Y HOC GIA DINH

Những lần khám này cần được xem như cơ hội để tiếp xúc về cả một giải rộng các vấn đế sức khỏe và tìm cách nhận diện sự không đáp ứng các nhu cầu y tế của bệnh nhân vị thành niên của bạn[r]

Chương : Các nguyên tắc y học gia đình: tổng quan Edward J Shahady Phần lớn các chuyên khoa tự xác định cách loại trừ giới hạn, thí dụ tuổi, giới tính các quan hay hệ thống thể Y học gia đình không có giới hạn, đó là chuyên khoa bao gồm các lĩnh vực Y học gia đình tập trung vào người bệnh không tập trung vào bệnh Lần đầu tiên nghe nói lời trên đây tôi nghĩ có cái gì đó hời hợt và ít liên quan đến việc tôi làm với tư cách là bác sĩ Vì đã hành nghề y học gia đình trên hai mươi nǎm qua tôi đã bắt đầu hiểu và thấy rõ khác chǎm sóc bệnh nhân và quan tâm đến bệnh tật Đối với người hành nghề y học gia đình thì ưu tiên đầu tiên là bệnh nhân không phải là bệnh Bệnh nhân đến gặp bác sĩ vì lý đơn giản họ là người Họ không cần phải có vấn đề cụ thể đặc biệt nào Y học gia đình xác định không phải các nguyên tắc nó mà tất các nguyên tắc Tất các nguyên tắc này cùng tạo nên tác nhân chữa bệnh mạnh và có sức thuyết phục nên có thể sử dụng để giúp đỡ bệnh nhân bị bệnh gì, giới tính nào tuổi nào Sáu nguyên tắc y học gia đình là: - Liên tục - Toàn diện - Phối hợp - Cộng đồng - Phòng bệnh - Gia đình ( ) Chúng ta hãy xem xét nguyên tắc và bàn luận cách thức sử dụng chúng Để làm cho việc thảo luận thực tế và hữu ích tôi sử dụng tình để minh họa các nguyên tắc này Người bệnh nhân này đến với tôi tôi là giáo sư đến làm việc bệnh viện nước Mỹ La tinh Tôi vừa giảng xong bài nói các nguyên tắc y học gia đình Trong số người nghe có nhiều người nghi ngờ: Họ không cho là nguyên tắc này có thể áp dụng việc chǎm sóc bệnh nhân thực tế Khi trả lời tôi gợi ý chúng tôi xem xét và thảo luận bệnh nhân bệnh viện và tôi cố gắng áp dụng các nguyên tắc này bệnh nhân đó Thí dụ trường hợp Bệnh nhân này là phụ nữ 36 tuổi tên là Maria Trong ba nǎm qua chị đã phải nằm viện lần hen nặng Trong lần vào bệnh viện gần đây bệnh tình đòi hỏi chǎm sóc tǎng cường và có lần chị đã gần chết Một thất bại chính người đến chǎm sóc nhà và bác sĩ điều trị là chỗ bệnh nhân đã không tuân theo đầy đủ các chế độ dùng thuốc Chị đã hướng dẫn dùng thuốc thuốc xông, theophylline và các steroid để uống Khi chị ta phải trở lại bệnh viện ốm nặng thì người ta phát là chị đã không dùng nhiều thứ thuốc theo định Bây tôi nói nguyên tắc y học gia đình, trước hết mặt lý thuyết, sau đó tôi trao đổi kinh nghiệm với các bạn tôi đã áp dụng các nguyên tắc này nào bệnh nhân này sáu NGuYÊN TắC CủA Y HọC GIA ĐìNH Liên tục chǎm sóc Việc chǎm sóc liên tục đòi hỏi mộtbác sĩ gặp gỡ bệnh nhân (và lý tưởng là gia đình bệnh nhân nữa) nhiều lần ốm và lần thǎm nom thân tình Cùng với việc liên tục chǎm sóc, mối quan hệ lâu dài và tin cậy lẫn nảy sinh bác sĩ và bệnh nhân Nếu bệnh nhân không tin bác sĩ thì hội để chǎm sóc có hiệu bị hạn chế nhiều Tính liên tục có thể là nguyên tắc quan trọng y học gia đình Cần thận trọng đề không lẫn lộn việc liên tục chữa bệnh với việc liên tục chǎm sóc bệnh nhân Trong y học gia đình đối tượng chǎm sóc liên tục là bệnh nhân, đợt ốm là bệnh Trong các chuyên khoa khác đối tượng theo dõi là bệnh và đợt là bệnh nhân Các thầy thuốc gia đình ủy thác việc chǎm sóc bệnh nhân và gia đình họ thời gian dài Các thầy thuốc gia đình sử dụng thời gian công cụ chẩn đoán và điều trị và cam kết tiếp xúc với bệnh nhân để chǎm sóc lâu dài Người thầy thuốc hành nghề liên tục nhận biết và chấp nhận cam kết tương lai bệnh nhân Sự liên tục cho phép người thầy thuốc sử dụng cá nhân mình phương tiện điều trị ý tưởng sử dụng thân mình công cụ điều trị là Michael Balint dựa trên nghiên cứu ông các thầy thuốc thực hành Anh Bác sĩ Balint phát thấy là phương tiện điều trị sử dụng phổ biến để giúp các bệnh nhân việc điều trị chung Anh là thân người thầy thuốc Các hành vi để tìm kiếm và câu hỏi để biết liệu việc liên tục chǎm sóc có thực không là: - Người thầy thuốc có biết rõ tiền sử bệnh nhân trước có định không? - Người thầy thuốc có giải thích cho bệnh nhân quan trọng việc theo dõi không? - Người thầy thuốc có bàn bạc với bệnh nhân các mục đích sức khỏe lâu dài chữa bệnh cấp tính không? - Có tin cậy bác sĩ và bệnh nhân không? - Nếu chúng ta xem xét sổ sách ghi chép liệu có thấy bệnh nhân người thầy thuốc đó thǎm khám nhiều không? Điều này đặc biệt quan trọng các bệnh mạn tính Thảo luận trường hợp Hãy trở lại với chị Maria và hỏi số câu các câu hỏi nói trên để biết chị ta có hên tục chǎm sóc không? Vì Maria cách bệnh viện 30 dặm nên việc chǎm sóc cho chị đã bị tách riêng Không tìm thấy tên thầy thuốc chữa bệnh đầu tiên cho chị chỗ nào phác đồ điều trị Mỗi lần chị chuyển từ nơi đơn vị chǎm sóc tǎng cường trở lại bệnh phòng chung là lần thay đổi thầy thuốc Theo thời gian các chuyên gia khác thay đổi việc chǎm sóc chị Hơn tôi hỏi liệu có ghi chép nào phác đồ nói mục đích lâu dài sức khỏe đã thỏa thuận với bệnh nhân không thì đã trả lời không thể tìm thấy ghi chép nào Tính toàn diện Tính toàn diện ngụ ý không xem xét bệnh nhân góc độ sinh học mà còn phải xem xét mặt xã hội và tâm lý Như người thầy thuốc gia đình xem xét tổng thể các cá nhân khuôn khổ các nhu cầu tổng thể họ Người thầy thuốc gia đình xem xét tất các yếu tố này lập kế hoạch chẩn đoán điều trị Những người chǎm sóc sức khỏe khác tham gia vào việc chǎm sóc bệnh nhân, thầy thuốc gia đình làm cho bệnh nhân tiếp cận với chǎm sóc Điều này không có nghĩa là thầy thuốc gia đình là tất người Người thầy thuốc gia đình có thể chǎm sóc cho 90 đến 95% các bệnh tật mà người ta tìm đến để chữa Trong tổng kết việc chǎm sóc bệnh nhân Hoa Kỳ và Anh, Ken White đã thấy tháng 1000 người lớn sống cộng đồng thì có 750 người cho biết bị ốm bị thương tích, số này có 500 người tự chữa, không cần đến thầy thuốc Trong số 250 người đến thầy thuốc có 235 người chǎm sóc nơi làm việc thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu, người đưa vào bệnh viện, người cần thầy thuốc chuyên khoa và người chuyển lên trung tâm y tế trường đại học (3) Như thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu (thường là thầy thuốc gia đình) cung ứng phần lớn chǎm sóc và phục vụ phần mở đầu hệ thống chǎm sóc sức khỏe Đánh giá toàn diện chǎm sóc Nếu chúng ta muốn thấy toàn diện có thực hay không, chúng ta có thể nhìn vào phác đồ điều trị và thấy danh mục các vấn đề và danh mục thuốc có liệt kê không Thông tin y học ghi nhận có dễ tiếp cận để sử dụng không? Có chứng nào chứng tỏ thấy thuốc hiểu lời phàn nàn nào đó có nghĩa là gì bệnh nhân không? Mc Whinney đã phân biệt cách hùng biện kiểu chǎm sóc bệnh nhân này và gọi là "chǎm sóc lấy bệnh nhân là trung tâm" (4) Nếu việc chǎm sóc lấy bệnh nhân là trung tâm thực thì có thừa nhận thầy thuốc và bệnh nhân có thể có thời gian biểu riêng Thí dụ, các bệnh nhân thường đến với điều hoang tưởng mà ta phải loại trừ trước có thể thực việc chǎm sóc toàn diện Nhiều khó mà biết thời gian biểu bệnh nhân bác sĩ không cố gắng phát Ngoài việc xem xét tất các vấn đề sinh học còn cần phải xem xét vấn đề tâm lý và pháp lý nữa: - Bác sĩ có hiểu biết khả nǎng bệnh nhân trả tiền cho các loại thuốc hay các xét nghiệm chẩn đoán định không? - Bác sĩ có chứng minh hiểu biết vấn đề tâm lý xã hội việc chǎm sóc bệnh nhân này không? - Được biết rõ ràng 50-60% số bệnh nhân bị suy sụp Vậy chúng ta hỏi tình trạng này bao nhiêu lần? - Chúng ta có biết triệu chứng suy sụp các bệnh nhân có bệnh đã rõ ràng không? Thậm chí điều còn quan trọng là chúng ta có thường luôn biết đến các lời phàn nàn có tính chất tâm - thể không? Thí dụ, chúng ta biết đau ngực điều kiện chǎm sóc ban đầu thường không phải bệnh tim gây (ngược lại với điều xảy phòng khám bác sĩ tim mạch) Thật vậy, bệnh nhân đau ngực cấp tính đến chỗ bác sĩ gia đình thì chẩn đoán thường là rối loạn hoảng sợ là bệnh động mạch vành Thảo luận trường hợp Hãy trở lại và xem xét bệnh nhân chúng ta để biết việc chǎm sóc toàn diện có thực không Bệnh nhân này đã chǎm sóc tốt các vấn đề sinh học chị ta Đã có xét nghiệm chức nǎng phổi, phân tích máu, nồng độ theophylline máu Không có điều gì phác đồ điều trị nói đến việc chẩn đoán suy sụp hay dấu hiệu lo lắng Thật bác sĩ nói "Trước hết chúng tôi phải loại trừ bệnh thực thề, sau đó nghĩ đến các vấn đề tâm lý - xã hội" Tôi đã thách thức tất các bác sĩ, không sợ việc chẩn đoán lại Một bệnh nhân có thể bị suy sụp và bị ung thư Điều quan trọng là bạn phải phát và chữa hai bệnh này Các bác sĩ sợ họ bỏ qua điều gì đó và lạ vì mà (đáng tiếc) họ lại bỏ qua cái thường gặp và đặc biệt là vấn đề tâm lý xã hội Phối hợp chǎm sóc Người thầy thuốc gia đình giống nhạc trưởng việc chǎm sóc cho bệnh nhân Người thầy thuốc gia đình còn xác định người cung ứng và các nguồn chǎm sóc sức khỏe khác cần thiết để hỗ trợ cho việc chǎm sóc chung cho bệnh nhân Những nguồn này bao gồm các chuyên gia bên ngoài cán chuyên môn y tế khác bên phòng khám thầy thuốc gia đình Hướng dẫn bệnh nhân tiếp cận với hệ thống chǎm sóc sức khỏe là trách nhiệm thầy thuốc gia đình Các bác sĩ gia đình hành động các luật sư bệnh nhân Tôi thường nói với các bệnh nhân tôi là "Tốt là ông/bà thông qua tôi để đến với cố vấn mình Sau đó cố vấn ông/bà không làm ông/bà thỏa mãn mà còn làm cho tôi thỏa mãn nữa" Hành vi tìm kiếm và câu hỏi để xác định xem việc phối hợp có thực không: - Bác sĩ có bàn bạc với các chuyên gia việc chǎm sóc bệnh nhân qua điện thoại trực tiếp không? - Thỉnh thoảng bác sĩ có cùng với bệnh nhân đến chỗ các chuyên gia không? - Bác sĩ có kế hoạch chǎm sóc bệnh nhân vắng mặt họ không? - Bác sĩ có huấn luyện người phòng khám cách hỗ trợ cho việc phối hợp chǎm sóc không? - Khi có nhiều người tham gia nhóm nhân viên y tế thì nói với bệnh nhân kết chẩn đoán? Hình 1.1 Bản đồ gen Maria Hình 1.2 Sơ đồ gia đình Maria Thảo luận trường hợp Chúng ta hãy xem xét đã có phối hợp chưa Kết xem xét các số liệu điều trị nội trú ngoại trú cho thấy là các bác sĩ ít trao đổi với Các bác sĩ chữa ngoại trú không biết Maria đã vào nằm bệnh viện bao nhiêu lần gì xảy thời gian nằm viện Các bác sĩ chữa nội trú không biết nhiều điều cụ thể việc chữa ngoại trú Đáng lưu ý là nhiều xét nghiệm thực nơi sau đó lại làm nơi khác, đó giá chǎm sóc tǎng lên Sự thiếu trao đổi và thiếu phối hợp đã gây gánh nặng to lớn cho hệ thống chǎm sóc sức khỏe gánh nặng cho bệnh nhân và gia đình chị ta Cộng đồng Nghệ nghiệp, vǎn hóa và môi trường là khía cạnh cộng đồng tác động đến việc chǎm sóc bệnh nhân Sự hiểu biết bệnh nào vấn đề sức khỏe nào có tỷ lệ mắc cao cộng đồng ảnh hưởng đến chẩn đoán các bác sĩ gia đình và giúp họ đưa đinh việc giáo dục cộng đồng và cung ứng dịch vụ Ngoài vai trò là công cụ chẩn đoán, cộng đồng còn là tác nhân trị liệu Trong cộng đồng có nhiều nguồn mà bác sĩ gia đình có thể sử dụng để cung ứng chǎm sóc tối ưu cho bệnh nhân Các hành vi tìm kiếm và các câu hỏi để xác định xem có định hướng vào cộng đồng không: - Có phải là bác sĩ không biết bệnh nhân làm việc gì mà còn biết nơi làm việc, có thể là quan trọng việc điều trị bệnh nhân và nguyên nhân cǎn bệnh mà mắc phải? - Bác sĩ có sử dụng các nguồn lực cộng đồng không? - Bác sĩ có sử dụng hiểu biết tần suất bệnh tật cộng đồng chẩn đoán không? - Bác sĩ có là thành viên tích cực cộng đồng đó họ hành nghề không? - Các chẩn đoán và điều trị thực (thí dụ điều chỉnh liều lượng insulin) trên sở lối sống bệnh nhân bên ngoài công sở bệnh viện là trên sở hành vi bệnh viện? Thảo luận trường hợp Chúng ta hãy trở lại với Maria và hỏi xem nguyên tắc cộng đồng có thực không trường hợp chị Rõ ràng là người bị rối loạn hô hấp thì môi trường và làm việc có thể ảnh hưởng đến bệnh Tuy nhiên trường hợp Maria phác đồ điều trị bệnh viện không nói gì đến nghề nghiệp điều kiện nhà cửa chị Các bác sĩ cho đã có bụi môi trường Người y tá chǎm sóc Maria hỏi ý kiến để đánh giá cộng đồng và tình trạng nhà chị, không có báo cáo nào thể phác đồ bệnh viện Phòng bệnh Phòng bệnh bao gồm nhiều khía cạnh, đó là nhận biết yếu tố nguy mắc bệnh, làm chậm lại các hậu bệnh tật và khuyến khích lối sống lành mạnh Dự phòng có nghĩa là dự đoán trước các vấn đề ảnh hưởng đến sức khỏe nội tâm bệnh nhân và gia đình Một ví dụ là "phản ứng kỷ niệm" hay mát người thân Bác sĩ gia đình thường xuyên thấy trước và khuyên nhủ người và các gia đình trường hợp đó Phòng bệnh không giới hạn vào việc bảo người không hút thuốc lá, phải tập thể dục và ǎn uống đúng cách mà còn là việc nhận các yếu tố nguy việc mắc bệnh (thí dụ lịch sử gia đình) và sử dụng các phương tiện sàng lọc để phát bệnh từ các giai đoạn đầu Nhớ bạn có thể ngǎn chặn phát triển tiếp tục bệnh bệnh tắc phổi mạn tính hay bệnh tim cách giảm các yếu tố nguy Các hành vi tìm kiếm và câu hỏi để xác định xem việc dự phòng có thực không: - Các yếu tố nguy bệnh nhân có xác định và thể các sổ sách, bệnh án không? - Một số nhà lâm sàng cho thông tin phòng bệnh quan trọng đến mức cần đưa vào danh mục các bệnh Có tài liệu nào cho thấy có thoả thuận với bệnh nhân việc có thể cần thay đổi hành vi để dự phòng không? - Quan trọng là có chứng nào cho thấy bác sĩ dự đoán khủng hoảng có tính chất qui luật xảy sống gia đình không? Thí dụ có vấn đề định xảy nǎm đầu hôn nhân Điều rõ ràng là người ta thường ít luyện tập và ǎn uống khác sau lấy vợ lấy chồng Phát khủng hoảng xảy thêm bớt đứa trẻ và "hội chứng tổ ấm bị trống trải" quan trọng Các bác sĩ quan tâm đến khủng hoảng có tính chất qui luật kèm theo các nguy khác là thực nguyên tắc dự phòng Thảo luận trường hợp Chúng ta hãy xem việc dự phòng có thực không Ngoài thảo luận việc phòng ngừa bệnh hen không có biện pháp dự phòng nào ghi chép Phiếu đồ Papanicolaou đã không làm suốt nǎm Không hướng dẫn cách tự kiểm tra vú Trong phác đồ không nói gì chứng loãng xương vai trò chế độ ǎn uống và tập luyện việc phòng chống bệnh tim và ung thư Tóm lại chǎm sóc cho Maria là ví dụ tết chǎm sóc điều trị bệnh tật không phải là chǎm sóc bệnh nhân Gia đình Các bác sĩ gia đình coi bệnh nhân thành viên chưa các hệ thống gia đình và thừa nhận ảnh hưởng bệnh tật đến gia đình ảnh hưởng gia đình đến bệnh tật Chúng ta đào tạo để làm việc với các gia đình vì họ cần thích ứng với giai đoạn chuyển tiếp có thể dự đoán trước sống và với các bệnh tật bất ngờ Các bác sĩ gia đình hiểu khác gia đình hoạt động bình thường và không bình thường và sử dụng hiểu biết này hai việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân Chúng ta nói hệ thống hỗ trợ bệnh nhân định nghĩa các gia đình Bệnh nhân không cần là phận gia đình truyền thống mà thường là còn có hỗ trợ nào đó, dù hôn nhân có tồn hay không Một gia đình định nghĩa rộng rãi là cá nhân mà bệnh nhân trông mong họ hỗ trợ với nhận thức hô trợ này có quá khứ và tương lai Các hành vi tìm kiếm và câu hỏi để xác định xem việc chǎm sóc dựa vào gia đình có thực không: - Các số liệu y học có bao gồm đồ gen, sơ đồ gia đình, thang điểm Apgar gia đình và có nhắc đến tình trạng sơ đồ gia đình không? Sơ đồ gia đình sử dụng tình đặc biệt, đồ gen và tình trạng gia đình là cần thiết tất các phác đồ điều trị bệnh nhân - Hệ thống hỗ trợ bệnh nhân có ghi chép không? - Có chứng nào cho thấy bác sĩ đánh giá ảnh hưởng bệnh tật đến các thành viên gia đình và ảnh hưởng gia đình đến bệnh tật không? Bản đồ gen là mô tả sinh học gia đình và sơ đồ gia đình là thang điểm