Dịch Covid-19 đến nay vẫn đang diễn biến hết sức phức tạp trên thế giới và Việt Nam. Viêm phổi và viêm phổi nặng ở bệnh nhân (BN) Covid-19 hiện đang là thách thức trong thực hành lâm sàng. Hiểu biết sâu về bệnh sinh cũng như chẩn đoán sớm, đánh giá chính xác mức độ bệnh, điều trị tích cực giúp thay đổi tiên lượng bệnh. Chụp cắt lớp vi tính ngực có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi tiến triển của viêm phổi.
Tạp chí y - dợc học quân số 4-2021 CẬP NHẬT VIÊM PHỔI Ở BỆNH NHÂN COVID-19 Tạ Bá Thắng1, Đỗ Quyết1, Đào Ngọc Bằng1 TÓM TẮT Dịch Covid-19 đến diễn biến phức tạp giới Việt Nam Viêm phổi viêm phổi nặng bệnh nhân (BN) Covid-19 thách thức thực hành lâm sàng Hiểu biết sâu bệnh sinh chẩn đoán sớm, đánh giá xác mức độ bệnh, điều trị tích cực giúp thay đổi tiên lượng bệnh Chụp cắt lớp vi tính ngực có vai trị quan trọng chẩn đốn, theo dõi tiến triển viêm phổi Cần quan tâm nhiễm trùng phổi thứ phát chẩn đoán điều trị viêm phổi Covid-19 Xử trí rối loạn hơ hấp biện pháp điều trị quan trọng BN viêm phổi nặng Covid-19 * Từ khóa: Viêm phổi nặng; Covid-19 Update of Pneumonia in Covid-19 Summary The Covid-19 epidemic is still happening very complicatedly in the world and Vietnam Pneumonia and severe pneumonia in Covid-19 patients are currently challenging in clinical practice Deep understanding of pathogenesis as well as early diagnosis, accurate assessment of disease severity, active treatment have changed the prognosis of the disease Chest computed tomography plays an important role in the diagnosis and monitoring of pneumonia Secondary lung infections should be considered in the diagnosis and treatment of Covid-19 pneumonia The respiratory management is an important therapy in patients with severe Covid-19 pneumonia * Keywords: Severe pneumonia; Covid-19 ĐẶT VẤN ĐỀ Dịch Covid-19 xuất từ 12/2019 đến diễn biến phức tạp Tính đến 18/5/2021, giới có 164.232.168 ca mắc với 3.403.025 ca tử vong Tại Việt Nam có 2.909 ca mắc nước, 1.469 ca nhập cảnh 37 ca tử vong Viêm phổi viêm phổi nặng thách thức điều trị tiên lượng BN Covid-19 Một số nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố kết hợp với viêm phổi nặng BN Covid-19 như: Tuổi già, nam giới, chủng tộc (người da đen, Tây Ban Nha, Đông Á…), mắc bệnh (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh phổi mạn, bệnh thận mạn, ung thư…), nhóm máu A [2, 3] Tiên lượng BN xấu: Khoảng 1/3 BN viêm phổi nặng nhập viện tiến triển đến hội chứng suy hô hấp cấp (Acute respiratory distress syndrome - ARDS), 60% BN đặt nội khí quản tử vong giai đoạn đầu dịch (năm 2020) [4, 5] Do vậy, việc chẩn đốn, điều trị tích cực sớm quan trọng, giúp cải thiện tiên lượng BN Trung tâm Nội Hô hấp, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y Người phản hồi: Tạ Bá Thắng (tabathang@yahoo.com) Ngày nhận bài: 21/4/2021 Ngày báo ng: 28/4/2021 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 4-2021 CƠ CHẾ BỆNH SINH VIÊM PHỔI DO COVID-19 Cấu trúc SARS-CoV-2 