Nội dung của bài viết tìm hiểu cơ chế tác động của vòng nâng cổ tử cung arabin; hiệu quả của vòng nâng cổ tử cung trong dự phòng sinh non; khuyến cáo của các hội chuyên ngành về khả năng dự phòng của vòng arabin.
TỔNG QUAN VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG ARABIN TRONG DỰ PHÒNG SINH NON BC CKI Vũ Nhật Khang Bệnh viện Mỹ Đức Phú Nhuận GIỚI THIỆU Sinh non trường hợp sinh trước 37 tuần 259 ngày thai kỳ, tỷ lệ sinh non nước phải triển – 12% tỷ lệ cao nước phát triển Theo WHO, hàng năm có khoảng triệu trẻ sơ sinh tử vong liên quan đến thai kỳ, trẻ sơ sinh non tháng nguyên nhân 85% bệnh suất tử suất chu sinh Những biến chứng sinh non gây bao gồm suy hô hấp, loạn sản phế quản phổi, viêm ruột hoại tử, nhiễm trùng huyết, co giật, xuất huyết não thất, bệnh lý não thiếu oxy vấn đề khác thị lực, thính lực trẻ (Platt cs, 2014) Sinh non làm tăng tỷ lệ nhập viện, làm chậm phát triển tâm thần kinh, vận động, giảm khả học tập trẻ Vì vậy, sinh non khơng để lại hậu nặng nề kinh tế cho gia đình mà cịn cho hệ thống chăm sóc y tế Những nỗ lực trì hỗn q trình sinh có dấu hiệu dọa sinh non cấp thường thành cơng, biện pháp phịng ngừa sinh non ý nhiều năm vừa qua Cổ tử cung ngắn hở eo tử cung nguyên nhân gây sẩy thai to sinh non Quản lý thai phụ có tình trạng khó khăn, khơng có phương pháp chẩn đốn xác định hiệu biện pháp phòng ngừa chưa rõ ràng 46 Y HỌC SINH SẢN 52 Chẩn đoán cổ tử cung ngắn, hở thường dựa vào tiền sẩy thai tam cá nguyệt II sinh cực non cổ tử cung mở mà khơng có co tử cung Tuy nhiên, chẩn đoán dựa tiền thường không đáng tin cậy dẫn đến can thiệp không hiệu Trong năm gần đây, siêu âm đo chiều dài cổ tử cung cho thấy mối liên quan cổ tử cung ngắn nguy sinh non Do đó, siêu âm ngả âm đạo đánh giá cổ tử cung thường sử dụng thông số để hướng dẫn điều trị bệnh nhân nghi ngờ có cổ tử cung ngắn hở Trong nhiều kỷ vừa qua, vòng âm đạo sử dụng để điều trị sa tạng chậu Các loại vòng nâng thiết kế với nhiều loại khác để điều trị sa tạng chậu số nghiên cứu phịng ngừa sinh non Trong loại vịng nâng có thị trường, vịng nâng Arabin vịng có nhiều báo cáo ghi nhận hiệu việc điều trị cổ tử cung ngắn, hở phương pháp lựa chọn khác ngồi biện pháp dự phịng sinh non khâu cổ tử cung, progesterone đặt âm đạo… CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG ARABIN Vòng nâng cổ tử cung Arabin dụng cụ silicone, có tác dụng nâng đỡ cổ tử cung Cơ chế tác động việc phịng ngừa sinh non chưa biết rõ Một số giả thiết khác đưa bao gồm: –– Vòng nâng cổ tử cung làm thay đổi trục cổ tử cung so với tử cung, nhờ giảm áp lực từ tử cung trực tiếp lên cổ tử cung màng ối –– Vòng nâng cổ tử cung phòng ngừa tượng mở lỗ cổ tử cung, thường có liên quan đến bóc tách màng màng ối, đặc biệt thai phụ tư đứng –– Vòng nâng cổ tử cung giúp bảo vệ nút chặn chất nhầy cổ tử cung: điều xảy vịng nâng giúp mô cổ tử cung áp sát vào –– Các phát lâm sàng nghiên cứu protein cho thấy nút chặn chất nhầy cổ tử cung đóng vai trị quan trọng chế trì thai kỳ cách bảo vệ khoang tử cung khỏi nhiễm trùng ngược dòng tượng bong nút chất nhầy