- Không dùng bm kim tiêm chung vi ng ơớ ười khác
1.2.6. Cơ thể của chúng ta trước sự tấn công của virus VGB
Sau khi xâm nhập vào cơ thể, virus VGB có thể gây ra những triệu chứng cấp tính. Những triệu chứng này thay đổi nhiều, tùy theo tuổi tác của bệnh nhân khi bị lây bệnh. Bệnh có thể từ rất nhẹ và mơ hồ như những cơn cảm cúm thông thường không đáng kể đến rất nặng phải nhập viện để điều trị.
Khi trẻ em hoặc các bé sơ sinh bị lây bệnh, những triệu chứng thường nhẹ hơn so với người lớn. Tuy nhiên khi bị lây bệnh trong lúc ấu thơ, bệnh sẽ dễ trở thành kinh niên hơn. Ngược lại, những triệu chứng của bệnh VGB cấp tính thường nặng hơn cho những bệnh nhân lớn tuổi. May mắn thay, với một hệ thống miễn nhiễm "già dặn" hơn, ít nhất 90% những bệnh nhân này sẽ hoàn toàn hết bệnh.
Nói một cách dễ hiểu, nếu "mặt trận" đầu tiên giữa hệ thống miễn nhiễm và virus viêm gan càng "khốc liệt" chừng nào, cơ hội "diệt tan quân thù" và khả năng hoàn toàn hết bệnh càng cao chừng nấy. Và nếu cơ thể quá non nớt
hoặc quá già yếu, không đủ sức nhận diện và "gây chiến" với "kẻ thù", cơ hội để "quân xâm lấn" len lỏi vào "hàng ngũ quốc gia" sẽ rất cao đưa đến bệnh VGB kinh niên.
Tóm lại triệu chứng, diễn tiến cũng như hậu quả và biến chứng của bệnh VGB sẽ lệ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như tuổi tác và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân cũng như cách thức khi bệnh nhân bị lây bệnh [8].
Diễn biến tự nhiên HBV rất đáng kinh ngạc: 90% tự khỏi khi nhiễm cấp tính không cần điều trị đặc hiệu có thể tử vong cấp trong một tuần, 2 tuần, 3 tháng tỷ lệ 0,1%; hậu quả xa rất nghiêm trọng gây VGB mãn tính, xơ gan, ung thư biểu mô gan nguyên phát.
VGB mãn tính cần điều trị mà không điều trị thì 30% sang xơ gan và 90% là từ xơ gan ung thư hoá [39].
Sự nhân lên virus VGB được xem là yếu tố quyết định sự hình thành biến chứng, xơ gan và UTTBG [35].
1.3. Chẩn đoán bệnh VGB
1.3.1. Nhiễm virus VGB
Khi HBsAg dương tính gọi là nhiễm virus VGB.
1.3.2. Virus VGB cấp tính.
1.3.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng (một số chỉ tiêu sinh lý).
Biểu hiện lâm sàng điển hình diễn tiến qua 4 giai đoạn [22], [60]:
- Giai đoạn ủ bệnh: Từ 30-180 ngày, trung bình 4-12 tuần không có triệu chứng [18], [22], [63].
- Giai đoạn tiền vàng da: kéo dài 1-2 tuần, biểu hiện lâm sàng của hội chứng giả cúm, sốt nhẹ 38 oC, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nhức đầu, đau cơ, đau khớp, đau hạ sườn phải,... Triệu chứng hay gặp nhất là mệt mỏi, suy nhược, chán ăn [18].
- Giai đoạn vàng da: kéo dài 2-4 tuần. Các triệu chứng trong giai đoạn tiền vàng da thường mất đi khi vàng da xuất hiện. Vàng da xuất hiện tăng dần và rõ nhất từ 1-2 tuần, nước tiểu sậm màu, tiểu ít. Bệnh nhân có cảm giác đỡ hơn, ăn ngon miệng. Khám lâm sàng có thể phát hiện gan hơi to và đau trong 50% trường hợp. Lách to trong 25% trường hợp [18].
- Giai đoạn hồi phục: Các triệu chứng lâm sàng biến mất, bệnh nhân bắt đầu khoẻ dần, ăn ngon miệng, da, niêm mạc dần dần hết vàng, nước tiểu nhiều lại [41, 44].