mô tả nội tâm gia đình (điều này trình bày chi tiết chương 3) Apgar cung cấp cho chúng ta điểm số đánh giá mức độ không hoạt động bình thường gia đình và vòng đời giúp cho bác sĩ hiểu biết khủng hoảng dự kiến có thể xảy gia đình Nếu bác sĩ có công cụ nói trên và ghi chép lại việc sử dụng các công cụ này thì rõ ràng là ông ta (bà ta) sử dụng thông tin để chǎm sóc bệnh nhân Thảo luận trường hợp Chúng ta hãy trở lại với bệnh nhân Maria chúng ta Không có tư liệu nào việc sử dụng công cụ nói trên Lịch sử gia đình chị ta ghi là "không ảnh hưởng gì, (Bạn đã ghi bao nhiêu lần vào phác đồ điều trị.) Đến đây tôi đã lập đồ gen (hình 1.1), theo đồ này Maria và Jose chồng chị - có ba Cả bố và mẹ Maria đã chết và bố chị đã là người nghiện rượu Bố và mẹ Jose còn sống Mẹ anh bị sa sút trí tuệ, còn bố anh thì nghiện rượu Trong số ba có hai gái trai, trai bị hen, còn hai gái khỏe mạnh Bố mẹ Jose đến cùng gia đình anh ngôi nhà có hai buồng ngủ từ ba nǎm trước đây (Bệnh hen nặng lên từ nào?) Bản đồ gen này đã nêu lên mô tả sinh học gia đình Mặc đù tôi đã phát nhiều lịch sử gia đình, đặc biệt là việc nghiện rượu tôi không có mô tả nội tâm nào gia đình Lúc tôi đã đề nghị Maria vẽ sơ đồ gia đình Đầu tiên tôi cho ví dụ sơ đồ gia đình có hai vợ chồng và ba Một đứa xa gia đình khó khǎn tình cảm Tôi đã đề nghị Maria vẽ sơ đồ gia đình chị Maria nhanh chóng ngồi dậy và lại gần bảng đen vẽ sơ đồ gia đình chị (hình 1.2) Nhớ ngôn ngữ bất đồng nên tôi đã nói chuyện qua phiên dịch Như các bạn thấy hình, Jose (J) phía, sau lưng Jose là mẹ và bố anh phía khác có Maria và đằng sau chị là ba đứa Tôi đề nghị Maria giải thích Sau đó Maria đã kể chuyện gia đình chị Jose và bố anh bắt đầu uống rượu đánh đứa trai bị hen Các bạn có nghĩ là Maria đã ngǎn cản họ đánh trai chị không? Tất nhiên, Maria bắt đầu thở khò khè Càng sâu vào câu chuyện thì càng trở nên rõ ràng là bệnh Maria đã bùng nổ từ việc uống rượu gia đình Một lần Maria bắt đầu thở khò khè và bắt đầu ốm nặng, việc đau ốm chị đã bảo vệ cho cái chị Nhưng việc bảo vệ chúng là thời, chị lo ngại không biết điều gì đã xảy với các vì chị vắng nhà, không bảo vệ chúng KếT LUậN Mỹ có nhiều trường hợp chǎm sóc phần trường hợp Maria Trong nhiều thập kỷ các trường y dạy ưu điểm kỹ thuật cao, chǎm sóc đặc biệt, quan niệm này còn nhấn mạnh quá mức Trong số thập kỷ qua các nguyên tắc y học gia đình đã bắt đầu công nhận, coi là có giá trị, dạy và học Nhưng còn việc để làm Hệ thống chǎm sóc sức khỏe ban đầu cần củng cố và các nguyên tắc y học gia đình cần áp dụng rộng rãi Nếu các nguyên tắc môn tim học, nội tiết học ngoại khoa có thể sử dụng các môn học khác thì các nguyên tắc y học gia đình có thể sử dụng các môn học khác Cũng các chuyên khoa khác, việc nghiên cứu, phát triển kỹ thuật cắt ngang, dạy học và mô hình hóa việc thực hành các nguyên tắc này y học gia đình thực môn y học gia đình Những nguyên tắc này (sáu nguyên tắc nói trên) giúp tôi hiểu và làm chuyên môn mình Chúng tạo sở cho tôi sử dụng giải các vấn đề lâm sàng Tôi không áp dụng các nguyên tắc này bệnh nhân lần thǎm khám tôi sử dụng đồng thời tất lúc Bệnh nhân ốm nặng phải nằm viện bệnh nhân có bệnh mạn tính thường cần áp dụng các nguyên tắc này nhiều Chúng ta đã biết các nguyên tắc y học gia đình mặt lý thuyết và thực hành Theo tôi các nguyên tắc này là sống còn y học gia đình Đối với số nguyên tắc nghe không có gì lạ thực tốt còn là vấn đề thách thức và cần thỏa mãn TàI LIệU THAM KHảO Shahady Ej: Teaching the principles of family medicine NZ Fam Physician 10: 24- 26, 1982 Balint M: The Doctor, His Patient and the Illness, rev ed New York, Intemational Universities Press, 1964 White KL, Williams F, Greenberg B: Ecology of medical care N Engl J Med 265:885-892, 1961 Levenstein JH, McCracken EC, McWhinney IR, Stewart MA, Brown JB: A model for the doctor patient interaction in familymedicine Fam Pract (1): 24-30, 1986 Chương 2: Vòng đời người: mối liên quan chǎm sóc sức khỏe Philip.D.Sloane và Peter Curtis Tất các bác sĩ gia đình và các bác sĩ đa khoa khác nên là người nghiên cứu phát triển người Sự hiểu biết thách thức giai đoạn sống và tác động các kiện đời sống lên sức khỏe thể chất và tâm lý làm tǎng khả nǎng người thầy thuốc để giúp bệnh nhân Sự hiểu biết chúng ta vòng đời người có chiều hướng gia tǎng với kinh nghiệm vì thân sống là người thầy lớn Nhưng người học viên nhạy cảm và quan tâm lại có thể thu nhận điều sâu sắc ngoài kinh nghiệm sống chính mình thông qua mối quan hệ với gia đình, hiểu biết đời sống và gia đình các đồng nghiệp, người bệnh, sinh viên, người đồng cảnh, và thông qua nghệ thuật (đọc sách, xem chiếu bóng, coi vô tuyến truyền hình ) Phạm vi phát triển người thì rộng Sự đa dạng các lĩnh vực khoa học đã đóng góp cho hiểu biết chúng ta lĩnh vực này, đóng góp lớn có lẽ từ tâm lý học, từ phát triển trẻ em, lão khoa y học Chính có cách mạng khoa học - kỹ thuật nên hiểu biết chúng ta, viễn cảnh giao tiếp, hành vi, cách sống và các mối quan hệ đã thay đổi nhiều kể từ công trình mở đường Freud và các người cùng thời Chương này cung cấp phần giới thiệu tóm tắt vài vấn đề quan trọng y học gia đình Chương 3, 9, 10, 14, 15, 16 và 18 cung cấp bổ sung chi tiết Trường hợp ví dụ Bà A.G 29 tuổi đến khám vì bị "cảm lạnh" Bà ta kể bà đã bị lần nhiễm trùng đường hô hấp trên vòng tháng qua Bà đã xây dựng gia đình nǎm và đã có hai và tuổi Nguyên là người phụ tá, bà nhà với các và để tǎng thêm thu nhập cho gia đình bà trông thêm ba đứa trẻ Câu hỏi nghiên cứu Những stress nào đời sống làm sở cho định bà A.G khám bệnh vì bị "lạnh"? Trường hợp thảo luận Trong gặp chǎm sóc sức khỏe ban đầu, lời kể bệnh thường không phản ánh tình trạng hệ trọng bệnh Vấn đề "lý thực tế để khám bệnh" thường bao gồm vấn đề phát triển cá nhân người bệnh mối liên quan các hệ thống xã hội và gia đình, đó người bệnh sinh sống Bố mẹ đứa trẻ thường phát gia đình bị nhiễm bệnh hô hấp đứa trẻ vườn trẻ, mẫu giáo đến trường Như bà A.G bị cảm lạnh có thể chǎm sóc đứa trẻ khác Vấn đề tiềm ẩn có lẽ có tính chất dịch tễ, và người bác sĩ có thể đảm bảo cho người bệnh cách xác định xung quanh còn có nhiều trẻ mắc bệnh hô hấp Mặt khác, có thể là các stress tiềm ẩn đời sống dẫn đến lời than phiền bà A.G Một đôi vợ chồng có tuổi đôi mươi có thể chịu stress cùng lúc phải tự lo kinh tế cho mình, phát triển mối quan hệ vợ chồng, nuôi dạy cái Hơn nữa, giai đoạn 28-32 tuổi tương ứng với tuổi 30 chuyển tiếp: thời kỳ này các người trưởng thành trẻ tuổi có khuynh hướng đánh giá lại và có nhiều câu hỏi sống Những stress này có thể dẫn đến trắc trở vợ chồng, điều này giải thích tuổi 28-30 là thời điểm thường xảy ly thân và ly dị Những stress có thể làm tǎng khả nǎng nhiễm bệnh ức chế chức nǎng tế bào T, stress này có thề dẫn đến việc khám bệnh vì điều phàn nàn nhỏ nhặt vì người bệnh cần trao đổi với đó tình hình sống mình Như vậy, người thầy thuốc gia đình thǎm khám cho bà A.G vì phàn nàn hô hấp nên hỏi han bà lo toan, stress sống bà, tập trung vào các vấn đề hôn nhân và thỏa mãn sống VòNG ĐờI NGƯờI Mặc dù có đa dạng người , dân tộc và các nhân tố vǎn hóa các người bệnh, có kiểu mẫu và kinh nghiệm chung cho nhiều cá thể các thời điểm đặc trưng vòng đời sống Trong đời sống, nhiều trường hợp, người bệnh đến khám bệnh vì vấn đề liên quan đến vòng đời (Bảng 2.1 ) Bảng 2.1: Các thǎm khám liên quan với vòng đời chung Các kiện đời sống Các ví dụ các biến cố liên Các thǎm khám để giữ sức thường liên quan đến thǎm quan với vòng đời thường khỏe liên quan với vòng khám thǎm khám bác sĩ gia đình đời - Đẻ - Chậm lớn - Chǎm sóc trước sinh - Vào trường tiểu học, trung - Đái dầm - Thǎm khám cho trẻ khỏe học (thǎm khám trước nhập học) mạnh - Nhà trường và các vấn đề hành vi trẻ em - Xây dựng gia đình (thǎm khám trước hôn nhân) - Thǎm khám trước tuổi học đường - Dậy thì/ kinh nguyệt - Thǎm khám để tham gia - Du lịch quốc tế (tiêm chủng, đơn thuốc) - Bệnh lây truyền qua đường điền kinh tình dục - Thǎm khám trước hôn - Bệnh cấp và mạn tính - Tránh thai nhân - Nằm bệnh viện - Thai nghén - Đánh giá thể lực cho - Chết - Tai nạn giao thông người học nghề - Thǎm khám theo báo - Ly dị - Thất nghiệp hiểm y tế - Thǎm khám định kỳ hàng - Ngược đãi vợ chồng nǎm - Về hưu - Thǎm khám trước du lịch nước ngoài - Trầm cảm - Vợ chồng bị chết - Thích ứng với ốm yếu Người bác sĩ gia đình dùng hiểu biết phát triển bình thường để hướng dẫn phòng bệnh và giáo dục sức khỏe Họ sử dụng kiến thức để dự đoán, xác định và điều trị vấn đề tâm lý xã hội, vấn đề thường dẫn người bệnh khám bệnh Cuối cùng, các bác sĩ gia đình cho lời khuyên, thǎm khám trước xây dựng gia đình, thǎm khám tuổi dậy thì và thǎm khám cho người cao tuổi Thông thường, biểu gay cấn không hành kinh là hội để thầy thuốc gia đình cho lời khuyên hành vi bình thường và phát triển Quan điểm người bác sĩ gia đình phát triển người nên bao gồm các nhân tố sinh lý học và tâm lý xã hội Thường thường thay đổi thể và biến đổi tâm lý xã hội cùng với Ví dụ phát triển tình dục tuổi thiếu niên và biến đổi hormon có liên quan với thay đổi lớn hành vi Mọi nhân tố này tác động đến cá nhân, đến gia đình và đến thǎm khám Stress và thay đổi là tượng bình thường Thông thường "biến động" có tính chất stress đánh dấu chuyển đổi cần thiết từ giai đoạn này sang giai đoạn khác đời sống Do người bệnh không phải hiểu rõ mối liên quan stress và sức khỏe, người bác sĩ gia đình thường cần phát vấn đề đằng sau lời than phiền người bệnh Hiểu biết nhiệm vụ chung mà người ta phải đối đầu suốt đời giúp thầy thuốc xác định các câu hỏi cần hỏi và vấn đề cần khai thác thǎm khám Sự phát triển quá trình thai nghén Giai đoạn trước sinh là giai đoạn nhanh và có nhiều kịch tính sinh lý phát triển Bắt đầu tế bào (trứng đã thụ tinh), phôi thai lớn lên và biệt hóa vòng 40 tuần để thành trẻ sơ sinh Đồng thời, người mẹ trải qua nhiều triệu chứng và thay đổi thể Nhiều thay đổi có thể dự đoán trước và là bình thường, là nỗi lo người bệnh không giải thích chu đáo Hơn nữa, sai lệch khỏi ngưỡng bình thường thầy thuốc tìm kiếm vì chúng có thể là đầu mối cho vấn đề thai nghén Bảng 2.2 giới thiệu số giai đoạn quan trọng chu kỳ trước sinh và thảo luận ý nghĩa y học chúng Bảng 2.2: Các mốc lựa chọn sinh trưởng và phát triển giai đoạn trước sinh và nǎm đầu tiên đời sống GIAI ĐOạN TRước SINH Tuổi Các mốc Nǎm đầu tiên đời sống Các vấn đề chǎm Tuổi từ Các mốc Các vấn đề chǎm sau sóc y tế đẻ Chảy máu âm đạo 0-7 Thiết lập cầu Môi trường bệnh nhẹ thường kèm ngày nối mẹ viện và gia đình có sóc y tế vòng kinh cuối 3-4 tuần Phôi làm tổ thể tác động đến với phôi làm tổ cầu nối 3-5 tuần Mức HCG Test thai sớm bắt đầu tǎng 2-4 tuần Có thể theo Xét nghiệm sàng dương tính, nôn và dõi cử lọc thị giác sớm mệt động có thể thực mắt qua 1020? 4-12 Cơ quan Tác động 2-3 Biết cười Có thể thấy tuần chính thuốc, độc tố tháng có kích thích tương tác bố mẹ - tạo thành lên thai mạnh từ xung quanh 15-20 Thai lớn từ Người mẹ thấy Biết quay đầu Có thể sàng lọc tuần 4,5 inch tới thai máy lần đầu nơi có các vấn đề nghe inch chiều (khoảng 15 tuần tiếng động dài, từ với và 18 khoảng 2,5 tuần với so) aoxơ tới aoxơ trọng lượng tháng 22 tuần 28 tuần Huyết áp Không có giảm 5-8 Biết ngồi Ngồi là cách mẹ đạt mức huyết áp, tháng không cần đo phát triển thấp vì quá trình thai chỗ dựa vận động đơn giản có thay đổi nghén, nghĩ đến có tuần hoàn thể gây nên chứng thai nghén tiền sản giật sau Thai dài Người bố có thể 12 Có thể nhận Phát triển kỹ nǎng khoảng 14 thấy thai cử động tháng biết tên ngôn ngữ, cho inch và nặng đặt tay lên mình, nói thấy nghe có bụng người mẹ vài từ hiệu quả, xã hội Đa số thai đẻ "mẹ" hóa, và phát khoảng đến 2.5 pound sau tuần thứ 28 triển não sống sót với chǎm sóc chu đáo 28-40 Thai và tử Sự bǎn khoǎn và 9-14 Tập Thường om xòm tuần cung lớn mệt mỏi người tháng mình trước Sự nhanh mẹ tǎng lên, tập làm tǎng mong muốn chuẩn nguy các tai bị nhà cho bé nạn, nguy đời (làm tổ) ǎn uống Những thay đổi tâm lý xã hội bố mẹ kèm với phái triển cái thai lớn Sự nhận thức đứa trẻ phát triển này từ cảm nhận mơ hồ đến hiểu biết cụ thể tâm tính, hoạt động và yêu ghét Người mẹ ngày càng thấy đáp ứng thai nhi và chu kỳ hoạt động và nằm yên thai nên gắn bó nhiều và sớm người bố, vì người bố thường không quan niệm đầy đủ đứa trẻ là người cho mãi đến sinh Hơn nữa, thường có thay đổi quan hệ tình dục vợ chồng và vai trò họ quá trình thai nghén và sau sinh Thǎm khám trước sinh có thể giúp cho cặp vợ chồng thích ứng với thai nghén và chuẩn bị để nuôi Trong quá trình thǎm khám trước sinh, người bác sĩ gia đình thực các hoạt động khác liên quan với phát triển phôi thai Việc tính tuổi thai thực và xác định dựa trên mốc phát triển: kích thước tử cung, thời điểm lần đầu nghe thấy tiếng tim thai đập, thời điểm bà mẹ cảm thấy thai cử động Giám sát sức khỏe thai nhi phần lớn là so sánh tốc độ lớn tử cung so với thai nghén bình thường Chương 14 bàn luận chi tiết dẫn chǎm sóc trước sinh Thời thơ ấu và thời vị thành niên Cũng chǎm sóc trước sinh, đánh giá phát triển đóng vai trò quan trọng chǎm sóc trẻ em và các trẻ vị thành niên Bố mẹ thường quan tâm đến phát triển cái; tuổi học đường, trẻ em thường tự biểu các vấn đề lớp học Vì vậy, hiểu biết hành vi bình thường các lứa tuổi khác là quan trọng người bác sĩ thực việc chǎm sóc cho trẻ em và cho trẻ vị thành niên Các chuẩn xác định với nhiều thông số phát triển khác Ví dụ: chiều cao và cân nặng các giai đoạn khác trình bày "biểu đồ sinh trưởng" sở khám bệnh, chiều cao và cân nặng trẻ (ở trẻ đo vòng đầu) ghi lại sau lần thǎm khám, so số người thǎm khám với trẻ Mỹ khác Tiếp theo, bác sĩ nên sàng lọc cách không chính thức vấn đề phát triển quan sát tác động qua lại trẻ và nói chuyện với bố mẹ Thường thường theo dõi phát triển dùng để nhắc nhở người bác sĩ các vấn đề các giai đoạn đặc trưng (xem hình 2.1 để làm ví dụ cho phiếu) Các lĩnh vực có thể đánh giá là phát triển vận động đơn giản, phát triển vận động khéo léo, ngôn ngữ, hòa nhập cộng đồng, khả nǎng tập trung vào công việc, các kỹ nǎng, quan tâm và các vấn đề hành vi (Bảng 2.3) Bảng 2.3: Phạm vi phát triển để đánh giá thǎm khám nhi khoa Phạm vi Ví dụ (thay đổi phụ thuộc vào tuổi) Kỹ nǎng vận động đơn giản Lǎn, đi, chạy, chơi thể thao Kỹ nǎng vận động khéo léo Xếp nhà, viết Ngôn ngữ Tiếp khách, nói, viết Quan hệ xã hội Với gia đình, với bạn bè, với trẻ em và người lớn các lứa tuổi Khả nǎng tập trung vào nhiệm vụ Khoảng thời gian đứa trẻ có khả nǎng miệt mài vào việc đặc trưng đọc sách, chơi tennis Thói quen Học làm vệ sinh, kiểu ǎn Sự quan tâm Mặc quần áo đẹp, chơi thể thao, chương trình ti vi phù hợp, bạn khác giới Hành vi Tranh cãi với anh chị em, từ chối đến trường, trốn học, dùng thuốc rượu Những cái mốc phát triển thường ghi chép các sở y tế y tá bác sĩ theo test phát triển Denver có cải biên Hình 2.1 cung cấp số ví dụ biểu đồ phát triển cho trẻ nhỏ Ngoài phát triển thể chất, vấn đề chung phát triển nǎm đầu đời sống bao gồm các kỹ nǎng mối liên hệ gia đình, giao tiếp, và tâm lý vận động Bố mẹ có thể giúp đỡ để hiểu phát triển mình với hướng dẫn và thông tin về: - Giấc ngủ - Khóc và ý nghĩa - Thực hành nuôi - Sự gần gũi thân thể - Nói chuyện với trẻ - Mối liên quan anh chị em - Mối lo xa cách - Mối liên quan ông bà Giai đoạn chập chững (12-36 tháng) là thời gian hoạt động nhiều và hay tìm tòi Tǎng khả nǎng