Giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại tỉnh hòa bình

i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu kết nghiên cứu luận văn trung thực chƣa sử dụng để bảo vệ luận văn học vị Tôi xin cam đoan giúp đỡ cho việc thực luận văn đƣợc cảm ơn thơng tin trích dẫn luận văn đƣợc rõ nguồn gốc Hà Nội, tháng 10 năm 2017 Tác giả Trịnh Tuyết Nhung ii LỜI CẢM ƠN Sau thời gian làm việc nghiêm túc, luận văn thạc sĩ đƣợc hồn thành Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể thầy, cô giáo trƣờng Đại học Lâm nghiệp tận tình hƣớng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến giá trị cho luận văn tơi Trong q trình hồn thành luận văn, tơi nhận đƣợc hƣớng dẫn tận tình thầy giáo TS Nguyễn Văn Hợp Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến thầy giáo TS Nguyễn Văn Hợp suốt trình nghiên cứu viết đề tài nhiệt tình bảo phƣơng hƣớng nghiên cứu truyền đạt cho kinh nghiệm, kiến thức q báu để tơi hồn thành luận văn Bên cạnh đó, tơi xin chân thành cảm ơn quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Hịa Bình, Phịng Giám định Bảo hiểm y tế, Phòng nghiệp vụ thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình, sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tạo điều kiện cho nghiên cứu cung cấp số liệu thực tế để tơi hồn thành luận văn thạc sĩ Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới quan tâm, động viên gia đình, bạn bè đồng nghiệp thời gian vừa qua giúp tơi có thời gian nghị lực đề hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp Tác giả Trịnh Tuyết Nhung iii MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN .ii MỤC LỤC .iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC CÁC HÌNH viii ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Cơ sở lý luận công tác quản lý chi bảo hiểm y tế 1.1.1 Những vấn đề chung bảo hiểm y tế 1.1.2 Nội dung công tác quản lý chi bảo hiểm y tế 12 1.1.3 Các nhân tố ảnh hƣởng đến công tác quản lý chi BHYT 17 1.2 Cơ sở thực tiễn chi bảo hiểm y tế 22 1.2.1 Kinh nghiệm nƣớc giới bảo hiểm y tế .22 1.2.2 Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế Việt Nam năm qua 24 1.2.3 Kinh nghiệm quản lý chi bảo hiểm y tế số tỉnh khác .28 Chƣơng ĐẶC ĐIỂM ĐỊA BÀN VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Điều kiện tự nhiên – kinh tế xã hội tỉnh Hịa Bình .34 2.1.1 Điều kiện tự nhiên 34 2.1.2 Đặc điểm kinh tế, văn hoá- xã hội .40 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 43 2.2.1 Phƣơng pháp chọn điểm nghiên cứu, khảo sát .43 iv 2.2.2 Phƣơng pháp thu thập số liệu, tài liệu .44 2.2.3 Phƣơng pháp xử lý phân tích số liệu 44 2.2.4 Hệ thống tiêu sử dụng nghiên cứu đề tài 45 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .46 3.1 Giới thiệu chung Bảo hiểm xã hội tỉnh Hịa Bình 46 3.1.1 Lịch