Đánh giá một số chỉ tiêu sinh lý, sinh hóa, huyết học ở bệnh nhân viêm gan b cấp và mãn tính tại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an luận văn thạc sĩ sinh học

Một số chỉ tiêu sinh lý những biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân VGB cấpvà mãn tính trong nhóm nghiên cứu...51 3.2.3.. Một số chỉ tiêu sinh lý những biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân VGB cấ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH

NguyỄN THỊ HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ CHỈ TIÊU SINH LY, SINH HOA, HUYẾT HỌC

Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN B CÂP VÀ MÃN TÍNH

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

Chuyªn ngµnh: Sinh HỌC THỰC NGHIỆM

Luận văn được hoàn thành tại trường Đại học Vinh dưới sự hướng

dẫn khoa học của Thầy giáo TS BS CKII: Nguyễn Văn Hương Tác giả

xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy, đã trực tiếp giúp đỡ tác giả hoàn thành Luận văn.

Tác giả xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo chuyên ngành Sinh học thực nghiệm và khoa Sinh trường Đại học Vinh, đã nhiệt tình giảng dạy và giúp đỡ tác giả trong quá trình học tập cũng như thực hiện Luận văn.

Tác giả xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban chủ nhiệm cùng các thầy giáo cô giáo Khoa sau đại học, khoa Sinh trường Đại học Vinh Khoa truyền nhiễm bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

Nhân dịp này tác giả xin gửi tới tất cả người thân và các bạn bè đã

cổ vũ và động viên tác giả trong học tập và nghiên cứu luận văn lòng biết

ơn sâu sắc.

Xin chân thành cảm ơn sự quan tâm, giúp đỡ quý báu đó!

Luận văn không tránh khỏi những thiếu sót, tác giả rất mong nhận được các ý kiến đóng góp của thầy cô và các bạn.

Vinh, tháng 12 năm 2011

Tác giả

Nguyễn Thị Hương

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN v

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

MỞ ĐẦU 1

1 Lý do chọn đề tài 1

2 Nội dung nghiên cứu 2

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh VGB 3

1.2 Dịch tể học của VGB 5

1.2.1 Tình hình nhiễm virus VGB trên thế giới 5

1.2.2 Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam 8

1.2.3 Đường lây truyền của virus VGB 10

1.2.3.1 Lây qua đường máu: 11

1.2.3.2 Lây qua dụng cụ thiếu vệ sinh: 11

1.2.3.3 Lây qua đường sinh lý: 12

1.2.3.4 Lây từ mẹ sang con: 12

1.2.3.5 Lây qua các vết trầy xước trên da: 13

1.2.3.6 Lây qua đường côn trùng đốt 13

1.2.4 Diễn biến tự nhiên của nhiễm virus VGB 14

1.2.5 Phòng ngừa nhiễm viêm gan siêu vi 16

1.2.6 Cơ thể của chúng ta trước sự tấn công của virus VGB 16

1.3 Chẩn đoán bệnh VGB 18

1.3.1 Nhiễm virus VGB 18

1.3.2 Virus VGB cấp tính 18

1.3.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng (một số chỉ tiêu sinh lý) 18

1.3.2.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng (một số chỉ tiêu sinh hoá, huyết học) 18

1.3.3 Virus VGB mãn tính (có 2 dạng) 19

1.3.3.1 Viêm gan mãn tồn tại 19

1.3.3.2 Viêm gan mãn hoạt động 19

1.3.4 Chẫn đoán huyết thanh của virus VGB 20

1.3.4.1 Hệ thống kháng nguyên- kháng thể bề mặt 20

1.3.4.2 Hệ thống kháng nguyên-kháng thể lõi 21

1.4 Kết quả xét nghiệm 22

1.5 Điều trị Viêm gan virus B 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27

2.2.1.1 Bệnh nhân VGB cấp tính 27

2.2.1.2 Bệnh nhân VGB mãn tính 27

2.2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 29

2.3.3 Cỡ mẫu 29

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 29

2.3.5 Cách nội dung nghiên cứu 29

2.3.6 Xử lý số liệu 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 33

3.1 Kết quả 33

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ (tuổi, giới, nghề nghiệp, địa bàn cư trú) của bệnh nhân VGB cấp và mạn tính trong nhóm nghiên cứu 33

3.1.2 Những biểu hiện lâm sàng (các chỉ tiêu sinh lý) của hai nhóm bệnh nhân VGB cấp và mạn tính 36

3.1.3 Các chỉ số sinh hóa của hai nhóm nghiên cứu 41

3.1.4 Các chỉ số huyết học của hai nhóm nghiên cứu trước và sau điều trị 44 3.2 Bàn luận 48 3.2.1 Đặc điểm dịch tễ (tuổi, giới, nghề nghiệp, địa bàn cư trú) của bệnh nhân VGB cấp và mãn tính trong nhóm nghiên cứu 48 3.2.2 Một số chỉ tiêu sinh lý (những biểu hiện lâm sàng) của bệnh nhân VGB cấp

và mãn tính trong nhóm nghiên cứu 51 3.2.3 Sự thay đổi các chỉ số sinh hoá trước và sau điều trị của hai nhóm bệnh VGB cấp và mãn tính 54 3.2.4 Các chỉ số huyết học của hai nhóm nghiên cứu 59 KẾT LUẬN 64

1 Đặc điểm dịch tể (tuổi, giới, nghề nghiệp, địa bàn cư trú) của bệnh nhân VGB cấp và mãn tính trong nhóm nghiên cứu: 64

2 Một số chỉ tiêu sinh lý (những biểu hiện lâm sàng) của bệnh nhân VGB cấp và mãn tính trong nhóm nghiên cứu: 64

3 Một số chỉ tiêu sinh hóa của bệnh nhân VGB cấp và mãn tính trong nhóm nghiên cứu 65

4 Một số chỉ tiêu huyết học của bệnh nhân VGB cấp và mãn tính trong nhóm nghiên cứu 65 KIẾN NGHỊ 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO 68

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

HBV(Hepatitis B virus): Virus viêm gan B

HBsAg: Hepatitis B virus surface Antigene

(kháng nguyên bề mặt của virus VGB)

(kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt của virus VGB)

HBcAg: Hepatitis B virus core Antigene

(kháng nguyên lõi của virus VGB)

(kháng thể kháng kháng nguyên lõi của virus VGB)

HBeAg: Hepatitis B virus egtima Antigene

(kháng nguyên nhân của virus VGB)

(kháng thể kháng kháng nguyên nhân của virus VGB)

SGOT(AST): Seric Glutamo Oxalo Transaminase

SGPT(ALT): Seric Glutamo Pyruvic Transaminase

Bilirubin TP: Bilirubin toàn phần

GGT: Gamma glutamyl transferase (Enzym màng tế bào)

RBC: Red blood cell (Số lượng hồng cầu)

WBC: White blood cell (Số lượng bạch cầu)

Lym%: % Lymphocyte (Số lượng bạch cầu lympho)

GRAN: Granulocyte (Số lượng bạch cầu hạt trung tính)

PLT: Platelet (Số lượng tiểu cầu)

HGB: Hemoglobin (Lượng huyết sắc tố)

HCT: Hematogrit (Thể tích khối hồng cầu)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Ý nghĩa của các kết quả xét nghiệm 23

Bảng 1.2 Các kháng, nguyên kháng thể có thể tìm thấy ở giai đoạn cấp và mãn tính 23

Bảng 1.3 Dấu ấn virus VGB giai đoạn cấp và mãn tính 24

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.2 Sự phân bố bệnh nhân theo giới 33

Bảng 3.3 Sự phân bố bệnh nhân theo địa bàn cư trú 34

Bảng 3.4 Lý do phát hiện có HBsAg dương tính 35

Bảng 3.5 Sự phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 35

Bảng 3.6 Chỉ số huyết áp (HA) trung bình của 2 nhóm bệnh nhân VGB cấp và mãn trước và sau điều trị 36

Bảng 3.7 Tần suất xuất hiện những biểu hiện lâm sàng (các chỉ tiêu sinh lý) trước điều trị 37

Bảng 3.8 Tần suất xuất hiện những biểu hiện lâm sàng (các chỉ tiêu sinh lý) sau điều trị 38

