Tài liệu Giáo trình Rối Loạn Tiêu Hóa pptx

Rối Lọan Tiêu Hóa Hơn một phần tư dân số chung bị rối lọan tiêu hóa (RLTH), trong đó hơn phân nửa bệnh nhân bị RLTH kéo dài hoặc tái phát nhiều lần và phải đi khám bác sĩ. RLTH chiếm 30% các bệnh nhân đến khám tại chuyên khoa tiêu hóa. RLTH ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, gây tốn kém về tiền bạc cho việc dùng thuốc, khám bác sĩ, xét nghiệm, mất ngày công lao động… ĐỊNH NGHĨA RỐI LỌAN TIÊU HÓA Theo tiêu chuẩn Rome II : RLTH được định nghĩa là đau hoặc khó chịu ở vùng bụng trên. Triệu chứng khó chịu này có thể là /hoặc đi kèm với đầy bụng, mau no, đầy hơi, hoặc buồn nôn. Bệnh nhân bị RLTH có thể có triệu chứng ợ nóng sau xương ức, nhưng nếu triệu chứng ợ nóng là triệu chứng nổi bật thì nên gọi đó là trào ngược dạ dày thực quản(GERD) chứ không gọi là RLTH. NGUYÊN NHÂN CỦA RLTH Nguyên nhân được tìm thấy trong < 40% bệnh nhân bị RLTH đến khám bệnh, thường gặp là lóet DD-TT và GERD. Phần lớn còn lại không tìm thấy nguyên nhân và được gọi là RLTH chức năng(functional dyspepsia). 1.Không dung nạp thức ăn Các chất gia vị, cà fê hoặc rượu chưa từng được chứng minh là nguyên nhân gây ra RLTH. Không dung nạp thức ăn có thể do các cơ chế sau: kích thích niêm mạc, kích thích lên ổ lóet, dạ dày bị căng quá độ, thay đổi tốc độ đẩy thức ăn qua khỏi dạ dày, khí được tạo ra nhiều, kém hấp thu, dị ứng thức ăn, bất dung nạp lactose. 2.Không dung nạp thuốc Khỏang 10-25% bệnh nhân dùng aspirin hoặc kháng viêm không steroid(NSAID) kéo dài sẽ bị RLTH. Ngòai ra còn một số thuốc khác như: viên Kali, sắt, kháng sinh(đặc biệt macrolides, sulfonamides, metronidazole), digitalis, glucocorticoids, gemfibrozil, thuốc ngủ, estrogen, thuốc ngừa thai uống, theophylline, sildenafil, acarbose, levodopa cũng gây RLTH. 3.Lóet dạ dày- tá tràng Hầu hết bệnh nhân bị lóet đều có RLTH, nhưng ngược lại đa số bệnh nhân RLTH lại không bị lóet. Lóet DD-TT là bệnh lý cần phải được chú ý đến trước tiên khi thăm khám một bệnh nhân RLTH. Tần suất lóet DD-TT tăng lên đối với người trên 40t, có nhiễm H.P., đang dùng NSAID, bị RLTH về ban đêm, giảm đau với thức ăn hoặc antacids, có tiền sử lóet, nam giới, hoặc hút thuốc lá. Tần suất bị Lóet DD-TT là 5-15% trong số những bệnh nhân bị RLTH, nhưng nếu không nhiễm H.P. và không dùng NSAIDS thì tần suất lóet là 1%. 4.Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản Khỏang 1/3 bệnh nhân RLTH có kèm theo triệu chứng của trào ngược. Khỏang 5-15% bệnh nhân RLTH có viêm thực quản qua chẩn đóan nội soi (nội soi sẽ bỏ sót những trường hợp nonerosive-GERD) . 50% bệnh nhân GERD có thêm RLTH ngòai triệu chứng ợ nóng. 20% bệnh nhân GERD không có ợ nóng hay ợ chua. Nếu bệnh nhân RLTH mà có triệu cứng GERD là chủ yếu thì theo ROME II không chẩn đóan là “RLTH” mà nên chẩn đóan là “theo dõi GERD.”