sử hình thành phát triển BHXH tỉnh Hịa Bình 46 3.1.2 Chức năng, nhiệm vụ quyền hạn BHXH tỉnh Hịa Bình .47 3.1.3 Cơ cấu tổ chức BHXH Hịa Bình 50 3.2 Thực trạng bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Hịa Bình 51 3.2.1 Công tác thu bảo hiểm y tế 51 3.2.2 Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Hịa Bình 53 3.3 Những nhân tố ảnh hƣởng đến công tác quản lý chi BHYT địa bàn tỉnh Hịa Bình .77 3.3.1 Cơ chế, sách quy định Nhà nƣớc .77 3.3.2 Phƣơng thức toán mức giá viện phí mức đóng BHYT .77 3.3.3 Nhận thức ngƣời tham gia bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Hịa Bình vấn đề lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế .79 3.3.4 Trình độ lực, cán BHXH tỉnh Hịa Bình tham gia cơng tác giám định BHYT bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình .80 3.3.5 Sự phối hợp quan BHXH với sở KCB công tác tổ chức khám chữa bệnh BHYT .81 3.4 Nhận xét chung công tác quản lý chi BHYT địa bàn tỉnh Hịa Bình 82 3.4.1 Thuận lợi .82 3.4.2 Hạn chế .83 3.5 Một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu công tác quản lý chi BHYT địa bàn tỉnh Hịa Bình 87 v 3.5.1 Căn thực tế để xây dựng định hƣớng phát triển công tác quản lý chi BHYT 87 3.5.2 Các giải pháp cụ thể 88 KẾT LUẬN 103 TÀI LIỆU THAM KHẢO vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT Chữ viết tắt Diễn giải BHYT Bảo hiểm y tế BHXH Bảo hiểm xã hội BHTN Bảo hiểm tự nguyện KCB Khám chữa bệnh DN Doanh nghiệp DNNN Doanh nghiệp nhà nƣớc CĐHA Chẩn đốn hình ảnh DVKT Dịch vụ kỹ thuật VTYT Vật tƣ y tế vii DANH MỤC CÁC BẢNG STT Nội dung Bảng 3.1 Kết thu BHYT giai đoạn 2014 - 2016 Bảng 3.2 Tổng hợp số lao động tham gia BHYT phân theo loại hình bảo hiểm Trang 51 53 Bảng 3.3 Kế hoạch chi khám chữa bệnh BHYT 54 Bảng 3.4 Kết chi BHYT giai đoạn 2014-2016 64 Bảng 3.5 Kết chi BHYT theo tiêu 65 Bảng 3.6 Số liệu công tác kiểm tra giai đoạn 2014 - 2016 68 Bảng 3.7 KCB ngoại trú năm 2014, 2015, 2016 68 Bảng 3.8 Đánh giá ngƣời dân quy trình khám chữa bệnh BHYT 70 Bảng 3.9 Đánh giá nhân viên y tế sở khám chữa bệnh 73 Bảng 3.10 Đánh giá cán giám định trực tiếp làm công tác chi trực tiếp sở y tế 74 viii DANH MỤC CÁC HÌNH STT Nội dung Trang Hình 2.1 Bản đồ tỉnh Hịa Bình 35 Hình 3.1 Sơ đồ cấu tổ chức máy BHXH tỉnh Hịa Bình 50 Hình 3.2 Biểu đồ cấu chi phí khám chữa bệnh ngoại trú 67 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết vấn đề nghiên cứu Bảo hiểm y tế (BHYT) sách xã hội lớn, loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực cơng xã hội chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân BHYT giải pháp kinh tế - y tế dƣới hình thức huy động đóng góp nhiều ngƣời cộng đồng tạo lập quỹ BHYT để chi trả chi phí y tế cho ngƣời không may bị ốm đau, bệnh tật Chính sách BHYT lý tƣởng với bệnh nhân, nhƣng