Bảng 3.9 Tần suất xuất hiện các biểu hiện lâm sàng (các chỉ tiêu sinh lý) trước và sau điều trị của nhóm VGB cấp tính 39

Bảng 3.10 Tần suất xuất hiện các biểu hiện lâm sàng (các chỉ tiêu sinh lý) trước và sau điều trị của nhóm VGB mãn tính 40

Bảng 3.11 Giá trị trung bình AST trước và sau điều trị 41

Bảng 3.12 Giá trị trung bình ALT trước và sau điều trị 41

Bảng 3.13 So sánh tỷ lệ AST/ALT trước điều trị 42

Bảng 3.14 Giá trị trung bình Bilirubin TP (Bil-TP) trước và sau điều trị 42

Bảng 3.15 Giá trị trung bình Albumin (Al) trước và sau điều trị 43

Bảng 3.16 Giá trị trung bình Prothrombin (PT) trước và sau điều trị 43

Bảng 3.17 Giá trị trung bình Enzym tế bào (GGT) trước và sau điều trị 44

Bảng 3.18 Giá trị trung bình chỉ số hồng cầu của hai nhóm nghiên cứu 44

Bảng 3.19 Giá trị trung bình chỉ số Hemoglobin của hai nhóm nghiên cứu 45

Bảng 3.20 Giá trị trung bình chỉ số HCT của hai nhóm nghiên cứu 45

Bảng 3.21 Giá trị trung bình chỉ số bạch cầu của hai nhóm nghiên cứu 46

Bảng 3.22 Giá trị trung bình chỉ số bạch cầu lympho của hai nhóm nghiên cứu. .46

Bảng 3.23 Giá trị trung bình chỉ số bạch cầu trung tính của hai nhóm nghiên cứu. .47

Bảng 3.24 Giá trị trung bình chỉ số tiểu cầu của hai nhóm nghiên cứu 47

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Virus VGB trong máu của một bệnh nhân nhìn dưới kính hiển vi điện

tử Virus nằm trong nhiều dạng khác nhau 4 Hình 1.2 Bản đồ phân bố tỷ lệ bệnh VGB trên thế giới 7 Hình 1.3 Bản đồ phân bố tỷ lệ bệnh ung thư gan trên thế giới 8 Hình 1.4 Tổng số bệnh nhân Việt Nam đã bị nhiễm virus VGB, tùy theo tuổi tác

và phái giới Tài liệu của Hipgrave (2003) 10 Hình 1.5 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV ở người trưởng thành 15 Hình 1.6 Tóm tắt quá trình phát triển của bệnh VGB 17 Hình 2.1 Máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU 600 30 Hình 2.2 Máy xét nghiệm huyết học Cell_DYN 1700 31

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố bệnh nhân theo địa bàn cư trú 34 Biểu đồ 3.2 Huyết áp của nhóm bệnh nhân VGB cấp và mãn trước và sau điều trị 36

MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài

Viêm gan virus là một nhóm bệnh truyền nhiễm rất phổ biến và nguyhiểm Trước kia, khi các phương pháp chẩn đoán huyết thanh chưa có, người taphân biệt hai loại: Viêm gan truyền nhiễm do Virus A gây nên, thường gặp nơitập trung đông người và viêm gan virus B còn gọi là viêm gan huyết thanhthường xẩy ra sau đợt tiêm chủng đồng loạt hay sau tiêm chủng đậu [27] Ngàynay, bằng phương tiện xét nghiệm tiên tiến, người ta đã tìm ra 8 loại virusviêm gan khác nhau là viêm gan A, B, C, D, E, F, G, T [10], [11] Trong đóvirus gây viêm gan B, C, D thường gây nên viêm gan mãn tính và xơ gan.Virus VGB là nguyên nhân chính gây bệnh xơ gan và ung thư gan

VGB là căn bệnh được coi là nguy hại bậc nhất vì ngoài khả năng gây raviêm gan thể tối cấp, còn có thể gây ra viêm gan viêm gan mãn, làm chếtngười ngay, hoặc làm chết dần chết mòn vì xơ gan, ung thư gan Một điều taihại, là những người trông ngoài bình thường, nhưng lại mang trong máu mầmbệnh, chỉ khi xét nghiệm mới phát hiện ra Những người này, ngoài nguy cơcho bản thân ngày nào đó bệnh sẽ phát ra, còn có nguy cơ nữa là truyền mầmbệnh đó cho người khác [36] Sự lây truyền chủ yếu theo 3 đường: đường tiêm,truyền (truyền máu, tiêm thuốc, truyền dịch, xâu lổ tai, ); đường tình dục; vàđường mẹ truyền sang con khi sinh đẻ [11], [19], [20], [27], [48]

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, có khoảng 2 tỷ người nhiễmvirus VGB (Hepatitis B virus – HBV) Trong đó, 400 triệu người mang virusmãn tính, tập trung chủ yếu là các nước châu Phi, châu Á với tỷ lệ mang HBVtrên 8% Hàng năm trên thế giới ước tính có khoảng 2 triệu người mang HBVmãn tính chết vì xơ gan và ung thư gan Có đến 90% trẻ sơ sinh, 25-50% trẻ từ1-5 tuổi và chỉ 5-10% người lớn bị nhiễm HBV trở thành  người mang virusmãn tính [8], [13]

Việt Nam nằm trong khu vực có nguy cơ cao về nhiễm HBV, là mộttrong những nước có tỷ lệ bệnh lưu hành cao nhất thế giới, tỷ lệ người mangHBV trung bình là 15-25% Tỷ lệ người mang HBsAg thay đổi tuỳ theo khuvực: tại Thành phố Hồ Chí Minh là 11,3%; Khánh Hoà: 15,48%, Vĩnh Phú:23,2%, Hà Bắc: 25,5%, Lâm đồng: 16,74% [8], [29], [30], [35] Tuy vậy, chưa

có nhiều những nghiên cứu đầy đủ về tình hình nhiễm HBV của các đối tượngkhác tại Nghệ An

Xuất phát từ những thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá

một số chỉ tiêu sinh lý, sinh hoá, huyết học ở bệnh nhân mắc bệnh VGB cấp và mãn tính tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa – Nghệ An

2 Nội dung nghiên cứu

- Đặc điểm dịch tể (tuổi, giới, nghề nghiệp, địa bàn cư trú) của bệnhnhân VGB cấp và mãn tính trong nhóm nghiên cứu

- Một số chỉ tiêu sinh lý (những biểu hiện lâm sàng) của bệnh nhân VGBcấp và mãn tính trong nhóm nghiên cứu

- Một số chỉ tiêu sinh hóa, huyết học của bệnh nhân VGB cấp và mãntính trong nhóm nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN

Nhưng mãi đến những năm 1960, người ta mới chứng minh được điềunày một cách cụ thể bằng những test thử máu đặc biệt, trong huyết tương củamột số bệnh nhân viêm gan lây qua máu, người ta phát hiện được một chấtkháng nguyên đặc biệt (Antigen, viết tắt là Ag), mà sau này được gọi làHBsAg

Rồi vào năm 1970 virus VGB được nhận diện dưới kính hiển vi điện tửbởi khoa học gia Dane Phân tử này (danh từ y khoa là Dane particle) với kíchthước là 42 nm, có một vỏ bên ngoài chứa kháng nguyên HBsAg và một nhânbên trong gồm chất DNA của virus VGB và chất đạm gọi là core protein Chấtnhân đạm này có thể khám phá khi thử máu (HBcAg), khám phá này, đã đánhdấu một bước tiến vô cùng quan trọng trong việc định bệnh viêm gan [8], [27]

Theo Cougot và cộng sự năm 2005, VGB là yếu tố bệnh căn quan trọngnhất của ung thư gan nguyên phát, chiếm tới trên 70% số trường hợp ung thư

gan nguyên phát trên toàn thế giới [57] Theo Chu CM năm 2007 [58], ở

những vùng có tỉ lệ mắc VGB cao, sự lây nhiễm xảy ra chủ yếu ở thời kỳ chusinh hoặc trong thời gian thơ ấu, do đó tuổi của bệnh nhân hầu như tươngđương với tuổi nhiễm HBV Theo các tác giả, ở bệnh nhân này nếu không có

sự chuyển HBeAg huyết thanh âm tính ở tuổi trên 40 thì nguy cơ tiến triển xơgan rất cao Do đó cần phải theo dõi những bệnh nhân VGB có sự chuyển đảohuyết thanh HBeAg chậm [56]