. Tuy nhiên 1/3 bệnh nhân được chẩn đóan sơ bộ là GERD lại không phải là GERD và 5-10% lại là lóet DD-TT. 5.Ung thư thực quản, dạ dày Dưới 1-3% bệnh nhân RLTH trên 45 tuổi được nội soi có chẩn đóan là Ung thư. Đa số K thuộc giai đọan xâm lấn, và dưới 5% K xảy ra ở người dưới 45 tuổi. Yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử cắt đọan dạ dày, tiền sử gia đình bị K dạ dày, nhiễm H.P. . K dạ dày gặp ở khỏang 0,3% bệnh nhân dưới 45 tuổi bị RLTH không kèm theo triệu chứng báo động. 6.Các rối lọan đường mật-tụy Triệu chứng là cơn đau quặn mật điển hình. Sỏi mật không gây ra RLTH. Cơn đau trong bệnh lý tụy cũng có thể nhầm với RLTH, nhưng thường sẽ có những triệu chứng gợi ý như vàng da, đặc điểm của cơn đau, sụt cân, chán ăn… 7.Bệnh hệ thống TMCT có khi gây đau thượng vị, có thai, suy thận, cường hoặc nhược giáp, suy thượng thận, và cường phó giáp cũng có thể gây RLTH. 8.Các bệnh đường tiêu hóa mà ít biểu hiện như RLTH Nhiễm Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis cũng có thể gây ra RLTH. RLTH cũng gặp trong liệt Dạ dày(gastroparesis) do tiểu đường, do xơ cứng bì, do cắt dây X, do cắt dạ dày, sau nhiễm siêu vi, hoặc vô căn. Xoắn dạ dày , celiac sprue, crohn, lymphoma, lao, giang mai, nấm, các lọai viêm dạ dày, thiếu máu mạc treo cũng có thể gây RLTH. 9.RLTH chức năng Khỏang 50-70% bệnh nhân bị RLTH mãn tính (ít nhất 12 tuần) không có tổn thương qua nội soi (mặc dù với các phương tiện chẩn đóan hình ảnh khác có thể sẽ tìm ra nguyên nhân thực thể.). Các bệnh nhân này được chẩn đóan là “RLTH chức năng” và đây là nhóm bệnh nhân khó điều trị. RLTH chức năng là một chẩn đóan lọai trừ.(các thuật ngữ trước đây được sử dụng như RLTH không lóet, RLTH không thực thể, RLTH vô căn đã được lọai bỏ) . RLTH chức năng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. SINH LÝ BỆNH CỦA RLTH CHỨC NĂNG Sinh lý bệnh của RLTH chức năng chưa được hiểu rõ ràng. Nhiều bệnh nhân có các triệu chứng chồng lấp lên các triệu chứng của ợ nóng chức năng, IBS, đau ngực không do tim. 2/3 bệnh nhân IBS có RLTH, và ngược lại 2/3 bệnh nhân RLTH chức năng có triệu chứng của IBS. Ngòai ra có một số bệnh nhân có các triệu cứng ngòai đường tiêu hóa như nhức đầu migraine, triệu chứng về đường niệu sinh dục… Người ta đã đưa ra các cơ chế sau đây: -Bất thường vận động dạ dày tá tràng: 60% bệnh nhân RLTH chức năng có bất thường này, bao gồm: * Chậm làm trống dạ dày * Sức chứa của dạ dày giảm * Bất thường về điện cơ * Tăng nhạy cảm của các tạng -Nhiễm Helicobacter pylori: Tần suất nhiễm H.P. ở những bệnh nhân RLTH cũng giống như ở dân số chung(20-50%).2/3 bệnh nhân bị nhiễm H.P. có RLTH chức năng, nhưng khi diệt H.P. xong thì chỉ có 8% hết RLTH. Nhiễm H.P. mãn tính gặp ở >80% bệnh lóet DD-TT và trên 50% K dạ dày -Yếu tố tâm lý xã hội TIẾP CẬN MỘT BỆNH NHÂN RLTH Theo AGA(American Gastroenterological Association)2006, RLTH được định nghĩa là đau bụng trên rốn tái phát hoặc mãn tính (không kể các bệnh nhân bị ợ nóng hoặc ợ chua mà nghĩ nhiều đến chẩn đóan trào ngược dạ dày thực quản cho đến khi