SARS-CoV-2 virus RNA sợi đơn thuộc chi Betacoronavirus Bộ gen SARS-CoV-2 có độ dài 25 - 32 kilobase, lớn số virus RNA bao gồm vùng: Vùng 5’UTR, khung đọc mở, vùng 3’UTR đuôi-poly (A) 2/3 gen mã hóa cho protein phi cấu trúc từ khung mở đọc ORF1a ORF1b 1/3 cuối gen mã hóa cho protein cấu trúc Có protein cấu trúc bảo tồn CoV protein (S), protein màng (M), protein vỏ (E) nucleocapsid (N) protein Protein S liên kết với thụ thể angiotensin converting enzyme (ACE2), điểm xâm nhập virus vào người vật chủ Hơn nữa, protein S cho yếu tố đóng góp vào việc tạo phản ứng miễn dịch, protein S mục tiêu hầu hết vắc xin [6, 7] Các protein M, E N phần nucleocapsid hạt virus Protein M protein xuyên màng quan trọng trình bệnh sinh virus Protein E đóng vai trị việc chép lây nhiễm virus Protein N cho phép điều chỉnh việc chép, phiên mã tổng hợp RNA virus [6] Xâm nhập chép tế bào SARS-CoV-2 Thụ thể ACE2 người (hACE) thụ thể SARS-CoV sử dụng cho xâm nhập vào thể người 37 Ở người già nam giới thấy liên kết protein S virus-ACE2 có hiệu [9] Thụ thể ACE2 biểu nhiều đường hô hấp người [17] Sự phân cắt protein S protease serine protease xuyên màng serine (transmembrane protease serine - TMPRSS2), cathepsin L furin cần thiết để liên kết với thụ thể ACE2 Tương tự, thụ thể ACE2, biểu protease cao biểu mơ niêm mạc mũi phế quản Ngồi ra, cịn kết mạc, biểu mơ đường tiêu hóa, gan thận Sau virus gắn vào thụ thể tế bào vật chủ vào nội bào, virus trưởng thành, chép giải phóng nhiều virus tương bào tế bào vật chủ Nhiễm trùng SARS-CoV-2 bắt đầu với nhân lên virus tránh nhận dạng vật chủ lần nhiễm trùng ban đầu trước phản ứng miễn dịch bẩm sinh vật chủ kích hoạt [9, 10] Đáp ứng vật chủ Khi virus xâm nhập vào thể vài ngày hoạt hóa thụ thể toll-like (Toll-like receptors - TLR) 3, thụ thể nhận biết mầm bệnh (Pathogen recognition receptors - PRR) tạo phiên mã điều hòa interferon (interferon loại I III) chiêu mộ bạch cầu Mức độ phản ứng kháng virus bẩm sinh có liên quan đến mức độ nhiễm trùng không đồng người bị nhiễm Covid-19 Đáp ứng miễn dịch bắt đầu giải phóng kháng thể IgA, IgG IgM tương ứng với phản ứng SARS-CoV Thời điểm giải phóng kháng thể tồn chúng khác BN [9] Nghiên cứu cho thấy kháng thể IgA IgM phát ngày kháng thể IgG phát muộn (sau 14 ngày) Đáp ứng đầy đủ tế bào T (cả TCD4 TCD8) SARSCoV-2 có liên quan đến bệnh nhẹ Tổn thương phổi Covid-19 hậu chế tổn thương trực tip t bo Tạp chí y - dợc học quân sù sè 4-2021 nhu mô tổn thương gián tiếp qua trung gian miễn dịch Khởi phát nhân lên nhanh chóng virus trực tiếp gây tổn thương tế bào biểu mô tế bào nội mô đường hơ hấp gây mạch [9] Các tổn thương khởi động phản ứng viêm, sản xuất cytokine tiền viêm chemokine, qua gây tổn thương viêm nhu mô phổi Hiện tượng ACE2 chức đường hô hấp liên quan đến tổn thương phổi cấp tính rối loạn chức hệ thống renin-angiotensin làm tăng q trình viêm gây mạch Ở trường hợp nặng, tổn thương phổi hậu kết hợp tổn thương gây chết hàng loạt tế bào biểu mô nội mô, phản