Hình 1.1 Virus VGB trong máu của một bệnh nhân nhìn dưới kính hiển vi

điện tử Virus nằm trong nhiều dạng khác nhau [27]

A

B

Từ năm 1965 đến nay các nghiên cứu về viêm gan virus đã có nhiều pháttriển đột phá Người ta đã thành công trong việc phát hiện ra 8 loại virus viêm gan[27] Trước kia người ta chỉ biết có 2 loại và viêm gan truyền nhiễm lây bằngđường máu và lây truyền bằng đường tiêu hóa Sự phát hiện ra virus VGB (HBV)(1965, Blumberg và Cs.), virus viêm gan A (HAV) (1973), virus viêm gan D(HDV) (1977, Rizzetto), virus viêm gan C (HCV) (1989, Chau và Cs.), virusviêm gan E (HEV) (1991, Benhamou) và đặc biệt gần đây là virus viêm gan F, G

và T virus (1997) làm cho các nghiên cứu về viêm gan càng phát triển [10], [11].Các loại virus này có sự phân bố khác nhau về địa lý, vùng Đông Á có 2 loại kiểugen cơ bản là B và C, với tỷ lệ kiểu gen C ở Đông bắc Á nhiều hơn kiểu gen B,ngược lại ở Đông Nam Á kiểu gen B nhiều hơn Đông bắc Á [50]

Trong đó, HBV có mức độ lây lan và nguy cơ gây xơ gan và ung thưgan cao nên được các nhà khoa học quan tâm nhiều hơn [5], [27]

1.2 Dịch tể học của VGB

1.2.1 Tình hình nhiễm virus VGB trên thế giới:

Trên toàn cầu, VGB mãn tính là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng gây

ra do virus VGB (Hepatitis B virus: HBV) Tổ chức y tế thế giới (WHO) báocáo HBV lây mãnh hơn HIV gấp 50-100 lần và lan rộng khắp Châu Âu và tiểulục địa Ấn [15]

Viêm gan virus B có ở khắp nơi trên thế giới và để lại nhiều hậu quảnghiêm trọng như viêm gan cấp tính (acute hepatitis), kinh niên (chronic activehepatitis), chai gan (liver cirrhosis) và ung thư gan (liver cancer) [8] Người taước tính, năm 1994 toàn thế giới có khoảng 2 tỷ người bị nhiễm virus HBV vàkhoảng 400 triệu người đang nhiễm HBV mãn tính trên toàn thế giới [13],[35], [47], [52], trong đó Tỷ lệ người mang dấu ấn HBV trong dân chúng ởChâu Á là từ 5-10% 300-400 triệu người VGB mãn tính trong đó 67 triệungười ở châu Á và Quần đảo Thái Bình Dương Theo báo cáo của Trung tâmkiểm soát và phòng chống bệnh tật cho thấy khắp thế giới có đến 1,2 triệutrường hợp tử vong hàng năm do bệnh gan mãn tính liên quan đến HBV, tương

đương 2800 người chết/ngày, 115 người chết/giờ, nhiều người chết/phút vì ungthư biểu mô tế bào gan nguyên phát hoặc suy gan vì HBV [40].

Mặc dù vắc xin dự phòng virus HBV đã có từ hơn 25 năm nay, nhiễmvirus HBV vẫn còn là vấn đề y tế cộng đồng ở nhiều nước trên thế giới [19].Với tỷ lệ từ 0.1% đến 25% tổng số dân chúng tùy theo địa danh trên 8% dân sốtại Châu Phi và Châu Á [8]; 2-7% ở Nam và Đông Âu; dưới 2% ở Tây Âu, Bắc

Mỹ và châu Úc Tùy theo tỷ lệ người mang HBsAg dương tính mà người tachia ra 3 khu vực chính [18], [47]

Ở những nơi có tỷ lệ nhiễm HBV cao (> 8% dân chúng dương tính vớiHBsAg), tỷ lệ viêm gan mãn có thể lên đến 20% [41], [63] Dựa trên cácnghiên cứu huyết thanh, những nước có tỷ lệ nhiễm HBV mãn cao như cácnước vùng cận Shahara, Đông Nam châu Á Trung Đông, Nam và Tây đảoThái Bình Dương, vùng vịnh Amazon và một số vùng Cribe Đường lây truyềnchủ yếu xảy ra dọc từ mẹ sang con lúc chu sinh [62] Ngoài ra sự lây nhiễmcòn xẩy ra ở tuổi thiếu niên do lây nhiễm lẫn nhau trong gia đình, bạn bè [41],kiểu lây truyền ngang này thường gặp ở trẻ em châu phi [47], [53] Vì vậy, hầuhết dân số bị nhiễm có huyết thanh chẩn đoán virus VGB dương tính rất sớm,thường sau 10 tuổi Do bị nhiễm ở tuổi còn nhỏ nên nguy cơ trở thành ngườimang virus mãn tính rất cao Sự lây nhiễm ở vùng này còn xẩy ra do tiêmchích ma tuý, quan hệ tình dục [8], [19], [63]

Tỷ lệ viêm gan mãn ở mức độ trung bình (từ 2-8% dân chúng dươngtính HBsAg) xảy ra ở các nước nam và Tây nam châu Á, Đông và Nam châu

Âu, Liên Bang Nga và hầu hết các nước Trung và Nam Mỹ Kiểu lây truyềnchủ yếu là theo đường tình dục, xẩy ra ở trẻ lớn và người lớn Tuổi bị nhiễmcao nhất khoảng 25-30 tuổi [49], [63]

Ở Australia, New Zealand, bắc, Tây Âu và Nam Mỹ, tỷ lệ nhiễm HBVmãn thấp (< 2% dân chúng dương tính với HBsAg.) Tỷ lệ người mang HBsAgcao nhất ở khoảng tuổi từ 20-40 tuổi Tình trạng nhiễm HBV thường được pháthiện ở những đối tượng có nguy cơ theo kiểu lây truyền ngang: đàn ông luyến

ái; nghiện chích; gái mại dâm; tù nhân; nhân viên y tế; bệnh nhân được truyềnmáu ngoài thận và được gép các cơ quan,… [47] Trẻ em hiếm khi nhiễm virusVGB do được chủng ngừa viêm gan đầy đủ [63].

Nói một cách tổng quát, tỷ lệ bệnh VGB vẫn cao nhất ở các nước kémphát triển với một hệ thống y tế thô sơ Nước càng nghèo, càng chậm tiếnchừng nào, số bệnh nhân VGB càng cao chừng đó Trong khi tỷ lệ bị VGBtrung bình trên thế giới có là 12.2%, Nhật Bản với nền kinh tế phồn thịnh hơnchỉ có khoảng 2.6% Ngay cả những nước chậm tiến nhất tại Phi Châu, nhưMozambique, Uganda, Zambia, Tỷ lệ bệnh VGB cũng chỉ khoảng 12 đến14% mà thôi (nghĩa là vẫn thấp hơn tỷ lệ bệnh VGB tại Việt Nam) Với tỷ lệ0.8%, nghĩa là khoảng 1.25 triệu bệnh nhân, Hoa Kỳ là một trong những quốcgia có tỷ lệ bệnh VGB thấp nhất thế giới.  Dựa theo thống kê  của Blumberg,Curr Probl Cancer 6(12):1 thì có hơn 24% người dân tại Việt Nam mắc bệnhVGB (tức 1 trong 4 người); Trong số người này thì có hơn 80% đã bị ung thưgan liên quan một cách trực tiếp đến vi khuẩn VGB

Nếu dựa theo bản đồ thế giới dưới đây, với tỷ lệ từ 0.1% đến 2%, các quốcgia như Hoa-Kỳ, Gia Nã Ðại, Úc, New Zealand, và một số nước Âu Châu, nhưPháp, Thụy Sĩ, Ðức v.v có tỷ lệ bệnh VGB thấp hơn các nước châu Á rất nhiều

Hình 1.2 Bản đồ phân bố tỷ lệ bệnh VGB trên thế giới.

Bản đồ thế giới dưới đây cho thấy tỷ lệ ung thư gan trên toàn thế giới.Nếu so sánh với bản đồ trên, công dân những nước với tỷ lệ bệnh nhân VGBcao sẽ dễ bị ung thư gan hơn Việt Nam là một trong những quốc gia chưa cóthống kê rõ rệt về ung thư gan [8].

