ỨC CHẾ hê RENIN ANGIOTENSIN ADOSTERONE từ KHUYẾN cáo đến THỰC HÀNH

ỨC CHẾ HÊ RENIN ANGIOTENSIN ADOSTERONE : TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH RAAS Inhibition Across The Cardiovascular & Renal Disease Spectrum. GAP PGS TS TRẦN VĂN HUY FACC FESC Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa, Giảng viên Thỉnh Giảng ĐHYD Huế, ĐH Tây Nguyên Trưởng Khoa Tim Mạch Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa CV and renal continuum: RAAS as a mediator of pathophysiology Adapted from Dzau V et al. Circulation. 2006;114:2850-70. Risk factors Vasoconstriction/Na/H 2 O retention (High BP) Oxidative & mechanical stress inflammation Early tissue dysfunction Atherothrombosis & progressive CVD Tissue injury (MI, stroke, renal insufficiency, PAD) Pathological remodeling Target organ damage End-organ failure (CHF, ESRD) Death RAAS ESRD = end-stage renal disease Ang II is central to the development of atherosclerosis Tissue remodeling InflammationOxidative stress Endothelial dysfunction Nitric oxide Vasoconstriction PAI-1 activation Platelet aggregation NAD(P)H oxidase activity Reactive oxygen species LDL peroxidation, LOX-1 Vascular permeability Leucocyte infiltration Signaling pathways (NFB) Inflammatory mediators VSMC proliferation Matrix deposition MMP activation Adapted from Schmieder R et al. Lancet. 2007;369:1208-19. Ang II ANGIOTENSIN II “Angiotensin II escape” RAAS modulation: ACEI and ARB pathways ANGIOTENSIN I Chymase tPA Cathepsin Adapted from Dzau V. J Hypertens. 2005;23(suppl I):S9-17. Bradykinin/NO Vasodilation Tissue protection Inactive fragments AT 1 RECEPTOR Vasoconstriction Na/H 2 O retention Sympathetic activation Cell growth Mediates apoptosis AT 2 RECEPTOR Vasodilation Natriuresis Tissue regeneration Anti-proliferation ARB ACEI NO = nitric oxide Substance P ACEIs giảm mức angiotensin II mô và tuần hoàn và gia tăng mức bradykinin • Giảm angiotensin II dẫn đến giảm: – Rối loạn chức năng nội mạc – Thoái biến matrix ngoại bào – Bám bạch cầu đơn nhân – Sản phẩm Oxy gốc tự do – PAI-1 và thrombogenesis – Tăng sinh nội mạc – Co mạch • Tăng bradykinin dẫn đến tăng – Hoạtđộng chống oxy hóa – Hoạtđộng chống tái cấu trúc – Phóng thích eNOS – Chống bám bạch cầu đơn nhân – Bảo tồn chức năng nội mạc – t-PA và fibrinolysis – Giãn mạch Roberto Ferrari European Heart Journal Supplements (2008) 10 (Supplement G), G13–G20 BRADYKININ – Chuyển hóa 6 Bradykinin Endothelial cells Vasodilation (NO) Increase in transcapillare Glucose transport Mucles cells Adipose cells Translocation of GLUT 4 β-cells Facilitation of insulin release Myocardium Translocation of GLUT 4 (and GLUT 1 ?) [...]... recommended (Grade A)* *2014 Canadian Hypertension Education Program Recommendations Khuyến Cáo Điều Trị Suy Tim: ESC 2012 AHA/ACC 2013: HFrEF ACEIs & ARBs Khuyến Cáo Nhóm Mức ACEIs được khuyến cáo trong kết hợp chẹn bêta cho tất cả bệnh nhân với EF ≤40% để giảm nguy cơ Suy Tim nhập viện và TV sớm I A ARB được khuyến cáo để giảm nguy cơ Suy Tim nhập viện và TV sớm ở bệnh nhân với EF ≤40% khi không dung... phải được xem xét trước khi ngừng ACEi • Cả ACEi và ARBs có chức năng bảo vệ thận và không chống chỉ định chỉ do tăng creatinine máu • Cả hai chống chỉ định ở phụ nữ có thai và mẹ đang cho bú 24 THỰC HÀNH LÂM SÀNG Các khuyến cáo hiện nay