Ví dụ cách trình bày lý vào viện bệnh sử chuẩn Lý vào viện/ phàn nàn Cơ G phụ nữ 75 tuổi, đến khoa cấp sáng với đau ngực Bệnh sử Cơ G có tiền sử tăng huyết áp tăng lipid máu khỏe mạnh ngày nhập viện Cô thức dậy vào lúc sáng thường lệ, chuẩn bị bữa sáng với bột yến mạch trái cây, sau dạo hàng ngày Khi cô bắt đầu lên đồi, cô nhận thấy xuất tăng dần khó chịu sau xương ức với cường độ 3/10 Khi lên đến đỉnh đồi, tăng lên 8/10 Cơ mơ tả bóp nghẹp lan lên quai hàm xuống cánh tay trái Mọi chuyện tốt chút cô nghỉ ngơi đỉnh đồi Nó liên quan đến số khó thở, chóng mặt đổ mồ hôi nhẹ Tất triệu chứng giảm dần sau phút nghỉ ngơi Cô nhà gọi trai đưa cô đến khoa cấp cứu địa phương (ED) Trên đường đến ED, cô bị tái phát đau xuất tự nhiên nghỉ ngơi; nhiên đau sau quay trở lại ED Cô lo ngại cô gặp vấn đề tim chị gái cô gần đặt stent mach vành Cô chưa trải qua điều trước Cơ để ý khơng có phát ban ngực Khơng có chấn thương gần ngực khó chịu lại Cơn đau không lan lưng Không đau thở Cô không du lịch gần đây, không hút thuốc, dùng liệu pháp hormone Cơ khơng có tiền sử đau ngực, khó thở, khó thở đêm, đánh trống ngực, phù chi ngất Tại Khoa Cấp cứu, cô cung cấp oxy nitroglycerin ngậm lưỡi giúp loại bỏ đau Cô cho uống viên aspirin, metoprolol, atorvastatin X-quang ngực điện tâm đồ thực hiện, cô nhận vào khoa giảng dạy y học Tiền sử • Tăng huyết áp - 20 tuổi, kiểm soát tốt loại thuốc • Tăng lipid máu - 10 tuổi, với chế độ ăn chất béo statin • Cắt ruột thừa - tuổi 30 • mãn kinh - tuổi 55 • Sản khoa - G2P2 Bảo vệ sức khỏe • Vắc xin cập nhật • Nội soi đại tràng, chụp quang tuyến vú Thuốc • Lisinopril 10mg ngày • Aspirin 81mg ngày • Atorvastatin 20mg ngày • Vitamin tổng hợp viên ngày Dùng tất loại thuốc hàng ngày Cô nhận đơn lấy chúng từ hộp thuốc Dị ứng • Penicillin gây phát ban Tiền sử xã hội • Xuất thân từ Ba Lan sống Tây Roxbury 50 năm qua • Sống ngơi nhà góa chồng năm • Là giáo viên nghỉ hưu Ăn chế độ ăn uống lành mạnh cho tim hàng ngày • Thói quen: Hút thuốc khứ, bỏ thuốc năm 20 tuổi với lịch sử năm hút thuốc Không sử dụng rượu ma túy bất hợp pháp • Bà có ba đứa sống gần nhà nguồn hỗ trợ bà Ngồi ra, bà thành viên tích cực nhà thờ • Thu nhập bà từ lương hưu cô khơng có mối quan tâm tài • Khơng tiếp xúc với môi trường nhà Carbon monoxide giám sát nồng độ khơng đáng báo động • Bà khơng cịn hoạt động tình dục Cảm thấy an tồn nhà • Con trai bà John ủy quyền chăm sóc sức khỏe bà • Bà tự lái xe sử dụng dây an tồn • Khơng nhắn tin lái xe Sử dụng hệ thống rảnh tay cho gọi • Có bảo hiểm y tế thường xuyên gặp bác sĩ chăm sóc trung tâm y tế địa phương Tiền sử gia đình Bà cho biết mẹ bà qua đời tuổi 85 tuổi “nguyên nhân tuổi già” Cha bà qua đời tai nạn tuổi 40 Bà có ba chị em, hai em bị tiểu đường, người có tăng huyết áp, CAD stent gần Cơ có người em gái họ bị ung thư vú sau mãn kinh Đánh giá hệ thống • Tồn thân: Khơng sốt, đổ mồ hôi ớn lạnh Năng lượng tốt Không có vấn đề với giấc ngủ thèm ăn Khơng giảm cân • Da: Khơng mẩn, nốt ruồi vết lt Khơng dễ bị bầm tím chảy máu Khơng có rắc rối với tóc móng tay • Đầu: Không chấn thương, đau đầu • Mắt: Không có vấn đề thị giác đeo kính đọc sách • Tai: Giảm thính lực hai bên Khơng đau, ù chảy mủ • Mũi: Khơng có chảy nước mũi, chảy máu cam vấn đề xoang • Miệng / Cổ họng: Mang giả Khơng có vết lt miệng, khó nuốt, khàn giọng • Cổ: Khơng đau • Hạch bạch huyết: Khơng có nút phóng to đáng ý • Vú: Khơng có khối, đau xuất tiết • Hơ hấp: Khó thở theo HPI • Tim mạch: Đau ngực theo HPI • GI: Thỉnh thoảng đau rát tim Không đau bụng, buồn nơn, nơn, tiêu chảy, táo bón, thay đổi nhu động ruột, phân màu đỏ sẫm sáng Không vàng da • GU / GYN: Khơng mắc chứng khó tiểu, tiểu nhiều, tiểu máu Thỉnh thoảng không tự chủ khơ âm đạo Khơng có STI Có kinh từ 11-55 tuổi Khơng có kinh kể từ • Chức tình dục: Khơng hoạt động tình dục • Khớp & tứ chi: Không bị chuột rút, giãn tĩnh mạch phù Đau thắt lưng nhẹ đau đầu gối phải Khơng sưng khớp đỏ • Nội tiết: Khơng chịu nóng lạnh Khơng có chứng khát nhiều • Thần kinh: Không gặp rắc rối với năm giác quan ngoại trừ giảm thính lực Khơng có điểm yếu, vấn đề với thằng dáng Hay quên tên • Tâm lý: Không lo lắng hay trầm cảm • Ngủ: Khơng có vấn đề với việc ngủ ngủ khoảng đêm • Lão khoa: Khơng có vấn đề với mặc quần áo, ăn uống, lại, vệ sinh, tắm rửa Bà tự mua sắm tài Có người dọn dẹp nhà bà tuần lần Bà lái xe tự nấu ăn ... Bà khơng cịn hoạt động tình dục Cảm thấy an tồn nhà • Con trai bà John ủy quyền chăm sóc sức khỏe bà • Bà tự lái xe sử dụng dây an tồn • Khơng nhắn tin lái xe Sử dụng hệ thống rảnh tay cho gọi... lành mạnh cho tim hàng ngày • Thói quen: Hút thuốc khứ, bỏ thuốc năm 20 tuổi với lịch sử năm hút thuốc Không sử dụng rượu ma túy bất hợp pháp • Bà có ba đứa sống gần nhà nguồn hỗ trợ bà Ngồi ra,... sáng Không vàng da • GU / GYN: Khơng mắc chứng khó tiểu, tiểu nhiều, tiểu máu Thỉnh thoảng không tự chủ khơ âm đạo Khơng có STI Có kinh từ 11-55 tuổi Khơng có kinh kể từ • Chức tình dục: Khơng