chứng minh được là do bệnh lý khác). Lóet DD-TT chiếm tỉ lệ khỏang 10% trong số các bệnh nhân có triệu chứng đường tiêu hóa trên. Ở bắc Mỹ nguyên nhân chính gây ra lóet DD-TT là H. pylori và thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDS) . Từ sự tổng hợp các y văn, AGA đã đề nghị tiếp cận một bệnh nhân RLTH như sau: 1. Bệnh nhân tuổi < 55, không có các triệu chứng báo động (sụt ký, ói mửa tái phát, khó nuốt, XHTH, thiếu máu, tiền sử gia đình bị K dạ dày) nên được xét nghiệm H.P. và điều trị H.P. tiếp theo là dùng ức chế bơm proton (PPI). Nếu H.P. âm tính, nên dùng PPI 4-8 tuần. trong các dân số ít bị nhiễm H.P. thì có thể dùng PPI theo kinh nghiệm. Ít khi cần nội soi ở những bệnh nhân mà có đáp ứng với điều trị H.P. hoặc PPI. 2. Gía trị của các triệu chứng báo động trong việc hướng dẫn xử trí ở những bệnh nhân trẻ vẫn còn chưa được thống nhất.Đối với các bệnh nhân > 55 tuổi hoặc < 55 tuổi kèm theo triệu chứng báo động thì nên nội soi trước khi điều trị mặc dù hiệu suất chẩn đóan của nó cũng còn thấp. Nên xét nghiệm tìm H.P. và điều trị vào nguyên nhân được tìm thấy. Thuốc ức chế tiết a-xít nên dành cho những bệnh nhân RLTH chức năng. 3. Đối với những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng sau khi đã được xét nghiệm và điều trị thích hợp, thì nên xem xét đến việc sử dụng các thuốc prokinetic, thuốc chống trầm cảm, hoặc liệu pháp tâm lý mặc dù cho đến nay cũng chưa được chứng minh có hiệu quả. Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng Với việc khai thác bệnh sử tỉ mỉ và khám lâm sàng cẩn thận có thể giúp phân biệt giữa RLTH và các cơn đau do mật tụy trong đa số trường hợp. Nhưng đơn thuần chỉ dựa vào bệnh sử và lâm sàng thì chẩn đóan sai đến 50% các bệnh nhân bị lóet DD- TT hoặc GERD và chẩn đóan đúng RLTH chức năng chỉ đạt 9-25%. Các thuật ngữ RLTH giống lóet, RLTH rối lọan vận động, RLTH dạng trào ngược hiện nay đã không được sử dụng nữa, ví dụ như 50% bệnh nhân RLTH có triệu chứng ợ nóng là chính (trước đây gọi là RLTH dạng trào ngược) thì lại không phải là GERD, nên đối với các bệnh nhân này bây giờ không gọi là RLTH nữa mà chẩn đóan sơ bộ là GERD. Cũng nên khai thác thêm các triệu chứng của đường tiêu hóa dưới và các triệu chứng ngòai đường tiêu hóa. RLTH cũng thường xảy ra trên các bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích (IBS) và các bệnh lý chức năng khác của đường tiêu hóa. Đối với các bệnh nhân bị RLTH mãn tính không ảnh hưởng đến tổng trạng chung mà lại kèm theo đau hoặc khó chịu ở phần bụng dưới và thay đổi thói quen đi cầu thì nên được chẩn đóan sơ bộ là IBS (chứ đừng chẩn đóan là RLTH). Nếu có nhiều triệu chứng ngòai đường tiêu hóa như mệt mỏi, nhức đầu, đau cơ, và tiểu lắt nhắt thì nên nghĩ nhiều đến một tình trạng rối lọan chức năng, ví dụ như hội chứng lo âu (anxiety)… Phải chú ý đến các lọai thuốc bệnh nhân đang dùng ví dụ như Aspirin, NSAIDS, ức chế COX-2, và nên ngưng nếu được. Nếu