Không phải tất cả các nhịp tim chậm đều được tạo ra như nhau. Làm thế nào để chúng ta xác định khi nào nhịp tim chậm là do bệnh lý và khi nào là vấn đề tim mạch nguyên phát? 4 chẩn đoán đe dọa tử vong ngay lập tức mà chúng ta phải nghi ngờ và giải quyết trong vài phút đầu tiên của bệnh nhân nhịp tim chậm là gì? Một số kiểu điện tim chính mà đôi khi bị bỏ sót bởi các bác sĩ cấp cuus có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng là gì? Làm thế nào để hiểu hơn về xoắn đỉnh bằng cách hiểu block AV? Làm thế nào để hiểu rõ hơn về Mobitz I và II bằng cách tiếp cận The Dorian? Hội chứng BRASH là gì và làm thế nào để chúng ta có thể nhận ra nó
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN NHỊP CHẬM hội chứng BRASH (edit từ BS Phạm Hoàng Thiên) ĐẠI CƯƠNG Không phải tất nhịp tim chậm tạo Làm để xác định nhịp tim chậm bệnh lý vấn đề tim mạch nguyên phát? chẩn đoán đe dọa tử vong mà phải nghi ngờ giải vài phút bệnh nhân nhịp tim chậm gì? Một số kiểu điện tim mà đơi bị bỏ sót bác sĩ cấp cuus gây hậu nghiêm trọng gì? Làm để hiểu xoắn đỉnh cách hiểu block AV? Làm để hiểu rõ Mobitz I II cách tiếp cận The Dorian? Hội chứng BRASH làm để nhận BƯỚC TIẾP CẬN NHỊP TIM CHẬM TẠI CẤP CỨU Ổn định so với khơng ổn định Có triệu chứng so với khơng có triệu chứng Xác định vị trí giải phẫu gây nhịp chậm: nút SA, nút AV bó His – phurkinje Đánh giá nguyên nhân thứ phát nhịp tim chậm BƯỚC 1: Xác định nhịp tim chậm ổn định hay không ổn định cần điều trị Vận động viên người khỏe mạnh ngủ bình thường có nhịp tim khoảng 30 nhịp tim đơn không dấu hiệu bất ổn Trừ có yếu tố khác xảy ra: giãn mạch, hiệu co bóp kém, bệnh tim Tuy nhiên, mệt mỏi ỏ bệnh nhân có nhịp tim chậm tiến triển nhịp tim chậm trầm trọng dần: 50 40 30 20 => dấu hiệu trước ngừng tim Kinh nghiệm: nhịp tim chậm tiến triển nhịp tim chậm xấu vài giây – vài phút dấu hiệu trước ngừng tim Cung lượng tim phụ thuộc vào nhipjt im thể tích nhát bíp Cung lượng tim bị suy giảm tình trạng sốc nhịp tim chậm mức biểu hiện: hạ huyết áp, giảm tưới máu quan (rối loạn ý thức, đau ngực, khó thở, ngất) – bệnh nhân nhịp tim chậm không ổn định Thận trọng: sốc nhịp tim chậm ẩn: phản ứng co mạch bối cảnh nhịp tim chậm trì huyết áp trạng thái ý thức ĐÁNH GIÁ TƯỚI MÁU CƠ QUAN ĐÍCH: thay đổi ý thức, đầu chi lành, lượng nước tiểu ít, … BƯỚC 2: CĨ TRIỆU CHỨNG SO VỚI KHÔNG TRIỆU CHỨNG Nhịp tim chậm gây triệu chứng: đau ngực, ngất Triệu chứng gây nhịp tim chậm: nhịp tim chậm phản xạ thần kinh phế vị Phân biệt điều để đưa hướng xử trí NHỊP TIM CHẬM CĨ TRIỆU CHỨNG : TIÊU CHÍ Tần số tim chậm Bệnh nhân có triệu chứng Các triệu chứng tần số tim chậm NHỊP CHẬM KHÔNG TRIỆU CHỨNG THƯỜNG KHÔNG CẦN ĐIỀU TRỊ KHẨN CÂP BƯỚC 3: XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ GIẢI PHẪU GÂY RA NHỊP TIM CHẬM Xác định vị trí vấn đề (nút xoang so với nút nhĩ thất so với bó His-Purkinje) hướng dẫn xử trí nhịp tim chậm Rối loạn chức nút xoang nút nhĩ thất dẫn