ứng viêm hệ thống mức (bão cytokine), tượng tăng cường miễn dịch phụ thuộc kháng thể, dẫn tới suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) kèm không kèm tổn thương tạng khác Nghiên cứu giải phẫu bệnh BN tử vong nhiễm SARS-CoV-2 nặng cho thấy diện tổn thương thành phế nang tổn thương lan tỏa phế nang giống ARDS, nhiên, có tỷ lệ lớn huyết khối mao mạch phổi cho thấy vai trò huyết khối bệnh lý vi mạch bệnh sinh Covid-19 [9, 10] Sơ đồ 1: Tóm tắt chế bệnh sinh ca Covid-19 [9] Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 4-2021 CHẨN ĐỐN Chẩn đốn bệnh Trên sở xác định Covid-19, chẩn đoán viêm phổi BN Covid-19 dựa theo tiêu chuẩn chung chẩn đốn viêm phổi, tiêu chuẩn hình ảnh X quang quy ước CLVT có vai trị khẳng định viêm phổi Khi chưa có xét nghiệm khẳng định SARS-CoV-2, hình ảnh CLVT ngực có giá trị định hướng chẩn đốn có tổn thương với đặc điểm sau [1, 12]: - Tổn thương ưu ngoại vi phổi với hình ảnh kính mờ đơng đặc lan tỏa - Ít có hang hạch rốn phổi - Tràn dịch tràn khí màng phổi thường gặp BN nặng, tử vong - Tiến triển nhanh xuất đông đặc nhiều thùy Bảng 1: Phân loại đặc điểm hình ảnh CLVT chẩn đốn viêm phổi Covid-19 [1] Hình ảnh viêm phổi Covid-19 Giá trị chẩn đốn Đặc điểm hình ảnh CLVT - Hình ảnh kính mờ (Ground glass opacity - GGO) ngoại vi, bên, có khơng có đông đặc kèm theo, thấy dày vách gian tiểu thùy (dấu hiệu lát đá khơng “crazy paving”) Có độ đặc hiệu cao Biểu điển hình cho viêm phổi Covid-19 - GGO dạng trịn, nhiều vị trí, có khơng có đơng đặc kèm theo, thấy dày vách gian tiểu thùy (dấu hiệu lát đá không “crazy paving”) - Dấu hiệu quầng sáng đảo ngược (reverse halo sign) hình ảnh khác viêm phổi tổ chức hóa (gặp muộn hơn) Vắng mặt đặc điểm điển hình xuất của: Các đặc điểm hình Biểu mức ảnh khơng đặc hiệu trung bình viêm Covid-19 phổi - GGO nhiều vị trí, lan tỏa, quanh rốn phổi bên, có khơng có đơng đặc kèm theo, khơng có phân bố đặc hiệu khơng có dạng trịn khơng nằm ngoại vi - Vài hình ảnh GGO nhỏ, khơng có dạng trịn khơng phân bố ngoi vi Tạp chí y - dợc học quân sù sè 4-2021 Vắng mặt đặc điểm điển hình xuất của: Các đặc điểm gặp Biểu khơng điển hình báo cáo viêm phổi khơng Covid-19 - Tổn thương đơng đặc hình chêm thùy đơn độc, khơng có hình ảnh GGO - Các nốt nhỏ rời rạc (trung tâm tiểu thùy, cành nảy chồi “tree-in-bud”) - Tạo hang - Dày vách gian tiểu thùy kèm tràn dịch màng phổi Âm tính với viêm Khơng có đặc điểm phổi viêm phổi Khơng có đặc điểm gợi ý viêm phổi Đánh giá mức độ nặng viêm phổi Hướng dẫn Bộ Y tế (2021) sử dụng dấu hiệu đơn giản để đánh giá viêm phổi nặng BN Covid-19 BN có dấu hiệu sau: Nhịp thở > 30 lần/phút, khó thở nặng, SpO2 < 93% thở khí phịng [1] Hiện nay, số thang điểm sử dụng để đánh giá mức độ nặng viêm phổi nhập viện cách chi tiết hơn: Thang điểm CURB-65 (C: Confusion - Thay đổi ý thức; U: Uremia - Ure máu ≥ mmol/l; R: Respiratory - Tần số thở ≥ 30 lần/phút; B: Blood pressure - Huyết áp tâm thu < 90 mmHg huyết áp tâm trương < 60 mmHg; 65: Tuổi > 65) Mỗi thơng số tính điểm, tổng điểm ≥ viêm phổi nặng cần điều trị hồi sức tích cực thang điểm có giá trị dự đốn nguy tử vong tốt [13] Fine M CS (1997) [14] xây dựng thang điểm PSI (Pneumonia severity index) có tiêu chí xác định với 20 thơng số, cho điểm thơng số để xếp thành nhóm nguy theo mức độ nặng (từ I - V) Thang điểm chi tiết, khó thực thực hành lâm sàng Gần đây, thang điểm đề xuất: Thang điểm SMARTCOP (2008) (S: Systolic blood pressure - Huyết áp tâm thu, M: Multilobar infiltrates - Tổn thương nhiều thùy, A: Albumin - Nồng độ albumin máu, R: Respiratory rate - Tần số thở, T: Tachycardia Tăng nhịp tim, C: Confusion - Rối loạn ý thức, O: Oxygen P: pH máu) SCAP (2006) gồm thông số chính: pH, systolic blood pressure thơng số phụ: confusion, urea, respiratory rate, multilobar infiltrates, oxygen, age: tuổi ≥ 80) Nghiên cứu Espãna PP CS so sánh CURB-65, thang điểm ATS (2007), SMARTCOP SCAP cho thấy thang điểm SMARTCOP SCAP có giá trị tiên lượng cao viêm phổi (nhu cầu thở máy: 1,0 nhu cầu sử dụng vận mạch: 0,99) [15] Tạp chí y - dợc học quân sè 4-2021 Bảng 2: Giá trị tiên lượng viêm phổi nặng thông số [15] TT Thông số A OR Thơng số pH < 7,3 10,8 (3,5 - 34,0) Huyết áp tâm thu < 90 mmHg 8,9 (3,2 - 25,2) B Thông số phụ Nhịp thở > 30 lần/phút 6,3 (3,4 - 11,7) BUN > 30 mg/dL 2,5 (1,4 - 4,7) Giảm tri giác xuất 2,4 (1,2 - 4,6) PaO2/FiO2 < 250 3,1 (1,7 - 5,7) Tuổi ≥ 80 2,4 (1,3 - 4,4) X quang tổn thương nhiều thùy bên 2,0 (1,1 - 3,7) Xác định viêm phổi nặng cần ≥ thơng số ≥ thông số phụ Tùy thực tế lâm sàng, bác sĩ cần sử dụng linh hoạt thang điểm để đánh giá mức độ viêm phổi phù hợp tiện ích Nhiễm trùng phổi thứ phát BN viêm phổi Covid-19 Tỷ lệ nhiễm trùng phổi thứ phát BN viêm phổi Covid-19 khoảng 22,3%, nhiễm khuẩn 16% (4,8 - 29,8%), nhiễm nấm 6,3% (0,9 - 33,3%), tùy quốc gia khu vực điều trị Bệnh nặng, tỷ lệ nhiễm trùng thứ phát tăng (34,5% viêm phổi nặng so với 3,9% viêm phổi trung bình) [16] Cơ chế nhiễm trùng thứ phát chủ yếu suy giảm miễn dịch thứ phát SARS-Cov2, nghiên cứu cho thấy số lượng tế bào lympho T, đặc biệt tế bào T đặc hiệu giảm nhiễm SARS-CoV-2 có tượng ức chế miễn dịch sau pha đáp ứng viêm BN Covid-19 [17] Về phân bố nguyên nhiễm trùng thứ phát [16, 17, 18]: - Nhiễm khuẩn: Pseudomonas aeruginosa 21,1%, Klebsiella species 17,2%, Staphylococcus aureus 13,5%, Escherichia coli 10,4% Stenotrophomonas maltophilia 3,1% - Nhiễm nấm: Aspergillus species (Aspergillus fumigatus) chủ yếu, Aspergillus favus, Aspergillus calidoustus, Aspergillus citrinoterreus, Aspergillus niger, Aspergillus terreus Aspergillus versicolor gặp - Tỷ lệ nhiễm Pneumocystis jirovecii thấp Thời gian xác định nhiễm trùng thứ phát trung bình - 10 ngày sau chẩn đốn viờm phi Covid-19 10 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 4-2021 ĐIỀU TRỊ Điều trị viêm phổi BN Covid-19 bao gồm biện pháp điều trị chung, điều chỉnh rối loạn hô hấp, điều trị đặc hiệu (thuốc kháng virus…), điều trị biến chứng Xử trí rối loạn