Bài 2 lý do vào viện và khai thác bệnh sử

BÀI XÁC ĐỊNH LÝ DO VÀO VIỆN VÀ KHAI THÁC BỆNH SỬ Mục tiêu: Sau học xong này, sinh viên có khả năng: Áp dụng kỹ giao tiếp y khoa để xây dựng mối quan hệ với bệnh nhân, giúp bệnh nhân kể lý vào viện bệnh sử cách tự nhiên Thực hành khai thác lý vào viện bệnh sử Trình bày lý vào viện bệnh sử bệnh nhân Giới thiệu Cuộc vấn y tế đòi hỏi phải thu thập, xếp tổng hợp cách có hệ thống thơng tin cuối truyền đạt thơng tin cho đồng nghiệp Bệnh nhân đến gặp bác sĩ với câu chuyện bệnh họ, bao gồm mô tả triệu chứng, giả định gây cho họ, trình bày việc bệnh ảnh hưởng đến sống, loạt hy vọng nỗi sợ hãi mà họ đối mặt Tất bệnh nhân có câu chuyện, chứa thông tin quan trọng; lý họ để đến gặp bác sĩ; tư tưởng bệnh; vấn đề cá nhân, xã hội, kinh tế tinh thần họ cảm nhận họ phương pháp trị liệu hiệu Tại thời điểm bạn đào tạo, bạn khơng hiểu nhiều q trình bệnh tật bệnh nhân bạn vấn Điều khiến bạn cảm thấy khó xử lúc đầu Bạn nên giải thích bạn sinh viên năm thứ hai, bạn nói chuyện với bệnh nhân không tham gia vào việc điều trị họ Khi bệnh nhân đồng ý tham gia vấn, họ hiểu mục đích vấn tham gia họ hồn tồn tự nguyện thoải mái Tuy nhiên, bệnh nhân có quyền từ chối phải tôn trọng quyền tự bệnh nhân trường hợp Quy chế Quyền bệnh nhân Massachusetts (một bang Mỹ) người: “Mọi bệnh nhân có quyền từ chối kiểm tra, quan sát điều trị sinh viên mà không gây nguy hiểm cho việc tiếp cận chăm sóc chăm sóc y tế họ từ chối phục vụ đối tượng nghiên cứu từ chối quan tâm khám bệnh mục đích giáo dục cung cấp thơng tin khơng phải trị liệu cho họ‟‟ Trong tình này, thầy cô giúp bạn tiếp cận với bệnh nhân khác sẵn lòng giúp đỡ bạn Một tình khác, nhiều bệnh nhân bệnh viện thời gian dài họ cảm thấy mệt mỏi Mặc dù nhiều người mong muốn ủng hộ việc trò chuyện với sinh viên chia sẻ câu chuyện họ Tuy nhiên, thời điểm vấn, bệnh nhân mệt mỏi trở nên khó chịu, gặp gỡ nên dừng lại Chúng ta cần để ý nhạy cảm với thoải mái bệnh nhân Ví dụ, nói chuyện mà bệnh nhân than phiền mệt mỏi, hay đau, hay khó thở, nên dừng nói chuyện lại hỏi họ xem có cần thơng báo tình trạng khó chịu họ với bác sĩ hay khơng Buổi học hôm tập trung vào cách bạn bắt đầu vấn, tạo điều kiện để bệnh nhân nói với bạn có bệnh sử Hầu vấn y tế có lý vào viện bệnh sử tại, bệnh nhân cảm thấy khỏe phải có lý để gặp bác sĩ lý cần tìm hiểu Trước hỏi lý vào viện bệnh sử tại, bắt đầu cách tập trung vào số giao tiếp bản, hầu hết nằm mơ hình bốn thói quen Áp dụng kỹ làm tăng khả có thơng tin đáng tin cậy, tăng cường tuân thủ dùng thuốc chế độ điều trị khác tăng cường mối liên kết bác sĩ bệnh nhân Tất yếu tố quan trọng việc cải thiện chăm sóc bệnh nhân Các kỹ giao tiếp - Chuẩn bị vấn bệnh nhân, bạn cần ăn mặc bác sĩ, mặc áo khoác trắng thẻ sinh viên, trang phục sẽ, gọn gang - Thiết lập mơi trường thoải mái