ỨC CHẾ HỆ RENIN ANGIOTENSIN ADOSTERONE TRONG CHUỖI BỆNH LÝ TIM MẠCH THẬN

ỨC CHẾ HỆ RENIN ANGIOTENSIN ADOSTERONE TRONG CHUỖI BỆNH LÝ TIM MẠCH THẬN : Những cập nhật thực hành lâm sàng RAAS Inhibition Across The Cardiovascular & Renal Disease Spectrum GAP PGS TS TRẦN VĂN HUY FACC FESC Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa, Giảng viên Thỉnh Giảng ĐHYD Huế, ĐH Tây Nguyên VN1907004542 CV and renal continuum: RAAS as a mediator of pathophysiology Atherothrombosis & progressive CVD Tissue injury (MI, stroke, renal insufficiency, PAD) Early tissue dysfunction Oxidative & mechanical stress inflammation Pathological remodeling RAAS Target organ damage Vasoconstriction/Na/H2O retention (High BP) Risk factors ESRD = end-stage renal disease End-organ failure (CHF, ESRD) Death Adapted from Dzau V et al Circulation 2006;114:2850-70 Ang II is central to the development of atherosclerosis Oxidative stress Inflammation NAD(P)H oxidase activity Vascular permeability Reactive oxygen species Leucocyte infiltration LDL peroxidation, LOX-1 Nitric oxide Vasoconstriction PAI-1 activation Platelet aggregation Endothelial dysfunction Signaling pathways (NFB) Ang II Inflammatory mediators VSMC proliferation Matrix deposition MMP activation Tissue remodeling Adapted from Schmieder R et al Lancet 2007;369:1208-19 RAAS modulation: ACEI and ARB pathways Substance P Bradykinin/NO ANGIOTENSIN I Vasodilation Tissue protection Chymase tPA Cathepsin ACEI Inactive fragments ANGIOTENSIN II “Angiotensin II escape” ARB AT1 RECEPTOR AT2 RECEPTOR Vasoconstriction Na/H2O retention Sympathetic activation Cell growth Mediates apoptosis Vasodilation Natriuresis Tissue regeneration Anti-proliferation NO = nitric oxide Adapted from Dzau V J Hypertens 2005;23(suppl I):S9-17 ACEIs giảm mức angiotensin II mô tuần hồn gia tăng mức bradykinin • Giảm angiotensin II dẫn đến giảm: • Tăng bradykinin dẫn đến tăng – – – – – – – Rối loạn chức nội mạc Thoái biến matrix ngoại bào Bám bạch cầu đơn nhân Sản phẩm Oxy gốc tự PAI-1 thrombogenesis Tăng sinh nội mạc Co mạch – – – – – – – Hoạt động chống oxy hóa Hoạt động chống tái cấu trúc Phóng thích eNOS Chống bám bạch cầu đơn nhân Bảo tồn chức nội mạc t-PA fibrinolysis Giãn mạch Roberto Ferrari European Heart Journal Supplements (2008) 10 (Supplement G), G13–G20 BRADYKININ – Chuyển hóa Bradykinin Endothelial cells Vasodilation (NO) Increase in transcapillare Glucose transport β-cells Facilitation of insulin release Myocardium Translocation of GLUT (and GLUT ?) Mucles cells Adipose cells Translocation of GLUT Ức Chế RAAS Bảo Vệ Thận Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Ruggenenti, P et al Nat Rev Nephrol 6, 319–330 (2010) Bệnh Thận Giai Đoạn Cuối: AECI & ARB • Mois cs phân tích 1842 bn thẩm phân máu nghiên cứu USRDS Wave xác định ƯCMC gắn liền với giảm 30% nguy chức thận lúc năm * • Suzuki cs nghiên cứu 366 bn thẩm phân máu ngẫu nhiên dùng chẹn thụ thể TT AII vs nhóm khác, sau 36 tháng ghi nhận chẹn TT AII giảm biến cố TM không tử vong không khác biệt TV chung*** *J Am Soc Nephrol 2000; 11:556–564 ** Am J Kidney Dis 2008;52:501–506 ƯCMC vs Chẹn AII Giảm TV bn có Bệnh Thận Mạn Strippoli BMJ 2004; 329:828-831 Renin-Angiotensin System Inhibitors and Kidney and Cardiovascular Outcomes in Patients With CKD: A Bayesian Network Meta-analysis of Randomized Clinical Trials 119 randomized controlled trials (n = 64,768) were included • Conclusions: ACE inhibitors also reduced the risk for all-cause mortality and were possibly superior to ARBs for kidney failure, cardiovascular death, and all-cause mortality in patients with CKD, suggesting that they could be the first choice for treatment in this population Xinfang Xie et al Am J Kidney Dis 67(5):728-741 ª 2016 by the National Kid THỰC HÀNH LÂM SÀNG ƯCMC MỘT thuốc hàng đầu khuyến cáo THA ĐTĐ hành, tảng phối hợp