phối hợp có nghĩa là có tiềm nǎng nguy hiểm nhà và ngoài sân Cùng với tǎng lên kỹ nǎng giao tiếp và phát triển cá tính, cần thưởng phạt đúng việc Bố mẹ phải làm việc vất vả giai đoạn này để thống kỷ luật và các biện pháp kiểm tra có hiệu để giành "thời gian có chất lượng" cho đứa trẻ Phạm vi hướng dẫn và công việc gồm: - Chơi (một mình và với người khác) - Các việc thường ngày - Dạy làm vệ sinh - Giao tiếp - Xây dựng mô hình hành vi với anh chị em/ bố mẹ - Trông trẻ - Các vấn đề ǎn uống Sự phát triển giai đoạn tiền học đường và trường tiểu học (4- 12 tuổi) bao gồm rèn luyện cách đọc, cách giao tiếp, cách hòa nhập, và tìm thú vui học tập Dù nhà trường đã dạy kỹ nǎng này nhiều môn, nhà bố mẹ nên cố gắng làm gương và tham gia vào qui trình giáo dục Nhiều người tin rằng, vấn đề còn tồn hệ thống giáo dục chúng ta phần là khước từ bố mẹ vai trò này Phạm vi hướng dẫn và công việc người bác sĩ là: - Đặc tính giới - Biết phân biệt đúng, sai - Hành vi gây gổ - Tham gia vào hoạt động gia đình - Sự bất lực học tập - Sự trưởng thành nhân cách Tuổi dậy thì làm cho thể có thay đổi (vú phát triển, kinh nguyệt, lông thể, giọng trầm) Những người tuổi vị thành niên thường tự mình nhận thức trước thay đổi thể và thường có nhiều câu hỏi thay đổi đó Với thay đổi này thể, hình thành nên nhiệm vụ phát triển người độc lập, đặc trưng hướng nghiệp Đạo đức, tín ngưỡng, giới tính, khả nǎng xác định giới hạn dựa trên mục tiêu và giá trị này Tính độc lập đứa trẻ khiến cho chúng xem xét giá trị và lời khuyên bố mẹ Xung đột với bố mẹ thường xảy ra, đây là bước bình thường mà sau đó giải chấp nhận lại nhiều lời khuyên bố mẹ Mối quan hệ với bạn cùng lứa là định tuổi vị thành niên và làm theo bạn thường kèm với thử dùng ma túy, quan hệ tình dục và uống rượu Cách tiếp cận chi tiết với tuổi vị thành niên trình bày chương Trường hợp ví dụ Bà M vợ bác sĩ trẻ chuyển đến nơi và thực tập thành phố nhỏ, bà có mang Đứa trai bà ta đỡ thầy thuốc gia đình Bà là người mẹ tuyệt vời và gắn bó với Richard bà Nhưng qua 18 tháng sau, Richard biểu chậm lớn (giảm từ 65 phân vị xuống 20 phân vị) chậm trí tuệ và có vấn đề ngủ Phân tích dinh dưỡng đơn giản, phân tích nước tiểu và máu, không có biểu bất thường Ngoài các stress bắt đầu làm việc và chuyển đến thành phố mới, bà M kể thứ gia đình tết Thầy thuốc gia đình có sở để đưa Richard vào bệnh viện để thực các thǎm khám khác, trước việc này thực hiện, bác sĩ M bị tạm giữ vì lái xe say, gây tác hại đến tài sản Khi hỏi rắc rối này, bà M ỉu và buồn rầu chấp nhận chồng bà ta là người nghiện rượu nặng đã vài nǎm và đôi đánh bà sau uống ông M đưa vào chương trình điều trị nhà, có kết tết, đồng thời đó Richard bắt đầu trở lại trọng lượng và phát triển đúng các mốc chuẩn Trường hợp thảo luận Đa số các vấn đề sinh trưởng và phát triển Mỹ không bệnh tật gây nên mà vấn đề tâm lý xã hội stress, ngược đãi, thiếu thương yêu dẫn đến suy dinh dưỡng Hoặc nguyên phát (như các nước thuộc giới thứ ba) thứ phát (như nước này) suy dinh dưỡng gây nên hậu nghiêm trọng và thường không hồi phục đến các kỹ nǎng vận động và trí tuệ Không có tầng lớp xã hội nào, nghề nghiệp nào tránh vấn đề gia đình, xã hội nghiện ngập, vấn đề đó tác động sâu sắc đến trưởng thành và hành vi Sự hiểu biết người thầy thuốc vấn đề bình thường không bình thường giai đoạn cần thiết để giúp cho người bệnh và gia đình họ Giai đoạn trưởng thành sớm và trung niên Những nghiên cứu sớm phát triển người tập trung vào giai đoạn thơ ấu Nhưng càng ngày càng có nhiều chứng thay đổi và tiến hóa còn tiếp tục qua giai đoạn trưởng thành và có thể gặp các giai đoạn ước đoán trước (bảng 2.4) Bảng 2.4: Các giai đoạn đời sống và chuyển tiếp giai đoạn trưởng thành Tuổi Giai đoạn đời Chuyển tiếp sống (=CT) Nhiệm vụ / mục tiêu / vấn đề 17- CT trưởng thành Thiết lập độc lập với gia đình; xác định mục 22 sớm tiêu cá nhân và giá trị; Chọn nghề; thử thách đầu tiên với bạn khác giới 22- Trưởng thành Khởi đầu nghề nghiệp, làm bố mẹ sớm, trì 29 sớm hoãn sinh sản; vai trò cân cá chân bạn khác giới; các quan hệ dìu dắt có thể có ích 2833 CT tuổi 30 Sự đánh giá lại việc chọn lựa ban đầu cồ thể dẫn đến là thay đổi là tái uỷ thác Không nghề nghiệp có thể dẫn đến chán nản, rượu chè, xung đột bạc đãi vợ chồng 30- ổn định Thiết lập chỗ đứng xã hội thành công nghề nghiệp, nuôi dạy con, quan hệ cộng 39 đồng, thích ứng với bạn khác giới và cái 33- Khủng hoảng Đánh giá lại mục tiêu và hoạt động sống, 45 đời điều chỉnh đầu tiên cho dấu hiệu sớm tuổi già, thay đổi nghề nghiệp, khủng hoảng hôn nhân phổ biến, hoàn thành sinh đẻ 45- Chuyển từ người hành nghề sang dạy các người Trung niên khác Tạo điều kiện cho trẻ tự Tái 60 thiết lập gia đình sau các cái rời khỏi nhà Niềm vui biểu lộ tình cảm cá nhân và trưởng thành là phổ biến số phụ nữ giành tất thời gian làm mẹ CT tuổi 50 47- Đánh giá lại đời, có thể có sốc người có ít thay đổi độ tuổi 30 và 40 Mãn 55 kinh gây nên đáp ứng sinh lý, tâm lý phụ nữ 58- CT tuổi 60 Dự đoán trước hưu Đồng với 68 sớm gia đình và vǎn hóa; chấp nhận đời 65- Người già còn Hài lòng với đời sống mức độ cao, giữ liên hệ 79 trẻ "những nǎm với gia đình, trở thành ông bà; khả nǎng tuân vàng" thủ thời gian nhàn rỗi và lợi ích cộng đồng, lo âu bảo vệ sức khỏe và độc lập 70- CT phụ thuộc Bệnh mãn tính và ốm yếu làm giảm khả 84 thể nǎng độc lập; cần có giúp đỡ cho các hoạt động hàng ngày, phụ thuộc làm tǎng tin cậy vào gia đình 75+ Người già cao Sự chết vợ chồng, bạn bè, anh chị em tuổi "người già chấp nhận thay đổi thể; khó chịu ốm yếu" thể; tiếp xúc xã hội đáng kể với hỗ trợ sở chǎm sóc sức khỏe, mong muốn đóng góp kinh nghiệm sống cho người khác, đặc biệt cho người trẻ hơn, sẵn cho chết Trong số nghiên cứu có ảnh hưởng phát triển giai đoạn trưởng thành phải kể đến công trình Levinson, phổ biến Sheehy Levinson coi giai đoạn trưởng thành là chuỗi các thời kỳ ổn định chia các giai đoạn chuyển tiếp (khủng hoảng) phát triển, đó người hay đánh giá lại đời mình, đó xung đột và thay đổi hay gặp Theo Levinson, chuyển tiếp phát triển xảy vì không có đời nào có thể hoàn thành hướng mình (mơ ước, mục tiêu, tham vọng) Chọn đường sống bao gồm khước từ khả nǎng khác Các giai đoạn chuyển tiếp xảy người ta kiểm tra lại sống mình, thấy có lựa chọn lại Tuổi vị thành niên kết thúc với giai đoạn chuyển tiếp trưởng thành sớm (17-22 tuổi) Trong giai đoạn này cá thể phải cải tiến kết thúc mối liên hệ với bố mẹ và tổ chức (như đặt tên tôn giáo) và bắt đầu khai thác giới người trưởng thành Sự chọn nghề nghiệp, quan hệ yêu đương, quan hệ bạn bè, đánh giá và cách sống là phần cùng quá trình; chuyển tiếp này nối tiếp giai đoạn đầu trưởng thành (22-28 tuổi) giai đoạn này cá thể dựa vào lựa chọn ban đầu này Giai đoạn chuyển tiếp là giai đoạn chuyển tiếp tuổi 30 diễn 28 và 33 tuổi Trong giai đoạn này người kiểm tra lại cách tích cực đời mình Kết là thay đổi (nghề mới, hôn nhân ly dị), là chuyển tiếp phẳng lặng hơn, đó cá thể tiếp tục dựa vào cái đã xây từ tuổi 20 Giai đoạn chuyển tiếp này nối tiếp giai đoạn ổn định, đó người ta tập trung vào việc thiết lập vị trí xã hội Thường thường người tập trung "vun xới" cho nghề đã chọn và vợ chồng tập trung vào việc nuôi dạy Những người không có tập trung vào việc thực công việc, giao lưu bạn bè, công tác xã hội Giai đoạn chuyển tiếp xảy tuổi 33-45 nữ và 37-45 nam Khủng hoảng đời bao gồm chạm trán với hạn chế đời, theo nghĩa sức lực và khả nǎng thực thi, người ta không hoàn thành mục đích đời mình Đối với nam và nữ, khủng hoảng này thường xảy tích tụ dấu hiệu tuổi già, việc đã qua từ tǎng chức người trẻ quan đến việc phát sinh bệnh tật làm cản trở tham gia vào môn thể thao ưa thích, đến việc qua đời bố mẹ Do có nhiều kiện nên giai đoạn này người thường tự đánh giá lại đời mình, luôn cảm thấy có ít thời gian để hoàn thành mục tiêu mình Rất nhiều vấn đề ràng buộc, mục tiêu, kết hoạt động dẫn đến gián đoạn nghề nghiệp, gián đoạn quan hệ cá nhân Đây là thời điểm thường xảy thay đổi nghề nghiệp, chấm dứt hôn nhân, tâm trạng chán nản Đối với phụ nữ không có con, phần quan trọng khủng hoảng tuổi trung niên là cần thiết phải có con, vì tần số hội chứng Down, vô sinh và nguy thai nghén tǎng nhanh sau tuổi 35 Sau lựa chọn, người lứa tuổi 40 bước vào giai đoạn trung niên Đối với số người, giai đoạn này là thời gian hài lòng Nhưng đối với người khác không có khả nǎng để giải vừa ý xung đột họ, đây là thời gian từ chức, chán nản Chuyển vào giai đoạn sau 40 và 50 người trước đây leo trên thang nghề nghiệp đây cố dìu dắt nghề cho người khác thường chuyển sang vị trí quản lý Trong số cặp vợ chồng đã có con, người đàn ông có chiều hướng chú trọng đến quyền lợi lớn gia đình và mối quan hệ cá nhân còn người đàn bà chú trọng đến tình cảm và trưởng thành Giai đoạn trung niên tiếp tục khoảng 60 tuổi Nhưng trọng giai đoạn này, giai đoạn chuyển tiếp nhẹ nhàng xảy ra, đó là giai đoạn chuyển tiếp tuổi 50, giai đoạn này người lại đánh giá sống mình Đối với người ít có thay đổi độ tuổi 40, giai đoạn này có thể là thời gian có nhiều khủng hoảng và thay đổi Đối với phụ nữ, chuyển tiếp báo hiệu tượng sinh lý quan trọng: mãn kinh Sự thay đổi hormon và thể mãn kinh xảy vài nǎm, với tuổi trung bình mãn kinh là 48 Người phụ nữ mãn kinh đã có quan niệm đây là kết thúc hấp dẫn, có ích và tình dục Đa số phụ nữ đã vượt qua thành công quan niệm này, sau mãn kinh họ cảm thấy tự để làm gì đó cho họ và họ hài lòng với sống họ Sự chuyển tiếp khác có xu hướng xảy vào trước tuổi 60, vì người ta đoán trước hưu và tuổi già Nhiệm vụ giai đoạn này là tiếp nhận quá trình đời và thật cố gắng để hoàn thành phần việc gia đình, công việc vǎn hóa, lịch sử Sự chấp nhận sống dẫn đến chấp nhận cái chết không thể tránh Kết hoàn thành thắng lợi giai đoạn chuyển tiếp này là tiếp cận cái chết "cộng với giá trị cho sống." Giai đoạn cao tuổi Thành công tuổi già bao gồm kết hợp giữ sức khỏe tết và điều chỉnh mát Mục tiêu và thích thú là có sức khỏe tốt dù tuổi đã già Những nghiên cứu nǎm 70 và 80 người trưởng thành thắng lợi đã người cao tuổi muốn có công việc thường xuyên bao gồm rèn luyện thân thể đặn, tiếp xúc xã hội, hoạt động sản xuất nghề nghiệp, phục vụ cộng đồng và ǎn uống tốt Những ví dụ mát thể mà người cao tuổi phải điều hòa là giảm thính giác, giảm khả nǎng chịu đựng, ốm yếu bệnh tật Sự mát có tính xã hội thay đổi từ hưu (mất vai trò người lao động và kết lao động sản xuất cho xã hội) tới việc rời đến chỗ (rời từ nhà vào cǎn hộ), tới việc bạn bè, anh chị em bị chết Đối với người thầy thuốc gia đình, cần thiết phân biệt người già còn trẻ, người này tương tự người trưởng thành tuổi trung niên muộn, với người già cao tuổi, người này thể bị suy yếu nhiều Đối với nhiều người giai đoạn già còn trẻ thật là "những nǎm vàng" Nhiều nghiên cứu người tuổi 65-74 cảm thấy hài lòng với sống so với người tuổi khác Điều này xảy là vì dù có hạn chế sức lực, người già còn trẻ có khả nǎng làm nhiều việc mà họ thích thú, tự khỏi tiền bạc và sức ép thời gian, và (sau đó) nhận thức họ phải sống hàng ngày cho chết họ là hướng tương lai Vấn đề sức khỏe là vấn đề chung nhóm tuổi này, người già còn trẻ có trách nhiệm cao với việc giáo dục sức khỏe và lời dặn dò thầy thuốc Sự chuyển tiếp tới giai đoạn phụ thuộc thể chất là đặc trưng bước vào giai đoạn già cao tuổi Có thay đổi đáng kề tuổi, đa số người 80 tuổi bắt đầu giai đoạn này Nhiều cặp vợ chồng khoẻ mạnh gần 75 tuổi sang tuổi 80 tuổi, ít cặp không, có ít là người bị yếu đau hay chết Đối với người già cao tuổi, điều quan trọng là giữ độc lập và cải thiện mối liên hệ với các thành viên gia đình Sự ốm yếu là gánh nặng cho gia đình, và chết dần là vấn đề còn trọng đại là cái chết; với gia đình và chia sẻ kinh nghiệm sống cho người khác đặc biệt có giá trị Thầy thuốc và các cán khác làm việc chǎm sóc sức khỏe có vai trò bật đời sống các người già cao tuổi vì vấn đề sức khỏe là trung tâm giai đoạn sống này Sự chân thực, cởi mở người thầy thuốc ốm yếu, chết, hấp hối thường hoan nghênh CáC GIAI ĐOạN SốNG Và TáC ĐộNG CủA BệNH MạN TíNH Bệnh tật mạn tính thường tác động mạnh đến cá thể giai đoạn đời sống Sự hoàn thành có hiệu nhiệm vụ phát triển thường thường bị ngǎn trở, khó thực để làm cho cá thể tiến tới giai đoạn sau đời sống Kết dẫn đến trầm cảm, lo âu phụ thuộc và gây stress cho gia đình Bệnh tật trẻ tác động sâu sắc đến đứa trẻ và gia đình Trẻ thường tránh phụ thuộc và bố mẹ vấp phải khó khǎn và thường phải kéo dài quá trình điều chỉnh Sự thay đổi mục tiêu sống và vai trò nhiều thành viên gia đình thường là cần thiết để thích ứng với bệnh tật bệnh hồng cầu liềm, xơ hóa nang, bệnh tự kỷ có thể dẫn đến trầm cảm, tan vỡ hôn nhân, tật uống rượn, bệnh tật thành viên khác gia đình giai đoạn muộn đời sống, việc đối đầu với bệnh tật đặc biệt khó khǎn chúng xảy các giai đoạn chuyển tiếp Ví dụ: nhồi máu tim cấp tính nam giới, không phổ biến, xảy giai đoạn khủng hoảng khoảng đời, nhiều giai đoạn chuyển tiếp tuổi 50 Bản thân bệnh tật, với phụ thuộc tạm thời vào điều khác, và mối đe dọa chết ốm yếu thường xuyên dồn đến tự nghi ngờ Phản ứng người bệnh thay đổi Một số người có thể phủ nhận trầm trọng vấn đề, trở nên không phục tùng y lệnh, nhấn mạnh đến việc làm lại bài tập dục mạnh, và khả nǎng tình dục Một số khác có thể vào tình trạng trầm cảm, sợ hãi là tiếp tục hoạt động nhiều dẫn đến đau tim khác Trong chǎm sóc cho người bệnh, người bác sĩ gia đình phải cảm nhận giai đoạn đời sống và vấn đề tiềm ẩn có thể phát sinh Khi chǎm sóc người bị bệnh nặng, người thầy thuốc phải đánh giá tác động người bệnh đến người bệnh và gia đình Một phần quá trình này bao gồm hiểu biết các nhu cầu và các nhiệm vụ phát triển người bệnh và thành viên gia đình Thường thường, lời khuyên xung quanh các vấn đề này giúp ích cho người bệnh và gia đình thích ứng tốt với bệnh tật CƠ HộI TRONG MỗI lầN THǍM KHáM Các giai đoạn phát triển đời sống thường cùng với việc thǎm khám các sở bác sĩ gia đình Thường thường, lý người bệnh thǎm khám là hoàn chỉnh giấy tờ thǎm khám cần có giấy chứng nhận trước kết hôn, giấy tiêm chủng Vào lúc khác, người bệnh có vấn đề sức khỏe có thể có vấn đề liên quan đến chuyển tiếp đời sống Biết được, xác định được, điều hành phát triển liên quan với sức khỏe, với các vấn đề tâm lý xã hội là chìa khóa để bảo vệ sức khỏe Các vấn đề này mở rộng phần thứ hai sách này Tiêu điểm người bệnh dù có nào, người thầy thuốc gia đình có thể cung cấp chǎm sóc dễ cảm nhận hơn, thích đáng hơn, người thầy thuốc tiếp cận người bệnh viễn cảnh phát triển người TàI LIệU THAM KHảO Comfort A: A Good Age New York, Crown Publishers, 1976 Chương 3: Làm việc với các gia đình Nathan Berolzheimer, Susan M Thrower, and Aleberta Koch - Hatlem Người thầy thuốc gia đình có vai trò độc đáo việc kết hợp hai chuyên khoa tâm lý xã hội với y sinh học thực hành lâm sàng Bởi vì việc thực hành gia đình không bị giới hạn tuổi, giới và loại vấn đề, người thầy thuốc gia đình có thể chǎm sóc lâu dài cho toàn thể các thành viên gia đình Hiểu biết phát triển cá thể và gia đình cho phép người thầy thuốc giải vấn đề tâm lý y học Chương này giới thiệu lý thuyết các hệ gia đình và số các ứng dụng mấu chết cho chǎm sóc bệnh nhân gia đình MÔ HìNH TÂM Lý Xã HộI Mô hình sinh tâm lý xã hội chǎm sóc sức khoẻ bác sĩ George Engel đề nghị nǎm 1997, mở rộng mô hình y sinh học truyền thống thêm vào đó phần cá nhân