1.3.2.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng (một số chỉ tiêu sinh hoá, huyết học).
- Men gan: thường tăng 10-20 lần bình thường, SGPT (ALT) thường tăng cao hơn SGOT (AST) nên tỷ số De Ritis SGOT/SGPT < 1 [41], [42], [44].
- Bilirubin tăng cao trên 5 lần (> 85 μmol/l), trong đa số trường hợp Bilirubin trực tiếp và gián tiếp tương đương nhau [41], [44].
- Tỉ lệ Prothrombin (PT): giảm nhẹ, hiếm khi dưới 60% [19], [44]. - Công thức máu: Bạch cầu giảm nhẹ [18], [41].
1.3.3. Virus VGB mãn tính (có 2 dạng).
1.3.3.1 Viêm gan mãn tồn tại
* Một số đặc điểm lâm sàng:
Thường âm thầm nhẹ nhàng, không có triệu chứng hoặc chỉ hơi mệt, chán ăn, khó chịu hạ sườn phải, thượng vị, đôi khi tức nhẹ vùng gan. Thể trạng bệnh nhân hầu như bình thường. Vàng da hoặc mắt không có hoặc kín đáo. Gan không to hoặc to nhẹ, ấn tức nhẹ. Hồng ban nốt nhện không có, lách không to, hạch không có, không tăng áp lực cửa [41], [43]. Đa số các trường hợp viêm gan mãn trong số những người lớn xảy ra ở những bệnh nhân chưa bao giờ có đợt viêm gan virus cấp có biểu hiện lâm sàng [37], [65].
* Một số đặc điểm cận lâm sàng
- Men gan: SGOT (AST); SGPT (ALT) không tăng hoặc chỉ tăng nhẹ 2- 3 lần, Bilirubin không tăng hoặc chỉ tăng rất ít [11], [44].
- Không có hoạt tính nhân lên của virus [41].
- Tiến triển: tốt, không có hoặc rất ít đưa đến xơ gan, ung thư gan [11], [44].
1.3.3.2. Viêm gan mãn hoạt động
* Một số đặc điểm lâm sàng:
Đa số có triệu chứng (cũng có một tỷ lệ không có triệu chứng), nhất là các cơn bộc phát với sốt vừa, mệt mỏi, chán ăn, đau tức hạ sườn phải, vàng da, vàng mắt, gan to căng đau, hồng ban, nốt nhện, tăng áp cửa nhất là khi có xơ gan. Lách to (30%), hạch (20%) [11], [41], [44].
* Một số đặc điểm cận lâm sàng:
- Men gan (SGOT, SGPT) tăng > 5 lần bình thường [11], [44]. - Bilirubin tăng 3-5 lần bình thường [41].
- Tỷ lệ Prothrombin giảm [41].
- Hoạt tính nhân lên của virus rõ: HBV DNA(+), HBeAg(+) [11], [41]. - Mô học: Viêm vượt quá khoảng xâm nhập tiểu thuỳ gan, hoại tử dạng mối gặm, hoại tử cầu nối, xơ tăng sinh. Cấu trúc bị đảo lộn [11], [41].
* Tiến triển
Xấu, cuối cùng dẫn đến xơ gan và ung thư gan [44].
Tóm lại: Sự biến đổi lâm sàng của viêm gan virus B mãn tính là rất khác nhau, từ không có triệu chứng đến mức bệnh nặng làm suy yếu hoặc cả giai đoạn cuối suy gan gây tử vong [41], [44].
1.3.4. Chẫn đoán huyết thanh của virus VGB
Đây là các dấu ấn huyết thanh quan trọng, giúp chẩn đoán tình trạng nhiễm HBV cũng như đánh giá các giai đoạn tiến triển của bệnh và theo dõi đáp ứng điều trị. Vì vậy việc hiểu rõ ý nghĩa của các dấu ấn huyết thanh học là rất cần thiết giúp cho chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan.
1.3.4.1. Hệ thống kháng nguyên- kháng thể bề mặt - HBsAg (Hepatitis B virus surface Antigene):
Là kháng nguyên bề mặt của virus xuất hiện trong máu khoảng 6 tuần sau khi nhiễm virus và thường biến mất sau 3 tháng kể từ khi có biểu hiện lâm sàng [60]. Sự hiện diện của HBsAg là bằng chứng có ý nghĩa nhất của sự nhiễm HBV. Nếu HBsAg tồn tại hơn 6 tháng thì phát triển tình trạng mãn tính. HBsAg là protein không gây nhiễm, là tiểu thể hoàn chỉnh với 100 bản sao chép của protein nhân và các acid amin của vùng tiền S. Có 5-10% trường hợp HBsAg biến mất rất sớm trước khi có triệu chứng lâm sàng và 28% trường hợp đã âm tính khi triệu chứng lâm sàng vừa cải thiện. Do đó khi HBsAg âm tính không loại trừ được tình trạng nhiễm virus VGB mà phải dựa vào anti-HBc và DNA của virus VGB [29], [40].
- Anti HBs (Anti HBs Antibody):
Là kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt của HBV, là kháng thể bảo vệ duy nhất được hình thành để chống lại HBsAg [29]. Kháng thể này có được sau khi nhiễm HBV hoặc sau chủng ngừa. Anti-HBs xuất hiện ngay sau khi HBsAg mất đi. Sự có mặt của anti-HBs cùng với sự mất đi của HBsAg phản ảnh sự phục hồi của cơ thể nhiễm HBV. Một số người có thời gian giữa sự mất
đi của HBsAg và sự xuất hiện của anti-HBs kéo dài, người ta gọi là giai đoạn cửa sổ. Sau khi nhiễm virus VGB, sự hiện diện của anti-HBs giúp cho bệnh nhân không bị tái nhiễm virus viên gan B. Tuy nhiên, 10-15% bệnh nhân bị nhiễm virus VGB cấp tính nhưng không có anti-HBs. Thực tế, anti-HBs được sử dụng để sàng lọc trước và kiểm sau khi chủng ngừa [29], [40]
1.3.4.2. Hệ thống kháng nguyên-kháng thể lõi
- HBcAg (Hepatitis B virus core Antigene):
Là kháng nguyên lõi của HBV nằm riêng biệt trên bề mặt nucleocapsid. HBcAg không ở dạng tự do mà tập trung chủ yếu ở tế bào gan bị nhiễm. Sự tìm kiếm HBcAg không được phổ biến do không có trong huyết thanh, ngược lại có thể phát hiện bằng kỹ thuật hoá miễn dịch mô trên mẫu sinh thiết gan [42].
- Anti-HBc (AntiHBc Antibody):
Anti-HBc xuất hiện sau khi xuất hiện HBsAg và tồn tại nhiều năm, có khi suốt đời, không được tạo ra sau tiêm chủng [7]. Nó chứng minh bệnh nhân đã nhiễm virus VGB. Trong giai đoạn cấp tính của viêm gan virus B xuất hiện IgM anti-HBc dương tính ở nồng độ cao và sẽ giảm dần hoặc mất trong giai đoạn mãn, lúc đó chỉ còn anti-HBc IgG. Anti-HBc tăng cao mà anti-HBs âm tính (-) thì cần lưu ý sự tồn tại dai dẳng của nhiễm virus, chứng tỏ khả năng không tạo được anti-HBs là kháng thể bảo vệ duy nhất có khả năng trung hoà virus. Do đó, một số nơi đã sử dụng anti-HBc để xác định nguy cơ lây nhiễm khi truyền máu [42].
- HBeAg (Hepatits B virus egtima Antigen):
Là kháng nguyên hoà tan xuất hiện sớm thứ hai tiếp sau hoặc đồng thời với HBsAg và mất đi trước khi HBsAg mất trong đợt cấp. HBeAg được xem như biểu thị cho sự nhân lên của virus và liên quan tình trạng nhiễm, mức độ nặng của bệnh [29]. Bệnh nhân bị viêm gan cấp thì nó hiện diện cao đúng vào lúc men transaminase tăng. HBeAg không có ý nghĩa về mặt chẩn đoán nhưng
sự tồn tại dai dẳng của nó cũng như HBsAg dương tính lại có ý nghĩa tiên lượng tiến triển mãn tính của bệnh [29], [44].