không thể ngưng các thuốc này thì cho điều trị kèm thêm PPI. Chỉ định nội soi đối với các bệnh nhân mà vẫn phải tiếp tục dùng thuốc hoặc đối với các bệnh nhân vẫn còn triệu chứng sau khi đã ngưng các thuốc này. Nội soi được chỉ định cho các bệnh nhân có triệu chứng báo động để lọai trừ K thực quản hoặc K dạ dày. Các triệu chứng này bao gồm sụt cân (ít nhất khỏang 3kg), khó nuốt tiến triển, ói dai dẳng, XHTH rỉ rả hoặc ồ ạt, thiếu máu, vàng da, nổi hạch ngọai vi, hoặc khối u bụng. Trên 90-95% bệnh nhân K TQ hoặc DD đều có ít nhất 1 triệu chứng báo động, nhưng thường khi có triệu chứng báo động thì K đã đến giai đọan xâm lấn rồi. Những xét nghiệm có thể được chỉ định tùy trường hợp lâm sàng như: HĐ, ion đồ, test chức năng gan, chức năng tuyến giáp, amylase máu, KST ruột trong phân, test thai… Chiến lược điều trị ban đầu Đối với các bệnh nhân RLTH không có triệu chứng báo động, có 3 cách tiếp cận như sau: 1.Nội soi chẩn đóan đường tiêu hóa trên, sau đó điều trị vào nguyên nhân. 2.Test H.P. không xâm lấn sau đó điều trị theo kết quả xét nghiệm. 3.Điều trị kháng tiết a-xít theo kinh nghiệm từ 2-4 tuần. Nội soi được chỉ định cho các bệnh nhân bị RLTH kéo dài hoặc tái phát nhiều lần, nhưng chỉ có 0,2-1% những bệnh nhân này được tìm thấy lóet qua nội soi. Khỏang 40-70% bệnh nhân sẽ giảm triệu chứng sau khi dùng kháng tiết a-xít theo kinh nghiệm. PPI được ưa chuộng hơn kháng H2 vì làm giảm đau nhiều hơn(24% so với 11% tương ứng). PPI giảm đau trong vòng 2 tuần nhiều hơn placebo(2/3 so với 1/3 tương ứng). Nhưng PPI cũng có bất lợi là sau khi ngưng thuốc sẽ có hiện tượng tái phát triệu chứng trong vòng 3 tháng trong số 2/3 bệnh nhân đã có đáp ứng lúc đầu. Còn đối với viêm dạ dày H.P. dương tính nếu dùng PPI lâu dài sẽ gây ra chuyển sản ruột và teo dạ dày, đây là yếu tố nguy cơ phát triển K dạ dày. Tóm lại, mặc dù có nhiều guidelines, nhưng cách xử trí RLTH không có triệu chứng báo động cũng vẫn chưa rõ ràng và như vậy xử trí sẽ tùy thuộc vào khả năng lâm sàng của bác sĩ, phương tiện chẩn đóan sẵn có, từng hòan cảnh cụ thể của từng bệnh nhân. Trong việc cân nhắc giữa việc nội soi sớm và việc điều trị theo kinh nghiệm sẽ tùy thuộc vào các yếu tố như tuổi tác của bệnh nhân, mức độ lo lắng của bệnh nhân về tình trạng bệnh lý của họ, khả năng bị nhiễm H.P., chi phí chẩn đóan và điều trị. Cách tiếp cận tốt nhất là cách mà thầy thuốc và bệnh nhân cùng cảm thấy an tâm nhất, hiệu quả nhất. ĐIỀU TRỊ RLTH CHỨC NĂNG Thường một số lớn bệnh nhân sẽ không giảm được đau hoặc tái phát đau sau khi áp dụng cách tiếp cận và điều trị ban đầu, và đa số cũng không có sang thương qua chẩn đóan nội soi tiêu hóa trên và được chẩn đóan là RLTH chức năng. Hầu hết bệnh nhân RLTH chức năng đều có các triệu chứng nhẹ, không thường xuyên và sẽ đáp ứng với sự thay đổi lối sống, tuy nhiên cũng có bệnh nhân có các triệu chứng kháng trị kéo dài khó xử trí. Sau đây là các điểm cần lưu ý: .Chú ý về bệnh sử