và xã hội sức khoẻ và bệnh tật Những ảnh hưởng tâm lý xã hội lên bệnh tật bao gồm khả nǎng trí tuệ, thể chất, cảm xúc, kinh nghiệm sống và vai trò là thành viên gia đình kiểu hạt nhân và kiểu mở rộng, nhóm nghề nghiệp và cộng đồng Các yếu tố tâm lý - xã hội vừa tác động lên quá trình bệnh tật vừa bị quá trình bệnh tật tác động lên Để điều trị bệnh nhân có hiệu quả, người thầy thuốc phải chú ý tới yếu tố đó Các yếu tố tâm lý - xã hội đời sống bệnh nhân thường đóng vai trò chủ chết việc tuân thủ điều trị Chẳng hạn điều trị có hiệu bệnh nhân đái tháo đường bao gồm thay đổi tập quán gia đình và thay đổi hành vi bệnh nhân phải tuân thủ can thiệp y học truyền thống ĐịNH NGHĩA GIA ĐìNH Gia đình là khối tổ chức sở đa số vǎn hoá Nó bảo hộ, nuôi dưỡng, dìu dắt và xã hội hoá trẻ em, hội nhập và xác định cá thể, hợp pháp hoá các quan hệ giới tính và sinh đẻ tổ chức xã hội kinh tế Sự đô thị hoá và hai chiến tranh giới đã đem lại nhiều đổi thay cấu trúc và chức nǎng gia đình Hợp chủng quốc Hoa kỳ Cấu trúc gia đình truyền thống hay còn gọi là gia đình hạt nhân (chồng, vợ và các cái cùng chung sống nhà) với quan hệ khǎng khít với họ hàng (những người ngoài các gia đình hạt nhân, có quan hệ huyết thống hay hôn nhân) không còn là dạng gia đình chiếm đa số xã hội chúng ta Thật có 26% tổng số các hộ gia đình Hợp chủng quốc 1991 là có cặp vợ chồng (có kết hôn) cùng với cái Chưa có số liệu cụ thể vấn đề thành viên gia đình lớn sống xa cách mặt địa lý thì giúp đỡ họ kết điều tra dân số nǎm 1990 đã đưa số dạng gia đình sau đây tǎng lên (1) Người lớn sống mình - 25% tổng số các hộ (tǎng 75% so với nǎm 1970) Cặp nam nữ sống chung không cưới - triệu nhà có các cặp này (tǎng 2,5 triệu kể từ nǎm 1970) Con sống chung với hai bố mẹ - 25% tổng trẻ em 18 tuổi (16,6 triệu trẻ em, tǎng 5% so với nǎm 1980) Do thay đổi kinh tế thập kỷ 1980, các chuyên gia tiên đoán giảm sút lối sống tốn kém, cụ thể là giảm số lượng người lớn sống mình Tỷ lệ li dị tính là giảm, phần chi phí tốn kém cho hai chỗ riêng biệt Những tiên đoán khác cho thập kỷ 990 là có tǎng các mặt sau đây : (a) số lượng nữ lực lượng lao động, đặc biệt là các bà mẹ trẻ em trước tuổi học đường; (b) số lượng trẻ em sống gia đình có bố mẹ, phần lớn họ sống với mẹ có thu nhập ngang mức nghèo khổ; (c) Sự đa dạng tổ chức sống, bao gồm người đã lớn quay trở lại gia đình và cha mẹ già sống cùng cái; (d) nghề làm nhà (e) và dân số già Những thay đổi này ảnh hưởng đến việc chǎm sóc sức khỏe ban đầu Những vấn đề liên quan tới "stress" trầm cảm, các bệnh tâm thần thực thể, nghiện hoá chất và bạo lực có thể có tần số tǎng cao Và đó, người thầy thuốc gia đình cần có kỹ nǎng chẩn đoán và điều trị tốt để quản lý có hiệu vấn đề có liên quan đến gia đình Điều trị bệnh nhân mà lối sống họ khác với lối sống bạn đòi hỏi lượng giá cá nhân giá trị và hy vọng chính bạn các gia đình Thí dụ bạn xuất thân từ tầng lớp trung lưu, lớp trên thì có khó quan niệm vấn đề sức khoẻ liên quan đến nghèo khổ lại ngoài tầm kiểm soát bệnh nhân Tương tự, bạn có thể thấy mâu thuẫn giá trị người mẹ tuổi vị thành niên yêu cầu bạn chǎm sóc sinh nở vì người mẹ muốn nuôi mình Sự đa dạng gia đình làm cho không thể có trí định nghĩa gia đình Tuy nhiên, định nghĩa sau đây thường đủ khái quát để áp dụng chung cho đa số gia đình Gia đình là nhóm các cá thể chia sẻ cùng mối quan hệ cảm xúc, lịch sử và tương lai - Nhóm hoàn thành chức nǎng đặc biệt hay nhiệm vụ, bao gồm tạo an ninh, sống còn, xã hội hoá trẻ em và bảo đảm cho sinh trưởng cá thể Kiến thức người thầy thuốc gia đình gia đình bệnh nhân khai thác từ chǎm sóc cá nhân thường qui Kiến thức việc cha mẹ ly khai quan trọng phải điều trị chứng đau bụng nǎng trẻ em Kiến thức hoạt động gia đình giúp cho người thầy thuốc tiên đoán vấn đề tương lai bệnh nhân Ví dụ thầy thuốc biết tan vỡ quan hệ vợ chồng kèm theo không có đủ khả nǎng tài chính để huỷ bỏ hôn nhân, có thể chú ý tới triệu chứng suy sụp nghiện rượn, trầm cảm, vấn đề phẩm hạnh trẻ và bạo lực gia đình VòNG ĐờI GIA ĐìNH Cũng đúng hiểu biết phát triển bình thường (xem chương 2) là quan trọng chǎm sóc cá nhân Bạn cần phải hiểu gia đình phát triển nào? Nó bắt đầu nào? Các giai đoạn nó đã trải qua và nó kết thúc nào? Các giai đoạn nối tiếp gia đình song song tồn với các giai đoạn phát triển bao gồm các chuyển tiếp bình thường và mong muốn, ví chǎm lo cho gia đình vào lúc cưới, chuẩn bị cho sống ba người đứa đầu lòng đời, thích nghi với cha mẹ có tuổi Các gia đình phải tính đến khủng hoảng không lường trước chết sớm, ly dị, khuyết tật sơ sinh, các bệnh mãn tính và thất nghiệp Bảng 3.1 mô tả các giai đoạn vòng đời cá nhân và gia đình, cùng với vấn đề sức khoẻ tương ứng Bảng 3.1 Các giai đoạn vòng đời gia đình truyền thống và mối liên quan chúng với vòng đời cá thể Tuổi Vòng đời gia đình Vòng đời cá thể 18-21 Giữa các gia đình: người lớn trẻ không Cuối tuổi vị thành niên, đầu tuổi người bị ràng buộc lớn tuổi 30 chuyển tiếp Đôi vợ chồng : mối gắn bó các gia Đầu tuổi người lớn, tuổi 30 chuyển 22-27 28-39 đình qua hôn nhân tiếp, tuổi lập thân Gia đình có trẻ nhỏ Đầu tuổi người lớn, tuổi 30 chuyển tiếp, tuổi lập thân 35-49 Gia đình có vị thành niên Tuổi lập thân, khủng hoảng tuổi trung niên, tuổi trung niên 40-59 Con cái trưởng thành và hoạt động Tuổi trung niên, tuổi 50 chuyển tiếp 45-60 Tổ ấm trống rỗng Tuổi trung niên, tuổi 50 chuyển tiếp 60+ Gia đình và tuổi già Chuyển tiếp đến đầu tuổi 60, đầu tuổi già người cao tuổi, chuyển tiếp tới phụ thuộc thể chất, cuối tuổi già Hiểu biết vòng đời gia đình giúp cho người thầy thuốc gia đình phân biệt đâu là phát triển bình thường, đâu là phát triển bất thường tiên lượng vấn đề thuộc tiềm nǎng để có thể giáo dục và cho lời khuyên Ví dụ thầy thuốc có thể gọi đến cặp vợ chồng trẻ sau đứa đầu họ đời, tiên liệu trước mối lo âu họ chǎm sóc đứa trẻ sơ sinh Người thầy thuốc có thể thǎm các gia đình phòng khám tháng sau sinh để đánh giá khả nǎng trì mối liên hệ đôi vợ chồng dần tự khẳng định mình là người làm cha làm mẹ CáC GIA ĐìNH HàNH ĐộNG RA SAO? Lý THUYếT Về CáC Hệ THốNG GIA ĐìNH Quan niệm gia đình hệ thống có ích cho chǎm sóc bệnh nhân Coi cá thể thành viên hoạt động và tái hoạt động nhóm xã hội giống mối tương tác diễn các hệ thống nội quan Có ba quan niệm dùng để giải thích các thành viên gia đình làm việc cùng nào: (a) Sự phụ thuộc lẫn các thành viên hệ thống gia đình; (b) các giới hạn hệ thống và (c) tay ba Sự phụ thuộc lẫn Những đặc điểm gia đình có liên quan tới và khác biệt với đặc điểm thành viên Câu tục ngữ "Tổng thể lớn tổng số các thành phần" áp dụng vào gia đình đúng Sự tương tác các thành viên làm cho nhóm gia đình khác biệt với các thành viên nó Những tương tác gia đình có xu hướng lặp lặp lại hình thành nên phong cách đó Những qui tắc nói chung không thành vǎn này ngǎn trở các thành viên đặt câu hỏi trạng và cách đó chấp nhận phong cách tương tác Ví dụ như, gia đình mà phụ nữ không biểu lộ giận cách công khai, thì qui tắc gia đình ngǎn trở họ chất vấn chí bình luận qui tắc đó Những thay đổi tâm sinh lý chứng tǎng độ acid, đau đầu, thay đổi hành vi uống rượn nhiều hay giảm ham muốn tình dục có thể xảy Khi các phong cách và qui tắc bền vững không thay đổi, thì tình trạng gọi là "cố thử" Kể hoàn cảnh đòi hỏi phương thức tương tác mới, thay đổi khó xảy Các phương thức tương tác và qui tắc kèm theo người ngoài gia đình quan sát rõ là chính thành viên gia đình Vì người thầy thuốc gia đình hay nhà điều trị gia đình có thể khuyến khích thay đổi cách xác định phương thức hoạt động kém gia đình và cách thay đổi qui tắc hỗ trợ cho chúng Với cách nhìn nhận gia đình và thay đổi kiểu vậy, trách nhiệm vấn đề gia đình qui cho các tương tác gia đình là hành vi thành viên nào đó gia đình Khi có đứa không vâng lời cha mẹ thì lỗi không phải cha mẹ mà tương tác gia đình dẫn đến không vâng lời Những cố gắng thành công để thay đổi các gia đình nhằm vào mối tương tác và các qui tắc trì chúng là hướng thành viên gia đình Các giới hạn Các giới hạn xác định hành vi nào chấp nhận và không chấp nhận các thành viên gia đình Các giới hạn giống hàng rào, tạo ranh giới gia đình tổng thể với bên ngoài, hay ranh giới các nhóm nhỏ gia đình người lớn và trẻ em Những giới hạn đã xác định các tương tác có thể chấp nhận từ bên và bên ngoài - Giống mối tương tác, tương tác xác định các giới hạn trở thành phương thức, bị chi phối các qui tắc và thường khó thay đổi Ví dụ nhiều gia đình có qui tắc là đôi vợ chồng ngủ cùng phòng đến chơi Trong trường hợp này hôn nhân xác định ranh giới hành vi chấp nhận và không chấp nhận Các giới hạn khác tính thẩm thấu chúng, nói cách khác là các hàng rào dễ hay khó vượt qua Khi các giới hạn có tính thẩm thấu quá lớn thì khác biệt các thành viên gia đình trở lên lu mờ và gia đình trở thành "bị trói buộc" Các gia đình đặc trưng mối liên hệ mật thiết đó mâu thuẫn không biểu đã giải và các mối quan hệ ngoài gia đình coi đe dọa Thành viên gia đình gọi là "trói buộc" thường có khó khǎn phát triển cá tính độc lập, tham gia hoạt động ngoài gia đình và rời gia đình Các thành viên gia đình có xu hướng nói hộ gia đình gặp gỡ cán y tế và họ cho thấy vẻ ngoài hạnh phúc kể tình là tồi tệ Khi làm việc với gia đình vậy, người thầy thuốc có thể cảm thấy mình có lỗi nói hộ cho người khác và chấp nhận mặt họ Cảm xúc thường tác động các gia đình này người cha có ngày làm việc cực nhọc thì thành viên gia đình bị xáo động Khi các giới hạn quanh cá thể là không thẩm thấu, thì gia đình và thành viên nó biệt lập và với giới Thành viên loại gia đình không gắn bó này không thể có tranh chung toàn thể gia đình, không thể đưa cách chính xác thông tin từ thầy thuốc đến gia đình Gia đình coi là không gắn bó sau có hội họp gia đình có nhiều câu hỏi không trả lời và nhiều vấn đề không nêu lên gia đình miễn cưỡng nhận giúp đỡ bên ngoài Khi làm việc với gia đình không gắn bó, người thầy thuốc gia đình có thể cảm thấy bị chối bỏ và giận thể các thành viên không quan tâm Trong trường hợp đó các qui tắc gia đình ngǎn cản người ngoài vượt qua các giới hạn bên gia đình, đó không phải là chối bỏ cá nhân Các gia đình lành mạnh thì cân gần gũi và xa cách Các thành viên quan tâm nhận biết, chấp nhận và củng cố phong cách lẫn Giới hạn có đủ độ thẩm thấu phép phát triển Giới hạn cần phân định rõ ràng phép hỗ trợ, giáo dục và bảo vệ các thành viên gia đình Thế tay ba Thế tay ba quan trọng các thầy thuốc gia đình vai trò tiềm nǎng mà họ đảm nhiệm Phần lớn tương tác gia đình dính líu đến hai người Khi "stress" xảy đôi thì có xu hướng tự nhiên là lôi kéo người thứ ba Vai trò người thứ ba tức là người tạo tay ba "cứu nguy" đôi Stress giảm vào trung tâm vấn đề chuyển từ đôi sang người hòa giải Do tay ba để làm giảm stress nên các thành viên gia đình tái lập nó, hy vọng điều khiển giữ cho gia đình gắn bó Thế tay ba là chế xử lý không có hiệu quả, vì stress không giảm vĩnh viễn và chúng thường có hậu tai hại Chứng sợ học trẻ em và cha mẹ có vấn đề hôn nhân là ví dụ nói phổ biến Trong trường hợp này đứa " tìm đến giải thoát " khỏi mối quan hệ đau buồn cha mẹ cách từ chối không học Điều này đổi chỗ chú ý từ buồn phiền chính cha mẹ sang sợ hãi phải rời nhà đứa Một ví dụ khác là gia đình nghiện rượu đứa trẻ phát triển trầm cảm có vấn đề tâm thần thực thể Để chẩn đoán chính xác trường hợp này người thầy thuốc cần xác định ba gia đình cách tập trung vào nguồn gốc stress, vào đôi và ngǎn chặn tay ba người thứ ba, bác sĩ gia đình có thể giúp gia đình đương đầu có hiệu với vấn đề thực và qua đó đề phòng các triệu chứng tái diễn Người thầy thuốc gia đình có thể đóng vai trò tay ba Điều này xảy bệnh nhân kết hợp với thầy thuốc đề điều trị thành viên gia đình vấn đề gia đình Người thầy thuốc điều trị chứng sợ học hay trầm cảm mà không tính đến vấn đề khác ẩn phía sau thì trên thực tế là kết hợp với bệnh nhân và trở thành người thứ ba đôi bệnh nhân - gia đình buồn phiền NGƯờI THầY THUốC GIA ĐìNH HộI NHậP VớI GIA ĐìNH Trong chǎm sóc bệnh nhân toàn diện bao gồm chú ý tới phạm vi xã hội cá thề, thì người thầy thuốc thay đổi hội nhập với gia đình Người thầy thuốc quan tâm đến vai trò gia đình bệnh tật và điều trị bệnh nhân có thể nhân hội đó lôi gia đình vào việc chǎm sóc bệnh nhân Tuy nhiên việc gặp gỡ toàn thể gia đình bệnh nhân thường xuyên hay định kỳ là việc làm tốn nhiều thời gian và rõ ràng là khó thực Không gặp gỡ toàn thể gia đình có thể có hậu không đáng kể vấn đề bệnh nhân không nghiêm trọng Nhưng chẳng hạn bệnh nhân đái tháo đường không nói cho vợ thực đơn ǎn kiêng đã kê thì hậu có thể nghiêm trọng Mỗi người thầy thuốc gia đình phải định hội nhập với gia đình nào Có nǎm kiểu hội nhập, xếp theo thứ tự từ tối thiểu đến tối đa ghi bảng 3.2 Bảng 3.2 Nǎm mức hội nhập thầy thuốc với gia đình * Mức Mục tiêu thầy thuốc Hành động thầy thuốc Nhấn mạnh tối Giao tiếp với gia đình là có ích Gặp gỡ gia đình để bàn luận thiểu gia đình cho lý thực hành và y vấn đề sinh y học học/pháp lý Thông tin y học và Gia đình có ích cho Gặp gỡ gia đình để giúp cho lời khuyên định chuẩn đoán và điều trị định chẩn đoán và điều trị cởi mở chung để gắn bó thuận lợi, xác định với gia đình rối loạn chức nǎng lớn gia đình và chuyển tiến Cảm nhận và hỗ Cảm nhận và tiếp xúc lẫn Cặp gỡ gia đình bàn luận đặc biệt trợ bệnh nhân, gia đình và thầy stress và tương tác cảm thuốc là quan trọng cho chẩn đoán xúc các thành viên gia và điều trị đình với bệnh tật và điều trị Khẳng định và can Các hệ thống gia đình, hoạt động Gặp gỡ gia đình và giúp đỡ họ thiệp và thiệp phát triển gia đình là thay đổi vai trò và các tương tác cần thiết cho chẩn đoán và để xử lý hiệu với stress, điều trị bệnh tật và điều trị Hoạt động gia đình và sức Gặp gỡ thường xuyên với gia khoẻ bệnh nhân hỗ trợ với đình để thay đổi hoạt động nhau, các phương thức chơ phép quan trọng và qui tắc có Điều trị gia đình làm điều đó có thể thay đổi liên quan với phát triển và tồn ốm đau thể chất và tâm thần Phỏng theo Doherty w.j, Baird MA.Fam Med 8: 153-156, 1986 Nội trú y học gia đình thường thực mức độ và 2, các thầy thuốc gia đình hoạt động theo mùa thì thực mức 3, Mức đòi hỏi đào tạo đặc biệt điều trị gia đình, và số nhỏ thấy thuốc gia đình là thực tới mức Hội nhập với gia đình đến mức gọi là tư vấn chǎm sóc sức khỏe ban đầu Sau hoàn tất khoá nội trú y học gia đình, người tốt nghiệp có thể hành nghề mức này Tư vấn gia đình chǎm sóc sức khoẻ ban đầu Tư vấn gia đình chǎm sóc sức khoẻ ban đầu minh họa bệnh nhân vừa bị nhồi máu tim Mấy tháng sau viện, thầy thuốc gặp toàn gia đình để đánh giá xem họ đã đương đầu với bệnh tật nào Nếu gia đình bị quá chấn động, thành viên không phải bệnh nhân có thể biểu vấn đề xúc cảm hay thể chất Chẳng hạn đứa nhỏ trước khoẻ mạnh có thể bị cảm lạnh nhiều hơn, dày có vấn đề, viêm tắc quản Đứa lớn trở lên rụt rè, điểm số trường hay quan hệ với các bạn bị giảm sút Trẻ vị thành niên có thể có hành vi phản xã hội trốn học, lái xe liều lĩnh, ǎn cắp Người vợ có thể trở nên trầm cảm, hứng thú tình dục, trở nên quá bận rộn với nhiều hoạt động bên ngoài gia đình Thông thường là gia đình có hai số các triệu chứng trên Không có họp gia đình người thầy thuốc không biết gì ông ta báo cáo thǎm khám hay đó điện thoại cho ông ta Tư vấn gia đình chǎm sóc sức khoẻ ban đầu đòi hỏi đánh giá mức độ phát triển thành viên gia đình, vai trò thành