      

Hình 1.3 Bản đồ phân bố tỷ lệ bệnh ung thư gan trên thế giới

Những báo cáo từ tổ chức VGB ước tính rằng 78% trường hợp VGBmãn tính của thế giới tập trung ở châu Á, với 360.000 trường hợp tử vong hàngnăm có liên quan đến HBV mãn ở riêng vùng Đông Á Ts Grish bìnhluận:"Châu Á/vùng châu Á Thái Bình Dương có tần suất bệnh mới cao nhất,sau đó là châu Phi và vùng Đông Âu/Địa Trung Hải Ở Mỹ và châu Âu, VGB

là vấn đề y tế chính ở những nhóm dân tộc đặc biệt" [15]

1.2.2 Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam

Virus VGB là nguyên nhân thường xuyên nhất đưa đến xơ gan và ungthư gan trong cộng đồng người Việt

Việt Nam là một trong những nước với tỷ lệ VGB cao nhất thế giới [8],[19] Dựa theo thống kê đăng tải trên Current Probl Cancer 6, cứ 4 người Việtthì có gần 01 người đang nhiễm virus VGB (nghĩa là khoảng 24% tổng số dân

chúng có thể lây bệnh của mình cho người khác, mà không hề hay biết) [8] Tỷ

lệ người mang HBsAg ở Việt Nam nhìn chung dao động từ 11.3-26.2% tuỳtheo vùng địa lý và nghề nghiệp [47] Tuy trong những năm vừa qua, khiphòng ngừa bệnh VGB tại Việt Nam được ứng dụng một cách quy mô hơn,con số bệnh nhân bị bệnh VGB, chỉ thuyên giảm một cách chậm chạp Dựatheo một nghiên cứu của Hipgrave đăng trên tờ The American Journal ofTropical Medicine and Hygiene (2003), trong lúc thử nghiệm khoảng 1350 dânchúng sống tại Thanh Hóa, có khoảng 12.5% bé sơ sinh (từ 9 đến 18 tháng),18.4% trẻ em (từ 4 đến 6 tuổi), 20.5% thanh niên, thiếu nữ (từ 14 đến 16 tuổi)

và 18.8% người lớn (từ 25 đến 40 tuổi) đang bị nhiễm virus VGB Cũng dựatheo tài liệu này, sẽ có khoảng 15-25% bệnh nhân VGB mãn tính, nghĩa làkhoảng 3.5 triệu người đang sống tại Việt Nam có nguy cơ tử vong vì nhữngbiến chứng của bệnh này.  Ðây là một con số rất đáng ngại cho một nước xấp

xỉ 100 triệu dân [8] Trong đó tỉ lệ mắc bệnh cũng thay đổi theo từng khu vựctỉnh thành: Tại Hà Nội, tỷ lệ người mang HBsAg được ghi nhận vào khoảng15-20% (theo Hoàng Thuỷ Nguyên, 1991) Tại Thành phố Hồ Chí Minh ởTrung tâm huyết học truyền máu tỷ lệ này 11,4%, ở bệnh viện Chợ Rẫy tỷ lệHBsAg dương tính là 5,14% Tại Tiền Giang vào khoảng 21,28% Tại LâmĐồng, 16,74%, tại Bình Thuận là 17,68%, tại Nha Trang là 30,25% [22], 11%(điều tra ở một huyện của tỉnh An Giang năm 1995), 13,6% (điều tra nhân viênbưu điện Hà Nội), 14,4% (điều tra người dân Hà Nội), 9,9% (Điều tra người dân

ở một xã của tỉnh Bình Định), 12,5% trẻ 9-18 tháng tuổi, 18,4% trẻ em 4-6 tuổi,20,5% trẻ em vị thành niên từ 14-16 tuổi và 18,8% ở người lớn 25-40 tuổi (điềutra chọn mẫu ngẫu nhiên ở hai huyện của tỉnh Thanh Hóa năm 1998) [19]

Sau đây là tổng số người Việt Nam đã bị nhiễm virus VGB trong quákhứ Trong số này, nhiều người đã hết bệnh và có chất đề kháng chống lại virusVGB (họ đã được miễn nhiễm) Những thống kê này cho thấy người Việt Nam

đã bị lây bệnh rất nhiều trong lúc lớn lên tại quê nhà [8]

Hình 1.4 Tổng số bệnh nhân Việt Nam đã bị nhiễm virus VGB,

tùy theo tuổi tác và phái giới Tài liệu của Hipgrave (2003) [8]

1.2.3 Đường lây truyền của virus VGB

Vì đây là bệnh truyền nhiễm, nên tất cảchúng ta ai ai cũng có thể bị Virus VGB được tìm thấy trong máu, mồ hôi,nước bọt, nước mắt cũng như nước tiểu và tinh dịch của bệnh nhân Bệnhthường lây trực tiếp từ người này qua người kia Dễ dàng nhất là qua máu vàtinh dịch Nhưng chung đụng đời sống hằng ngày như trong lúc va chạm mồhôi nước mắt của người bệnh cũng có thể bị lây Tuy một ít vi khuẩn được tìmthấy trong nước bọt của bệnh nhân VGB, lây bệnh trong lúc ăn uống hoặcchấm chung chén nước mắm với người có bệnh có lẽ chỉ xẩy ra trên lý thuyết

mà thôi Cho tới nay chưa ai bị lây bệnh VGB trong lúc ăn uống chung vớingười có bệnh [8]

Lây từ mẹ sang con trong chu sinh, lây qua đường máu, truyền máu,dùng chung bơm kim tiêm, xây xước do do vật sắc có máu dính HBV Qua mẹsang con, qua máu lây nhiễm HBV gấp 50-100 lần do HIV [19], [40]

Bé sơ sinh Trẻ em Thanh niên/thiếu nữ Người Lớn

Nam Nữ

Bé Sơ Sinh

Hiểu biết về đường lây truyền của HBV sẽ là cơ sở để có biện pháp phòngngừa nhiễm HBV có hiệu quả Nguồn hay ổ chứa HBV chính là con người [18].

1.2.3.1 Lây qua đường máu:

Trong quá khứ, truyền máu (blood transfusion) là nguyên nhân chính gây

ra bệnh VGB Nhất là vào những năm 1960, khi hiến máu được trả tiền thù lao,nhiều người nghiện ngập, đã đổi máu lấy tiền mua thuốc cần sa Trong nhữngnăm này, hơn 50% bệnh nhân đã bị bệnh VGB, sau khi được truyền máu Vìtrong máu của người bệnh chứa đựng cả trăm ngàn virus VGB, nên chỉ cần mộtgiọt máu rất nhỏ xâm nhập vào cơ thể của chúng ta là đủ để lây bệnh [8]

Hiện nay, việc sử dụng máu và chế phẩm của người vẫn đóng một vaitrò chính trong việc điều trị các bệnh máu và tình trạng mất máu, nhu cầu nàyngày càng tăng, đặc biệt là ở các nước đang phát triển Việc sàng lọc các bệnhnhiễm trùng qua đường máu là bắt buộc Hầu hết các nước châu Âu, Mỹ, Á vàcả Việt Nam đều có chương trình quốc gia về truyền máu và an toàn truyềnmáu để cung cấp máu và các chế phẩm máu an toàn cho người bệnh

Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ viêm gan virus cao nhất thếgiới Mặc dù trong những năm vừa qua chúng ta đã có rất nhiều cố gắng đểtăng cường và triển khai một cách có hiệu quả các biện pháp bảo đảm an toàntruyền máu, song vẫn còn nhiều khó khăn

Những năm gần đây, chúng ta đã tập trung đẩy mãnh cuộc vận động hiếnmáu nhân đạo trên quy mô toàn quốc nhằm tìm nguồn người cho máu có nguy

cơ thấp lây nhiễm HBV và duy trì nguồn người cho máu an toàn Đồng thời vớiquá trình này là tiếp tục hoàn thiện trang thiết bị sàng lọc HBV cho tất cả các cơ

sở truyền máu từ trung ương đến huyện và các cấp tương đương Ngày nay vớinhững phương pháp thử máu chính xác, truyền máu trở nên rất an toàn [8], [20]