an tồn cho bệnh nhân cho bạn, vấn vấn đề riêng tư (ví dụ bệnh lây truyền qua đường tình dục, bệnh nhân nghiệm ma túy …) - Bạn nên nhớ bắt đầu giao tiếp kể chưa nói câu Bệnh nhân ý cách bạn bước vào phòng, trang phục, tác phong, nét mặt, giọng nói… - Giới thiệu thân bạn trước tất người phịng Nói họ tên bạn, giải thích bạn sinh viên năm thứ hai bạn mong muốn có hội nói chuyện với bệnh nhân, tìm hiểu thơng tin bệnh tình bệnh nhân mong muốn hợp tác giúp đỡ họ - Đưa nhận xét mang tính xã hội đặt câu hỏi khơng phải lĩnh vực y học để giúp bệnh nhân thoải mái Bạn nên giành khoảng thời gian thích hợp cho việc này.ví dụ “Anh có thường xun theo dõi bóng đá khơng? Bác có xem trận bóng tối qua không? Chị thường mua quần áo đâu? Trong trường hợp này, tất khía cạnh vấn, bạn nên ý đến cách người bệnh đáp ứng với cách tiếp cận bạn sau vấn bạn nên xem phản hồi từ người quan sát bạn - Hãy xem xét trình độ văn hóa bệnh nhân việc sử dụng cử chỉ, giao tiếp mắt ngơn ngữ thể Tìm hiểu mối quan tâm lo lắng bệnh nhân cách: - Khởi đầu câu hỏi mở: thay hỏi bệnh nhân câu hỏi có/khơng, bạn nên bắt đầu với câu hỏi mở, chẳng hạn Điều khiến bác phải đến khám ngày hơm nay? Có vấn đề mà bác phải nhập viện? Bác kể cho tơi biết điều xảy ra? Những điều mang lại cho bệnh nhân khoảng rộng để trình bày vấn đề cho phép bạn tìm hiểu nhiều từ họ nói làm - Lặp lại câu hỏi để kiểm tra thông tin Ngoài việc cho phép bạn kiểm tra xem bạn nghe xác lo lắng họ hay chưa, việc hỏi lại bạn nghe giúp bệnh nhân kiểm tra xem họ nêu xác mối quan tâm họ chưa Thông thường, sau hỏi lại, bệnh nhân trả lời cách bổ sung thêm mối quan tâm mà họ quên chưa đề cập Điều đặc biệt quan trọng bệnh nhân có xu hướng tập trung vào hai vấn đề mà bỏ qua vấn đề khác Tiếp tục bạn bệnh nhân tự tin tất mối quan tâm họ bày tỏ để tâm tới - Bạn nên dùng nhiều câu hỏi mở Khi vấn diễn ra, tránh câu hỏi đóng câu trả lời có/ khơng câu trả lời ngắn gọn Ví dụ, bệnh nhân nói “tơi bị đau dày”, dùng câu hỏi mở, chẳng hạn “Bạn đau nào?” Cách tiếp cận ban đầu thường khiến bệnh nhân cung cấp bệnh sử xác đầy đủ so với việc bạn sử dụng câu hỏi đóng Chú ý rằng: Khi câu hỏi đầu tiên, chí thứ hai, kết thúc mở không mang lại câu trả lời mong muốn, thử câu hỏi mở khác nhận xét mang tính hỗ trợ, chẳng hạn như: “bạn làm sau đó?” “bạn cịn cảm thấy khác khơng?” - Câu hỏi đóng có vai trị cần thiết Một câu hỏi đóng trả lời hai từ, chứa u cầu thơng tin cụ thể làm rõ khía cạnh câu chuyện thu từ câu hỏi mở trước Thơng thường, bệnh nhân vơ tình bỏ qua chi tiết đơn giản quan trọng, câu hỏi đóng giúp làm rõ bệnh sử: “Cơn đau ngực kéo dài bao lâu?”, “chỗ đau xác đâu?”