hơ hấp có vai trò quan trọng điều trị viêm phổi Covid-19 Hiện nay, khuyến cáo hướng dẫn xử trí rối loạn hô hấp sau [3, 19, 20]: BN viêm phổi nặng Covid-19 có suy hơ hấp giảm ô xy máu (SaO2 < 90% thở ô xy qua mask 50%) Tăng hoạt động thở (co rút hơ hấp phụ) Thơng khí xâm nhập: - Thể tích lưu thơng thấp - Chẹn thần kinh - Nhắc lại P/F < 150 - Xem xét PEEP cao R/I > 0,5 Có Giảm huyết áp (huyết áp trung bình < 65 mmHg) yêu cầu vận mạch có dấu hiệu sốc Có COPD đợt cấp suy tim ứ huyết P/F >150 Có Khơng Xem xét HFNC theo dõi cẩn thận hàng Hoạt động thở bình thường: ROX > 3,85 sau 2, 6, 12 Có Tiếp tục HFNC theo dõi cẩn thận hàng Xem xét NIP theo dõi cẩn thận hàng Hoạt động thở bình thường: P/F > 200 mmHg VT < ml/kg sau khởi động Có Tiếp tục NIP theo dõi cẩn thận hàng Có Sơ đồ 1: Các bước tiếp cận xử trí rối loạn hơ hấp BN viêm phổi COVID-19 [3] (RR: Respiratory rate - Tần số thở, PEEP: Positive end expiratory pressure - Áp lực dương cuối thở ra, R/I: Recruitment/inflation ratio, COPD: Chronic obstructive pulmonary disease - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, CHF: Congestive heart failure Suy tim ứ huyết, HFNC: High flow nasal cannula - Lưu lượng oxy cao qua sonde mũi, WOB: Work of breathing - Hoạt động thở, P/F: PaO2/FiO2 ratio, NIP: Non-invasive ventilation - Thơng khí khơng xâm nhập; VT: Tidal volume - Thể tích khí lưu thơng) 11 Tạp chí y - dợc học quân số 4-2021 KẾT LUẬN Dịch Covid-19 với viêm phổi viêm phổi nặng thách thức thực hành lâm sàng toàn cầu Hiểu biết sâu bệnh sinh chẩn đốn sớm, đánh giá xác mức độ bệnh, điều trị tích cực giúp thay đổi tiên lượng bệnh Xử trí rối loạn hơ hấp biện pháp điều trị quan trọng BN viêm phổi nặng Covid-19 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đoán điều trị Covid-19 chủng virus Corona mới, kèm theo định việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán điều trị Covid-19 chủng virus Corona (SARS-CoV-2) ngày 26 tháng năm 2021 Tzotzos SJ, Fischer B, Fischer H, Zeitlinger M Incidence of ARDS and outcomes in hospitalized patients with Covid-19: A global literature survey Crit Care 2020; 24:516 Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: Prospective cohort study BMJ 2020; 369:m1966 Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al Covid-19 Lombardy ICU Network Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy region, Italy JAMA 2020; 323:1574-1581 Yang Y, Zhao Y, Zhang F, Zhang L, Li L Covid-19 in elderly adults: Clinical features, molecular mechanisms, and proposed strategies Aging Dis 2020; 11:1481-1495 Huang Y, Yang C, Xu XF, Xu W, Liu SW Structural and functional properties of SARS-CoV-2 spike protein: Potential antivirus drug development for Covid-19 Acta Pharmacol Sin 2020; 41:1141-1149 12 Duan L, Zheng Q, Zhang H, Niu Y, Lou Y, Wang H The SARS-CoV-2 spike glycoprotein biosynthesis, structure, function, and antigenicity: Implications for the design of spike-based vaccine immunogens Front Immunol 2020; 