1.2.3.2 Lây qua dụng cụ thiếu vệ sinh:

Tương tự như trường hợp của bệnh viêm gan C, một số người Việt cóthể đã bị lây từ những kim chích hoặc dụng cụ y-khoa ô nhiễm, khử trùngkhông đúng cách Một ít virus VGB cũng có thể xâm nhập vào cơ thể chúng ta

trong lúc châm cứu (acupuncture), xăm mình (tattoo), xỏ tai (ear piercing), cạogió (coin rubbing), lể (skin punct-ure) với những dụng cụ dơ bẩn, nhiễm trùng

Tại Hoa Kỳ, những người nghiện cần sa thường dùng kim chích của nhau,nên lây bệnh cho nhau dễ dàng và nhanh chóng Dùng chung đồ cạo râu, tông đơcắt tóc hoặc bàn chải đánh răng với người bệnh cũng có thể bị lây bệnh [8]

1.2.3.3 Lây qua đường sinh lý:

Ðây là cách thức lây bệnh thường xuyên và quan trọng nhất tại Hoa Kỳ,nhất là ở những lứa tuổi dậy thì (Trên phương diện này, cách thức lây bệnhcủa bệnh VGB và bệnh AIDS hoàn toàn giống nhau, nghĩa là qua máu và quavấn đề sinh lý) Một ít virus VGB trong tinh dịch (sperm) cũng như tiết dịch

âm đạo (vaginal discharge) có thể xâm nhập vào cơ thể chúng ta trong lúc giaocấu với người có bệnh Vì bệnh VGB thường không có triệu chứng gì cả, nênnhững người bạn tình này tiếp tục vô tình truyền bệnh của mình cho ngườikhác một cách nhanh chóng và dễ dàng [8]

1.2.3.4 Lây từ mẹ sang con:

Viêm gan mãn tính có mức dịch lưu hành cao ở châu Á Lây truyền thườngxảy ra từ mẹ sang con trong khi sinh Những người mẹ này thường không hề biết

về tình trạng mang virus VGB hoặc viêm gan mãn của mình Theo WHO, đây cóthể là cách lây truyền chính ở châu Á: "Nồng độ DND của HBV hay lượng viruscao có thể làm tăng nguy cơ lây truyền dọc (lây từ mẹ sang con) hoặc lây truyềngiữa người và người qua tiếp xúc gần gũi" [8], [15], [63]

Theo nghiên cứu của Vũ thị Tường Vân (1996) bằng kỹ thuật ELISAnhận thấy tỷ lệ HBsAg (+) trên phụ nữ có thai ở Hà Nội là 12.9% Trong khi

đó các nghiên cứu tương tự khác cho thấy ở thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ này

là 12% và ở Hải Phòng là 12.59% Khả năng lây HBV cho con của các bà mẹ

có HBsAg(+) là rất cao [47] và lây từ mẹ mang dấu ấn HBV sang con là nguyhiểm nhất vì lây trong chu sinh thì 90% sang VGB mãn tính, 50% trong đómắc ung thư gan nếu là con trai [40], [48], [62]

Hơn 80% phụ nữ Á Châu trong thời kỳ sanh đẻ đã và đang bị nhiễm trùngvới virus VGB, và vì thế có thể lây bệnh của mình cho bé sơ sinh một cách dễ

dàng [8], [40] Ít nhất 90% người Việt Nam VGB mãn tính đã bị lây bệnh từ mẹkhi vừa mới ra đời HBV được lây truyền chủ yếu trong lúc sinh hơn là quanhau thai Mức độ nặng và tiên lượng của tình trạng lây nhiễm tuỳ thuộc vào 2yếu tố: mức độ nhân đôi của virus ở người mẹ và thời gian nhiễm HBV cấp tính

ở người mẹ Khoảng 90% bà mẹ mang thai có HBsAg (+) truyền bệnh cho trẻnhưng chỉ 10-15% bà mẹ có anti-HBeAg (+) truyền bệnh cho trẻ [8]

Vì thế, đây là một trong những lĩnh vực y tế quan trọng nhất cần đượccải thiện và tân tiến hóa một cách cấp bách và triệt để, nhằm thuyên giảm nạnVGB, đã và đang lan tràn khắp nơi trên quê hương chúng ta Tại Hoa Kỳ, tấtcả các phụ nữ trong lúc thai nghén đều được truy tìm bệnh VGB Nếu người

mẹ có virus VGB, các bé sơ sinh sẽ được chích ngừa ngay lập tức khi vừa mớichào đời (post-exposure vaccination) (24h kể từ lúc chào đời sẽ cho hiệu quảphòng bệnh cao nhất) [48] Thông thường bé sẽ được chích 2 mũi thuốc khácnhau Nhờ thế, đa số các em sẽ thoát được căn bệnh hiểm nghèo này

Tiếc thay, khoảng 10% đến 15% các bé sơ sinh kém may mắn hơn, tuy đãđược chích ngừa vẫn bị lây bệnh trong lúc ra đời từ người mẹ có bệnh VGB [8]

1.2.3.5 Lây qua các vết trầy xước trên da:

Như viết ở trên, vì virus VGB được tìm thấy khắp nơi trên cơ thể bệnhnhân, nên chúng ta có thể bị lây bệnh trong lúc sống chung với họ Các virusVGB trong mồ hôi, nước mắt có thể xâm nhập vào cơ thể chúng ta qua những kẽ

hở trên da khi chúng ta bị trầy trụa, té ngã Trong thiên nhiên, virus viêm gan cóthể giữ nguyên trạng thái nhiễm trùng trong một thời gian lâu dài như đã viết ởtrên, nên một số dụng cụ đồ đạc và vật dụng công cộng và ngay cả các đồ chơi trẻ

em có thể bị ô nhiễm Trong lúc va chạm với những virus này, chúng có thể theocác vết khô nứt trên da đi thẳng vào máu mà chúng ta không hề hay biết [8]

1.2.3.6 Lây qua đường côn trùng đốt

Khi người bệnh VGB bị muỗi đốt, một số virus có thể tích trữ trong bao

tử của muỗi Những virus này sẽ theo ngòi chích truyền qua người bị muỗi cắn

kế tiếp Ngoài ra, ruồi muỗi cũng có thể chuyên chở virus VGB từ chỗ nàysang chỗ khác Chúng có thể làm ô nhiễm thức ăn và nước uống Khi nuốt

những virus trong thức ăn bị ô nhiễm này, chúng ta có thể bị lây bệnh VGB.Hai điều kể trên có lẽ cũng chỉ đúng trên lý thuyết mà thôi Trên thực tế, người

ta vẫn chưa có bằng chứng nào cụ thể để chứng minh rằng VGB có thể lây quathức ăn hoặc côn trùng [8]

Tóm lại, về phương diện dịch tễ học, người ta ghi nhận có bốn phươngcách lây nhiễm chính:

+ Lây nhiễm qua tiếp xúc với máu, các vật phẩm của máu hoặc các dịchtiết của cơ thể;

+ Lây truyền qua tiếp xúc tình dục;

+ Lây truyền từ mẹ sang con;

+ Lây nhiễm cho những người sống chung trong gia đình

1.2.4 Diễn biến tự nhiên của nhiễm virus VGB [13]

* Diễn biến tự nhiên khi nhiễm HBV đượcquyết định bởi sự tác động qua lại giữa quá trình nhân đôi của HBV, tế bào gan

và sự đáp ứng miễn dịch của ký chủ Bệnh lý gan liên quan với nhiễm HBV cóthể thay đổi từ nhẹ đến nặng Khi bị viêm gan virus B cấp tính mà dấu hiệulâm sàng kéo dài (mệt mỏi, đau âm ỉ hạ sườn phải, ăn khó tiêu, ), rối loạnchức năng gan kéo dài > 6 tháng (ALT, AST tăng, ), HBsAg dương tính vàkéo dài thường chuyển thành viêm gan virus B mãn tính Viêm gan virus Bmãn tính tiến triển qua 3 giai đoạn kế tiếp nhau [24]

+ Giai đoạn 1: giai đoạn dung nạp miễndịch

- Xảy ra ở giai đoạn sớm của nhiễm mãntính

- Bệnh nhân có HBeAg (+), HBsAg (+)trong huyết thanh

- Có đặc điểm là mức HBV DNA caonhưng ít có biểu hiện về bệnh lý lâm sàng

- ALT luôn luôn bình thường

- Giai đoạn dung nạp miễn dịch này có thểkéo dài 10-30 năm.