‟ Tuy nhiên, bạn thấy bạn có bệnh sử đầy đủ sử dụng loạt câu hỏi mở lựa chọn điểm xuyết thêm câu hỏi đóng so với việc sử dụng loạt câu hỏi đóng - Tóm tắt lại thơng tin Trong bệnh sử tại, việc tóm tắt giúp xác định thông tin chưa đề cập câu chuyện mà nhận Tâm trí thúc đẩy để giải mơ hồ Khi nghe phần câu chuyện, có xu hướng tự lấp đầy chỗ trống Thậm chí nhớ nhầm thơng tin bệnh nhân nói điều giả định vô thức mà đưa Do đó, ngồi việc xác định thơng tin cịn thiếu câu chuyện, việc tóm tắt buộc phải kiểm tra thơng tin đảm bảo có bệnh sử xác đầy đủ - Ghi nhớ đầu Ghi chép phần quan trọng hầu hết vấn có tác động sâu sắc đến mối quan hệ bác sĩ bệnh nhân Để giúp bạn trình bày bệnh sử, bạn cần ghi chép lại sau vấn Tuy nhiên bạn ghi chép nhiều vấn khiến việc trì giao tiếp mắt trở nên khó khăn (một phần quan trọng kết nối bạn bệnh nhân) khiến bạn tập trung vào bệnh nhân nói gần (khi bạn viết) tập trung vào bệnh nhân nói Bạn ln cảm thấy căng thẳng lúc ghi lại liệu Vì nên rèn luyện khả ghi nhớ để làm cho buổi giao tiếp tự nhiên Xác định lý vào viện - Lý vào viện/ phàn nàn mơ tả ngắn gọn lý chính, thường triệu chứng khiến bệnh nhân tìm đến chăm sóc y tế - Để xác định lý vào viện thường bắt đầu câu hỏi mở: “điều khiến bác khám hôm nay?”, “bác đến viện với lý vậy?” Lý vào viện khơng thiết bệnh nhân nói Thơng thường, bệnh nhân khơng diễn đạt vấn mà thường giai đoạn sau Lý vào viện có diễn giải bạn điều khiến cho bệnh nhân khám, ví dụ “Qua câu chuyện bác nói, nghe vấn đề bác khó thở” Khai thác bệnh sử Ngay sau lý vào viện đến bệnh sử Bệnh sử bao gồm dòng thời gian chi tiết kiện, bắt đầu khởi phát thay đổi triệu chứng bệnh nhân Trong đó, bạn mô tả đặc điểm triệu chứng thời gian, vị trí, ảnh hưởng, chất lượng, mức độ nghiêm trọng, triệu chứng liên quan, yếu tố làm trầm trọng giảm bớt bệnh, diễn biến theo chiều dọc bệnh có liên quan, mơ hình giải thích bệnh nhân khuyết tật/thích ứng bệnh nhân có liên quan đến bệnh Khi có thể, bạn nên khai thác thêm thông tin bao gồm yếu tố nguy triệu chứng âm tính/ dương tính có liên quan để hỗ trợ chẩn đoán phân biệt Bệnh sử trung tâm bệnh án; địi hỏi tinh tế để khơi gợi, tổ chức truyền đạt hiệu tất thông tin cách chi tiết Có thể có nhiều để thiết lập trình tự hỏi bệnh sử khác nhau, chúng tơi đưa cấu trúc sau giúp ghi nhớ trình tự hỏi bệnh sử OPQRSTAA ghi nhớ hữu ích để kiểm tra mức độ bạn mô tả triệu chứng:  Onset:Khởi phát: Khi triệu chứng bắt đầu? Điều khác xảy sau đó?  Provocation/Palliation:Bùng phát/Giảm nhẹ: Điều làm cho triệu chứng tốt hơn? Điều làm cho nặng hơn?  Quality/Quantity: Tính chất/Số lượng: Cảm giác đau nào? (Ví dụ: nhói, đâm, đau âm ỉ, v.v.) Mất máu? Tăng cân?  Region/Radiation: Vùng / Hướng lan: Bạn cảm thấy đâu? Nó tỏa di chuyển đến nơi khác?  Severity: Mức độ nghiêm trọng: Nó nghiêm trọng đến mức nào? Nó ảnh hưởng đến sống bệnh nhân nào?  Timing: Thời gian: Các triệu chứng xảy lúc nào? Chúng cố định hay chúng xảy theo đợt, thời gian đợt bao lâu? Các triệu chứng gần ổn định, giảm dần mức độ nghiêm trọng cường độ, trở nên tồi tệ hơn?  