viên gia đình và các phương thức tương tác Khi sử dụng tư vấn chǎm sóc sức khoẻ ban đầu, mục đích người thầy thuốc là giúp gia đình thay đổi vai trò và các tương tác để đấu tranh có hiệu chống lại stress, bao gồm stress có liên quan đến bệnh tật Thầy thuốc phải có nǎng lực chẩn đoán tâm lý bệnh học cá thể rối loạn chức nǎng gia đình, cần đến điều trị chuyên gia sức khoẻ tâm thần Khi thực tư vấn gia đình chǎm sóc ban đầu người thầy thuốc tiếp tục quan tâm đến việc điều trị rối loạn y sinh học bệnh nhân Khi nào gặp gia đình Hội nghị gia đình là có ích bệnh nặng mãn lính chẩn đoán có bệnh nhân nhập viện Các hội nghị gia đình có ích bệnh nhân có bệnh tái phát, bất kề mức độ nghiêm trọng nào Các ví dụ có thể là đau lưng, cảm lạnh và cúm Lúc này hội nghị gia đình dùng để giáo dục các thành viên các phác đồ chẩn đoán và điều trị để nắm thông tin, làm cho chẩn đoán dễ hơn, điều trị sát và để đánh giá chức nǎng gia đình Các triệu chứng tái xuất hiện, không giải thích có thể cho thấy vấn đề không quan sát được, nghiện rượn mà phát sớm và điều trị có thể ngừa bệnh và tránh tử vong Những báo bổ xung thêm cho hội nghị gia đình bao gồm "lá cờ đỏ" lâm sàng (clinical red flags) rối loạn chức nǎng gia đình: tái xuất bệnh đau nửa đầu không điển hình và khó điều trị; trầm cảm kéo dài; lo lắng mãn tính kèm theo các triệu chứng không rõ ràng; không chẩn đoán y sinh học được; mệt mỏi kéo dài vấn đề nhi khoa không giảm bớt qua việc giáo dục cha mẹ và ngủ kéo dài có thể là dấu hiệu trầm cảm nghiện hoá chất (2) Trong các bệnh này đòi hỏi can thiệp y học, các hội nghị gia đình có thể xác định vấn đề gia đình góp phần gây ốm đau Việc làm nhẹ vấn đề ấy, tư vấn chǎm sóc ban đầu chuyển đến thầy thuốc điều trị cho gia đình, có thể đến kết là giảm triệu chứng bệnh Gia đình và bệnh mãn tính Bệnh mãn tính không giống trường hợp ác tính, nó vào tất các khía cạnh đời sống bệnh nhân và gia đình ngày càng nhiều và vì mà gắn bó người thầy thuốc với bệnh nhân với gia đình tǎng lên Thường thì mối quan hệ thầy thuốc với bệnh nhân và gia đình trở nên quan trọng Để đương đầu với bệnh mãn tính bệnh nhân và gia đình phải thích nghi với kíp thầy thuốc, với điều trị, với tính bất định các khủng hoảng, tử vong, thay đổi diện mạo và hành vi bệnh nhân và phụ thuộc bệnh nhân vào chǎm sóc gia đình Sự thích nghi gia đình chịu ảnh hưởng và ảnh hưởng tới bệnh nhân và bệnh tật Khi nguồn lực gia đình đủ để thắng các stress gia đình thì thích nghi có hiệu Nguồn lực bao gồm tài chính để trang trải chi phí lúc chữa bệnh, sức mạnh tâm lý các thành viên gia đình, hỗ trợ xã hội cho các thành viên gia đình và tính nǎng động, tích cực gia đình Nếu gia đình không đủ nguồn lực để vượt qua stress nguồn lực bị cạn quá trình bị bệnh, các triệu chứng khác lo phiền có thể xuất bệnh nhân các thành viên khác gia đình Nội dung lý thuyết stress gia đình và thích nghi với bệnh mãn tính có thể tóm tắt sau: * Stress gia đình  Bệnh mãn tính bệnh nhân  Công việc  Trường học  Những vấn đề pháp luật  ốm đau  Rối loạn tâm thần  Nghiện ngập  Sinh đẻ  Hôn nhân  Tử vong  Thay đổi vòng đời  Lo phiền hôn nhân và gia đình * Nguồn lực để thắng stress  Tài chính để chi tiêu (tiết kiệm, bảo hiểm)  Độ chín chắn và ổn định tâm thần  Sự hỗ trợ bạn bè  Các thành viên mở rộng gia đình  Cộng đồng  Nhóm y tế  Tổ chức gia đình linh hoạt  Gắn bó gia đình  Sự đồng cảm các thành viên gia đình  Kỹ nǎng giao tiếp  Kỹ nǎng giải vấn đề  Niềm tin cho gia đình có thể thắng bệnh mãn tính Các kết * Khi stress lớn nguồn lực  Gia đình buồn phiền  Các triệu chứng y sinh học và tâm lý xã hội rõ ràng không liên quan đến bệnh mãn tính  Các stress không liên quan đến bệnh mãn tính * Khi nguồn lực lớn stress  Gia đình không buồn phiền  Tất các triệu chứng y sinh học và tâm lý xã hội tiên đoán đã biết chất bệnh mãn tính  Các stress đến tiên đoán biết thay đổi vòng đời gia đình * Gia đình khủng hoảng Khi tầm cỡ stress vượt quá nguồn lực gia đình thì không có khả nǎng giải vấn đề Gia đình khủng hoảng đặc trưng bởi: - Hành vi và tư rối loạn vô tổ chức - Chức nǎng bị trở ngại ngày - Mất niềm tin - Cảm giác hạn chế khả nǎng lựa chọn, giảm tính tự chủ Khủng hoảng gia đình bao gồm thất nghiệp dài ngày, tử vong, ly dị, có thai ngoài ý muốn và đánh vợ Bạo lực phụ nữ (đánh đập, cưỡng ép tình dục) là ví dụ khủng hoảng gia đình mà người thầy thuốc gia đình có thể can thiệp Con số vụ bạo lực chồng vợ là vào khoảng từ 11 - 20% số cặp vợ chồng Tỷ lệ bạo lực tình dục phụ nữ là 30% (3) Những người phụ nữ này đến với sở chǎm sóc ban đầu khá thường xuyên, thường là qua phòng khám cấp cứu vì chấn thương cấp tính, và phòng khám quan vì đau bụng, đau đầu, hội chứng rối loạn tiêu hoá, trầm cảm và lo sợ Theo kết điều tra gia đình (4) tỷ lệ phụ nữ bị chồng hành nǎm vừa qua là 22% Nạn nhân bạo lực điều trị cùng với nhạy cảm, hỗ trợ và thẳng thắn Những người phụ nữ này thường xấu hổ vì không tự nguyện cho thông tin Người thầy thuốc gia đình phải tìm hiểu với thái độ nhạy cảm và đánh giá mức độ vấn đề, mức độ tổn thương tâm lý thể chất và mức độ nguy trước mắt Sự can thiệp bao gồm xử lý cấp tính, thề hỗ trợ và phác gợi ý cụ thể nhằm giúp đỡ người phụ nữ (và trẻ em) trở lại bình thường và ổn định Phải đến các quan dịch vụ xã hội, các trung tâm phụ nữ, các trung tâm giải bạo lực và khủng hoảng gia đình, có thể hệ thống pháp luật, tùy theo tính nghiêm trọng vấn đề và nguồn lực có sẵn cá nhân và gia đình (3) ĐáNH GIá CáC GIA ĐìNH Quỹ đạo gia đình và hệ gen đồ gia đình (gia hệ) là hai phương tiện đánh giá gia đình Quỹ đạo gia đình cung cấp các thông tin các mối quan hệ thời và lại cập nhập, đặc biệt các giai đoạn chuyển tiếp sống mắc bệnh nặng Hệ gen đồ cung cấp sơ đồ cấu trúc gia đình, tiền sử y học gia đình, các mối quan hệ gia đình và các kiện nghiêm trọng, cho phép nhà lâm sàng nắm thấu đáo lượng lớn thông tin cách nhanh chóng Các gen đồ biến đổi ít thường xuyên so với các mối quan hệ vẽ quỹ đạo gia đình Quỹ đạo gia đình minh họa toàn cảnh gia đình bệnh nhân và mạng lưới xã hội anh (hoặc chị ấy) Bệnh nhân yêu cầu vẽ quĩ đạo rộng bổ xung thêm vào đó các quỹ đạo nhỏ các ký hiệu khác tượng trưng cho chính anh (hoặc chị ấy) và người là quan trọng bệnh nhân Mỗi ký hiệu tượng trưng cho người riêng biệt và cần xác định Vị trí các ký hiệu bên quỹ đạo thể cho nhận thức bệnh nhân mối quan hệ Thí dụ ký hiệu biểu thị gần gũi bệnh nhân với người đó Hãy làm cho bệnh nhân tin không có các quỹ đạo gia đình nào là sai đúng Người thầy thuốc có thể khỏi phòng bệnh nhân vẽ quỹ đạo Tiếp đó bệnh nhân giải thích quỹ đạo gia đình với người thầy thuốc gia đình câu hỏi làm sáng tỏ các vấn đề cần làm sáng tỏ có thể bao gồm các mối quan hệ, thí dụ người nào là có quyền định (tôn ti, thứ bậc) các vai trò và các kiểu giao tiếp, các giới hạn cá nhân, các biến đổi vòng đời, các mối quan hệ họ hàng và quan hệ mở rộng Bảng 3 minh họa câu hỏi Khi thời gian cho phép, người thầy thuốc có thể hỏi các vấn đề anh thích thay đổi quỹ đạo sống anh nào? ý định anh là gì việc anh đạt điều đó nào? Nếu người quỹ đạo gia đình có thay đổi thì ảnh hưởng gì người khác Bảng 3.3 Những câu hỏi dùng để đánh giá quĩ đạo gia đình Mối quan hệ Câu hỏi Vòng đời Có gì thay đổi hình thể này? Sự giúp đỡ Bạn đến với để giúp đỡ Sự giúp đỡ và giới Qui mô gia đình, có bao nhiêu người tính và bao nhiêu người bị hạn loại? Con số tuyệt đối Các giới hạn Khoảng cách người có ý nghĩa gì? Những cái bên và bên ngoài vòng gia đình nghĩa là gì? Quan hệ mở rộng Ai là người còn sót? Linh hồn gia đình? Những mát (tử vong, ly thân, li dị v.v ) Tính tôn ty Ai là người có địa vị quyền lực và địa vị giám sát? Ai vị trí trung tâm , ngoại vi? Tầm cỡ các biểu tượng là gì? Bộ ba, bạn đồng ý nghĩa các nhóm? minh Tính độc lập, giao Ai liên hê với ai? tiếp Quỹ đạo gia đình có thể dùng để xem xét lại các thông tin gia đình quá trình chǎm sóc thường qui nó có thể xuất phát điểm cho việc xác định mục đích các gia đình loạn chức nǎng với các hẹn gặp để tư vấn chǎm sóc ban đầu Thí dụ quản lý quỹ đạo gia đình là hữu ích việc tư vấn cho các cặp vợ chồng chǎm sóc thai sản thường qui Để làm việc cần xếp thǎm hỏi khoảng 45 phút với cặp vợ chồng Giải thích quỹ đạo gia đình, yêu cầu người "sẽ là cha là mẹ" hãy hoàn chỉnh quỹ đạo gia đình cá nhân mà không bắt đầu bàn bạc với người Tiếp đó dùng quỹ đạo gia đình người để bắt đầu thảo luận các triển vọng việc làm cha mẹ, thǎm dò các động lực mối quan hệ họ và nói vai trò dự đoán trước các "ông bà" Thường thì khung cảnh này bạn phát các thông tin lâm sàng quan trọng thí dụ hôn nhân trước đó thiếu giao tiếp các dự tính khác làm cha mẹ Hệ gen đồ gia đình là cây gia hệ với ba hệ Người bác sĩ gia đình người chuyên ngành y tế khác thường vẽ hệ gen đồ, hỏi bệnh nhân câu hỏi cụ thể để thu các thông tin cần có Bạn có thể bắt đầu lập gia hệ từ hệ trẻ và vẽ sơ đồ ngược lên các hệ trước bắt đầu hệ vẽ sơ đồ lên hệ sau Thứ tự anh chị em ruột là quan trọng, có ý nghĩa và vẽ người anh (chị) lớn phía trái tới người em trẻ phía phải Gia hệ phải bao gồm các gia đình phía vợ và phía chồng Ghi chép các tuổi tác các ngày sinh các thành viên gia đình và các kiện quan trọng gia đình (bao gồm ngày tháng xảy kiện), thí dụ các kiện kết hôn, chết, ly hôn và hưu trí Ghi chép các ngày kỷ niệm là quan trọng vì chúng thường góp phần vào "stress" Các ký hiệu hệ gen đồ biểu thị hình 3.1: Hình3.1: Các ký hiệu hệ gen đồ Quỹ đạo gia đình có thể thực với bệnh nhân 15 đến 30 phút đó hệ gen đồ có thể hoàn thành phút đến 15 phút Những khác thời gian lệ thuộc vào thời gian bác sĩ, vào quan tâm và chiều sâu các vấn đề hỏi và trả lời Thêm vào đó hệ gen đồ có thể trở thành tài liệu làm việc hồ sơ y học, bổ sung vào đó vì người thầy thuốc thu lượm nhiều thông tin qua thời gian Quỹ đạo gia đình và hệ gen đồ gia đình sử dụng cùng sử dụng riêng biệt, giúp cho việc xác định mối quan hệ gia đình và bệnh nhân người thầy thuốc gia đình và bệnh nhân và phát triển các tư liệu sở cho bệnh nhân Quỹ đạo gia đình cung cấp nhận thức thành viên các mối quan hệ bên gia đình Sự thảo luận chuyện này có thể gây xúc động cho bệnh nhân và có thể giúp cho việc khai thác các cảm xúc Hệ gen đồ - công cụ có tính chất tri thức - cung cấp sơ đồ cấu trúc gia đình với tính lịch sử và tính thực tiễn Đó là "bản tham khảo có sẵn" tiện lợi và đầy đủ cho người thầy thuốc đội chǎm sóc sức khoẻ Cả quĩ đạo gia đình và hệ gen đồ là có thể thay đổi cho phù hợp với các nhu cầu và khó khǎn thực hành phòng khám Mỗi thứ làm trên trang giấy đơn, sơ đồ cần làm cho có thể dễ dàng đưa vào hồ sơ y tế Ca bệnh thí dụ J.B là nam giới 29 tuổi đã nhập viện bệnh viêm tĩnh mạch huyết khối có biến chứng béo phì và trầm cảm Quỹ đạo gia đình thể hình 3.2 và 3.3 Hình 3.2 Quỹ đạo gia đình bệnh nhân nam J.B 29 tuổi vẽ Hình 3.3: Hệ gen đồ gia đình J.B Trong quỹ đạo gia đình anh (hình 3.2) J.B tự đặt mình vị trí trung tâm mạng lưới người già anh, gần và bố và mẹ Hệ thống gia đình và nhóm hàng xóm láng giềng xuất vây quanh J.B Trên thực tế J.B mô tả gia đình là có tính chất hỗ trợ, nói cảm giác "sập bẫy'' Bức tranh minh họa tình trạng vướng mắc gia đình và tình trạng ba hôn nhân bố mẹ Tuổi J.B là quan trọng vòng đời gia đình Nếu J.B là đứa bé tuổi nhi đồng là trẻ lứa tuổi học trò thì vị trí lúc này quỹ đạo gia đình ít liên đới nhiều Nhưng J.B và bố mẹ có vẻ lúng túng nhiệm vụ dẫn dắt người trẻ tuổi vào đời, điều thường xảy người tuổi thành niên Mặt khác J.B không có khả nǎng tiến việc hoà nhập với bạn bè, điều đó coi là đặc trưng tuổi trẻ Các rối loạn ǎn uống bao gồm chứng chán ǎn tâm cǎn, chứng ǎn vô độ, chứng béo phì thường xuất gia đình "mắc bẫy" phải đối mặt với nhiệm vụ đưa đứa trẻ vào đời Rối loạn ǎn uống xuất để giải các xung đột gia đình quanh nhiệm vụ ấy, vì bệnh nhân thoái rõ rệt trở trạng thái đứa trẻ đòi hỏi ǎn uống phải bố mẹ giám sát và vì không thể rời gia đình Hôn nhân cha mẹ đã trở thành phụ thuộc ba vì không bị uy hiếp việc đứa đã trưởng thành rời khỏi nhà phát triển mối quan hệ thân thiết với bạn đồng lứa có thể làm tính trung thành gia đình Hệ gen đồ mà bác sĩ vẽ vấn bệnh viện (hình 3.3) làm bật tình trạng ba J.B việc hôn nhân cha mẹ và lúng túng gia đình Các động lực gia đình này đã phát triển qua thời gian dài với hàng loạt các kiện góp phần vào Các kiện có thể gồm nguồn gốc các gia đình bố mẹ, mù loà đã kéo dài bố và gần đây là nhồi máu tim bố và trạng thái trẻ J.B Việc điều trị có hiệu tình trạng béo phì và trầm cảm J.B phải tính đến các động thái gia đình và số khía cạnh lịch sử gia đình KếT LUậN Bằng cách sử dụng hiểu biết phát triển cá thể và phát triển gia đình và các kỹ nǎng vấn, đánh giá và tư vấn ngắn gọn, người bác sĩ gia đình có thể có ảnh hưởng tốt lớn lao tới sức khoẻ các bệnh nhân Sự hiểu biết đời sống bệnh nhân thông qua hiểu biết lịch sử gia đình (hệ gen đồ) và các mạng lưới hỗ trợ (quỹ đạo gia đình) làm tǎng lên nhiều khả nǎng chữa bệnh người thầy thuốc TàI LIệU THAM KHảO: Ahlburg DA, Devita CJ: New realities of the American Family, Popul Bull 47 (2), 1992 Doherty WJ, Baird MA: Family Therapy and Family Medicine: Toward the Pnmary Care of Families New York, Guilford Press, 1983, pp 46-49 Burge SK: Violence Against Women As A Health Care Issue Fam Med, 21 (5): 368-373, 1989 Hamberge LK, Saundes DG, Harvey M: Prevalance of domestic violence in community practice and te of physician inquiry Fam Med 24 (4): 256-260, 1992 Chương 4: Vai trò cộng đồng Salli Benedict Hầu hết sinh viên y khoa Mỹ có ít hội để tập trung vào cộng đồng Điều đó là không thể tránh vì phần lớn việc học tập sinh viên thực các trung tâm chǎm sóc y tế tuyến ba Nhưng các bác sĩ gia đình thì không bị tách rời khỏi bệnh nhân cộng đồng Ngược lại, vấn đề then chốt để đạt tính hiệu bác sĩ gia đình là hiểu biết mối liên hệ điều phàn nàn bệnh nhân và môi trường cộng đồng họ Trên sở hiểu biết cộng đồng, các bác sĩ gia đình hoạt động có hiệu sử dụng các nguồn lực cộng đồng để hỗ trợ việc chǎm sóc cho bệnh nhân họ Như vậy, hiểu biết thấu đáo vai trò cộng đồng y tế là định chǎm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ) ĐịNH NGHĩA MộT CộNG ĐồNG Một cộng đồng là nhóm người có số điểm chung và họ biết nhận thức điểm chung đó Sử dụng khái niệm rộng thì cộng đồng có thể tồn nhiều dạng khác Những cộng đồng địa lý có thể bao gồm vùng, thị trấn, hoác nhóm nông trại trải dài trên nhiều dặm Một cộng đồng đồng là nhóm người có mối quan tâm chung dựa trên tính tương tự nghề nghiệp, vǎn hoá, hiểu biết, tôn giáo các hoạt động giải trí Do tình xóm giềng truyền thống và các gia đình mở rộng không còn là trọng tâm sống người trước kia, cộng đồng đồng này đã cho là quan trọng nhiều Các cá thể có thể đồng thời thuộc vài cộng đồng cùng thời điểm và số thành viên có xu hướng dễ thay đổi Một người bác sĩ gia đình hướng tới cộng đồng phải nhận thức các nguồn lực hỗ trợ sẵn có bệnh nhân và chuẩn bị sử dụng chúng cho việc cung ứng chǎm sóc tối ưu VAI TRò Hỗ TRợ Xã Hội ĐốI VớI SứC KHOẻ Gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và hàng xóm tạo mạng lưới hỗ trợ xã hội cho các cá thể, góp phần tạo nên thoải mái sống và sức khoẻ họ Mối quan hệ chặt chẽ hỗ trợ xã hội và sức khoẻ các cá thể đã Berkman và Syme (1) chứng minh, họ đã theo dõi 4725 đối tượng nǎm Berkman và Syme thấy người hỗ trợ môi trường xã hội thì có xu hướng khoẻ mạnh và đối phó với các