dẫn đến chuyển –– Vịng nâng cổ tử cung làm giảm phản hồi Ferguson, đường feedback dương tính áp lực lên cổ tử cung thành âm đạo truyền tín hiệu đến vùng hạ đồi tuyến n, từ gây phóng thích oxytocin dẫn đến hàng loạt co tử cung sau HIỆU QUẢ CỦA VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG TRONG DỰ PHÒNG SINH NON Trên nhóm song thai –– Hiệu việc sử dụng vòng nâng Arabin song thai chứng minh RCT lớn – ProTWIN (Liem cs, 2013) Kết nghiên cứu cho thấy nhóm thai phụ song thai đơn thuần, khơng kèm yếu tố nguy khác, vòng nâng cổ tử cung Arabin không làm cải thiện kết cục chu sinh tỷ lệ sinh non Tuy nhiên nhóm thai phụ mang song thai có chiều dài kênh cổ tử cung ngắn (< 25% BPV, hay ngắn 38 mm), Arabin làm giảm tỷ lệ sinh non trước 28 tuần (RR, 0,23; KTC 95%, 0,06 – 0,87) 32 tuần (RR, 0,49; KTC 95%, 0,24 – 0,97), thời gian đến sinh (RR, 0,49; KTC 95% 0,32 – 0,77), từ cải thiện kết cục sơ sinh (RR, 0,49; KTC 95%, 0,32 – 0,77) –– Trong nghiên cứu PECEP-Twins (Goya cộng sự, 2016), nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm có nhóm chứng, Goya cộng ghi nhận Arabin làm giảm tỷ lệ sinh non so với nhóm chứng (RR, 0,41; KTC 95%, 0,22 – 0,76) Arabin cải thiện tỷ lệ trẻ cân nặng < 2.500 g so với nhóm chứng (RR, 0,72; KTC 95%, 0,54 – 0,97)[13] –– Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng thực bệnh viện Mỹ Đức (Đặng Quang Vinh cs, 2019) so sánh trực tiếp hiệu Arabin progesterone đường âm đạo dự phòng sinh non song thai từ 16 – 220/7 tuần Mặc dù kết cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ sinh non trước 34 tuần thai phụ có chiều dài kênh cổ tử cung < 38 mm hai nhóm (RR, 0,73; KTC 95%, 0,46 – 1,18), nhiên, Arabin làm giảm kết cục xấu chu sinh (RR, 0,70; KTC 95%, 0,43 – 0,93) Đối với nhóm thai phụ có chiều dài kênh cổ tử cung < 28 mm, vòng Arabin làm giảm tỷ lệ sinh non trước 34 tuần (RR, 0,47; KTC 95%, 0,24 – 0,90 [14] –– Gần vào tháng 7/2019, theo nhóm PECEP RETARD Trial (Merced cs, 2019) cơng bố nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng so sánh hiệu dự phịng sinh non vịng nâng cổ tử cung khơng can thiệp sau đợt dọa sinh non Kết cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ sinh non < 28 tuần < 37 tuần Nhóm Arabin cần phải nhập viện trở lại sau đợt dọa sinh non (5,6% 21,5%; RR, 0,28; KTC 95%, 0,10 – 0,80) Giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ trẻ sơ sinh nhỏ 2.500 g (17,9% 70,8%; RR 0,25; KTC 95%, 0,15 – 0,43) Trên đơn thai –– Tổng quan phân tích hệ thống Cochrane năm 2013 (Abdel cs, 2013), cho thấy vòng nâng cổ tử cung làm giảm tỷ lệ sinh non trước 34 tuần so với nhóm khơng can thiệp (6% so với 27%; RR 0,24; KTC 95% 0,13 – 0,43), trước 37 tuần (22% 59%; RR 0,36; KTC 95%, 0,27 – 0,49) Y HỌC SINH SẢN 52 47 –– Tuy nhiên, vào năm 2017 Saccone cộng thực tổng quan hệ thống phân tích gộp RCT với cỡ mẫu lớn 1.420 ca, cho thấy kết trái ngược với kết Ở thai phụ đơn thai có chiều dài cổ tử cung ≤ 25 mm thời điểm 20 – 246/7 tuần, vịng Arabin khơng giảm tỷ lệ sinh non ngun phát (20,2% 50,2%; RR 0,50; KTC 95%, 0,23 – 1,09) hay cải