dùng thuốc, stress, thức ăn có thể là nguyên nhân gây ra RLTH chức năng. .Tránh cho xét nghiệm lập lại, nội soi nhiều lần một cách không cần thiết, vì nó sẽ có tác động 2 mặt, có thể sẽ làm mất lòng tin của bệnh nhân vào thầy thuốc. .Trấn an bệnh nhân rằng RLTH chức năng là một bệnh lý thật sự do rối lọan các chức năng ở đường tiêu hóa gây ra (chứ không phải giả đò). .Tìm ra các yếu tố khởi phát các triệu chứng như thức ăn, stress, môi trường…nên tránh cà-fê, rượu quá độ. Đối với bệnh nhân bị đầy hơi, mau no, buồn nôn thì nên chia ra thành nhiều bữa ăn nhỏ ít mỡ. .Đưa ra kế họach điều trị phù hợp với thực tế của từng bệnh nhân. .Kê toa thuốc phải thật cân nhắc vì nhiều trường hợp không cần dùng thuốc nếu bệnh nhân được hiểu được rõ ràng về bệnh sinh của RLTH chức năng và trong một số trường hợp có khi chỉ cần điều chỉnh lối sống cũng làm giảm triệu chứng. .Một số trường hợp kháng trị thì có thể hội chẩn thêm bác sĩ tâm lý hoặc tâm thần. Các thuốc dùng trong RLTH chức năng Hiện nay hiệu quả điều trị của các thuốc vẫn chưa được chứng minh rõ ràng, và vẫn có nhiều kết quả nghiên cứu trái ngược nhau. -Các thuốc chống tiết: các thuốc kháng H2 và PPI cũng chỉ hiệu quả nổi trội hơn trên một số bệnh nhân có các triệu chứng do trào ngược gây ra. Đối với các bệnh nhân có đáp ứng với PPI thì có thể dùng trở lại khi cần vào những lúc triệu chứng tái phát. -Các thuốc prokinetics: Hiện nay domperidone (thuốc đối vận dopaminergic ngọai biên) là thuốc được công nhận an tòan và hiệu quả hơn trên những bệnh nhân có các triệu chứng buồn nôn, mau no, chướng bụng, và đau thượng vị. -Điều trị H.P. -Thuốc chống trầm cảm, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI). TÓM TẮT Bệnh nhân bị RLTH nhẹ, không thường xuyên có thể sẽ đáp ứng với sự trấn an của thầy thuốc, với giáo dục và thay đổi khẩu phần ăn uống cũng như thay đổi lối sống; khi nào không hiệu quả thì mới nên dùng thuốc. Bệnh nhân mà chưa được kiểm tra H.P. bao giờ thì nên cho xét nghiệm và điều trị H.P. nếu dương tính. Các bệnh nhân có triệu chứng ợ nóng và RLTH nên điều trị thử 2-4 tuần với PPI. Đối với các bệnh nhân thuyên giảm sau khi dùng PPI thì nếu tái phát thì có thể dùng từng đợt PPI hoặc kháng H2 khi cần thiết. Nếu cần có thể dùng thêm domperidone (đừng dùng metoclopramide vì nhiều tác dụng phụ), hoặc simethicone, hoặc muối Bismuth cũng được. Nếu kháng trị có thể thử dùng liều thấp thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc SSRI (sertralone 20mg hoặc escitalopram 10mg) ngay cả trường hợp không có hội chứng lo âu (anxiety) hoặc trầm cảm. Sau cùng có thể hội chẩn thêm với bác sĩ tâm thần, tâm lý, tập thiền, Yoga, thôi miên liệu pháp. . Rối Lọan Tiêu Hóa Hơn một phần tư dân số chung bị rối lọan tiêu hóa (RLTH), trong đó hơn phân nửa bệnh nhân. thuốc, khám bác sĩ, xét nghiệm, mất ngày công lao động… ĐỊNH NGHĨA RỐI LỌAN TIÊU HÓA Theo tiêu chuẩn Rome II : RLTH được định nghĩa là đau hoặc khó chịu ở