11:576622 Jin Y, Yang H, Ji W, et al Virology, epidemiology, pathogenesis, and control of Covid-19 Viruses 2020; 12(4) Yuki K, Fujiogi M, Koutsogiannaki S Covid-19 pathophysiology: A review Clin Immunol 2020; 215:108427 10 Attaway AH, Scheraga RG, Bhimraj A Severe Covid-19 pneumonia: Pathogenesis and clinical management BMJ 2021; 372:n436 11 Koo HJ, Lim S, Choe J, Choi SH, Sung H Radiographic and CT features of viral pneumonia Radiographic 2018; 38(3) 12 Simpson S, Kay FU, Abbara S, et al Radiological society of North America expert consensus statement on reporting chest CT findings related to Covid-19 Endorsed by the Society of Thoracic radiology, the American College of Radiology, and RSNA Radiol Cardiothorac Imaging 2020; 2(2):e200152 13 Capelastegui A, Espa˜na PP, Quintana JM, Areitio I, Gorordo I, Egurrola M, et al Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia European Respiratory Journal 2006; 27:151-157 14 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al A prediction rule to identify low-risk patients with communityacquired pneumonia New England Journal of Medicine 1997; 336:243-250 15 Espãna PP, Capelastegui A, Gorordo I, Esteban C, Oribe M, Ortega M, et al Development and validation of a clinical prediction rule for severe communityacquired pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:1249-1256 Tạp chí y - dợc học quân sè 4-2021 16 Rouzé A, Martin-Loeches I, Povoa P, Makris D, Artigas A, et al Relationship between SARS-CoV-2 infection and the incidence of ventilator-associated lower respiratory tract infections: A European multicenter cohort study Intensive Care Med [Internet] 2021 Jan 3:1-11 17 Van Biesen S, Kwa D, Bosman RJ, Jufermans NP Detection of invasive pulmonary aspergillosis in Covid-19 with nondirected BAL Am J Respir Crit Care Med 2020; 202:1171-1173 18 Fekkar A, Lampros A, Mayaux J, Poignon C, Demeret S, Constantin J-M, et al Occurrence of invasive pulmonary fungal infections in severe Covid-19 patients admitted to the ICU Am J Respir Crit Care Med 2020; 203:307-317 19 Berbenetz N, Wang Y, Brown J, et al Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema Cochrane Database Syst Rev 2019; 4:CD005351 20 Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ Noninvasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Cochrane Database Syst Rev 2017; 7:CD004104 13 ... màng phổi Âm tính với viêm Khơng có đặc điểm phổi viêm phổi Khơng có đặc điểm gợi ý viêm phổi Đánh giá mức độ nặng viêm phổi Hướng dẫn Bộ Y tế (2021) sử dụng dấu hiệu đơn giản để đánh giá viêm phổi. .. khối bệnh lý vi mạch bệnh sinh Covid-19 [9, 10] Sơ đồ 1: Tóm tắt chế bệnh sinh Covid-19 [9] Tạp chí y - dợc học quân số 4-2021 CHẨN ĐỐN Chẩn đốn bệnh Trên sở xác định Covid-19, chẩn đoán viêm phổi. .. Dch Covid-19 với viêm phổi viêm phổi nặng thách thức thực hành lâm sàng toàn cầu Hiểu biết sâu bệnh sinh chẩn đốn sớm, đánh giá xác mức độ bệnh, điều trị tích cực giúp thay đổi tiên lượng bệnh