đến biến chứng đe doa tính mạng điều trị việc theo dõi, atropine thuốc giao cảm epinerphrine dopamine Block His-Purkinje đoạn xa (distal His-Purkinje block) nghiêm trọng nhiều có xu hướng khơng đáp ứng với atropine kích thích giao cảm Những bệnh nhân cần tạo nhịp đặt máy tạo nhịp dứt điểm BƯỚC 3: XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ GIẢI PHẪU GÂY RA NHỊP TIM CHẬM Cách tiếp cận dơn giản để xác định vị trí vấn đề gây nhịp chậm: QRS? QRS hẹp (=120 ms): điểm proximal or distal disease Cần đánh giá rhythm preceding bradycardia Nếu nhịp xoang chậm nghĩ đến proximal Nếu nhịp xoang nhanh nghĩ đến distal Các loại nhịp chậm phổ biến hội chứng liên quan đến nhịp chậm: nhịp chậm xoang Nhịp chậm nối Block AV độ 1, Block tim hồn tồn nhịp thất Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm Xoắn đỉnh nhịp chậm Hội chứng BRASH NHỊP CHẬM XOANG NHỊP chậm xoang có triệu chứng ngất kiểu phản xạ thần kinh phế vị người trẻ khỏe mạnh liên quan đến khoảng ngừng dài (>30s) Khoảng thời gian tạm ngừng không thiết phải nguyên nhân đáng lo ngại Điều thoáng qua việc điều trị làm bệnh nhân yên tâm Trong số trường hợp, nhịp chậm xoang có triệu chứng cần điều trị chất lượng sống bệnh nhân bị ảnh hưởng đáng kể NHỊP CHẬM BỘ NỐI Xảy hoạt động điện nút xoang bị block tính tự động nút nhĩ thất/ bó His Tần số thường 250mg/dl D10W sử dụng (dạng dextrose khơng quan trọng, cần dùng thứ có hiệu theo dõi mức đường huyết) Tác dụng lên kali kéo dài vài giờ, cần phải lặp lại Theo dõi cẩn thận mức đường huyết (ví dụ giờ) để tránh hạ đường huyết, insulin tồn kéo dài bối cảnh suy chức thận) ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU: đào thải Kali – lợi tiểu để loại bỏ kali Điểm mấu chốt việc điều trị tăng kali máu BRASH nói chung kích thích tiết kali qua nước tiểu Đào thải kali qua đường tiểu: hồi sức thể tích, tái lập tưới máu thận, dùng thuốc lợi tiểu Chú ý bù đủ khối lượng tuần hồn bảo đảm tác dụng lợi tiểu Liều dùng phụ thuộc mức độ nghiêm trọng tăng kali máu mức độ nghiêm trọng suy thận Tăng kali máu nhẹ/trung bình với chức thận hợp lý đáp ứng với furosemide đơn độc Tăng kali máu nghiêm trọng, đặc biệt với suy thận nặng, đòi hỏi phác đồ lợi tiểu tích cực Khi nghi ngờ, áp dungjbieenj pháp lợi tiểu tích cực (với kế hoạch bù lượng dịch sử dụng Lactate Ringers) ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU: đào thải Kali – lợi tiểu để loại bỏ kali Quả bom lợi tiểu: Điều đề cập đến việc sử dụng tích cực nhiều lồi lợi tiểu gây đào thải kali (VD: 160mg furosemide IV 500-1000 md IV chlorothiazide +/- 500-1000mg IV acetazolamide) Nếu khơng có sẵn chlorothiazide IV dùng thiazide uống để thay Các định bom lợi tiểu: Tăng Kali máu nặng đe dọa tính mạng cần điều trị tích cực tối đa Tăng kali máu trung bình/nặng cộng với suy thận nặng (trong lọc máu cấp cứu bước tiếp theo, thuốc lợi tiểu không thành công) Sau dùng bom lợi tiểu bí tiểu định cho lọc máu ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU: đào thải Kali – lợi tiểu để loại bỏ kali Bệnh nhân đẳng thể tích tuần hồn, theo dõi sát lượng nước tiểu Cân nhắn bù lượng nước tiểu bicarbonate đẳng trương Lactate Ringers, để tránh gây giảm thể tích tuần hồn Có thể cân nhắc Fludrocortisone 0.2mg uống, đặc biệt bệnh nhân dùng ACEi/ARB (Fludcortisone chất chủ vận mineralocorticoid kích thích tiết Kali thận) ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU: Sodium zirconium cyclosilicate (LOKELMA) Đây chất kết dính kali đường uống (cơ hệ sau Kacxalate) Chất an toàn có chút hiệu quả: giảm Kali khoảng 0,2 mK khoảng 0.4 mM 24 Nếu có sẵn, hợp lý them thuốc vào liệu pháp khác Đây thuốc bổ trợ LỌC MÁU: - Một số bệnh nhân tổn thương thận nặng không đáp ứng với bom lợi tiểu cần lọc máu cấp cứu Các thuốc đảo ngược nâng cao cho thuốc chẹn kênh calci thuốc chẹn beta Các biện pháp can thiệp bổ sung để đảo ngược tác dụng chẹn beta chẹn kênh calci liệt kê Những thuốc thường không cần thiết cho việc điều trị hội chứng BRASH, mà chúng dành cho trường hợp ngộ độc thuốc nhiều Trong trường hợp không rõ rang mà bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp khác, chúng xem xét Glucagon milrinon Các tác nhân làm tăng nồng độ AMP vòng tế bào tim, bỏ qua thụ thể beta) Về mặt lý thuyết, chúng sử dụng cho nhịp tim chậm kháng trị bệnh nhân điều trị với thuốc chẹn beta Hiệu chúng không rõ rang Mặt hạn chế bao gồm gây nơn (glucagon) giãn mạch, gây hạ huyết áp (milrinone) Liệu pháp tăng insulin máu đẳng đường huyết (Hyperinsulinemic euglycemic therapy) - Insulin có lợi khả đảo ngược tác dụng thuốc chẹn beta haowcj thuốc chẹn kênh calci, đồng thời làm giảm kali Nhũ tương lipid PHÂN BIỆT HỘI chứng BRASH thường bị chẩn đoán nhầm tăng kali máu đơn nhịp tim chậm đơn Những chẩn đốn nhận phần diễn ra, dẫn đến thất bại việc điều trị toàn hội chứng Các phác đồ ACLS tiêu chuẩn cho nhịp tim chẩm khơng hiệu bệnh nhân mắc hội chứng BRASH, chúng không kết hợp sử dụng calci tĩnh mạch Một nhầm lẫn khác khơng thể nhanh chóng khơi phục nhịp tim bình thường tưới máu (thường cần epinephrine dobutamin) Ngay huyết áp ổn, miễn bệnh nhân bị nhịp tim chậm nghiêm trọng thận họ bị giảm tưới máu Tránh hồi sức thể tích normal saline (nước muối đẳng trương) – điều làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm toan tăng kali máu ... giấu nhịp tim chậm LƯU Ý VỀ SỐC ẨN GIẤU DO NHỊP TIM CHẬM MỘT số bệnh nhân bị nhịp tim chậm bị sốc ẩn giấu nhịp tim chậm Điều liên quan đến thành phần sau: nhịp tim chậm nghiêm trọng nguyên nhân. .. bradycardia Nếu nhịp xoang chậm nghĩ đến proximal Nếu nhịp xoang nhanh nghĩ đến distal Các loại nhịp chậm phổ biến hội chứng liên quan đến nhịp chậm: nhịp chậm xoang Nhịp chậm nối Block... chậm nối Block AV độ 1, Block tim hồn tồn nhịp thất Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm Xoắn đỉnh nhịp chậm Hội chứng BRASH NHỊP CHẬM XOANG NHỊP chậm xoang có triệu chứng ngất kiểu phản xạ