh nhân suy tim hay bệnh phổi) Nhanh thất nhịp không xác định chăn -Amiodaron 150mg TM 10phút, nhắc lại tổng liều 2,2g/24h -Chuẩn bị chuyển nhịp chọn lọc shock điện đồng Nhịp nhanh thất dẫn truyền lệch hướng : dùng Adenosin (hộp 7) Rung nhĩ với dẫn truyền lệch hướng : hộp 11 Rung nhĩ + WPW : -Hội chẩn chuyên khoa -Tránh dùng thuốc block nút nhĩ thất (adenosin, digoxin, diltiazem, verapamil) -Cân nhắc : amiodaron 150mg Tm 10phút Nhanh thất đa dạng tái phát : hội chẩn chuyên khoa Xoăn đỉnh Magne liều nạp 102g 5-60phút, sau TTM Chuyển nhịp? cân nhắc hội chẩn chuyên khoa Chuyển nhịp : nhịp nhanh kịch phát thất -theo dõi loạn nhịp tái phát -điều trị tái phát adenosin hay thuốc block nhĩ thất tác dụng dài (diltiazem, chẹn beta) Không chuyển nhịp : flutter nhĩ, nhịp nhanh nhĩ lạc chỗ hay nhịp nhanh nối -kiểm soát tần số (Diltiazem, chẹn beta) -điều trị nguyên nhân -hội chẩn chuyên khoa 36