stress tốt so với người thiếu môi trường hỗ trợ Có liên quan thực tiễn điều đó và các nghiên cứu tương tự dành cho bác sĩ gia đình Ví dụ, người bác sĩ gia đình có thể sử dụng hiểu biết mạng lưới hỗ trợ bệnh nhân có đề động viên việc chǎm sóc gia đình cho bệnh nhân vừa viện: Nếu thiếu hỗ trợ này thì người bác sĩ có thể giúp đỡ các cá thể và gia đình họ thiết lập nên mạng lưới hỗ trợ và có thể chuyển bệnh nhân tới nguồn lực cộng đồng thích hợp khác cần Một phương pháp để đánh giá độ bền vững mạng lưới hỗ trợ các cá thể là liệt kê các mạng lưới xã hội (Sơ đồ 4.1) Một cách lý tưởng, việc liệt kê hoàn thiện lần đến thǎm bệnh nhân đầu tiên, cập nhật theo giai đoạn và kẹp lại bệnh án, nhờ có thể sẵn sàng cung cấp nguồn thông tin có giá trị cho các bác sĩ Sơ đồ 4.1 Danh mục các mạng lưới xã hội Người Người đó có Nếu có, người Người đó nói chung có đó có còn sống giúp gì cho bạn sống bạn không? không? không? Có Mẹ Bố Vợ/chồng Người cùng sống Con Chị em gái Anh em trai Bà Ông Gia đình khác Người cố vấn (trong công việc) Đồng nghiệp Hàng xóm Không Có Không Không giúp Giúp đỡ đỡ gì nhiều 12345 10 Bạn gái Bạn trai Thầy tu Cha đạo Bác sĩ Người giúp đỡ Các câu lạc bộ, các tổ chức Cộng đồng mà bạn sinh sống Các vật nuôi: Khác: Một cách khác để có khái niệm việc hỗ trợ xã hội ảnh hưởng đến sức khoẻ người nào biểu diễn sơ đồ 4.2 Sơ đồ 4.2 Tầm quan trọng hỗ trợ xã hội dự phòng bệnh tật Mọi người phản ứng lại với kiện gây stress tương tự cái chết người thân, tai nạn bệnh tật theo cách khác Thêm vào đó, nhiều stress xã hội phân biệt chủng tộc, phân biệt giới tính, hay tình trạng bần cùng, mà các cá nhân đơn không thể loại bỏ làm giảm Do đó, việc nhận biết phản ứng khác cá thể các stress, việc tǎng cường các hỗ trợ xã hội cá thể, kỹ nǎng đương đầu với các thách thức và các khả nǎng thích hợp là quan trọng Khi thiếu hỗ trợ cộng đồng là vấn đề bệnh nhân thì người thầy thuốc gia đình có trách nhiệm nói cho bệnh nhân biết lợi ích hỗ trợ xã hội sức khoẻ và đưa các hành động nhằm tǎng cường quan hệ xã hội và cộng đồng Ví dụ, bệnh nhân có xu hướng bị tách rời khỏi xã hội (như người già cả, tàn tật, bị goá vợ chồng, ly hôn ) có thể đưa vào các chương trình tổ chức cộng đồng để tǎng cường tiếp xúc với xã hội Bằng cách làm vậy, chúng ta giúp đỡ các cá thể phát hoạt động khiến họ có thể theo đuổi mối quan tâm mục đích và làm tǎng phát triển mối quan hệ xã hội có ý nghĩa Việc tái lập các chương trình, lớp học, các nhóm tự giúp đỡ và việc cùng tổ chức các bữa ǎn với các trung tâm cộng đồng là ví dụ Việc khuyến khích người hưu tham gia cách tự nguyện là có thêm lợi ích thời gian và nǎng lượng cho các hoạt động tình nguyện vì cộng đồng Các nhân viên y tế chuyên nghiệp khác trên thực tế có thể giúp đỡ người có cùng vấn đề chung tiếp xúc với và có thể tạo động lực thúc đẩy cho việc khởi đầu hoạt động các nhóm hỗ trợ xung quanh vấn đề này Ví dụ, thực tế có số các gia đình có trẻ em chuyển đến cộng đồng, người y tá có thể gợi ý để họ có thể tiếp xúc với và thành lập nên nhóm trông trẻ nhóm giải trí Điều này không cung cấp dịch vụ (dịch vụ chǎm sóc trẻ em) cho các bậc cha mẹ mà còn làm cho họ tiếp xúc với thông qua mối quan tâm giống Rất nhiều tình bạn lâu dài các ông bố bà mẹ đứa trẻ đã nảy sinh theo cách đó Trong việc này, người y tá có nhiệm vụ là thông báo phòng đợi để yêu cầu các gia đình có quan tâm ghi số điện thoại họ và giới thiệu gia đình làm điều phối viên cho gặp gỡ đầu tiên CáC NGUồN LựC CủA CộNG đồng Các nguồn cộng đồng là lớn bao gồm các dịch vụ, các quan và các nhóm hỗ trợ có khả nǎng giúp đỡ cho các thành viên cộng đồng Bảng 4.1 liệt kê các loại nguồn cộng đồng Bảng 4.1 Một số nguồn cộng đồng Loại Ví dụ Việc sử dụng hợp lý nhiều nguồn lực cộng đồng sẵn có là kỹ nǎng quan trọng người bác sĩ gia đình Việc sử dụng nguồn lực này đòi hỏi người bác sĩ nhận thức cái gì là sẵn có cộng đồng Thật là không thực tế mong đợi người bác sĩ gia đình biết điều tất các nguồn lực khác cộng đồng, trách nhiệm người bác sĩ gia đình là phải biết nguồn lực thường xuyên sử dụng và biết làm nào để tìm nguồn lực họ thấy cần thiết Không may, nhiều bệnh nhân mặc dù có thể có nhiều lợi ích từ các dịch vụ các quan địa phương cung ứng lại không nhận các dịch vụ này vì các bác sĩ không biết tồn dịch vụ này không gửi bệnh nhân Có thể tìm thấy danh sách và việc mô tả các nguồn lực cộng đồng theo nhiều cách khác Nhiều cộng đồng đã có các hướng dẫn các quan địa phương phòng thương mại biên soạn Nếu cộng đồng không có hướng dẫn này thì bạn có thể tham khảo danh bạ điện thoại địa phương vì nhiều có mục đặc biệt liệt kê các nguồn lực cộng đồng Cơ quan dịch vụ xã hội, các y tá, người hoạt động xã hội, người hoạt động các quan chǎm sóc sức khỏe gia đình và các bác sĩ khác là nguồn thông tin có giá trị Khi bạn phát các quan và các nguồn lực, bạn nên lập sổ file gồm tên nơi mà bạn hay sử dụng Các loại nguồn lực cần biết liệt kê bảng 4.1 Bảng 4.1 Một số nguồn cộng đồng Loại Ví dụ Các quan y tế Khoa Y, bệnh viện, PKĐK, y tế nhà Các dịch vụ cấp cứu Cứu hoả, cấp cứu, cảnh sát Các dịch vụ cho phụ nữ Trung tâm nguồn lực cho phụ nữ, các dịch vụ giúp đỡ cho phụ nữ và trẻ em bị lạm dụng Các quan thành phố và Nhà nước Các câu lạc bộ, giao thông, thư viện Các câu lạc và các chương trình tập Trường học, bể bơi, công viên luyện, Dịch vụ cho các nhóm người đặc biệt Người tàn tật, người già, vị thành niên, trẻ em Các dịch vụ liên quan đến rượu và nghiện hút Đường dây giúp đỡ, nhóm người nghiện rượu ẩn danh Sức khỏe tâm thần và dịch vụ tư vấn Quản lý stress, trung tâm sức khỏe tâm thần, trị liệu Các trung tâm hòa giải, các dịch vụ cứu trợ hợp pháp Các dịch vụ thông tin nóng cho hộ gia đình Các nhóm tự giúp đỡ và hỗ trợ Nhóm giúp đỡ bệnh nhân bị Alzheimer nhóm cha mẹ độc thân Các dịch vụ liên quan đến kế hoạch hoá gia Kế hoạch hoá gia đình, nơi phá thai đình và nạo thai Trung tâm tư vấn tìm việc làm, giới thiệu việc làm, phục hồi chức nǎng nghề nghiệp Nhà tế bần Nhà thờ, các câu lạc bộ, các tổ chức nhân dân Các dịch vụ xã hội Giúp đỡ trẻ em bị phụ thuộc, dinh dưỡng, cấp cứu Quản lý trọng lượng thể Theo dõi cân nặng, nhóm người ǎn quá nhiều ẩn danh Những nguồn cộng đồng sử dụng thường xuyên là các dịch vụ chǎm sóc sức khỏe nhà, các nhóm theo tuổi, bữa ǎn trên xe lǎn, Ban dịch vụ xã hội, nhà điều dưỡng Thường thì các tổ chức này cùng cộng tác với để phối hợp các dịch vụ chǎm sóc cho các bệnh nhân nhà Cùng với có mặt nhóm chẩn đoán (DRG), các tổ chức chǎm sóc sức khỏe nhà chǎm sóc cho bệnh nhân nặng là họ đã làm trước đây Như vậy, đó là cách tốt để phối hợp các dịch vụ Việc tiêm truyền tĩnh mạch, thay bǎng, liệu pháp tập thể dục các nhân viên y tế làm hàng ngày nhà Thông thường, bệnh nhân các tổ chức này giúp đỡ là người không có đủ bạn bè, hàng xóm và người thân thuộc gia đình xung quanh họ cần Những ưu điểm việc sử dụng thích hợp các nguồn lực cộng đồng bao gồm: Hỗ trợ cho chǎm sóc nhà, đó rút ngắn thời gian nằm viện dự phòng vấn đề lập quá nhiều bệnh viện Ví dụ, người già tàn tật có thể sống nhà với giúp đỡ các y tá gia đình, các bà nội trợ và chương trình "Bữa ǎn trên xe lǎn" dành cho người tàn tật Các nhà điều dưỡng và phong trào đỡ đẻ nhà là ví dụ việc đưa các dịch vụ y tế sở thay cho nằm viện Tránh các can thiệp kỹ thuật không cần thiết, đó là kết việc giữ bệnh nhân ngoài bệnh viện Kiềm chế chi phí, vì các tổ chức cộng đồng thường thuê nhân viên y tế không phải bác sĩ người tình nguyện và có tiền thù lao thấp có trợ cấp chính phủ nên cung ứng dịch vụ với phí tổn thấp Củng cố các màng lưới cộng đồng và xã hội Cung ứng các dịch vụ giáo dục tư vấn, đó là việc thường làm nhiều thời gian các bác sĩ Các dịch vụ phòng bệnh và khuyến khích nâng cao sức khoẻ các quan y tế cung ứng là ví dụ Cùng làm việc với nhau, các sở cộng đồng có thể nâng cao sức khoẻ toàn cộng đồng Ví dụ sau đây cho thấy việc gửi sở có thể tạo tác động có ý nghĩa đến sức khoẻ và sống tốt đẹp cho bệnh nhân và gia đình nào Một trường hợp ví dụ: Một người đầu bếp với bệnh viêm xương khớp Judy Leigh - phụ nữ 35 tuổi có là bệnh nhân bác sĩ Jones đã nǎm Cô kiếm sống nghề đầu bếp, hàng ngày phải đứng làm việc và thường xuyên phải nâng nhấc nồi, chảo nặng 15 nǎm trước đây, cô đã bị tai nạn ô tô và phải nằm viện điều trị vài tuần Ngay từ hồi đó, bác sĩ phẫu thuật đã nói với cô cô có thể bị viêm khớp háng Từ bị tai nạn, cô hoạt động như: đạp xe, cắm trại, mang vác Vài nǎm gần đây, cô phàn nàn là thấy khó chịu tǎng dần vùng hông và cẳng chân, bác sĩ Jones đã đề nghị cô nên thực phương pháp vật lý trị liệu và các bài tập thể dục Việc chụp phim XQ hàng nǎm đã cho thấy thoái hoá tǎng dần vùng hông và cô đến gặp bác sĩ Jones với biểu đau trầm trọng sau chuyến du lịch "ba lô" cuối tuần, người ta đã chụp lại phim XQ Một chuyên gia chỉnh hình đã đề nghị nên mổ thay khớp Bác sĩ Jones đã nói với Judy là phải để đôi chân nghỉ ngơi và chuẩn bị mổ càng sớm càng tốt Cả Judy và chồng cô là đầu bếp không có bảo hiểm y tế Tổng thu nhập chung họ ước tính khoảng 18.000 USD nǎm và mặc dù thu nhập này họ là thấp mức nghèo khổ cho gia đình người thì họ không đủ tiêu chuẩn để nhận trợ giúp nào từ chương trình Medicaid Cả gia đình sống nhờ vào thu nhập Judy cô lại chưa học tập để có thể tìm công việc bàn giấy Khi gia đình cô đã xác định là không thể có hỗ trợ từ chương trình Medicaid thì họ phải tìm nguồn giúp đỡ tài chính và chuyên môn khác Bác sĩ Jones bắt đầu kêu gọi Ban dịch vụ xã hội giúp đỡ tài chính trực tiếp họ lại thấy thu nhập gia đình cô là quá cao so với mức bảo trợ xã hội Sau đó, Judy lại trông chờ vào chính sách bệnh viện bang là cung cấp các dịch vụ y tế cho người nghèo Bác sĩ Jones đã hỏi ý kiến cán công tác xã hội bệnh viện Khi nghe nói trường hợp cô Judy thì họ gửi cô đến Khoa phục hồi chức nǎng bệnh nghề nghiệp bang Với giúp đỡ cố vấn phục hồi chức nǎng, Judy đã ghi tên vào khoá học nǎm máy tính trường kỹ thuật địa phương và bắt đầu học sau phẫu thuật thay khớp Thu nhập thời gian cô hồi phục sau mổ đủ cung cấp cho gia đình BàN LUậN Bang nào có Khoa phục hồi chức nǎng bệnh nghề nghiệp, các dịch vụ này là khác các bang, mục đích là ủy thác Chính phủ Liên bang để cung cấp các hướng dẫn, tư vấn và các dịch vụ thích hợp cho việc phục hồi chức nǎng nghề nghiệp và để tham gia, trì việc phục hồi lao động Trong trường hợp Judy, các dịch vụ này bao gồm giúp đỡ tài chính cho ca mổ cô và tiền trả cho khoá đào tạo máy tính cô Một cố vấn phục hồi chức nǎng tư vấn, đánh giá và kê các dịch vụ thích hợp cho cá nhân Giải pháp cho trường hợp phức tạp khác không thường xuyên đơn giản vậy, việc quan trọng là nhận thức nguồn lực giúp đỡ cụ thể là có cộng đồng Mặc dù trường hợp này cần tổ chức đã có thể giải tất khó khǎn gia đình Judy thường thì không phải có tổ chức kêu gọi giúp đỡ mà phải có nhiều dịch vụ phối hợp Những gia đình không cầu kỳ việc sử dụng các dịch vụ chǎm sóc sức khoẻ cần giúp đỡ, người cung ứng dịch vụ y tế cho họ không nhận biết các nguồn để gửi này thì hậu có thể trầm trọng Do vậy, người bác sĩ nên thường xuyên cân nhắc xem người bệnh và gia đình họ vượt qua hậu bệnh tật nào sau họ xuất viện NHóM Tự GIúP Đỡ Một loại nguồn lực quan trọng thường bị các cán y tế bỏ qua hướng dẫn cho bệnh nhân là nhóm tự giúp đỡ Các nhóm tự giúp đỡ này hình thành nên từ vấn đề hay bệnh người cha, người mẹ cô đơn, bệnh viêm khớp hay nghiện rượu Các nhóm này tìm cách để giúp đỡ các thành viên nhóm thông qua trao đổi thông tin thảo luận cách vượt qua khó khǎn và giúp đỡ lẫn Các nhóm này thường không có tham gia các nhân viên y tế nhân viên y tế là nguồn lực có thể là người khởi xướng cho hoạt động nhóm Người lãnh đạo là người nhóm và các kiến thức họ chủ yếu dựa trên kinh nghiệm Phong trào các nhóm tự giúp đỡ là phong trào xã hội mạnh mẽ và phát triển Nó nuôi dưỡng tinh thần trách nhiệm thân và đưa lại tính tự chủ và quyền lực người, cố gắng cải biến người có các vấn đề thành các nguồn để giải các vấn đề đó Các nhóm này là công cụ mạnh mẽ để giúp đỡ các cá nhân đương đầu với các vấn đề họ và nó rẻ nhiều so với các dịch vụ chuyên môn Có thể sử dụng các nhóm này xen kẽ với việc chǎm sóc và điều trị y học truyền thống, có thể có thêm tác dụng việc quản lý và các bác sĩ gia đình nên khuyến khích bệnh nhân sử dụng Các bác sĩ gia đình có thể giúp đỡ các bệnh nhân có vấn đề giống tiếp xúc với để thành lập nhóm có thể giới thiệu bệnh nhân đến với nhóm hoạt động Người bác sĩ có thể là nguồn cho hoạt động nhóm có thể tham gia vào việc thành lập nhóm cách thông báo sở qua các phương tiện thông tin đại chúng địa phương Những nhóm tự giúp đỡ này không mang lại lợi ích cho bệnh nhân việc cung cấp cho họ các kỹ nǎng và kiến thức để vượt qua các khó khǎn mà còn đóng vai trò là nhóm hỗ trợ CHǍM SóC SứC KHOẻ BAN Đầu HƯớNG CộNG ĐồNG: NGƯờI THầY THUốC Là NGƯờI hoạt ĐộNG CHO SứC KHỏe CộNG Đồng Quan điểm triết học y học gia đình thừa nhận mức chǎm sóc: cá thể, gia đình và cộng đồng (xem sơ đồ 4.3) Sơ đồ 4.3 Ba mặt việc chǎm sóc toàn diện (Theo tài liệu của: Medlie, JH (ed): Family Medicine Principles and Applications, Baltimore, Williams & Wilkins, 1978, trang 18) Chǎm sóc cho cộng đồng sử dụng các kỹ nǎng y tế công cộng chẩn đoán cộng đồng, dịch tễ học, thống kê sinh học và giáo dục sức khoẻ Các yếu tố ảnh hưởng liên quan đến cộng đồng (môi trường, kinh tế xã hội, giáo dục, vǎn hoá) có ảnh hưởng đến sức khoẻ và bệnh tật là các can thiệp y tế đặc hiệu, vậy, người cung ứng các dịch vụ chǎm sóc sức khoẻ ban đầu phải lưu tâm đến các khía cạnh này cộng đồng và coi đó là yếu tố ảnh hưởng Về mặt lịch sử, các thầy thuốc coi là người lãnh đạo cộng đồng và họ thường kính trọng nhân vật lãnh đạo ví dụ các số liệu nhà nước Nhiều người cho là nhân viên y tế bác sĩ có trách nhiệm thực vai trò xã hội mình các vấn đề y tế Có nhiều cách để người bác sĩ có thể tham gia vào việc chǎm sóc sức khoẻ cộng đồng mình: Làm người cố vấn thành viên các tổ chức cộng đồng hay trường học Đóng vai trò tích cực các hoạt động chính trị cộng đồng gồm các việc tuyên truyền sức khoẻ các họp Hội đồng, viết báo là người tham gia tranh cử các vấn đề hỗ trợ sức khoẻ cộng đồng Giám sát và báo cáo các thay đổi sức khoẻ cộng đồng, bao gồm việc báo cáo bệnh truyền nhiễm (xem sơ đồ 4.4) và nâng cao nhận thức cộng đồng các nguy với sức khoẻ Đề nghị điền số code vào ô mặt trước phiếu Bệnh lây Chung Bệnh lao Báo cáo 24 Báo cáo ngày Báo cáo 24 đường tìn Báo cáo t Bệnh than bì Bệnh suy Sốt rét 21 giảm miễn Giang Ng Tình trạng vi khuẩn dịch mắc phải clostridium 10 Bệnh nhiễm amip phá (có thư (AIDS) Ngộ độc mai Viêm 26 Phết Nuôi màng não kính cấy virus dương dương tính (có tính thư tính Không Âm làm không Th phá ởd hoặ cơ) Nhiễm 50 Bệnh camplylobacter Quai bị 28 Gia đoạ Blastomycosis tiềm tàn sớm (<1 nǎm Bệnh tả Bệnh brucella Bệnh sốt 31 Gia vẹt Bệnh bạch hầu Sốt xuất huyết Sốt Q biết đoạ tiềm 32 tàn Dengue mu (>1 nǎm Bệnh foodborn Viêm màng Hội chứng 34 não mủ Reye 23 Mang virus 115 Bệnh sốt viêm gan B miền núi Mu C perfringens 11 Bệnh tụ cầu 12 Khác 13 không biết Bệnh hemophilus ingluenzae (cúm) lan tràn 35 Bệnh 601 701 801 901 phổi sin 602 đá Màng Bẩ 702 802 902 Viêm gan A 14 Viêm gan, 16 Hội chứng 37 phổi không A, Rubbela không B bẩm sinh 603 703 803 903 604 704 804 904 605 705 805 905 khớp 606 706 806 906 G.U 607 707 807 907 Miliary 608 708 808 809 Màng 709 