Một số bệnh nhân xuất hiện biến chủng Precore, HBeAg không được tổng hợp (nhưng sự nhân đôi của virus vẫn tiếp diễn được chứng minh bằng sự hiện diện của HBV DNA trong huyết thanh) là do đột biến tiền lõi của bộ gen virus [12]. Một số đột biến trên vùng Core promoter thuộc gen X như nucleotide 1762, 1764, 1753... có khả năng kích thích sự nhân lên của HBV DNA và gây ức chế tổng hợp HBeAg. Tuy nghiên cứu đột biến trên Core promoter chưa nhiều nhưng cũng có số liệu cho thấy có liên quan giữa đột biến trên Core promoter và bệnh lý [51]. Các công trình nghiên cứu tại Địa Trung Hải và Châu Á ghi nhận các trường hợp bệnh nhân HBeAg(-) có viêm gan siêu vi đột biến precore [26].
Viêm gan mãn có HBeAg(+) tiến triển đến xơ gan với tỷ lệ hàng năm 2-5,5% trong khi bệnh nhân viêm gan mãn có HBeAg(-) là 8-10% [66].
- Anti-HBe (Anti-HBe Antibody):
Là kháng thể xuất hiện thứ hai trong huyết thanh thường thấy vào giai đoạn cấp tính của bệnh và kéo dài nhiều tháng, nhiều năm. Anti-HBe xuất hiện khi có sự giảm hoặc biến mất của HBeAg. Sự hiện diện của anti HBe là dấu hiệu chứng tỏ sự nhân lên của virus đã giảm hoặc chấm dứt (còn gọi là giai đoạn chuyển đảo huyết thanh).
Trong VGB mãn tính, sự hiện diện của anti-HBe chứng tỏ bệnh diễn tiến tương đối lâu, nhất là có thể chuyển qua giai đoạn xơ gan hoặc ung thư gan nguyên phát [16], [29].
1.4. Kết quả xét nghiệm
Muốn xác định tình trạng nhiễm HBV cũng như phân biệt giai đoạn cấp hay mãn tính hoặc người lành mang mầm bệnh, cần phải xét nghiệm máu.
Bảng 1.1. Ý nghĩa của các kết quả xét nghiệm [13], [34]: HBsAg Anti HBc TgM antiHBC Anti HBs
(-) (-) (-) (-) Chưa bị nhiễm HBV, cần chích ngừa
(+) (+) (-) (-) Nhiễm HBV mãn tính
(+) (+) (+) (-) Nhiễm HBV cấp tính
(-) (+) (-) (+) Nhiễm HBV đã hồi phục, không cần chích ngừa
(-) (-) (-) (+) Đã được miễn dịch tự nhiên hay chích ngừa
Bảng 1.2. Các kháng, nguyên kháng thể có thể tìm thấy ở giai đoạn cấp và mãn tính[49].
KN – KT Huyết thanh Gan
HbcAg - + Anti HBc + - HbsAg + + Anti HBs + - HbeAg + + Anti Hbe + - HBV-DNA + + DNA polymerase + +
Bảng 1.3. Dấu ấn virus VGB giai đoạn cấp và mãn tính [49]:
Dấu ấn Viêm gan cấp Viêm gan mãn Viêm gan
khỏi
NK cao NK thấp
HBsAg + + + -
HBeAg + sớm rồi - + - -
Anti HBcIgM +++ + rồi - - +/-
Anti HBcIgG ++ hoặc +++ +++ ++ ++
Anti HBs - - - ++
Anti HBe - rồi + + + +/-
HBV DNA + + - -
Men gan
(AST,ALT) +++ ++ - -
HBsAg: thời gian trung bình từ khi nhiễm HBV đến khi HBsAg (+) là 30 ngày (có thể từ 6-60 ngày). Hiện nay với xét nghiệm PCR (phản ứng chuỗi polymerase) là phương pháp nhạy cảm nhất để xác định mức HBV DNA, có thể phát hiện HBV DNA 10-20 ngày trước khi HBsAg (+). Ở những người hồi phục sau VGB cấp, ức chế hay đào thải được virus thì HBsAg chỉ có trong 4 tháng kể từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Nhiễm VGB mãn được định nghĩa là sự tồn tại HBsAg hơn 6 tháng.