thực tế lại không đủ sức thu hút đối tƣợng tham gia ngƣời tham gia BHYT chƣa hiểu hết đƣợc giá trị thẻ BHYT Do tình trạng tải bệnh viện tuyến, thủ tục khám chữa bệnh (KCB) nhiều vƣớng mắc khiến ngƣời dân chƣa mặn mà với BHYT Hơn thế, mức đóng BHYT cao so với nhiều gia đình có hồn cảnh kinh tế khó khăn, nhƣng khơng thuộc diện nghèo để đƣợc cấp thẻ BHYT Vì vậy, đa phần ngƣời tham gia BHYT tự nguyện ngƣời có bệnh, bệnh mãn tính Cho nên sách BHYT triển khai đƣợc đến đối tƣợng ngƣời tình trạng bệnh Những ngƣời khỏe mạnh, ốm đau, bệnh tật có năm chƣa sử dụng đến thẻ BHYT lần khó vận động tham gia BHYT tự nguyện Trong đó, cộng đồng tham gia BHYT, chia sẻ gánh nặng cho nhiều ngƣời ốm đau, bệnh tật Bảo hiểm y tế kênh tài trợ mặt tài quan trọng cho ngành y tế Ngồi chức vai trị đảm bảo nguồn lực tài cho ngƣời tham gia BHYT trang trải chi phí KCB ốm đau bệnh tật, cịn có ý nghĩa quan trọng việc phát triển bền vững mạng lƣới y tế Hoạt động dựa nguyên tắc “số đơng bù số ít”, BHYT đƣợc đánh giá giải pháp quan trọng việc phát triển bền vững hệ thống mạng lƣới y tế Nhận thức đƣợc tầm quan trọng BHYT, Chính phủ Việt Nam bắt đầu triển khai BHYT từ năm 1992 ngày mang lại kết quan trọng khơng mặt xã hội, trị mà mặt kinh tế Trải qua giai đoạn phát triển đất nƣớc sách BHYT đƣợc sửa đổi bổ sung hoàn thiện, đến năm 2008 Luật BHYT thức đƣợc ban hành có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 07 năm 2009 Thực công tác BHYT trách nhiệm cấp, ngành, tầng lớp nhân dân tham gia BHYT, việc đảm bảo công việc chăm sóc sức khoẻ ngƣời bệnh quan trọng, góp phần làm cho BHYT trở nên thiết thực tin cậy nhân dân Tuy nhiên, q trình tổ chức thực cịn bất cập phát sinh nhƣ: Việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT diễn lúc, nơi, quyền lợi ngƣời có thẻ BHYT chƣa đáp ứng đƣợc yêu cầu BHYT Tình trạng lạm dụng BHYT từ phía đối tƣợng tham gia BHYT ngày tinh vi phức tạp gây nên cân đối cho quỹ BHYT, làm tăng gánh nặng cho ngân sách nhà nƣớc, lịng tin nhân dân vào sách an sinh xã hội bị giảm sút Với điều kiện tự nhiên hạn chế tỉnh miền núi, kinh tế cịn nhiều khó khăn, nhiên năm qua tỉnh Hịa Bình đẩy mạnh chƣơng trình phát triển kinh tế - xã hội, có chƣơng trình đẩy mạnh việc tham gia BHYT đến ngƣời dân Mặc dù có nhiều cố gắng nhƣng kết đạt đƣợc khiêm tốn, bất cập phát sinh, sách an sinh xã hội chƣa đƣợc đảm bảo, hiệu BHYT chƣa cao Xuất phát từ thực tế này, chọn đề tài “Giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý chi Bảo hiểm y tế tỉnh Hịa Bình” để thực luận văn tốt nghiệp thạc sĩ ngành Quản lý kinh tế 101 mức quyền lợi nhóm đối tƣợng nhƣ (gọi chung mức quyền lợi bản) BHXH quản lí thực Tuy nhiên phát triển kinh tế xã hội làm xuất tầng lớp dân cƣ khác nhau, bao gồm ngƣời giàu ngƣời nghèo Những ngƣời nghèo lịng