nói về chỉ định ACEIs và ARBs ƯCMC là MỘT trong các thuốc hàng đầu trong các khuyến cáo THA và ĐTĐ hiện hành, nền tảng trong phối hợp thuốc - ESC 2013 - NICE 2011, 2013... aldosterone) I A ARB được khuyến cáo để giảm nguy cơ Suy Tim nhập viện và TV sớm ở bệnh nhân với EF ≤40% và có triệu chứng (NYHA II–IV) mặc dầu đã điều trị với ACEI và chẹn beta và không thể dung nạp kháng aldosterone I A European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847 ỨCMC TRONG KHUYẾN CÁO ACC/AHA 2014 HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ST KHÔNG CHÊNH Chẹn RAAS Trong Bệnh Mạch Vành Mạn Theo Khuyến Cáo Hoa Kỳ 2012/2014... TV tim mạch, hiệu qủa trên bệnh mạch vành còn hạn chế, có hiệu qủa giảm đột quỵ, suy tim và bảo vệ thận, tính dung nạp tốt hơn ƯCMC nhưng giá đắt • Các khuyến cáo: ƯCMC chỉ định hàng đầu trong Chuổi Bệnh Lý Tim mạch và Thận, khi không dung nạp dùng chẹn TT A II • Cần chú ý chọn ƯCMC có tính hiệu qủa cao, ít gây ho đặc biệt ở người Châu Á trong thực hành lâm sàng ... ACE inhibitor is reasonable in patients with both SIHD and other vascular disease.275,276 (Level of Evidence: B) 2 It is reasonable to use angiotensin- receptor blockers in other patients who are ACE inhibitor intolerant.277 (Level of Evidence: C) AHA/ACC Khuyến cáo dự phòng BTM thứ AHA/ACC guidelines for secondary CVD phát Cập Nhật 2011: ACEI và ARB prevention—2006 Update: ACEI and ARB ACEI • Use indefinitely... et al J published online Nov 3, 2011 Am Coll Cardiol Am Coll Cardiol 2006;47:2130-9 • ƯCMC có CHỈ ĐỊNH HÀNG ĐẦU không dung nạp dùng chẹn thụ thể A II • Bất lợi của Ức Chế Men Chuyển là tác dụng phụ gây ho đặc biệt ở người châu Á* • Vậy có ỨCMC nào ít gây ho ở người châu Á? *Venkataraman R, Am J Cardiol 94(7), 977–980 (2004).Woo J, Chan TY Br J Clin Pract 45(3), 178–180 (1991) So sánh tỷ lệ ho và hiệu... Access published April 17, 2012 ƯCMC & Chẹn A II Trong Bảo Vệ Thận Ức Chế RAAS Bảo Vệ Thận Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Ruggenenti, P et al Nat Rev Nephrol 6, 319–330 (2010) Bệnh Thận Giai Đoạn Cuối: AECI & ARB • • Mois và cs phân tích 1842 bn thẩm phân máu trong nghiên cứu USRDS Wave đã xác định ƯCMC là gắn liền với giảm 30% nguy cơ mất chức năng thận hiện còn lúc 1 năm * Suzuki và cs nghiên cứu 366 bn... prescribed in all patients with SIHD who also have hypertension, diabetes mellitus, LV ejection fraction 40% or less, or chronic kidney disease, unless contraindicated.113–116,120 (Level of Evidence: A) 2 Angiotensin- receptor blockers are recommended for patients with SIHD who have hypertension, diabetes mellitus, LV systolic dysfunction, or chronic kidney disease and have indications for, but are intolerant... 7.2 Favors placebo 12.2 EUROPA Favors ACEI 8.1 0.87 (0.79 - 0.94) Total 7.8 8.9 P . ỨC CHẾ HÊ RENIN ANGIOTENSIN ADOSTERONE : TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH RAAS Inhibition Across The Cardiovascular & Renal Disease. = nitric oxide Substance P ACEIs giảm mức angiotensin II mô và tuần hoàn và gia tăng mức bradykinin • Giảm angiotensin II dẫn đến giảm: – Rối loạn chức năng nội mạc – Thoái biến matrix ngoại. from Schmieder R et al. Lancet. 2007;369:1208-19. Ang II ANGIOTENSIN II Angiotensin II escape” RAAS modulation: ACEI and ARB pathways ANGIOTENSIN I Chymase tPA Cathepsin Adapted from Dzau V.