+ Giai đoạn 2: giai đoạn thải trừ miễn dịch

- Có đặc điểm là mức ALT tăng và mứcHBV DNA giảm

- Có hoạt tính mô học (nghĩa là viêm hoạitử) tăng phản ánh sự tổn thương tế bào gan bị nhiễm qua cơ chế miễn dịch Cóthể có từng đợt VGB bùng phát xuất hiện

- Sau đó xảy ra chuyển đổi huyết thanh từHBeAg (+) thành anti HBe (+) và thoái lui tình trạng viêm hoại tử

- Hầu hết những bệnh nhân đã chuyển đổihuyết thanh giữ đến suốt đời tình trạng HBeAg (-) và anti HBe (+)

+ Người trưởng thành:

- Những người trưởng thành hệ thống miễndịch đã hoàn chỉnh, nên sự nhiễm HBV thường bắt đầu bằng giai đoạn thải trừmiễn dịch (giai đoạn 2) Vì vậy có tời 30-40% số trường hợp có biểu hiện lâm sàngbằng viêm gan cấp tính với đầy đủ các thể từ nhẹ, bán cấp, tối cấp phụ thuộc vàođáp ứng của mỗi cá thể

- Tỷ lệ người mang HbsAg mãn tính từ 10% và nguy cơ trở thành viêm gan mãn, xơ gan, ung thư gan thấp

Hình 1.5 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV

ở người trưởng thành [13], [24], [53]

1.2.5 Phòng ngừa nhiễm viêm gan siêu vi

- Không dùng bơm kim tiêm chung vớingười khác

- Quan hệ tình dục an toàn

- Không dùng chung các vật dụng vệ sinh cá nhân có dính máu và dịchtiết của người khác

- Nhân viên y tế phải thận trọng khi tiếp xúc với máu, giữ gìn vệ sinh an toàn

- Giữ gìn sức khỏe tổng quát

- Cách tốt nhất là tiêm chủng vaccin phòng VGB Chích ngừa không chỉ

giúp phòng bệnh này mà còn gián tiếp phòng ngừa ung thư gan Tuy nhiên, donước ta có tỉ lệ nhiễm HBV cao, nên trước khi chích ngừa cần phải thử máuxem đã bị nhiễm hay chưa Xét nghiệm tối thiểu cần làm là HBsAg và anti-HBs.HBsAg cho biết có bị nhiễm hay không, còn anti-HBs cho biết cơ thể đã đượcbảo vệ hay chưa Khi cả hai xét nghiệm này âm tính thì mới chích ngừa CònHBsAg (-), antiHBs (+), nghĩa là bệnh nhân đã nhiễm nhưng đã khỏi bệnh, cơthể đủ sức tạo được kháng thể bảo vệ thì không cần thiết phải chích ngừa [34]

1.2.6 Cơ thể của chúng ta trước sự tấn công của virus VGB

Sau khi xâm nhập vào cơ thể, virus VGB có thể gây ra những triệuchứng cấp tính Những triệu chứng này thay đổi nhiều, tùy theo tuổi tác củabệnh nhân khi bị lây bệnh.  Bệnh có thể từ rất nhẹ và mơ hồ như những cơncảm cúm thông thường không đáng kể đến rất nặng phải nhập viện để điều trị

Khi trẻ em hoặc các bé sơ sinh bị lây bệnh, những triệu chứng thườngnhẹ hơn so với người lớn Tuy nhiên khi bị lây bệnh trong lúc ấu thơ, bệnh sẽ

dễ trở thành kinh niên hơn Ngược lại, những triệu chứng của bệnh VGB cấptính thường nặng hơn cho những bệnh nhân lớn tuổi May mắn thay, với một

hệ thống miễn nhiễm "già dặn" hơn, ít nhất 90% những bệnh nhân này sẽ hoàntoàn hết bệnh

Nói một cách dễ hiểu, nếu "mặt trận" đầu tiên giữa hệ thống miễn nhiễm

và virus viêm gan càng "khốc liệt" chừng nào, cơ hội "diệt tan quân thù" vàkhả năng hoàn toàn hết bệnh càng cao chừng nấy Và nếu cơ thể quá non nớthoặc quá già yếu, không đủ sức nhận diện và "gây chiến" với "kẻ thù", cơ hội

để "quân xâm lấn" len lỏi vào "hàng ngũ quốc gia" sẽ rất cao đưa đến bệnhVGB kinh niên

Tóm lại triệu chứng, diễn tiến cũng như hậu quả và biến chứng của bệnhVGB sẽ lệ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như tuổi tác và tình trạng sứckhỏe của bệnh nhân cũng như cách thức khi bệnh nhân bị lây bệnh [8]

Diễn biến tự nhiên HBV rất đáng kinh ngạc: 90% tự khỏi khi nhiễm cấptính không cần điều trị đặc hiệu có thể tử vong cấp trong một tuần, 2 tuần, 3tháng tỷ lệ 0,1%; hậu quả xa rất nghiêm trọng gây VGB mãn tính, xơ gan, ungthư biểu mô gan nguyên phát

VGB mãn tính cần điều trị mà không điều trị thì 30% sang xơ gan và90% là từ xơ gan ung thư hoá [39]

Sự nhân lên virus VGB được xem là yếu tố quyết định sự hình thànhbiến chứng, xơ gan và UTTBG [35]. 

1.3.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng (một số chỉ tiêu sinh lý)

Biểu hiện lâm sàng điển hình diễn tiến qua 4 giai đoạn [22], [60]:

- Giai đoạn ủ bệnh: Từ 30-180 ngày, trung bình 4-12 tuần không có triệuchứng [18], [22], [63]

- Giai đoạn tiền vàng da: kéo dài 1-2 tuần, biểu hiện lâm sàng của hộichứng giả cúm, sốt nhẹ 38 oC, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nhức đầu, đau cơ,đau khớp, đau hạ sườn phải, Triệu chứng hay gặp nhất là mệt mỏi, suynhược, chán ăn [18]

- Giai đoạn vàng da: kéo dài 2-4 tuần Các triệu chứng trong giai đoạntiền vàng da thường mất đi khi vàng da xuất hiện Vàng da xuất hiện tăng dần

và rõ nhất từ 1-2 tuần, nước tiểu sậm màu, tiểu ít Bệnh nhân có cảm giác đỡhơn, ăn ngon miệng Khám lâm sàng có thể phát hiện gan hơi to và đau trong50% trường hợp Lách to trong 25% trường hợp [18]

- Giai đoạn hồi phục: Các triệu chứng lâm sàng biến mất, bệnh nhân bắtđầu khoẻ dần, ăn ngon miệng, da, niêm mạc dần dần hết vàng, nước tiểu nhiềulại [41, 44]

1.3.2.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng (một số chỉ tiêu sinh hoá, huyết học).

- Men gan: thường tăng 10-20 lần bình thường, SGPT (ALT) thường tăngcao hơn SGOT (AST) nên tỷ số De Ritis SGOT/SGPT < 1 [41], [42], [44]

- Bilirubin tăng cao trên 5 lần (> 85 μmol/l), trong đa số trường hợpBilirubin trực tiếp và gián tiếp tương đương nhau [41], [44]

- Tỉ lệ Prothrombin (PT): giảm nhẹ, hiếm khi dưới 60% [19], [44]

- Công thức máu: Bạch cầu giảm nhẹ [18], [41]

* Một số đặc điểm cận lâm sàng

- Men gan: SGOT (AST); SGPT (ALT) không tăng hoặc chỉ tăng nhẹ

2-3 lần, Bilirubin không tăng hoặc chỉ tăng rất ít [11], [44]

- Không có hoạt tính nhân lên của virus [41]

- Tiến triển: tốt, không có hoặc rất ít đưa đến xơ gan, ung thư gan [11], [44]

1.3.3.2 Viêm gan mãn hoạt động

* Một số đặc điểm lâm sàng:

Đa số có triệu chứng (cũng có một tỷ lệ không có triệu chứng), nhất làcác cơn bộc phát với sốt vừa, mệt mỏi, chán ăn, đau tức hạ sườn phải, vàng da,vàng mắt, gan to căng đau, hồng ban, nốt nhện, tăng áp cửa nhất là khi có xơgan Lách to (30%), hạch (20%) [11], [41], [44]