với quyền lợi phù hợp với mức phí mà họ đóng Trong ngƣời giàu lại có nhu cầu cao hơn, họ muốn đƣợc KCB với chất lƣợng tốt hơn, đƣợc hƣởng phƣơng thức chữa bệnh tốt với phƣơng tiện đại hơn, việc KCB thuận tiện, nhanh chóng hơn… tất nhiên họ sẵn sàng chi trả mức phí cao để đƣợc hƣởng điều Việc mở thêm loại hình BHYT hồn tồn phù hợp giai đoạn nay, mà đời sống ngƣời dân ngày đƣợc nâng cao, nhu cầu đƣợc KCB loại hình BHYT mở rộng ngày lớn Khi thực chi trả cho nhóm đối tƣợng ngành BHYT phải tăng chi phí so với mức phí thu đƣợc thi chắn thấp Điều góp phần làm tăng mức hiệu chi tiêu cho quỹ BHYT Để tham gia vào loại hình BHYT mở rộng này, địi hỏi ngƣời tham gia phải có mức thu nhập cao họ phải nộp mức phí cao so với quyền lợi Khi tham gia họ đƣợc hƣởng quyền lợi mở rộng nhƣ họ đƣợc lựa chọn sở KCB đăng kí với quan BHXH, đƣợc định bác sĩ khám cho minh… Để thực đƣợc điều đỏi hỏi phải có tham gia Nhà nƣớc, phải đƣợc cụ thể hóa văn pháp luật việc thực quan BHXH tƣ nhân thực  Giải pháp hồn thiện phương thức tốn BHYT Đối với sở KCB tuyến dƣới, nơi đăng kí KCB ban đầu cho ngƣời tham gia BHYT: áp dụng toán theo định suất (trừ số trƣờng hợp 102 bệnh nhân mắc bệnh nặng địi hỏi có chi phí cao) Đối với sở KCB tuyến bệnh viện chuyên khoa: áp dụng toán theo nhóm chuẩn đốn, áp dụng theo phí dịch vụ có trần Tuy nhiên, trần phải quan chuyên trách y tế bệnh viện, phối hợp với ban vật giá quan BHXH xem xét, đánh giá theo tiêu chuẩn định mức định Với phƣơng thức toán này, mặt đảm bảo quan BHXH quản lí cân đối quỹ cách chủ động, khuyến khích sở KCB nâng cao hiệu cơng tác KCB sử dụng tiết kiệm nguồn tài giành cho y tế Tuy nhiên, việc áp dụng toán theo chẩn đốn địi hỏi trình độ quản lí quỹ mức cao./ 103 KẾT LUẬN BHYT phận quan trọng hệ thống sách xã hội Đảng Nhà nƣớc ta Thực chất sách ngƣời nhằm đáp ứng quyền nhu cầu tất yếu ngƣời lao động, nhu cầu an toàn việc làm, an toàn lao động an toàn xã hội Chính sách BHYT cịn thể trình độ văn minh, tiềm lực sức mạnh kinh tế, khả tổ chức trình độ quản lý quốc gia Trong chừng mực đó, BHYT thể tính ƣu việt, tính nhân văn chế độ xã hội Với mục đích nghiên cứu đặt ra, luận văn làm rõ đƣợc sở lý luận thực tiễn cơng tác quản lý chi BHYT, thấy cơng tác quản lý chi BHYT có vai trị quan trọng cơng tác làm tốt khiến cho việc tham gia BHYT ngƣời dân tăng lên, đồng thời đẩy mạnh công tác quản lý chi khiến cho quỹ BHYT không gặp tình trạng lạm chi Trên sở nghiên cứu thực tế sở, dựa việc nghiên cứu, đánh giá quản lý chi BHYT BHXH Hịa Bình, tác giả nhận thấy công tác quản lý chi BHYT địa bàn tỉnh Hịa Bình có thuận lợi Bảo hiểm xã hội tỉnh thƣờng xuyên nhận đƣợc quan tâm lãnh đạo BHXH Việt Nam, Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh chủ trƣơng, đƣờng lối sách Đảng, pháp luật Nhà nƣớc lĩnh vực