thuốc - ESC 2018 - ACCF/AHA 2017 - CHEP 2019 - ADA 2019 - VSH/VNHA 2018 - NICE 2019 Khuyến Cáo Điều Trị Suy Tim EF giảm: ESC 2016 AHA/ACC 2017: HFrEF ACEIs & ARBs Khuyến Cáo ESC 2016 Nhóm Mức ACEIs khuyến cáo kết hợp chẹn bêta cho tất bệnh nhân với EF ≤40% để giảm nguy Suy Tim nhập viện TV sớm I A ARB khuyến cáo để giảm nguy Suy Tim nhập viện TV TM bệnh nhân ST có triệu chứng khơng dung nạp ACE (bệnh nhân điều trị chẹn beta kháng aldosterone) I B ARB xem để giảm nguy Suy Tim nhập viện TV sớm bệnh nhân ST có triệu chứng điều trị với chẹn beta dung nạp kháng aldosterone IIb C European Heart Journal (2016) 33, 1787–1847 Khuyến cáo Suy Tim ACC/AHA 2017: ACE-I ARB COR I I LOE Recommendations The use of ACE inhibitors is beneficial ACE-I: for patients with prior or current symptoms of chronic HFrEF to reduce A morbidity and mortality The use of ARBs to reduce morbidity and mortality is recommended in ARB: patients with prior or current symptoms of chronic HFrEF who are A intolerant to ACE inhibitors because of cough or angioedema Comment/ Rationale 2013 recommendation repeated for clarity in this section 2013 recommendation repeated for clarity in this section STEMI • ƯCMC có CHỈ ĐỊNH HÀNG ĐẦU chuỗi bệnh lý tim mạch thận không dung nạp dùng chẹn thụ thể A II* • Bất lợi Ức Chế Men Chuyển tác dụng phụ gây ho đặc biệt người châu Á • Vậy có ỨCMC gây ho người châu Á? * Messerli, F.H et al J Am Coll Cardiol 2018;71(13):1474–82 So sánh tỷ lệ ho hiệu qủa hạ áp ƯCMC Imidapril Sasaguri M et al Bio & Thera 1996;30, 923 AHA/ACC Khuyến cáo dự phòngCVD BTM AHA/ACC guidelines for secondary thứ phát Cập Nhật 2011:ACEI ACEI vàARB ARB prevention—2006 Update: and ACEI • Use indefinitely in all patients with LVEF ≤40% and in those with HTN, T2DM, or chronic kidney disease unless contraindicated – LOE I (A) • Consider in all other (high-risk) patients – LOE I (B) LOE = level of evidence ARB • Use in ACEI-intolerant patients with HF and in post-MI patients with LVEF ≤40% – LOE I (A) • Consider in other ACEI-intolerant patients – LOE I (B) Use of ARBs + ACEIs is not well established in those with systolic HF - LOE II (B) • J Smith Am Coll Cardiol online2006;47:2130-9 Nov 3, 2011 SC Jr et al J published Am Coll Cardiol The Iberian Multicenter Imidapril study on hypertension (IMISH) Hiệu qủa dung nạp imidapril vs candesartan điều trị THA • PPNC : – trung tâm Bồ Đào Nha & Tây Ban Nha – Tuổi: 30-70 N 122 – Ngẫu nhiên đối chứng THA nhẹ & trung bình – Hai nhóm: 12w • Imidapril 5-20mg • Candesartan 8-16mg • KQ - Imidapril 55.0% vs candesartan 45,2% < 140/90 mmHg - Tác dụng phụ tương đương Palma Gámiz JL et cs Clin Ther 2006 Dec;28(12):2040-51 Kết Luận: • Điều chỉnh RAAS tảng điều trị & ngăn ngừa chuổi bệnh lý Tim Mạch Thận • ƯCMC có chứng giảm TV chung TV tim mạch, giảm biến cố TM chính, bảo vệ tim, não, thận so placebo • Chẹn TTA II khơng giảm tỷ lệ TV chung TV tim mạch so với placebo so sánh đối đầu với ƯCMC bệnh nhân khơng suy tim khơng khác biệt dung nạp tốt Cẩn trọng tránh thuốc CTTAII có chứa tạp chất gây ung thư bị thu hồi • Các khuyến cáo: ƯCMC định hàng đầu Chuổi Bệnh Lý Tim mạch Thận, không dung nạp dùng chẹn TT A II • Cần ý chọn ƯCMC có tính hiệu qủa cao, gây ho đặc biệt người Châu Á thực hành lâm sàng ... 2017: HFrEF ACEIs & ARBs Khuyến Cáo ESC 2016 Nhóm Mức ACEIs khuyến cáo kết hợp chẹn bêta cho tất bệnh nhân với EF ≤40% để giảm nguy Suy Tim nhập viện TV sớm I A ARB khuyến cáo để giảm nguy Suy... LÂM SÀNG ƯCMC MỘT thuốc hàng đầu khuyến cáo THA ĐTĐ hành, tảng phối hợp thuốc - ESC 2018 - ACCF/AHA 2017 - CHEP 2019 - ADA 2019 - VSH/VNHA 2018 - NICE 2019 Khuyến Cáo Điều Trị Suy Tim EF giảm:... Roberto Ferrari European Heart Journal Supplements (2008) 10 (Supplement G), G13–G20 BRADYKININ – Chuyển hóa Bradykinin Endothelial cells Vasodilation (NO) Increase in transcapillare Glucose transport