LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC TÁI THÔNG CHO NGƯỜI BỆNH TẮC MẠCH NÃO CẤPTS BS Nguyễn Bá Thắng BM Thần Kinh – Đại Học Y Dược TPHCM

LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC TÁI THÔNG CHO NGƯỜI BỆNH TẮC MẠCH NÃO CẤP TS BS Nguyễn Bá Thắng BM Thần Kinh – Đại Học Y Dược TPHCM Khoa Thần Kinh, ĐV Đột Quỵ -BV Đại Học Y Dược TPHCM... 80-85% LÀ Đ

LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC TÁI THÔNG

CHO NGƯỜI BỆNH TẮC MẠCH NÃO CẤP

TS BS Nguyễn Bá Thắng

BM Thần Kinh – Đại Học Y Dược TPHCM

Khoa Thần Kinh, ĐV Đột Quỵ -BV Đại Học Y Dược TPHCM

80-85% LÀ ĐQ THIẾU TƯỚI MÁU

Tái thông đường TM

• Alteplase (rtPA) đường tĩnh mạch

• Cửa sổ 4,5 giờ

Tái thông nội động mạch

• Lấy huyết khối cơ học: Stent retriever

• Cửa sổ 6 giờ

ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

NINDS Investigators N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587

Có thêm 13% BN trở về cuộc sống bình thường (mRS 0-1)

Tử Vong mRS

ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

Cửa sổ 3-4,5 giờ: Nghiên cứu ECASS 3

 821 BN, 130 trung tâm tại Châu Âu

 Tiêu chuẩn chọn bệnh giống như các

NC < 3h ngoại trừ:

 Tuổi > 80

 NIHSS > 25;

 CT/MRI > 1/3 MCA;

 Đang dùng warfarin (bất kể INR);

 Kết hợp tiền căn đột quỵ và tiểu đường.

CAN THIỆP NỘI MẠCH LẤY HUYẾT KHỐI

* Data updated to include REVASCAT- presented on 17APR2015 at ESOC

Number needed to treat 3:1

GUIDELINES 2018

 Tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết

 Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 0-3 giờ (I A)

 Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 3-4,5 giờ (I B)

 Liều 0,9 mg/kg (max 90mg): bolus 10%, còn lại PIV trong 60 p

 Tái thông nội mạch: can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ

(Stent retriever) (IA)

 Cửa sổ 6 giờ

 ĐQ do tắc ĐM lớn(ICA, M1 MCA) (Với M2, ACA, PCA, BA, VA: Rec IIb)

 Tuổi ≥ 18; ASPECTS ≥6; NIHSS ≥6

 Vẫn điều trị rtPA tĩnh mạch nếu phù hợp dù đang xem xét can thiệp nội mạch (IA)

 Không chờ đánh giá hiệu quả IV RTPA khi xem xét IVT (III-B R)

TÓM TẮT:

UPDATED GUIDELINES

IF ENDOVASCULAR THERAPY IS CONTEMPLATED, A NON-INVASIVE INTRACRANIAL VASCULAR STUDY IS STRONGLY RECOMMENDED DURING THE INITIAL IMAGING EVALUATION OF THE ACUTE STROKE PATIENT BUT SHOULD NOT DELAY

INTRAVENOUS rt-PA IF INDICATED.

THE BENEFITS OF ADDITIONAL IMAGING BEYOND CT AND CTA OR MR AND MRA, SUCH AS CT PERFUSION OR AND PERFUSION-WEIGHTED IMAGING, FOR SELECTING PATIENTS FOR ENDOVASCULAR THERAPY ARE UNKNOWN

DIFFUSION-(CLASS IIB; LEVEL OF EVIDENCE C)

4 Lab tests*:

- CBC (with Platelet count)

- Electrolytes panel (Renal function)

1 Vital signs: ABCs

2 Patient medical history (time symptom onset)

3 Short neurological exam – NIHSS

Registered Nurse

1 Vital signs: BP, HR, O2sat, temp

2 Point of care: BG and INR

MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG: CÁC CCĐ TƯƠNG ĐỐI

CHIẾN LƯỢC ĐÃ THAY ĐỔI ĐỐI VỚI

MỘT SỐ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

Đột quỵ nhẹ: triệu chứng không đáng kể (NIHSS<5)

 Dùng thuốc tiêu sợi huyết nếu:

 Khiếm khuyết ảnh hưởng chức năng quan trọng đối với bệnh nhân

 Dùng thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc

 Có tắc động mạch và/hoặc có giảm tưới máu nặng trên CTP/MRP

Đột quỵ nặng quá: NIHSS>25

 Lâm sàng nặng thể hiện vùng nguy cơ rộng, khả năng tắc mạch lớn

 Chỉ chống chỉ định khi chứng minh lõi nhồi máu lớn: hình ảnh học

 Ưu tiên can thiệp nội mạch

MỞ RỘNG CỬA SỔ: 6-24 GIỜ ĐỐI TƯỢNG CHỌN LỌC

MRI Models of the Ischemic Penumbra

Diffusion-Perfusion Mismatch

DWI-PWI MISMATCH

 Mismatch (Penumbra): PWI > DWI

DWI–PWI mismatch hiện diện ở 70% BN nhồi máu não trong 6 giờ đầu sau khởi phát

MISMATCH DWI - PWI

CT PERFUSION IN ACUTE STROKE

CBF CBV TTP Follow-up CT showing final infarction

Arrows: Frontal region of very low CBF, high TTP indicating infarction

Arrow-heads: Parietal region of moderately low CBF, high TTP indicating

reversible ischemia

Koenig et al., Stroke 32:431-7, 2001

DAWN TRIAL: CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI TRONG

DAWN TRIAL

DAWN – KẾT QUẢ

N Engl J Med 2018;378:11-21.

DEFUSE 3 – CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI TRONG CỬA SỔ 6-16 GIỜ

Tiêu chuẩn thu nhận chính:

 Có tắc ĐM cảnh trong và/hoặc ĐM não giữa M1

 Bất tương hợp tính trên RAPID với lõi tới 70m

 Lấy huyết khối bằng dụng cụ bất kỳ (FDA approved)

 Điều trị nội khoa

TIÊU CHUẨN HÌNH ẢNH

DEFUSE 3 – KẾT QUẢ

GUIDELINES 2018

THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH CÒN GIÁ TRỊ?

CÓ NÊN BỎ ĐIỀU TRỊ THUỐC TSH TĨNH MẠCH?

ICA

BA±

BAO NHIÊU NGƯỜI CÓ THỂ CAN THIỆP?

NC TỈ LỆ MẮC TẮC ĐM LỚN VÀ CÓ THỂ LẤY HUYẾT KHỐI Ở HOA KỲ - 2016

 N=2691 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp

 53,7% bệnh nhân LVO có mặt trong vòng 6 giờ

 Trong số 269 bệnh nhân ĐQ TMN tuần hoàn

Rai AT., Seldon AE., Boo SH., et al A population-based incidence of acute large vessel occlusions and thrombectomy eligible patients

indicates significant potential for growth of endovascular stroke therapy in the USA JNIS.BMJ.COM, 2016;

http://dx.doi.org/10.1136/neurintsurg-2016-012515

HIỆU QUẢ CỦA TIÊU SỢI HUYẾT TM

MECHANICAL THROMBECTOMY OUTCOMES WITH AND WITHOUT

INTRAVENOUS THROMBOLYSIS IN STROKE PATIENTS

META-ANALYSIS – STROKE, Originally published july 26, 2017

Eva A Mistry, Akshitkumar M Mistry, Mohammad Obadah Nakawah, Rohan V Chitale, Robert F James, John J

Volpi, Matthew R Fusco, Stroke 2017; https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.017320

+ IVT) và không có (MT-IVT) dùng rtPA tĩnh mạch trước

kết cục chức năng (mRS) 90 ngày,

tỉ lệ tái thông thành công, và

tỉ lệ XHN có triệu chứng

MECHANICAL THROMBECTOMY OUTCOMES WITH AND WITHOUT

INTRAVENOUS THROMBOLYSIS IN STROKE PATIENTS

META-ANALYSIS – STROKE, Originally published july 26, 2017

≤ 2 passes MT+IVT > MT-IVT 2,06 (1,37-3,10) 316/231

Xuất huyết có triệu chứng Không khác

p=0,67

Eva A Mistry, Akshitkumar M Mistry, Mohammad Obadah Nakawah, Rohan V Chitale, Robert F James, John J

Volpi, Matthew R Fusco, Stroke 2017; https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.017320

TÓM TẮT

Kinh điển:

 Alteplase đường TM cho ĐQ TMN cấp trong cửa sổ 4,5 giờ

 Can thiệp nội mạch lấy huyết khối cho tắc ĐM lớn trong cửa sổ 6 giờ

 Khuyến cáo có thể phối hợp hai PP, và không bỏ qua TSH TM nếu đủ điều kiện

 Đối tượng chọn lọc: lõi nhồi máu nhỏ, còn vùng tranh tối tranh sáng (mismatch)

Không bỏ qua Alteplase tĩnh mạch

CHÂN THÀNH CẢM ƠN