XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ I.ĐẠI CƯƠNG: Xuất huyết tiêu hoá là hội chứng do nhiều bệnh lý gây ra gồm: • Bệnh lý đường tiêu hoá: viêm, loét, k… • Bệnh lý toàn thân Xuất huyết tiêu hoá trên: Tổn
Trang 1XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ
I.ĐẠI CƯƠNG:
Xuất huyết tiêu hoá là hội chứng do nhiều bệnh lý gây ra gồm:
• Bệnh lý đường tiêu hoá: viêm, loét, k…
• Bệnh lý toàn thân
Xuất huyết tiêu hoá trên: Tổn thương từ góc Treitz trở lên, thực quản dạ dày, tá tràng gây ói máu, đi cầu ra máu
Xuất huyết tiêu hoá dưới: Tổn thương từ góc Treitz trở xuống hổng tràng, manh tràng, đại tràng, gây đi cầu ra máu
II.NGUYÊN NHÂN: 6 nhóm: XHTH trên chiếm 80-85% XHTH dưới chiếm
15%
1.Tại đường tiêu hoá:
Viêm loét dạ dày tá tràng: chiếm 80-85%
K ống tiêu hoá
U mạch máu, polype
Túi thừa, lồng ruột
Nhồi máu do tắc mạch mạc treo
Hội chứng Mallory-Weiss
2.Gan-Mật-Tụy:
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan
Đường mật: viêm, k đường mật
Viêm tuỵ thể hoại tử xuất huyết
K vùng cơ vòng Oddi
3.Bệnh về máu:
Trang 2Suy tuỷ
Leucemia cấp, mãn
Hemophilie
Rối loạn số lượng, chất lượng tiểu cầu
4.Do thuốc:
Corticoid, kháng viêm Non-steroid, kháng đông
5.Do ngộ độc:
Nội sinh: Suy thận, NH3 tăng, nhiễm trùng huyết, stress
Ngoại sinh: Do chất độc Acid, Baze, chất độc khác gây tổn thương đường tiêu hoá
6.Nhiễm khuẩn và dị ứng:
Siêu vi: SXH, cúm
Vi trùng: thương hàn
KST: sốt rét ác tính thể XHTH, Amibe
Dị ứng đường tiêu hoá
III.PHÂN LOẠI:
1.XHTH nhẹ
Máu chảy < 20% khối lượng tuần hoàn cơ thể hay < 500ml
Triệu chứng toàn thân không thay đổi
Dấu hiệu sinh tồn bình thường: M < 100l/p, HA ổn định
Cận lâm sàng: không thay đổi HC > 3triệu, Hb > 11g/dl, Hct > 30%
1.XHTH trung bình
Lượng máu mất 20-40% khối lượng tuần hoàn cơ thể hay mất 1000-1500ml Triệu chứng toàn thân xuất hiện: da xanh, niêm nhợt, hoa mắt, chóng mặt, nước tiểu giảm trong 24 giơ.ø
M > 100 l/p, HA giảm nhẹ
Trang 3Cận lâm sàng: 2 triệu < HC < 3 triệu, 20% < Hct < 30%
1.XHTH nặng:
Máu mất > 40% khối lượng tuần hoàn cơ thể hay >1500ml
Chi lạnh vả mồ hôi, thiểu niệu hoặc vô niệu
M > 120l/p, HA giảm hoặc kẹp
Cận lâm sàng : CVP thấp, HC < 2 triệu, Hct < 20%
IV.XỬ TRÍ:
Nhằm 3 mục đích:
Hồi phục khối lượng tuần hoàn cơ thể
Cầm máu
Giải quyết nguyên nhân và phòng ngừa tái phát
A.Hồi phục khối lượng tuần hoàn cơ thể: rất quan trọng
Cho bệnh nhân nằn đầu thấp bất động
Lập đường truyền tĩnh mạch cố định bằng dung dịch đẳng trương
Tiến hành lấy máu xét nghiệm: CTM, Gs, Hct, Urê, Creatinin, SGOT, SGPT, đông máu toàn bộ
Khám và đánh giá mức độ chảy máu
1.Chảy máu mức độ nhẹ:
Thành lập đường truyền và cố định
Thăm dò mức độ và vị trí chảy máu
Cầm máu
Chuẩn đoán nguyên nhân
2.Chảy máu mức độ trung bình
Bồi phục chủ yếu bằng dung dịch đẳng trương NaCL 0.9%, Lactat Ringer Thở Oxy
Theo dõi tình trạng chảy máu
Trang 43.Chảy máu mức độ nặng
Thở Oxy 2-4 l/p
Có chỉ định truyền máu: truyền 1/3 khối lượng tuần hòan là máu, 2/3 khối lượng tuần hoàn là dung dịch đẳng trương, truyền đến khi hết dấu hiệu thiếu oxy não,