* Một số đặc điểm cận lâm sàng:

- Men gan (SGOT, SGPT) tăng > 5 lần bình thường [11], [44]

- Bilirubin tăng 3-5 lần bình thường [41]

- Tỷ lệ Prothrombin giảm [41]

- Hoạt tính nhân lên của virus rõ: HBV DNA(+), HBeAg(+) [11], [41]

- Mô học: Viêm vượt quá khoảng xâm nhập tiểu thuỳ gan, hoại tử dạngmối gặm, hoại tử cầu nối, xơ tăng sinh Cấu trúc bị đảo lộn [11], [41]

* Tiến triển

Xấu, cuối cùng dẫn đến xơ gan và ung thư gan [44]

Tóm lại: Sự biến đổi lâm sàng của viêm gan virus B mãn tính là rất khácnhau, từ không có triệu chứng đến mức bệnh nặng làm suy yếu hoặc cả giaiđoạn cuối suy gan gây tử vong [41], [44]

1.3.4 Chẫn đoán huyết thanh của virus VGB

Đây là các dấu ấn huyết thanh quan trọng, giúp chẩn đoán tình trạngnhiễm HBV cũng như đánh giá các giai đoạn tiến triển của bệnh và theo dõiđáp ứng điều trị Vì vậy việc hiểu rõ ý nghĩa của các dấu ấn huyết thanh học làrất cần thiết giúp cho chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan

1.3.4.1 Hệ thống kháng nguyên- kháng thể bề mặt

- HBsAg (Hepatitis B virus surface Antigene):

Là kháng nguyên bề mặt của virus xuất hiện trong máu khoảng 6 tuầnsau khi nhiễm virus và thường biến mất sau 3 tháng kể từ khi có biểu hiện lâmsàng [60] Sự hiện diện của HBsAg là bằng chứng có ý nghĩa nhất của sựnhiễm HBV Nếu HBsAg tồn tại hơn 6 tháng thì phát triển tình trạng mãn tính.HBsAg là protein không gây nhiễm, là tiểu thể hoàn chỉnh với 100 bản saochép của protein nhân và các acid amin của vùng tiền S Có 5-10% trường hợpHBsAg biến mất rất sớm trước khi có triệu chứng lâm sàng và 28% trường hợp

đã âm tính khi triệu chứng lâm sàng vừa cải thiện Do đó khi HBsAg âm tínhkhông loại trừ được tình trạng nhiễm virus VGB mà phải dựa vào anti-HBc vàDNA của virus VGB [29], [40]

- Anti HBs (Anti HBs Antibody):

Là kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt của HBV, là kháng thể bảo vệduy nhất được hình thành để chống lại HBsAg [29] Kháng thể này có đượcsau khi nhiễm HBV hoặc sau chủng ngừa Anti-HBs xuất hiện ngay sau khiHBsAg mất đi Sự có mặt của anti-HBs cùng với sự mất đi của HBsAg phảnảnh sự phục hồi của cơ thể nhiễm HBV Một số người có thời gian giữa sự mất

đi của HBsAg và sự xuất hiện của anti-HBs kéo dài, người ta gọi là giai đoạncửa sổ Sau khi nhiễm virus VGB, sự hiện diện của anti-HBs giúp cho bệnhnhân không bị tái nhiễm virus viên gan B Tuy nhiên, 10-15% bệnh nhân bịnhiễm virus VGB cấp tính nhưng không có anti-HBs Thực tế, anti-HBs được

sử dụng để sàng lọc trước và kiểm sau khi chủng ngừa [29], [40]

1.3.4.2 Hệ thống kháng nguyên-kháng thể lõi

- HBcAg (Hepatitis B virus core Antigene):

Là kháng nguyên lõi của HBV nằm riêng biệt trên bề mặt nucleocapsid.HBcAg không ở dạng tự do mà tập trung chủ yếu ở tế bào gan bị nhiễm Sự tìm

kiếm HBcAg không được phổ biến do không có trong huyết thanh, ngược lại cóthể phát hiện bằng kỹ thuật hoá miễn dịch mô trên mẫu sinh thiết gan [42].

- Anti-HBc (AntiHBc Antibody):

Anti-HBc xuất hiện sau khi xuất hiện HBsAg và tồn tại nhiều năm, cókhi suốt đời, không được tạo ra sau tiêm chủng [7] Nó chứng minh bệnh nhân

đã nhiễm virus VGB Trong giai đoạn cấp tính của viêm gan virus B xuất hiệnIgM anti-HBc dương tính ở nồng độ cao và sẽ giảm dần hoặc mất trong giaiđoạn mãn, lúc đó chỉ còn anti-HBc IgG Anti-HBc tăng cao mà anti-HBs âmtính (-) thì cần lưu ý sự tồn tại dai dẳng của nhiễm virus, chứng tỏ khả năngkhông tạo được anti-HBs là kháng thể bảo vệ duy nhất có khả năng trung hoàvirus Do đó, một số nơi đã sử dụng anti-HBc để xác định nguy cơ lây nhiễmkhi truyền máu [42]

- HBeAg (Hepatits B virus egtima Antigen):

Là kháng nguyên hoà tan xuất hiện sớm thứ hai tiếp sau hoặc đồng thờivới HBsAg và mất đi trước khi HBsAg mất trong đợt cấp HBeAg được xemnhư biểu thị cho sự nhân lên của virus và liên quan tình trạng nhiễm, mức độnặng của bệnh [29] Bệnh nhân bị viêm gan cấp thì nó hiện diện cao đúng vàolúc men transaminase tăng HBeAg không có ý nghĩa về mặt chẩn đoán nhưng

sự tồn tại dai dẳng của nó cũng như HBsAg dương tính lại có ý nghĩa tiênlượng tiến triển mãn tính của bệnh [29], [44]

Một số bệnh nhân xuất hiện biến chủng Precore, HBeAg không đượctổng hợp (nhưng sự nhân đôi của virus vẫn tiếp diễn được chứng minh bằng sựhiện diện của HBV DNA trong huyết thanh) là do đột biến tiền lõi của bộ genvirus [12] Một số đột biến trên vùng Core promoter thuộc gen X nhưnucleotide 1762, 1764, 1753 có khả năng kích thích sự nhân lên của HBVDNA và gây ức chế tổng hợp HBeAg Tuy nghiên cứu đột biến trên Corepromoter chưa nhiều nhưng cũng có số liệu cho thấy có liên quan giữa đột biếntrên Core promoter và bệnh lý [51] Các công trình nghiên cứu tại Địa Trung

Hải và Châu Á ghi nhận các trường hợp bệnh nhân HBeAg(-) có viêm gan siêu

vi đột biến precore [26]

Viêm gan mãn có HBeAg(+) tiến triển đến xơ gan với tỷ lệ hàng năm2-5,5% trong khi bệnh nhân viêm gan mãn có HBeAg(-) là 8-10% [66]

- Anti-HBe (Anti-HBe Antibody):

Là kháng thể xuất hiện thứ hai trong huyết thanh thường thấy vào giaiđoạn cấp tính của bệnh và kéo dài nhiều tháng, nhiều năm Anti-HBe xuất hiệnkhi có sự giảm hoặc biến mất của HBeAg Sự hiện diện của anti HBe là dấuhiệu chứng tỏ sự nhân lên của virus đã giảm hoặc chấm dứt (còn gọi là giai

đoạn chuyển đảo huyết thanh)

Trong VGB mãn tính, sự hiện diện của anti-HBe chứng tỏ bệnh diễn tiến

tương đối lâu, nhất là có thể chuyển qua giai đoạn xơ gan hoặc ung thư gannguyên phát [16], [29]

AntiHBs(-) (-) (-) (-) Chưa bị nhiễm HBV, cần chích ngừa

chích ngừa(-) (-) (-) (+) Đã được miễn dịch tự nhiên hay chích

Bảng 1.3 Dấu ấn virus VGB giai đoạn cấp và mãn tính [49]:

khỏi

-HBsAg: thời gian trung bình từ khi nhiễm HBV đến khi HBsAg (+) là

30 ngày (có thể từ 6-60 ngày) Hiện nay với xét nghiệm PCR (phản ứng chuỗipolymerase) là phương pháp nhạy cảm nhất để xác định mức HBV DNA, cóthể phát hiện HBV DNA 10-20 ngày trước khi HBsAg (+) Ở những người hồiphục sau VGB cấp, ức chế hay đào thải được virus thì HBsAg chỉ có trong 4tháng kể từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên Nhiễm VGB mãn được địnhnghĩa là sự tồn tại HBsAg hơn 6 tháng