809 909 Hệ Dịc Lympho Viêm gan B 15 Nhiễm HIV 101 Uốn ván 40 cấp tính Hệ Phảnứng xương- nhắc lại EIA & test xác định dương tính Nuôi cấy virus (+) Bệnh sởi 22 Hội chứng Kanasaki 52 Hội chứng 41 609 não shock ngộ Màng độc bụng Hệ dục Lậu niệ (Kh Khác* phả PID Bệnh viêm màng não 27 Bệnh Legionellosis 18 Bệnh giun 42 xoắn cầu não mô cầu Dịch hạch Lậu PID 29 Bệnh phong 19 Nhiễm vi 144 khuẩn Lậu mắ thương hàn Bại liệt, liệt 30 Nhiễm Leptospirose 20 Dịch thươnghàn 46 Kh Bệnh dại 33 Bệnh Lyme 51 Sốt vàng 48 Dịc người Bệnh Rubeon 36 Bệnh 38 Salmonella Bệnh nhiễm 39 Shigela Bệnh Các bệnh lây qua đường tình dục khác-báo cá ngày 43 Chalamydia Tularemia Các biểu khá xét nghiệm: Chal - Đã xác định phòng Thương hàn 44 thí nghiệm: 500 cấp - Viêm niệu đạo k lậu: 365 - Dịch: 515 Ho gà 47 Sơ đồ 4.4 Báo cáo bệnh truyền nhiễm: dịch vụ y tế sống còn cộng đồng Người bác sỹ yêu cầu báo cáo các bệnh truyền nhiễm tới các quan y tế địa phương và sau đó các quan này chuyển thông tin tới các Trung tâm kiểm soát bệnh tật liên bang Atlanta Mỗi bang cung cấp các phiếu báo cáo cho các bác sỹ sử dụng Hoạt động là tác nhân thay đổi với các tổ chức sở nhằm nâng cao các điều kiện sức khoẻ Về mặt truyền thống, y tế công cộng tập trung vào nhóm người và cộng đồng mà họ sống đó, y học quan tâm đến việc chǎm sóc cho cá thể Y tế gia đình đã mở rộng tập trung truyền thống y học vào chǎm sóc cho các gia đình - Dịch: 400 Việc phát triển lý thuyết, thực hành và nghiên cứu dựa trên bài viết Sydney Kark (2), Fitzhugh Mullen (3), Paul Nutting (4), và người khác đã kết hợp chặt chẽ nguyên lý y tế cộng đồng vào lý thuyết và thực hành chǎm sóc sức khoẻ ban đầu Chǎm sóc sức khỏe ban đầu hướng cộng đồng (COPC), tên gọi nó nhấn mạnh vào việc áp dụng điều tra cộng đồng, chẩn đoán cộng đồng, và nỗ lực điều trị rộng rãi cho cộng đồng hướng tới thực hành các bác sĩ cộng đồng Nhưng không may, người ta đã chứng minh là khó khǎn cho hầu hết các bác sĩ gia đình chuyển từ việc chấp nhận lý thuyết trừu tượng COPC sang thực tiễn Một ví dụ thành công là chương trình giáo dục và khoá sức khoẻ ban đầu cho các cư dân Trung tâm y tế Montefiore, Bronx, NY Chương trình Trung tâm Y tế Montefiore có tập trung mạnh vào Chǎm sóc sức khỏe hướng cộng đồng (COPC) Các cư dân tiếp xúc với người làm việc cộng đồng họ định hướng phân tích hành động thực tiễn họ theo đặc điểm cộng đồng, và làm việc các dự án y tế xã hội cho thân họ Một dự án thành công dính líu đến dãy nhà xây dựng trực tiếp cắt ngang từ Trung tâm y tế gia đình Montefiore đã thành công việc hạ giá tiền thuê toà án nhà cửa tiến hành và đã cải thiện rõ ràng việc chủ nhà đất phải bảo dưỡng ngôi nhà và cải thiện giao lưu người Cam pu chia và người Mỹ gốc Tây Ban Nha thuê nhà Những dự án khác đã bắt đầu người bác sĩ gia đình sống Montefiore, đó là chương trình phòng chống ngộ độc than chì, mạng lưới tự giúp đỡ và hỗ trợ lẫn người phụ nữ trung niên người gốc Tây Ban Nha, và nhóm chǎm sóc sức khoẻ cho người vô gia cư Bronx Ba tình đặc biệt đã khiến cho Montefiore trở thành nơi huấn luyện COPC cách tự nhiên, đó là: phòng khám lâm sàng là trung tâm y tế có nguồn ngân quỹ Liên bang và phục vụ cho người dân khu vực nội thành; các chương trình thường tập trung vào việc phục vụ cho cộng đồng: và các nhà chuyên môn đã cam kết thực công việc này Trong công tác thực hành, COPC đã lôi các hội sẵn có để tác động đến sức khỏe cộng đồng Trong cộng đồng thực hành bạn, các liệu nhân học và các liệu khác là sẵn để có thể tìm hiểu vấn đề chính cộng đồng là gì và xảy nào Ví dụ, cao huyết áp và nghiện rượu có tỉ lệ mắc cao, đó công việc thực hành bạn là phải đặt mục đích thay đổi cộng đồng thông qua trường học, nhà thờ, và các quan nhà nước Bằng cách đó, việc thực hành đã hướng tới việc quản lý có hiệu và tạo sức khoẻ cộng đồng Một trường hợp ví dụ: Bác sĩ gia đình hướng cộng đồng Để biết người bác sĩ gia đình sống và làm việc nào cộng đồng, chúng ta theo bác sĩ Ann Paxton ngày bình thường Bác sĩ Paxton là bác sĩ gia đình trẻ thị trấn nhỏ thuộc Bắc Caroline Nhiều người thị trấn làm việc nhà máy đây, nhà máy dệt và nhà máy sản xuất đồ gỗ nhỏ Cô đã chuyển đến thị trấn tham gia vào trung tâm thực hành bác sĩ gia đình phát triển nǎm trước đây, sau cô học nội trú bác sĩ gia đình Bác sĩ Paxton rời khỏi quan sớm 30 phút vì có bệnh nhân gọi cô Bệnh nhân là Mary Kraft, người nghiện rượu sống độc thân và nhiều lần đến khám bác sĩ Paxton nǎm vì liên quan rượu Dù thì đây bà đã đến bệnh viện để làm số xét nghiệm và đã phát là bị ung thư đại tràng Khi trở nhà, bà bắt đầu uống rượu trở lại, ǎn uống kém và chí không uống thuốc Bác sĩ Paxton đã xếp với tổ chức "Bữa ǎn trên xe lǎn", bà có các bữa ǎn trưa nóng và bố trí y tá gia đình đến chǎm sóc bà lần tuần để giám sát việc điều trị hoá trị liệu bà Việc sử dụng các nguồn lực cộng đồng này đã giúp bà Mary có thể nghỉ ngơi nhà mà đảm bảo các chǎm sóc y tế cần thiết Các chuyến thǎm bệnh bác sĩ Paxton ngắn ngủi tình trạng bà Mary tốt và bà đã đồng ý tham gia vào họp sinh hoạt nhóm ''Những người nghiện rượu ẩn danh" Trong ngày thǎm bệnh nhân, bác sĩ Paxton có thêm hội khác để kêu gọi các nguồn lực cộng đồng Tại bệnh viện, cô đã xếp việc điều trị phóng xạ cho trẻ sơ sinh bị bệnh vàng da tan huyết bất đồng nhóm máu ABO Tại quan, cô đã gửi bệnh nhân đến trung tâm sức khỏe tâm thần, tư vấn cho bà mẹ biết trung tâm thông tin chǎm sóc sức khoẻ cho trẻ em, và khuyến khích đôi vợ chồng già tham gia vào nhóm hỗ trợ cho gia đình có bệnh nhân bị bệnh Alzheimer Bác sĩ Paxton còn giúp đỡ cho Ban Giám đốc trung tâm sức khoẻ tâm thần địa phương và cô còn là thành viên hoạt động nhóm bảo vệ môi trường Bác sĩ Paxton cảm thấy điều chủ yếu là cô sống thị trấn nơi cô làm việc và chính vì cô thấy quen thuộc với nơi làm việc bệnh nhân, với cách sống người hàng xóm, trường học bọn trẻ Cô cảm thấy khác biệt lớn với bệnh nhân cô họ nhìn thấy cô siêu thị bệnh viện cô làm việc vườn Sự hiểu biết và lòng tin bệnh nhân và bác sĩ không là điều cốt yếu các bệnh nhân bác sĩ Paxton mà còn làm tǎng thêm hài lòng và thoải mái cho bác sĩ Paxton cô chǎm sóc cho bệnh nhân mình cộng đồng họ HƯớNG DẫN CHO CáC SINH VIÊN Y KHOA ĐếN THǍM Và PHÂN tích CáC Tổ CHứC CủA CộNG ĐồNG Trong thời gian học trường y, bạn có thể yêu cầu đến thǎm trụ sở nào đó cộng đồng Đó có thể là hội thú vị cho bạn Chương 5: Sức khỏe môi trường và sức khỏe nghề nghiệp Mark Marquardt & Kay Lovelace Chúng ta thời đại mà quan tâm và hiểu biết công chúng môi trường và sức khoẻ đã tǎng lên Công chúng, ngành y tế và Chính phủ ngày càng nhận thức rõ yếu tố tác hại đến sức khỏe nơi làm việc và môi trường chung Mối quan tâm đến an toàn công nhân đã dẫn đến luật An toàn nghề nghiệp và Sức khoẻ nǎm 1970 Đạo luật này là sở để lập quan quản lý An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (the occupational Saferty and Health Administration - OSHA) và Viện quốc gia An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (National Institute for Occupational Safety and Health NIOSH) PHạM VI CủA Y HọC NGHề NGHIệP/ MÔI TRƯờNG Hội các Thầy thuốc Mỹ định nghĩa y học môi trường và nghề nghiệp là lĩnh vực "liên quan đến chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh tật các tác nhân môi trường gây Cách tiếp cận dự phòng này nhấn mạnh vào các tính chất vật lý, hoá học và sinh học môi trường bên ngoài có thể gây ảnh hưởng đến sức khoẻ người" (1) Định nghĩa thầy thuốc gia đình cần mở rộng thêm để bao gồm: (a) Các yếu tố cảm xúc và tâm lý lao động; (b) Mối tương tác công việc với gia đình và cộng đồng; (c) Tác động nơi làm việc tới sức khoẻ thông qua tác động nó môi trường Một công việc có thể có ảnh hưởng xấu tết phong độ thân người công nhân, tình trạng tài chính, sức khoẻ gia đình, cộng đồng và cá nhân Người bệnh, gia đình cộng đồng có thể phải tiếp xúc với các yếu tố tác hại hoá học, lý học, tâm lý nhiễm trùng Những yếu tố đó gây nên làm trầm trọng thêm vấn đề sức khoẻ cấp tính mạn tính và gây nên lo lắng buồn rầu Theo ước lượng khác nhau, có từ 85 triệu (2) đến 104 triệu (3) người Mỹ làm việc khoảng triệu doanh nghiệp Gần 90% số doanh nghiệp có 100 người làm (2) ước tính khoảng 85% số công nhân Mỹ không tiếp cận dịch vụ thầy thuốc thông qua chỗ làm việc, và 2% số công nhân Mỹ tiếp cận với nhân viên vệ sinh công nghiệp và các chương trình theo dõi nơi làm việc (4) Như đau ốm tiếp xúc bị chấn thương nơi làm việc môi trường, các thầy thuốc CSSKBĐ thường là điểm tiếp xúc đầu tiên bệnh nhân với ngành y tế Một nghiên cứu Viện quốc gia An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (NIOSH) cho thấy rằng, 31% số trường hợp bệnh tật gặp chǎm sóc liên quan tới lao động (5) Tỷ lệ chấn thương chung lao động thời gian 983 - 985 là 10,2 100 công nhân nǎm Tỷ lệ thấp là 3,6% công nhân ngành dịch vụ , cao là 26,9% công nhân ngành xây dựng 90% các trường hợp chấn thương lao động đã chǎm sóc y tế 9% tổng số người lao động có hạn chế hoạt động bị bệnh mạn tính (7) Tiếp xúc với các chất độc đã trở thành vấn đề ngày càng quan trọng Hơn 60.000 hoá chất dùng công nghiệp và có 10.000 hoá chất thử độc tính động vật (2) Sức khoẻ nghề nghiệp là chuyên ngành sức khoẻ môi trường Thực tế là, các chất có nơi làm việc có thể thoát ngoài, thường gây ảnh hưởng rõ rệt sức khoẻ cộng đồng Các yêu tố môi trường bên ngoài nơi làm việc ảnh hưởng đến sức khoẻ Như báo cáo tổng hội ngoại khoa"Những người khoẻ mạnh"(Healthy People) đã phát biểu: "Không có bệnh mạn tính quan nào lại không có tham gia các yếu tố môi trường, trực tiếp gián tiếp"(8) Các yếu tố uống rượu, nghiện rượu, nghiện thuốc lá và chế độ ǎn không đặc biệt đề cập chương này mặc dù chúng có thể có mối tác động qua lại có ý nghĩ với các tiếp xúc nghề nghiệp và môi trường Các thầy thuốc gia đình cần có hiểu biết sức khoẻ nghề nghiệp và sức khoẻ môi trường vì họ gặp bệnh liên quan đến nghề nghiệp và môi trường hành nghề Hơn nữa, nhiều thầy thuốc gia đình mời cung ứng các dịch vụ dự phòng cho người lao động Cuối cùng, các thầy thuốc gia đình thường coi là người tham vấn vấn đề sức khỏe cộng đồng, đó có vấn đề sức khoẻ môi trường LấY MộT BệNH Sử TIếP XúC NGHề NGHIệP/ MÔI TRƯờNG Kỹ nǎng cần có người thầy thuốc là biết cách lấy bệnh sử tiếp xúc nghề nghiệp / môi trường để tìm mối liên hệ lao động, môi trường và sức khoẻ Người thầy thuốc có thể sử dụng câu hỏi cùng với mẫu tự khai tiếp xúc nghề nghiệp để phát các bệnh nhân có vấn đề bệnh nghề nghiệp (9) - Có người nào chỗ Ông (Bà) làm việc có triệu chứng tương tự Ông (Bà) hay không? - Các triệu chứng này có nhẹ bớt nặng vào ngày nào đó tuần, Ông (Bà) nghỉ cuối tuần nghỉ hè hay không? - Ông (Bà) có nghĩ các triệu chứng này có liên quan với công việc ông (Bà) không? Câu hỏi để kiểm tra xem có liên quan tới nghề nghiệp không, vì tiếp xúc nghề nghiệp thường gây ảnh hưởng đến nhiều người làm việc cùng thời gian Câu hỏi nêu liên quan thời gian các triệu chứng với công việc Ví dụ, công nhân các xưởng dệt sợi bông thường thấy bị khó thở họ đến làm việc vài vào sáng thứ sau nghỉ cuối tuần Tuy nhiên, điều quan trọng là phải thấy nhiều công nhân có lịch làm việc thay đổi đến mức họ bạn không thể xác định mối liên hệ này Hơn nữa, tiếp xúc lâu dài, tích lũy nhiều lần có thể gây các vấn đề sức khỏe không thay đổi với ngày nghỉ việc Câu hỏi là cách làm cho bệnh nhân nhận thức điều xảy nơi làm việc Cần nhớ nhiều vụ dịch bệnh tật nơi làm việc đã chính người công nhân phát Làm bệnh án nghề nghiệp đầy đủ đòi hỏi phải có tiếp cận có cấu trúc Trong hoàn cảnh cụ thể gia đình điều này là không thực tế trừ trường hợp tiếp xúc và các triệu chứng gợi cần thiết làm bệnh án thật tỷ mỉ Những người hành nghề chǎm sóc gia đình khuyến khích sử dụng loại phiếu tự báo cáo bệnh sử nghề nghiệp/môi trường Một loại phiếu này giới thiệu hình 5.1 Mẫu ghi chép này ghi hồ sơ bệnh nhân và bổ xung định kỳ Sau thu thập và xem xét thông tin tiếp xúc nghề nghiệp và môi trường bạn có thể nghĩ bệnh bệnh nhân có liên quan đến nghề nghiệp hay không bạn định là cần phải có thêm thông tin Cǎn giúp cho việc chẩn đoán bệnh có liên quan tới nghề nghiệp gồm có: Các triệu chứng phù hợp với tiếp xúc nghi ngờ - Tiếp xúc nghề nghiệp trước đây đã dẫn đến ốm đau - Các triệu chứng công nhân khác cùng chịu tiếp xúc - Có dấu hiệu gợi ý dấu hiệu chẩn đoán thực thể - Sự tiếp xúc đã biết lượng vừa đủ tác nhân nghi ngờ là nguyên nhân, với mối liên hệ thời gian thích đáng tiếp xúc và các triệu chứng bệnh - Số liệu vệ sinh công nghiệp xác minh Số liệu chọn mẫu môi trường có thể có sẵn các đánh giá các yếu tố có hại cho sức khoẻ NIOSH, tra OSHA ghi chép công ty - Có hợp lý mặt khoa học (có phải các yếu tố tiếp xúc đã biết là gây các triệu chứng bệnh lý không? Những đường vào có đo kiểm tra không?) - Có chứng sinh học (tổ chức mô thể dịch) bệnh nhân Nhờ làm xét nghiệm kiểm tra các chất cụ thể (ví dụ chì máu) người ta có thề đo lường mức độ tiếp xúc - Không có nguyên nhân phi nghề nghiệp nào Bất kỳ điểm nào nêu trên làm cho ta nghi ngờ là có vấn đề liên quan đến lao động, không yếu tố riêng lẻ nào đủ để ta đặt sở cho chẩn đoán Thường thường theo dõi nghi ngờ nhiều thời gian Tuy nhiên việc phát và hỗ trợ quản lý các vấn đề sức khoẻ nghề nghiệp là cách mà người thầy thuốc có thể đóng góp vào việc bảo vệ sức khoẻ bệnh nhân và cộng đồng Phần Công việc và tiền sử tiếp xúc ( Những câu hỏi sau giành cho công việc làm làm gần đây nhất) Tên công việc: Ngành công nghiệp: Tên người chủ: Nǎm bắt đầu làm công việc này * Hiện Ông (Bà) còn làm công việc này không? - Có - Không * Nếu không, Ông (Bà) thôi làm việc này từ nǎm nào? Mô tả công việc, đặc biệt là phần mà Ông (Bà) cho có hại sức khỏe Ông (Bà): Ông (Bà) có trang bị bảo hộ làm việc này không? - Có - Không * Nếu có, đánh dấu (X) và thứ đây đã dùng: Gǎng- áo chun/tạp dề Kính an toàn- Bảo hộ tai Khẩu trang giấy Máy thở Trong công việc này Ông (Bà) có tiếp xúc các yếu tố nào sau đây không? Khói và bụi Các kim loại .Các dung môi Các hóa chất khác Nóng lạnh Tiếng ồn Cǎng thẳng tinh thần Nâng mang vác nặng Bức xạ .Các yếu tố khác Theo Ông (Bà) yếu tố tác hại đặc biệt nào phận nào đó công việc Ông (Bà) liên quan đến vấn đề sức khỏe Ông (Bà) không? 