cơng tác BHXH, BHYT, BHTN nói riêng phát triển kinh tế - xã hội nói chung Tồn thể cán cơng chức viên chức ln có đồn kết thống cao tƣ tƣởng nhƣ thực nhiệm vụ công tác chuyên mơn, khắc phục khó khăn phấn đấu vƣơn lên, tâm hoàn thành nhiệm vụ, kế hoạch đƣợc giao Nhƣng bên cạnh cịn có số khó khăn vƣớng mắc, tỷ lệ thu BHYT cịn thấp so với khả có; Chi trả cho bảo hiểm y tế vƣợt khả quỹ BHYT; Công tác giám định chi cịn gặp nhiều khó khăn; Việc quản lý giá thuốc khó khăn; Cơng tác tun truyền 104 sách BHYT; Cán làm cơng tác giám định chƣa đáp ứng đƣợc yêu cầu khoa học- cơng nghệ; Tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế… Trên sở đánh giá thuận lợi khó khăn trên, kết hợp với việc đánh giá nhân tố ảnh hƣởng đến công tác quản lý chi BHYT địa bàn Tỉnh Hịa Bình, tác giả đề xuất giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi Bảo hiểm y tế tỉnh Hịa Bình Những giải pháp quản lý công tác giám định chi, tăng cƣờng nâng cao ý thức ngƣời tham gia, đào tạo, bồi dƣỡng cán có chun mơn…Đề tài có ý nghĩa lý luận thực tiễn, tài liệu tham khảo góp phần thực tốt cơng tác quản lý chi BHYT địa bàn nghiên cứu./ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2011), Đề án Thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012-2015 2020, Hà Nội Bảo hiểm Xã hội Hịa Bình (2016), Báo cáo tốn chi BHXH năm từ 2014 – 2016, Hịa Bình Bảo hiểm Xã hội Hịa Bình (2016), Báo cáo kết thu BHXH năm 2014 - 2016, Hòa Bình Bảo hiểm Xã hội Hịa Bình (2016), Báo cáo kết giải sách BHXH năm 2014 - 2016, Hịa Bình Bảo hiểm Xã hội Hịa Bình (2016), Cơng tác mở rộng đối tượng tham gia BHYt từ năm 2014 đến năm 2016, Hịa Bình Bảo hiểm Xã hội Hịa Bình (2016), Báo cáo giám định chi BHYT năm 2014-2016, Hịa Bình Chính Phủ (2014), Nghị định 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế, Hà Nội Đào Văn Dũng (2009), “Thực sách BHYT nƣớc ta: Thành tựu, thách thức giải pháp”, Tạp chí Tuyên giáo số 8/2009 Hải Nguyên (2007), “Đôi nét pháp luật BHYT số nƣớc”, Tạp chí Bảo hiểm xã hội, số 8/ 2007; 10 Hoàng Ngọc (2012), “Cần sớm sửa đổi Luật BHYT theo hƣớng mở rộng bền vững, bao phủ hiệu quả”, Báo Đại biểu nhân dân, ngày 29/8/2012.\ 11 Lê Kim Nguyệt (2010), “Bàn quỹ BHYT Việt Nam giai đoạn nay”, Tạp chí Khoa học ĐHQGHN, Luật học, số 26 (2010) trang 44-49 12 Quốc Hội (2008), Luật số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 Quốc hội Luật Bảo hiểm y tế, Hà Nội 13 Quốc Hội, Luật khám, chữa bệnh 2009 ngày 23/11/2009, Hà Nội 14 Quốc Hội (2014), Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 Quốc hội Luật sửa đổi bổ sung số điều Luật bảo hiểm y tế, Hà Nội 15 Hội đồng Quốc gia đạo biên soạn từ điển Quốc gia Việt Nam (1995), Từ điển bách khoa Việt Nam, Trung tâm biên soạn từ điển quốc gia, Hà Nội 16 Hoàng Kiến Thiết (2010), “Cấp thẻ BHYT - kết - định hƣớng”, tạp chí Lao động Xã hội, số 374/2010 17 UBND tỉnh Hịa Bình, Báo cáo tình hình kinh tế - xã hội năm 2015, kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội năm 2016 kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội năm 2016 – 2020 18 Đoàn Tƣờng Vân (2007), “BHYT Hàn Quốc: thành cơng thách thức”, tạp chí Bảo hiểm xã hội, số 04/2007 19 Handbook on Health insurance of Korea, Seoul 09/2013 20 Xavier Chambard, Cơ quan Bảo trợ xã hội y tế Pháp: Báo cáo Hệ thống y tế giá thuốc BHYT Pháp, báo cáo Hội thảo Quản lý thuốc BHYT Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức, 26/10/2013 21 Soroco Escalante, WHO, Kinh nghiệm chi trả tiền thuốc BHYT số nước, Báo cáo Hội thảo Quản lý thuốc BHYT Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức ngày 20/10/2013, Hà Nội 22 Hiroi Yoshinorri, “Japanese policy on Health insurance and Social security”, Báo cáo Hội thảo Kinh nghiệm an sinh xã hội Nhật Bản cho Việt Nam, Viện Hàn lâm khoa học xã hội Việt Nam tổ chức ngày 24/9/2013 Hà Nội 23 Ziyan-Wang China’s pharmaceutical price policies and practices, http://archives.who.int/tbs/ChinesePharmaceuticalPolicy/BackgroundEN Gdefault.htm, 9/10/2012 24 http://www.baoquangninh.com.vn/xa-hoi/201612/cai-cach-thu-tuc-hanhchinh-trong-linh-vuc-bhxh-2325490/, 09/12/2016 25 http://vinhphucnews.com/news/Xa-hoi/Tang-cong-tac-giam-dinh-BHYTtai-cac-co-so-kham-chua-benh-18315/, 29/06/2016 PHỤ LỤC PHIẾU ĐIỀU TRA (Dùng cho ngƣời có thẻ BHYT) Phiếu số: 01 Ngƣời thực hiện: Trịnh Tuyết Nhung Học viên: Trƣờng Đại học Lâm nghiệp Việt nam Ngày điều tra:………………………………………………… Xin ơng (bà) vui lịng tham gia giúp đỡ trả lời câu hỏi sau Các thông tin bảng hỏi sử dụng vào mục đích việc nghiên cứu đề tài, khơng sử dụng vào mục đích khác Cách trả lời: Xin ông (bà) đánh dấu (X) vào ô tƣơng ứng với câu hỏi có phƣơng án trả lời phù hợp với ý kiến ông (bà) Đối với câu hỏi chƣa có câu trả lời, xin ơng (bà) viết vào dòng để trống (…) Xin chân thành cảm ơn giúp đỡ ông (bà)! I Những thông tin chung 1.1 Ƣớc tính khoảng cách từ nơi sinh sống đến bệnh viện: ……… km 1.2 Giới tính: ………………………………………………………………………… 1.3 Tuổi: …………………………………………………………………………… 1.4 Ơng/Bà có sử dụng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) khám chữa bệnh không? Có khơng II Thủ tục khám điều trị 2.1 Khi khám chữa bệnh (KCB) thẻ BHYT ông (bà) có tìm hiểu quy trình thủ tục khám chữa bệnh khơng? Có Khơng 2.2 Ơng (bà) đƣợc KCB BHYT theo quy trình khơng? Đúng Sai Khác:…………………………………………………………………… 2.3 Theo ơng (bà) quy trình, thủ tục KCB BHYT nhƣ nào? Đơn giản, thuận tiện Phức tạp, rƣờm Khác:………………………………………………………………………… 2.4 Trung bình Ơng (bà) KCB tháng lần ? lần 2.5 Nếu khám nhân viên y tế (bác sỹ, y tá) thực thăm khám nhƣ nào? Rất kỹ Qua loa Chỉ hỏi