HBeAg: tiếp theo sự hiện diện HBsAg trong máu, xuất hiện HBeAg và anti- HBc. HBeAg (+) nghĩa là virus đang hoạt động và có khả năng lây nhiễm cho người khác. Nếu có cả hai HBeAg và HBsAg bệnh nhân có khả năng lây cao, và dễ dẫn đến viêm gan mãn tính với biến chứng xấu về sau như xơ gan và ung thư.
anti-HBe(+): là dấu hiệu tình trạng virus không hoạt động và ít nguy cơ lây nhiễm hơn.
anti-HBc: có hai loại: IgM trong thời kỳ bị nhiễm trùng cấp tính và IgG trong thời kỳ chuyển tiếp. Nếu anti-HBc IgG không hạ xuống và HBsAg (+) có nghĩa bệnh nhân đang bị dạng viêm gan mãn tính.
anti-HBs: Khi HBsAg biến mất, thì kháng thể chống HBsAg (anti-HBs) mới xuất hiện, lúc này người bệnh được coi như hồi phục, trở thành miễn nhiễm đối với HBV và không lây bệnh qua người khác được. Một số bệnh
nhân không tạo được kháng thể này và tiếp tục mang mầm bệnh HBsAg, sẽ có thể lây cho người khác.
HBV-DNA: có nồng độ cao cho thấy virus đang ở giai đoạn sinh sản và hoạt động.
Bệnh nhân nhiễm HBV mãn tính, cần được theo dõi định kỳ. Tầm soát sớm ung thư gan bằng xét nghiệm AFP và siêu âm gan mỗi 6 tháng [34].
1.5. Điều trị Viêm gan virus B
Cho đến nay, phải khẳng định rằng không phải bệnh nhân VGB mãn nào cũng phải điều trị và cũng chưa có một phương thuốc nào thực sự có hiệu quả trong việc đào thải HBV ra khỏi cơ thể. Do vậy, chỉ định và mục tiêu điều trị VGB mãn dừng lại ở những tiêu chí rất cụ thể (APASL-2008).
Mục tiêu điều trị (APASL-2008)
+ HBsAg(-), HBsAb (+) chỉ là mục tiêu lý tưởng. + HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện (<300 copies/ml). + ALT< 30U/l với nam, < 19U/l với nữ.
+ Knodell score giảm ≥ 2 điểm.
+ Làm chậm, tiến tới ngừng tiến triển tới xơ gan, ung thư tế bào gan. + Kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống [52].
* Các nguy cơ của nhiễm virus VGB mãn tính.
Nhiễm HBV mãn là nguyên nhân chính của xơ gan, ung thư gan và là một trong những nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tử vong [1]. Nguy cơ mắc ung thư gan ở những người mang HBV mãn tính cao gấp 1000 lần so với người không mang HBV [16]. Nhiều nghiên cứu dịch tể học chứng minh có một mối tương quan giữa nhiễm HBV và ung thư gan nguyên phát. Tần suất của HBsAg ở những bệnh nhân ung thư gan nguyên phát từ 60-80% ở châu Á và châu Phi, từ 10-20% ở Bắc Âu hoặc Hoa Kỳ. Như vậy, tần suất các chất chỉ điểm của HBV ở các bệnh nhân ung thư gan cao gấp 6-20 lần so với dân số nói chung. Các nghiên cứu về bệnh nguyên cũng xác định có mối liên hệ giữa nhiễm HBV và xơ gan, ung thư gan [24]. Nguy cơ ung thư gan càng tăng khi thời gian nhiễm
bệnh càng kéo dài. Như vậy, những người nhiễm HBV do nhiễm từ mẹ sang con có nguy cơ ung thư gan cao hơn những người nhiễm khi trưởng thành [32]. Vắc xin có hiệu quả trong việc chống lại sự nhiễm HBV trong nhiều năm [66].
Virus VGB là một trong các yếu tố quan trọng nhất trong bệnh nguyên và bệnh sinh của ung thư biểu mô tế bào gan [23].
Nguy cơ ung thư gan ở người có HBsAg (+) gấp 200 lần ở những người