thiện kết cục chu sinh Khơng có khác biệt thời điểm sinh, tỷ lệ mắc ối vỡ non, sinh mổ kết cục trẻ sơ sinh (Saccone cs, 2017) –– Tháng 5/2019, Lopez cộng thực phân tích gộp từ nghiên cứu RCT Tổng số bệnh nhân 1.612, có 805 trường hợp sử dụng Arabin số bệnh nhân cịn lại khơng can thiệp Nguy sinh non nguyên phát < 37 tuần thấp nhóm sử dụng Arabin (RR 0,46; KTC 95%, 0,28 – 0,77) Khơng có khác biệt người sử dụng Arabin nhóm chứng tỷ lệ sinh non < 28 tuần < 34 tuần Tuổi thai trung bình cân nặng trẻ sơ sinh thời điểm sinh, nguy bị nhiễm trùng ối, sinh mổ kết cục chu sinh sơ sinh (Lopez cs, 2019) KHUYẾN CÁO CỦA CÁC HỘI CHUYÊN NGÀNH VỀ KHẢ NĂNG DỰ PHÒNG CỦA VÒNG ARABIN –– Trong hướng dẫn SOGC sinh non vào năm 2011, cần đánh giá chiều dài cổ tử cung qua siêu âm ngả âm đạo tiên lượng sinh non Có nhiều phương pháp dự phịng sinh non, 02 phương pháp thường sử dụng progesterone đặt âm đạo khâu cổ tử cung, khơng có khuyến cáo sử dụng vòng nâng cổ tử cung Ở phụ nữ nguy cao khơng có triệu chứng, chưa có can thiệp có hiệu quả, đó, việc đánh giá chiều dài cổ tử cung thường xuyên không khuyến cáo –– Hướng dẫn can thiệp ACOG sinh non vào năm 2017, khơng có đề cập phương pháp dự phòng sinh non, có khuyến cáo việc sử dụng corticoids tiền sản –– Năm 2017 hội SMFM đánh giá vai trò vòng nâng cổ tử cung thực hành lâm 48 Y HỌC SINH SẢN 52 sàng FDA không chấp nhận vòng nâng cổ tử cung dự phòng sinh non, chấp nhận phương pháp điều trị cho sa tạng chậu Do đó, Arabin khơng bán Mỹ sử dụng cho định nào, sử dụng RCT Khuyến cáo đặt vòng nâng cổ tử cung áp dụng thử nghiệm lâm sàng protocol nghiên cứu –– Hướng dẫn NICE vào tháng 10/2016 kế hoạch chăm sóc điều trị phụ nữ đơn thai có nguy triệu chứng sinh non, cân nhắc sử dụng progesterone khâu cổ tử cung dự phịng (khơng đề cập đến vịng nâng cổ tử cung) –– Hướng dẫn Úc New Zealand khuyến cáo đánh giá chiều dài cổ tử cung từ 18 – 24 tuần cho thai phụ nguy cao, phương pháp can thiệp dự phòng bao gồm progesterone đặt âm đạo khâu cổ tử cung, không đề cập đến vai trò vòng nâng cổ tử cung –– Hướng dẫn Pháp vào tháng 12 năm 2016 khuyến cáo: phụ nữ đơn thai khơng có triệu chứng, khơng có tiền khơng thuộc nhóm nguy cao, cổ tử cung ngắn từ 16 – 24 tuần, đặt progesterone âm đạo Khâu cổ tử cung có lần sẩy thai to sinh non Ở thai phụ đơn thai, việc đánh giá cổ tử cung siêu âm ngả âm đạo từ 16 – 22 tuần có tiền sinh non trước 34 tuần, khâu cổ tử cung cổ tử cung < 25 mm Vịng nâng cổ tử cung khơng khuyến cáo dự phòng sinh non dân số chung song thai, đơn thai khơng có triệu chứng cổ tử cung ngắn KẾT LUẬN Với hy vọng ban đầu vòng nâng cổ tử cung phương pháp điều trị không xâm lấn, rẻ tiền hiệu việc dự phòng sinh non, nhiên thời điểm tại, nghiên cứu thiết kế tốt phân tích gộp, chưa đủ chứng hỗ trợ cho việc sử dụng vòng nâng cổ tử cung cho đơn thai đa thai dự phòng sinh non Các hiệp hội khoa học uy tín giới đánh giá vịng nâng cổ tử cung chưa có vai trị rõ ràng việc dự phịng sinh non Do đó, việc sử dụng vòng nâng cổ tử cung nên giới hạn thử nghiệm lâm sàng Việc phân tích dấu ấn sinh học gây