M, HA ổn định, Hct > 20%, HC >2 triệu
Trường hợp khi chưa có nhóm máu kịp thời, ta truyền dung dịch thay thế máu Gelafundin
Nâng huyết áp cho bệnh nhân:
Trường hợp bù dịch, máu mà huyết áp vẫn chưa lên được, nếu để lâu có thể gây suy thân, nhũn não, thiếu máu cơ tim -> có chỉ định dùng thuốc vận mạch:
Dopamin: liều < 5mg/kg/p để nâng huyết áp, duy trì chức năng thận
CCĐ: Adrenalin, Nor-Adrenalin, hydrocarbinat để nâng HA
Chú ý: chỉ dùng Dopamin khi huyết áp đến ngưỡng thận thì ngưng
B.Cầm máu
1.XHTH do loét DD-TT: gặp thường nhất
Đặt sonde dạ dày:
Đặt sonde Tube Levin
Rửa sạch máu trong dạ dày bằng dung dịch NaCl 0.9%
Lưu sonde 6-8 giờ để theo dõi, dánh giá tình trạng chảy máu và bơm thuốc cho bệnh nhân
Chuẩn đoán vị trí chảy máu, cầm máu, điều trị nguyên nhân chảy máu
Nội soi cấp cứu nên làm trước 24 giờ, vì có những tổn thương sẽ lành sau 24 giờ như: hội chứng Mallory-Weiss, viêm chợt dạ dày
Cầm máu qua nội soi:
Chỉ định: Cục máu đông ở đáy ổ loét
Đang có rỉ máu trên vết loét
Động mạch chồi lên và thấy rõ
Trang 5Động mạch đang phun máu
Dùng Adrenalin 0.1% 1ml + 9ml NaCl: chích vào nơi chảy máu để cầm máu Sau khi chích phải dùng thuốc ức chế bơm proton mạnh: Losec 80mg(TMC), sau 12-24 giờ nhắc lại 40mg và tiếp tục liều 40mg/ngày đến khi ổn thì chuyển qua uống
Nếu không có ức chế bơm proton thì dùng ức chế H2 hoặc Antacid hoà tan uống 3 giờ/lần
Điều trị duy trì bằng phác đồ điều trị loét dạ dày tá tràng
2.XHTH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
Dãn tĩnh mạch thực quản chia 3 độ trên nội soi
Chỉ định cầm máu qua nội soi sau khi dãn tĩnh mạch thực quản độ II căng phòng đến doạ vỡ
Tiến hành:
Đặt sonde Blackmoire, dùng trong cấp cứu khi bệnh nhân đang vỡ tĩnh mạch thực quản ồ ạt, sau 24 giờ tháo sonde
Xơ hoá TM thực quản bằng Polidocanol 0.75-2% (thường 1%) chích trực tiếp vào các túi tĩnh mạch phồng căng trước, chích xơ nhắc lại sau 7-10 ngày
Xử trí và ngừa hôn mê gan: song song
Kháng sinh: Neomycin 1.5g/ngày
Klion 0.25-1.5g/ngày
Thuốc sổ : Duphalac 1-3gói/ngày
Lactulose 1-3gói/ngày
Thuốc ngừa tái phát: Propranolon, chỉ định dùng liều thấp sau đó tăng dần: 20-40mg/ngày
g/giờ Tiêm tĩnh mạch trong 3-4 ngày.μDùng Sandostatin làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa: liều 25-50
Có thể dùng: Vasopresin 0.3 đơn vị / 1 phút
Trang 630 phút sau 0.6 đơn vị / 1 phút
30 phút sau 0.9 đơn vị / 1 phút
C.Giải quyết nguyên nhân chảy máu:
Tuỳ từng nguyên nhân mà giải quyết cụ thể
Chỉ định phẩu thuật:
K
Chảy máu tái phát nhiều lần
Hồi sức nội khoa không hiệu quả, đã truyền 8 đơn vị máu mà huyết áp vẫn không ổn định
Vỡ tĩnh mạch thực quản liên tiếp -> phương pháp thông nối cửa – chủ
Chế độ dinh dưỡng:
Trong thời gian đang chảy máu nuôi bằng đường tĩnh mạch
Khi đã cầm máu:
Nếu do loét DDTT: cho uống sữa lạnh để trung hoà acid
Nếu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: uống nước đường lạnh
Sau 5 ngày XHTT ổn định: cho ăn lại bình thường từ lỏng đến đặc, coi như XHTH chấm dứt
Điều trị nguyên nhân tích cực