bệnh Khác:……………………………………………………………………………… 2.6 Ông(bà) gặp trƣờng hợp nhân viên y tế kê nhờ thêm thuốc vào đơn thuốc ông(bà) chƣa? Có Khơng 2.7 Ơng (bà) khám bệnh lần khám bệnh đƣợc định thực dịch vụ kỹ thuật nhƣ: Siêu âm, Chụp X.quang, Điện tim khơng Có Khơng 2.8 Nhân viên y tế có tƣ vấn cho ơng (bà) sử dụng xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật trả thêm tiền khơng? Có Nhân viên y tế có giải thích phải thu thêm tiền khơng? Vì……………………………………………………………………………… Khơng 2.9 Nhân viên y tế có tƣ vấn cho ơng(bà) nên vào viện điều trị nội trú khơng? Có Khơng 2.10 Khi vào viện điều trị nội trú ơng (bà) có phải nằm ghép giƣờng khơng: Có Khơng 2.11 Phiếu cơng khai thuốc, DVKT ơng (bà) có đƣợc ký nhận theo ngày khơng? Có Khơng 2.12 Ơng (bà) đƣợc cấp phát thuốc hƣớng dẫn sử dụng thuốc có đầy đủ khơng? Có Khơng Ý kiến đóng góp ơng (bà) việc KCB BHYT bệnh viện …… …… Xin cảm ơn ông (bà) hợp tác! PHIẾU ĐIỀU TRA (Dùng cho nhân viên y tế sở khám chữa bệnh) Phiếu số: 02 Ngƣời thực hiện: Trịnh Tuyết Nhung Học viên: Trƣờng Đại học Lâm nghiệp Việt nam Ngày điều tra:………………………………………………… I Thông tin bản: 1.2 Giới tính:……………… Trình độ: …………….……Tuổi……… ………… 1.3 Chức vụ: ………………………………………………………………………… 1.4 Tên sở y tế Anh/Chị công tác: 1.5 Địa 1.6 Chuyên môn đào tạo chính: Kỹ thuật viên Bác sỹ Dƣợc sỹ Điều dƣỡng, hộ sinh Khác (ghi rõ) 1.7 Bằng cấp cao Anh/Chị: Cao học, CKI Trung cấp Cao đẳng Đại học Khác (ghi rõ) 1.8 Số năm công tác ngành Y: 1.9 Số năm công tác bệnh viện nay: 1.10 Vị trí cơng tác tại: Trƣởng khoa/phòng/ trung tâm NV biên chế/hợp đồng dài hạn Phó khoa/phịng Hợp đồng ngắn hạn Khác (ghi rõ) 1.11 Phạm vi hoạt động chuyên môn: Nội Ngoại Sản (mắt, TMH, RHM…) Nhi Khối hành Cận lâm sàng Truyền nhiễm Các khoa không trực tiếp KCB Chuyên khoa lẻ Dƣợc Khác (ghi rõ) 1.12 Anh/Chị có đƣợc phân cơng kiêm nhiệm nhiều công việc không? Không kiêm nhiệm Kiêm nhiệm công việc Kiêm nhiệm từ công việc trở lên 1.13 Trung bình Anh/Chị trực lần tháng? lần II Thông tin cụ thể: 2.1 Anh/Chị cho biết ngƣời bệnh đến KCB có biết quyền lợi đƣợc hƣởng khơng? Có Khơng 2.2 Theo Anh/chị sở y tế có trang bị đầy đủ DVKT phục vụ cho vệc KCB BHY khơng? Có Không Khác…………………………………………………………………………… 2.3 Các trang bị bảo hộ cho Anh/Chị (quần áo, trang, găng tay ) đầy đủ, không bị cũ, nhàu nát, không bị hạn chế sử dụng? Có Khơng Khác………………………………………………………………………… 2.4 Trung bình ngày Anh/Chị thực thăm khám cho bệnh nhân? bệnh nhân ngoại trú……………… bệnh nhân nội trú 2.5 Anh/Chị có đƣợc phân cơng cơng việc phù hợp với chun mơn đào tạo? Có Khơng 2.6 Theo Anh/Chị ngƣời bệnh ngƣời nhà có thái độ tơn trọng, hợp tác với NVYT q trình điều trị? Có Khơng 2.7 Anh/Chị có đƣợc bố trí phịng trực, phân chia thời gian trực làm việc hành hợp lý? Có Khơng 2.8 Khi thăm khám