viêm, kết hợp với chiều dài cổ tử cung tam cá nguyệt II, yếu tố nguy phân tích theo nhóm bệnh nhân nhiều trung tâm khác nhau, giúp xác định đối tượng thích hợp có lợi sử dụng vòng Arabin TÀI LIỆU THAM KHẢO Goya M et al Cervical pessary to prevent preterm birth in women with twin gestation and sonographic short cervix: a multicenter randomized controlled trial (PECEP-Twins) Am J Obstet Gynecol, 2016 214(2): p 145-152 Liem S et al Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open-label randomised controlled trial Lancet, 2013 382(9901): p 1341-9 Dang VQ et al Pessary Compared With Vaginal Progesterone for the Prevention of Preterm Birth in Women With Twin Pregnancies and Cervical Length Less Than 38 mm: A Randomized Controlled Trial Obstet Gynecol, 2019 133(3): p 459-467 Carme Merced et al., Cervical pessary for preventing preterm birth in twin pregnancies with maternal short cervix after an episode of threatened preterm labor: randomised controlled trial American Journal of Obstetrics and Gynecology, 221 (1) , pp 55.e1-55.e14 Abdel-Aleem H, OM Shaaban and MA Abdel-Aleem Cervical pessary for preventing preterm birth Cochrane Database Syst Rev, 2013(5): p CD007873 Saccone G, Ciardulli A, Xodo S, Dugoff L et al Cervical Pessary for Preventing Preterm Birth in Singleton Pregnancies With Short Cervical Length: A Systematic Review and Meta-analysis J Ultrasound Med, 36: 1535-1543 Pérez-López FR, Chedraui P, Pérez-Roncero GR et al Effectiveness of the cervical pessary for the prevention of preterm birth in singleton pregnancies with a short cervix: a meta-analysis of randomized trials Arch Gynecol Obstet (2019) 299: 1215 Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TPHCM Chương trình đào tạo Y khoa liên tục Sử dụng vòng nâng cổ tử cung Arabin Dự phịng Sinh non khóa Thứ Bảy ngày 30 tháng 05 năm 2020 (8:00 - 12:00, 13:00 - 16:30) Trung tâm ATCS, Đại học Y Dược TPHCM Lý thuyết Nhận diện thai phụ có nguy sinh non PGS TS Lê Hồng Cẩm – Nguyên Trưởng môn Phụ Sản Đại học Y Dược TPHCM Chiến lược dự phòng sinh non: chứng y học PGS TS Vương Thị Ngọc Lan – Trưởng môn Phụ Sản Đại học Y Dược TPHCM Vòng Arabin dự phòng sinh non ThS BS Đặng Quang Vinh – Bệnh viện Mỹ Đức Một số vấn đề lưu ý sử dụng vòng Arabin ThS BS Đặng Quang Vinh – Bệnh viện Mỹ Đức Thực hành Giới thiệu cách đặt/cách lấy vòng Arabin Chiếu phim minh họa thực hành Chia nhóm nhỏ thực hành kỹ mơ hình, quan sát phản hồi lượng giá kỹ Y HỌC SINH SẢN 52 49 ... gồm: –– Vòng nâng cổ tử cung làm thay đổi trục cổ tử cung so với tử cung, nhờ giảm áp lực từ tử cung trực tiếp lên cổ tử cung màng ối –– Vòng nâng cổ tử cung phòng ngừa tượng mở lỗ cổ tử cung, ... tiền sinh non trước 34 tuần, khâu cổ tử cung cổ tử cung < 25 mm Vịng nâng cổ tử cung khơng khuyến cáo dự phòng sinh non dân số chung song thai, đơn thai khơng có triệu chứng cổ tử cung ngắn KẾT... dự phòng sinh non vòng nâng cổ tử cung khơng can thiệp sau đợt dọa sinh non Kết cho thấy khác biệt tỷ lệ sinh non < 28 tuần < 37 tuần Nhóm Arabin cần phải nhập viện trở lại sau đợt dọa sinh non