HBeAg: tiếp theo sự hiện diện HBsAg trong máu, xuất hiện HBeAg và HBc HBeAg (+) nghĩa là virus đang hoạt động và có khả năng lây nhiễm chongười khác Nếu có cả hai HBeAg và HBsAg bệnh nhân có khả năng lây cao, và

anti-dễ dẫn đến viêm gan mãn tính với biến chứng xấu về sau như xơ gan và ung thư

anti-HBe (+): là dấu hiệu tình trạng virus không hoạt động và ít nguy cơ

lây nhiễm hơn

anti-HBc: có hai loại: IgM trong thời kỳ bị nhiễm trùng cấp tính và IgG

trong thời kỳ chuyển tiếp Nếu anti-HBc IgG không hạ xuống và HBsAg (+) cónghĩa bệnh nhân đang bị dạng viêm gan mãn tính

anti-HBs: Khi HBsAg biến mất, thì kháng thể chống HBsAg (anti-HBs)mới xuất hiện, lúc này người bệnh được coi như hồi phục, trở thành miễnnhiễm đối với HBV và không lây bệnh qua người khác được Một số bệnhnhân không tạo được kháng thể này và tiếp tục mang mầm bệnh HBsAg, sẽ cóthể lây cho người khác.

HBV-DNA: có nồng độ cao cho thấy virus đang ở giai đoạn sinh sản vàhoạt động

Bệnh nhân nhiễm HBV mãn tính, cần được theo dõi định kỳ Tầm soátsớm ung thư gan bằng xét nghiệm AFP và siêu âm gan mỗi 6 tháng [34]

1.5 Điều trị Viêm gan virus B

Cho đến nay, phải khẳng định rằng không phải bệnh nhân VGB mãnnào cũng phải điều trị và cũng chưa có một phương thuốc nào thực sự có hiệuquả trong việc đào thải HBV ra khỏi cơ thể Do vậy, chỉ định và mục tiêu điềutrị VGB mãn dừng lại ở những tiêu chí rất cụ thể (APASL-2008)

Mục tiêu điều trị (APASL-2008)

+ HBsAg(-), HBsAb (+) chỉ là mục tiêu lý tưởng

+ HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện (<300 copies/ml)

+ ALT< 30U/l với nam, < 19U/l với nữ

+ Knodell score giảm ≥ 2 điểm

+ Làm chậm, tiến tới ngừng tiến triển tới xơ gan, ung thư tế bào gan.+ Kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống [52]

* Các nguy cơ của nhiễm virus VGB mãn tính.

Nhiễm HBV mãn là nguyên nhân chính của xơ gan, ung thư gan và là

một trong những nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tử vong [1] Nguy cơ mắc ung thưgan ở những người mang HBV mãn tính cao gấp 1000 lần so với người khôngmang HBV [16] Nhiều nghiên cứu dịch tể học chứng minh có một mối tươngquan giữa nhiễm HBV và ung thư gan nguyên phát Tần suất của HBsAg ởnhững bệnh nhân ung thư gan nguyên phát từ 60-80% ở châu Á và châu Phi, từ10-20% ở Bắc Âu hoặc Hoa Kỳ Như vậy, tần suất các chất chỉ điểm của HBV ở

các bệnh nhân ung thư gan cao gấp 6-20 lần so với dân số nói chung Cácnghiên cứu về bệnh nguyên cũng xác định có mối liên hệ giữa nhiễm HBV và

xơ gan, ung thư gan [24] Nguy cơ ung thư gan càng tăng khi thời gian nhiễmbệnh càng kéo dài Như vậy, những người nhiễm HBV do nhiễm từ mẹ sang con

có nguy cơ ung thư gan cao hơn những người nhiễm khi trưởng thành [32] Vắcxin có hiệu quả trong việc chống lại sự nhiễm HBV trong nhiều năm [66]

Virus VGB là một trong các yếu tố quan trọng nhất trong bệnh nguyên

và bệnh sinh của ung thư biểu mô tế bào gan [23]

Nguy cơ ung thư gan ở người có HBsAg (+) gấp 200 lần ở những ngườikhông có HBsAg (+) Ở Việt Nam, một số nghiên cứu khu vực cho thấy tỷ lệngười mang HBsAg rất cao có thể lên đến 30%, ở thành phố Hồ Chí Minh là11,6% (theo Trần Thị Lợi), ở Hà Nội là 7% (Phạm Song), Phạm Hoàng Phiệttổng kết ở phòng tiêm chủng vắc xin trường Đại học Y Dược thành phố Hồ ChíMinh là 14,8% [46] Khoảng 1/3 bệnh nhân ung thư gan chết là do HBV [43]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu : Đề tài được tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện

Hữu nghị đa khoa Nghệ An.

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2011.

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán VGB cấp và mãn tínhđược điều trị tại bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An từ tháng 1/2011 đếntháng 11 năm 2011

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.2.1.1 Bệnh nhân VGB cấp tính

+ Có biểu hiện lâm sàng cấp tính với các hội chứng:

Hội chứng tiền hoàng đản

Hội chứng hoàng đản

+ Xét nghiệm sinh hóa: Men gan: SGOT(AST); SGPT(ALT) tăng,Bilirubin TP tăng, tỷ lệ Prothrombin giảm

+ Dấu ấn virus VGB: HBsAg (+), IgM anti HBc (+)

2.2.1.2 Bệnh nhân VGB mãn tính

+ Biểu hiện lâm sàng rối loạn chức năng gan như: mệt mỏi, vàng da kéodài trên 6 tháng

+ Xét nghiệm sinh hóa: Men gan: SGOT(AST); SGPT(ALT) tăng,Bilirubin TP tăng, tỷ lệ Prothrombin giảm

+ Dấu ấn virut VGB: HBsAg (+), IgM anti HBc (+)

2.2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đồng nhiễm HIV với HBV;

- Viêm gan do Rượu

- Bệnh nhân không khai thác được đầy đủ thông tin trong nghiên cứu: cóbiểu hiện tâm thần, động kinh, bệnh nhân không đồng ý cung cấp thông tin …

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Thời gian lấy số liệu nghiên cứu từ tháng 1 đến tháng 11 năm 2011

MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU

CHỌN MẪU

n = 60

CÁC BIỂU HIỆN SINH LÝ

- Mệt mỏi - Đau hạ sườn phải -

Chán ăn - Đau thượng vị - RL tiêu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA-Men gan:

(SGOT(AST) SGPT(ALT))

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ định, không chọn mẫu ngẫu nhiên, chọn tất cả cácbệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VGB cấp tính và VGB mãn tính đúng vớitiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.3.3 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu: n =

Trong đó:

n: Số bệnh nhân cần cho nghiên cứu

: Giá trị thu được từ bảng Z tương ứng với giá trị α = 95% được chọn( = (1,96)2)

P: tỉ lệ mắc bệnh VGB từ các nghiên cứu trước (chọn p = 20%)

∆: Khoảng sai lệch cho phép giữa tỉ lệ mẫu thu được từ mẫu và tỉ lệquần thể (∆ là giá trị tương đối; chọn ∆= 10%)

Thay số vào ta có: n= 60

Chúng tôi chọn cỡ mẫu: 60 bệnh nhân

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu

- Máy tính có phần mềm quản lý bệnh nhân

- Máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học tại bệnh viện Hữu nghị Đa khoa N.An

2.3.5 Cách nội dung nghiên cứu

- Đặc điểm dịch tễ (tuổi, giới, nghề nghiệp, địa bàn cư trú) của bệnhnhân VGB cấp và mãn tính trong nhóm nghiên cứu;

- Một số chỉ tiêu sinh lý (những biểu hiện lâm sàng) của bệnh nhân VGBcấp và mãn tính trong nhóm nghiên cứu;

- Một số chỉ tiêu sinh hóa, huyết học của bệnh nhân VGB cấp và mãntính trong nhóm nghiên cứu