bệnh Anh/Chị có gặp trƣờng hợp bệnh nhân yêu cầu kê thêm thuốc, yêu cầu đƣợc nhập viện điều trị nội trú khơng? Có Khơng 2.9 Lãnh đạo bệnh viện có yêu cầu Anh/Chị định thực xét nghiệm cho bệnh nhân mang tính thƣờng quy khơng? Có Khơng 2.10 Lãnh đạo bệnh viện có yêu cầu Anh/Chị định cho bệnh nhân điều trị nội trú nhiều ngày không? Có Khơng 2.11 Anh/chị gặp trƣờng hợp giám định viên BHYT ngƣời bệnh xin thêm thuốc khơng? Có Khơng 2.12 Anh/Chị có phải thực thêm cơng việc khác ngồi việc KCB khơng? Có Khơng 2.13 Theo Anh/Chị Khối lƣợng công việc đƣợc giao phù hợp đáp ứng nguyện vọng thân? Có Khơng Anh/Chị có ý kiến đề xuất khác? Xin chân thành cảm ơn nhiệt tình cung cấp thơng tin Anh/chị PHIẾU HỎI Ý KIẾN (Dùng cho cán làm công tác chi (giám định BHYT) thƣờng trực sở y tế) Phiếu số: 03 Ngƣời thực hiện: Trịnh Tuyết Nhung Học viên: Trƣờng Đại học Lâm nghiệp Việt Nam Xin Anh/Chị vui lịng tham gia giúp đỡ chúng tơi trả lời câu hỏi sau Các thông tin bảng hỏi sử dụng vào mục đích việc nghiên cứu đề tài, khơng sử dụng vào mục đích khác Cách trả lời: Xin Anh/Chị đánh dấu (X) vào ô tƣơng ứng với câu hỏi có phƣơng án trả lời phù hợp với ý kiến Anh/Chị Đối với câu hỏi chƣa có câu trả lời, xin Anh/Chị viết vào dịng để trống (…) I Những thơng tin bản: Tuổi: Giới tính: Tên sở KCB Anh/Chị trực tiếp thực giám định : II Đánh giá tình hình KCB BHYT 2.1 Xin Anh/Chị cho biết số lƣợng bệnh nhân đến KCB BHYT sở trung bình bệnh nhân ngày? bệnh nhân 2.2 Quyền lợi ngƣời bệnh có đƣợc đảm bảo KCB thẻ BHYT khơng? Có Khơng 2.3 Anh/Chị gặp trƣờng hợp ngƣời bệnh không đƣợc nhân viên y tế thăm khám nhƣng đƣợc cấp thuốc khơng? Có Khơng 2.4 Anh/Chị bắt gặp trƣờng hợp nhân viên y tế móc nối với bệnh nhân kê thêm thuốc DVKT chƣa? Có Khơng 2.5 Khi sở y tế đề nghị toán chi phí KCB BHYT Anh/chị có phát hình thức lạm dụng sở nhƣ: Đề nghị tốn chi phí cao so với thực tế; Đơn khống, bệnh án khống; Khơng thể đầy đủ hóa đơn sổ sách ghi chép… Có Khơng 2.6 Những yếu tố ảnh hƣởng đến công tác chi (giám định) sở KCB mà Anh/Chị thƣờng trực? …… …… …… …… 2.4 Các hình thức lạm dụng, trục lợi BHYT mà Anh/Chị gặp phải? …… …… …… 2.5- Anh/Chị có đề xuất kiến nghị cơng tác chi BHYT? …… …… …… Xin chân thành cảm ơn ý kiến đóng góp Anh/Chị! ... Chƣơng CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Cơ sở lý luận công tác quản lý chi bảo hiểm y tế 1.1.1 Những vấn đề chung bảo hiểm y tế 1.1.2... Bình 50 3.2 Thực trạng bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Hịa Bình 51 3.2.1 Công tác thu bảo hiểm y tế 51 3.2.2 Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Hịa Bình. .. dung công tác quản lý chi bảo hiểm y tế 12 1.1.3 Các nhân tố ảnh hƣởng đến công tác quản lý chi BHYT 17 1.2 Cơ sở thực tiễn chi bảo hiểm y tế 22 1.2.1 Kinh nghiệm nƣớc giới bảo hiểm