Associated symptoms :Các triệu chứng liên quan, chẳng hạn, bệnh nhân bị ho bị sốt, sổ mũi hay đau ngực?  Attribution/Explanatory Model: Quyền bệnh nhân/giải thích: Bệnh nhân nghĩ điều xảy ra? Khơng phải vấn đề áp dụng đầy đủ lược đồ Ví dụ: mệt mỏi thường khơng có vị trí, khó thở khơng có hướng lan Tuy nhiên, danh sách cung cấp khung hữu ích để khám phá bệnh sử Trình bày vấn - Lý nhập viên: Một hai câu bệnh nhân hai triệu chứng đưa bệnh nhân đến chăm sóc y tế - Nguồn thơng tin (nếu thông tin từ bệnh nhân trường hợp lo ngại độ xác thông tin) - Bệnh sử tại: Lịch sử chi tiết liên quan đến triệu chứng mô tả  Trình bày theo thứ tự thời gian rõ ràng Sau này, bạn thu thập thông tin nhiều khía cạnh bệnh sử, bạn cần tập trung vào cấu trúc tổng thể vấn Tuy nhiên, giai đoạn này, bạn phải đối mặt với thách thức viết vấn y khoa: Làm để trình bày bệnh sử bệnh để người đọc dễ dàng theo dõi câu chuyện Để làm vậy, bạn phải trình bày bệnh sử theo thứ tự thời gian xác định rõ ràng Thật không may, bệnh nhân tuân theo quy tắc Thay vào đó, câu chuyện họ có xu hướng luẩn quẩn, khiến người vấn họ cảm thấy họ nhặt bóng xoắn Tuy nhiên, bạn phải gỡ rối câu chuyện bệnh nhân Quá trình gỡ rối thực cách liên tục tóm tắt bạn nghe Bạn nên làm suốt vấn để chuyển đổi câu chuyện bệnh nhân nói thành bệnh sử bệnh  Tóm tắt vấn dễ dàng theo cách bạn sau này, bạn bắt đầu tạo đọc Hãy xem xét ba ví dụ sau bệnh sử tóm tắt: Vào thứ sáu, A bắt đầu cảm thấy khó thở dạo quanh hộ Cơ gọi 115 tối qua nằm giường cô thở Cô khó thở tháng bắt đầu cảm thấy khó thở leo cầu thang Các vấn đề hô hấp cô A bắt đầu vào tháng hai, cô bắt đầu cảm thấy không thở leo cầu thang Sau đó, vào thứ Sáu, bắt đầu cảm thấy khó thở dạo quanh hộ Cơ gọi 115 tối qua nằm giường cô thở Các vấn đề hô hấp cô A tháng 2, cô bắt đầu cảm thấy khó thở leo cầu thang Sau đó, ngày trước (15 tháng 4), bắt đầu cảm thấy khó thở xung quanh hộ Cơ gọi 115 tối qua nằm giường cô thở Nhận xét: Cách viết kể câu chuyện không theo thứ tự thời gian Cách viết thứ hai xếp theo thứ tự thời gian cách thích hợp, khó theo dõi khơng có cách để biết tháng Thứ Sáu tuần trước có liên quan đến vấn Cách viết thứ ba hợp lý ... hôm tập trung vào cách bạn bắt đầu vấn, tạo điều kiện để bệnh nhân nói với bạn có bệnh sử Hầu vấn y tế có lý vào viện bệnh sử tại, bệnh nhân cảm thấy khỏe phải có lý để gặp bác sĩ lý cần tìm hiểu... nay?”, “bác đến viện với lý vậy?” Lý vào viện khơng thiết bệnh nhân nói Thơng thường, bệnh nhân khơng diễn đạt vấn mà thường giai đoạn sau Lý vào viện có diễn giải bạn điều khiến cho bệnh nhân khám,... nói, nghe vấn đề bác khó thở” Khai thác bệnh sử Ngay sau lý vào viện đến bệnh sử Bệnh sử bao gồm dòng thời gian chi tiết kiện, bắt đầu khởi phát thay đổi triệu chứng bệnh nhân Trong đó, bạn mơ tả