9.Có người nào khác làm việc cùng chỗ với Ông (Bà) bị ốm đau phàn nàn sức khỏe giống ông (Bà) không? Có Không Phần II: Quá trình làm việc Chúng tôi muốn biết tất việc mà ông (Bà) nhớ càng nhiều càng tốt là đã làm Điều này quan trọng Công việc đánh số No1 là việc Ông (Bà) nhắc đến bắt đầu trả lời các câu hỏi Đó là việc làm làm gần đây Việc số No2 là việc tiếp theo, tính ngược lại thời gian, bao gồm việc thực quân đội Từ nǎm đến Mô tả công việc Các yếu tố tiếp xúc Việc No1 Việc No2 Việc No3 Việc No4 Việc No5 Việc No5 Việc No6 Việc No7 Việc No8 Phần III Các tiếp xúc khác Có gia đình ông (Bà) làm nghề mà ông (Bà) nghĩ là có thể mang chất tiếp xúc từ nơi làm việc nhà không (ví dụ: Sợi Amiant trên quần áo )? .Có .Không Ông, Bà có thói quen nào có thể dẫn đến tiếp xúc với các hoá chất, các kim loại hay các chất khác không? .Có Không Có xí nghiệp công nghiệp nào nơi Ông (Bà) có thể gây ô nhiễm môi trưởng sống ông (Bà) không ? .Có Không (Theo Resenstock L "Vai trò thầy thuốc việc ghi nhận và quản lý bệnh nghề nghiệp" Univ.WA Med 1982; 9:18-24) Hình 5.1 Gợi ý mẫu thu thập bệnh sử nghề nghiệp KHI MộT BệNH NHÂN MắC MộT BệNH Có LIÊN QUAN ĐếN LAO ĐộNG Khi bạn đã biết nghi ngờ là bệnh bệnh nhân có bệnh liên quan đến lao động môi trường thì bạn phải lựa chọn các giải pháp sau: - Điều trị bệnh nhân và thông bảo cho người đó biết hậu tiếp xúc - Báo cáo kiện khuyến khích bệnh nhân thông báo cho chính quyền sở bạn bè kể liên đoàn lao động bệnh nhân - Khi bệnh nhân bị suy yếu bệnh tật thì chuyển bệnh nhân cho sở tư vấn pháp luật giỏi bệnh nhân có đủ điều kiện để hưởng chế độ đến bù cho người lao động - Khai báo với công ty Cách bạn làm các hoạt động trên có thể có hậu lớn cho bệnh nhân Cần xem xét cẩn thận tất phương án lựa chọn, ví dụ: bạn có thể điều trị bệnh nhân người đó lại quay làm việc chỗ cũ, tiếp xúc trở lại với các nguy cũ thì nguy mắc bệnh trở lại còn Theo dõi bệnh nhân có tiếp xúc lâu dài với yếu tố có hại có thể gây vấn đề sức khoẻ tương lai là điều quan trọng (Ví dụ tiếp xúc mức độ thấp với kim loại và chất sinh u bướu) Trong báo cáo tỷ lệ yếu tố tác hại đáng ngờ với các quan chuyên trách sức khỏe người lao động (tức OSHA, NIOSH Vụ sức khoẻ môi trường bang) thiết phải bỏ thông tin có thể nhận người bệnh, trừ trường hợp bạn người bệnh cho phép Phần 11 (c) Đạo luật An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp bảo vệ trên lý thuyết người công nhân khỏi phân biệt đối xử họ báo cáo vi phạm sức khoẻ và an toàn lao động họ, mặc dù có số điều quy định phần 11 (c) là bắt buộc Phổ biến là đa số công nhân phải đối mặt với phân biệt đối xử bị chất vấn gay gắt vì vấn đề sức khoẻ, vấn đề đó nảy sinh từ nơi làm việc ĐạO ĐứC TRONG Y HọC LAO ĐộNG Các thầy thuốc gia đình đôi nhận cung ứng các dịch vụ sức khoẻ nghề nghiệp dạng hợp đồng hay nhiều công ty Trong tình trạng này có câu hỏi nêu lên: Người thầy thuốc là đại diện ai? Theo Tabersbaw câu trả lời là "người thầy thuốc làm việc vì lợi ích người bệnh, không có mục đích nào khác Trong y học lao động là người công nhân Như với bên trả kiến thứ ba khác, bệnh nhân là hàng đầu Người thầy thuốc không phải là nhân vật công nghiệp" Tương tự Bộ luật y đức Hội y học lao động Mỹ nhấn mạnh: "(1) ưu tiên cao dành cho sức khoẻ và an toàn cho bệnh nhân; (2) thầy thuốc phải hành nghề trên sở khoa học , khách quan, thẳng; (3) thầy thuốc phải có ý kiến trung thực và tránh đưa phán y tế ảnh hưởng xung đột quyền lợi nào" (12) Giữ kín bí mật thực các trường hợp sức khoẻ nghề nghiệp, quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân Do đó để lộ bệnh nhân cho người chủ với các quan phải có cho phép bệnh nhân, trừ hai ngoại lệ : (a) có mối nguy hiểm chết người tai nạn xảy bệnh nhân với công nhân khác; (b) quan trọng là mối quan tâm y tế công cộng Tuy nhiên, khám thực thể trước nhận việc là ngoại lệ OSHA có quy định người bệnh từ bỏ quyền giữ bí mật với khám trước làm việc và thông tin là sở hữu chủ thuê khám sức khoẻ trước làm việc và thông tin là quyền sở hữu người chủ Một ngoại lệ khác là trường hợp đền bù cho người lao động đó giới chủ, quan đền bù và toà án đền bù công nhân quyền tiếp cận với tất ghi chép liên quan đến kiện Mặc dù vậy, trường hợp người bệnh có quyền biết ý định thông báo thầy thuốc cho công ty các quan liên quan Bạn có thề tìm thấy thảo luận toàn diện các vấn đề đạo đức việc cung ứng các dịch vụ sức khoẻ nghề nghiệp sách :Những song tình tiến thoái lưỡng nan đạo đức đặt cho các nhà lâm sàng cung ứng dịch vụ sức khoẻ cho người lao động (13) KHI BệNH NHÂN KHÔNG THể LàM VIệC ĐƯợC NữA Có điều không tránh khỏi là bạn gặp bệnh nhân không thể làm vì họ bị sức tàn tật Mất sức định nghĩa là không bình thường mát giải phẫu chức nǎng Mất sức vĩnh viễn là tình trạng sức đã ổn định, xác định rõ ràng, đã chưa điều trị y học, tình trạng gần không thuyên giảm đau yếu mặc dù điều trị Tàn tật không phải đơn là bệnh Đó là tình trạng phần không có khả nǎng cá nhân đáp ứng đòi hỏi thân, xã hội nghề nghiệp đáp ứng đòi hỏi quy chế đạo luật (14) Vai trò người thầy thuốc là xác định tình trạng sức Việc xác định tàn tật là quá trình phức tạp bao gồm đánh giá các yếu tố phi y học tuổi, giới tính học vấn và môi trường kinh tế - xã hội kết hợp với sức bệnh tật Xác định tàn tật thực ủy ban đền bù công nhân viên nhà nước ủy ban công nghiệp (trường hợp tàn tật lao động) Ban an ninh xã hội (trường hợp tàn tật không nghề nghiệp) Luật đền bù cho công nhân Khoản đền bù cho công nhân là nguồn sống chính bệnh nhân không thể làm việc bị sức Một chế luật pháp để đền bù cho các chấn thương và bệnh tật liên quan đến lao động Mỹ rõ việc đền bù người lao động dựa trên nguyên tắc không có lỗi (no fault), không yêu cầu phải có chứng cẩu thả phía người chủ Các quyền lợi bao gồm chi phí y tế, đền bù thu nhập và đền bù tử vong, luật này là thỏa hiệp công nhân và chủ Nó đảm bảo trả các chi phí y tế và đền bù phần cho thu nhập bị nó lại ngǎn cấm người lao động thắng lợi lớn các phiên phán xử Luật bắt buộc tất người chủ phải đền bù cho người làm công đã toà án xác định là đền bù Những người làm công có trách nhiệm báo cáo thương tích họ cho chủ số bang các quyền lợi đền bù người lao động còn có phần trả tiền để phục hồi chức nǎng nghề nghiệp Mỗi bang chịu trách nhiệm hệ thống đền bù cho người lao động bang mình Do đó, thể loại và mức độ đền bù bang có khác Quy chế giới hạn hồ sơ khác các bang Các thầy thuốc không mong đợi trở thành các chuyên gia luật đền bù cho người lao động Trách nhiệm thầy thuốc các bạn bao gồm việc phát bệnh nhân bạn cho bệnh người đó liên quan đến công việc, giải thích cho người bệnh quy chế giới hạn bang bạn, giới thiệu bệnh nhân đến nơi tư vấn pháp luật có đệ trình và làm báo cáo thầy thuốc tai nạn lao động cùng với chủ (hoặc công ty bảo hiểm chủ) Ngay tai nạn lao động báo cáo cho chủ doanh nghiệp, nhân viên bảo hiểm thông báo với thầy thuốc đòi hỏi người lao động Các thầy thuốc có có ý định chǎm sóc cho người lao động bị tai nạn bệnh nghề nghiệp phải có tay các phiếu mẫu ghi chép theo yêu cầu Luật đền bù người lao động bang Người thầy thuốc cần phải hiểu các từ ngữ và các chế việc đền bù cho người lao động Bảo hiểm an toàn xã hội cho người tàn tật Đối với bệnh nhân bị tàn tật lâu dài thì quan Bảo hiểm An toàn Xã hội người tàn tật, chương trình đền bù thu nhập theo Luật an toàn xã hội (SSA 20), cung cấp thu nhập cho họ Chương trình này phục vụ người lao động bị tàn tật tuổi 65 và các gia đình họ Những người bị tàn tật trước tuổi 22 ( Nếu bố mẹ hưu an ninh xã hội bảo trợ, bị tàn tật chết) người goá sống phụ thuộc bị tàn tật, từ 50 tuổi trở lên vợ chồng đã chết đã làm việc đủ thời hạn hưởng trợ cấp An ninh xã hội Các chi phí y tế không toán Cǎn nguyên đau ốm bệnh nhân không liên quan đến lao động Công thức để xác định hưởng quyền lợi thường phức tạp, không xét đến vấn đề ngoài y tế (15) Khi bệnh nhân nộp đơn cho quan Bảo hiểm An ninh Xã hội người tàn tật (SSDI), là thầy thuốc 'bạn có trách nhiệm cung cấp chứng phép đội Quản lý an ninh xã hội định Các Cuốn sách "Đánh giá tàn tật theo An ninh xã hội" Sổ tay dùng cho thầy thuốc" giúp bạn việc định phải hỗ trợ bệnh nhân bạn nào Các sách này luôn có sẵn quan Quản lý an ninh xã hội THǍM NƠI LàM VIệC Và PHáT TRIểN Bộ Hồ SƠ CộNG ĐồNG Một phương pháp thu thập thông tin có giá trị công việc bệnh nhân là đến thǎm nơi lao động để bổ sung vào lịch sử tiếp xúc nghề nghiệp hay tiếp xúc môi trường Việc thǎm nơi làm việc không cung cấp thêm thông tin mà hồ sơ chưa có, ví dụ hình ảnh quan sát các nhiệm vụ lặp lặp lại, phức tạp các nhiệm vụ kỹ thuật mà người bệnh có thể mô tả chưa đầy đủ mà còn giúp cho thầy thuốc hiểu biết phong phú và đầy đủ cộng đồng (16) Thǎm nơi lao động giúp ích cho việc thu thập thông tin liệt kê bảng 5.1 Bảng 5.1 Những thông tin cần thu thập thǎm nơi lao động Đặc điểm: (Có thể điền vào trước Các loại công việc Những ấn tượng tới thǎm qua thư hoác điện (được điền chỗ): người quan sát (được điền sau thǎm) thoại) Tên nhà máy, địa điểm, phương Chất thải bỏ: chất lỏng, hướng chất rắn, khí Tóm tắt Những tác hại chính đối Người tiếp xúc, nhân viên y tế Các biện pháp và trang với sức khoẻ thiết bị an toàn: đã yêu Các sản phẩm quy trình chính và phụ Nhân học: cầu đã cung cấp, trang bị bảo hộ lao động Các loại công việc: tên Những chǎm sóc y tế cụ thể và theo dõi sức khoẻ người bệnh xét nghiệm Số lượng CNV: công nhân, viên nghề, mô tả nghề nghiệp, chức tác hại tâm lý và Tóm tắt các quá trình hoá thể chất học đặc biệt Số làm việc môi tuần Có hay không có tổ chức công đoàn Các dịch vụ sức khoẻ có Theo "Quan sát chỗ" Larsen ME, Schuman SH, Hainer BL J Fam Pract 16:1179, 1983 Tại nơi làm việc điều quan trọng là phải quan sát kỹ công việc bệnh nhân, phát yếu tố có hại hoá học, vật lý, sinh học và tâm lý mà bệnh nhân phải tiếp xúc Mẫu sau đây giúp bạn hệ thống hoá các thông tin cụ thể công việc bệnh nhân Những tác hại tiềm tàng Những biện pháp kiểm soát Những hiệu tiềm tàng Giám sát y tế Phòng ngừa Đối với các thầy thuốc bị hạn chế thời gian và kỹ nǎng chuyên môn, các tài liệu có sẵn giúp cho thu thập thông tin nơi làm việc Bộ phận sức khoẻ nghề nghiệp Sở y tế bang có thể phái chuyên gia vệ sinh công nghiệp tới nơi làm việc theo yêu cầu thầy thuốc Cũng có các bác sĩ bệnh nghề nghiệp và các trường y tế công cộng cung cấp kỹ nǎng chuyên môn cần thiết để giúp đỡ thầy thuốc gia đình thu thập số liệu nghề nghiệp và nơi lao động Một cách hiệu để nâng cao hiểu biết bạn các loại yếu tố tác hại lao động và môi trường mà bệnh nhân bạn phải tiếp xúc là trò chuyện với các bệnh nhân bạn công việc họ cách tỷ mỉ Thǎm nơi làm việc cung cấp cho bạn hiểu biết đáng kể điều kiện và tác hại mà bệnh nhân bạn phải tiếp xúc Nhờ hiểu biết bạn cá nhân người bệnh và nơi làm việc họ tǎng lên, bạn có thể bước đầu phát triển tranh đời sống lao động cộng đồng Để nâng cao chất lượng tranh cộng đồng này bạn có thể sử dụng danh sách các ngành công nghiệp và các loại lao động chủ yếu tiểu bang cộng đồng bạn, lưu giữ hồ sơ liệt kê các yếu tố công nghiệp và các thông tin thu thập từ bệnh nhân ngành công nghiệp nào, lưu giữ các thông tin nơi làm việc mà bạn đến thǎm địa điểm trung tâm Sau đó bạn có thể tham khảo hồ sơ thông tin này bạn thǎm bệnh nhân khác làm việc nhà máy đó bạn nghi ngờ có vấn đề sức khoẻ môi trường cộng đồng Các chất độc hại Một công cụ có giá trị thầy thuốc và bệnh nhân họ là Tiêu chuẩn liên bang truyền thông yếu tố tác hại (Bao gồm các công nghiệp sản xuất bảng: Phân loại tiêu chuẩn công nghiệp, mục 20-39) quan quản lý An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp Hoa kỳ xuất Bản quy định này, người hiểu tiêu chuẩn "quyền biết" tạo cho người lao động quyền biết thông tin các hóa chất độc hại nơi làm việc họ Nhiều bang đã thông qua luật riêng quyền biết (Right to know), nói chung là đầy đủ tiêu chuẩn liên bang truyền thông các yếu tố độc hại, thường cung cấp thông tin cho công chúng các chất độc hại đã sử dụng và lưu giữ cộng đồng Qua việc tiếp xúc với vụ lao động bang bạn, bạn có thể tìm quy tắcvà luật lệ riêng làm chuẩn mực cho việc công bố thông tin chất độc bang bạn Nhìn chung, trừ trường hợp chất nào đó phân loại là bí mật thương mại, công nhân có thể có thông tin chất độc hại từ người chủ Thông tin này cung cấp chung chung dạng tờ rơi an toàn vật liệu Tờ rơi này nhà sản xuất hóa chất phát hành để cung cấp thông tin tên sản phẩm, thành phần hóa học, các dẫn sử dụng hóa chất Các tính chất lý học bao gồm nhiệt độ sôi, áp suất bay và nhiệt độ phát sáng (giúp ích trường hợp cháy) Cần mặc đồ bảo vệ gì, làm gì trường hợp hóa chất bị đổ có cố khẩn cấp, ảnh hưởng hóa chất sức khỏe (những ảnh hưởng cấp tính thường liệt kê, ảnh hưởng lâu dài thường bị bỏ qua) Nếu loại hoá chất thuộc loại bí mật thương mại và có tình cấp bách thì người thầy thuốc có thể yêu cầu ngành công nghiệp cho biết tên các hoá chất dùng Tuy nhiên, người thầy thuốc phải ký tên vào cam kết không cho công nhân biết tên hoá chất đó Nếu hoá chất thuộc loại bí mật thương mại và tình không cấp bách thì thầy thuốc phải viết yêu cầu công ty để xin phổ biến thông tin Nếu công ty từ chối trả lời không trả lời thời gian 30 ngày thì thầy thuốc có quyền gửi yêu cầu đến các viên chức Cơ quan An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (OSHA) NHữNG BệNH TậT Và CHấN THƯƠNG HàNG ĐầU LIÊN QUAN ĐếN LAO ĐộNG HOA Kỳ Còn thiếu số liệu tin cậy tỷ lệ bệnh và tử vong nghề nghiệp Việc điều tra bệnh nghề nghiệp nǎm 1980 (17) Việc ước tính hàng nǎm có 125.000 người chết hậu 500.000 trường hợp là không dựa vào số liệu tin cậy (18) Đã có số liệu tốt chấn thương và tử vong tai nạn Trong khoảng từ 1912 đến 1988, tỷ suất chết tai nạn lao động 100.000 dân đã giảm 81%, từ 21 xuống Nǎm 1989 có 10.600 người bị chết tai nạn lao động Tỷ lệ chết cao là ngành nông nghiệp (48/100.000), đến ngành mỏ vào giao thông vận tải (24/100.000) Chết tai nạn xe giới chiếm 35% tổng số chết lao động (19) Viện quốc gia An toàn lao động và Sức khỏe nghề nghiệp đã xây dựng danh sách 10 bệnh và chấn thương hàng đầu liên quan đến lao động dựa trên tiêu sau đây: tần suất xảy bệnh chấn thương, mức độ nghiêm trọng nó cá nhân, mức độ tuân thủ dự phòng (20) Bảng 5.2 liệt kê vấn đề sức khoẻ hàng đầu liên quan đến lao động Bảng 5.2 Mười bệnh và chấn thương hàng đầu liên quan đến lao động Hoa Kỳ nǎm 1982 STT Các loại bệnh Các loại bệnh phổi và nghề nghiệp: Bệnh bụi phổi amiant Bệnh bụi phổi bông Bệnh bụi phổi silic Bệnh bụi phổi thợ mỏ than Ung thư phổi Hen suyễn nghề nghiệp Chấn thương xương: Đau lưng Thân Chi trên Ung thư nghề nghiệp (không kể phổi) Bệnh bạch cầu U trung biểu mô Ung thư bàng quang, mũi, gan Bệnh tim mạch : cao huyết áp, bệnh động mạch vành nhồi máu tim cấp tính Rối loạn sinh sản: vô sinh, xẩy thai, nhiên quái thai Bệnh nhiễm độc thần kinh: Bệnh thần kinh ngoại biên Viêm não nhiễm độc Rối loạn tâm thần Những thay đổi quá đáng tính cách (liên quan đến tiếp xúc) Mất thính giác tiếng ồn Bệnh da, bỏng (sẹo), đụng dập (xước), tổn thương da hoá chất 10 Rối loạn tâm lý: rối loạn thần kinh, rối loạn tính cách, nghiện rượn, nghiện ma tuý Theo CDC (trung tâm phòng chống bệnh tật): các bệnh và chấn thương hành đầu liên quan đến lao động Hoa Kỳ, MMWR 32:25, 1983 Tóm tắt sau: Các bệnh phổi nghề nghiệp Các bệnh phổi nghề nghiệp thường khó phát vì thời kỳ ủ bệnh có thể dài (ví dụ tới 30 nǎm lâu bệnh liên quan đến bụi amiant) Sáu loại bệnh phổi nghề nghiệp chủ yếu liệt kê bảng 5.3 (20) Bảng 5.3 Các bệnh phổi nghề nghiệp chủ yếu Bệnh bụi phổi amiant: Lan toả sẹo mở rộng khắp phổi Bệnh thường tiến triển sau đãthôi tiếp xúc với bụi Thời kỳ ủ bệnh có thể 10-20 nǎm sau tiếp xúc Hút thuốc làm tǎng nguy gấp 2-3 lần ước tính có khoảng 10-18% số công nhân sản xuất chất cách nhiệt và công nhân xưởng đóng tàu có tiếp xúc với bụi amiant chết bệnh liên quan đến amiant Byssinosis (bệnh bụi phổi bông): Gồm bệnh phổi cấp tính (hồi phục được) và mãn tính hút phải bụi bông, bụi lanh, bụi gai Hút thuốc làm tǎng mạnh nguy mắc bệnh Các triệu chứng thường là "tức ngực", ho và tắc nghẽn các đường thở nhỏ thông khí phổi Ước tính có 35.000 công nhân ngành dệt làm việc và đã hưu bị sức bệnh này Silicosis (bệnh bụi phổi silic): Tỷ lệ silicosis gây sức còn cao nhóm công nhân định: thợ mỏ và đúc, thợ mài bóng, sản xuất đã, đất sét và thuỷ tinh Bệnh bụi phổi thợ mỏ than: Ước tính khoảng 4,5% thợ mỏ than làm việc bị bệnh này Nǎm 1974 có khoảng 19.400 trường hợp bị bệnh bụi phổi than gây tử vong hàng nǎm 4.000 người Ung thư phổi: Mặc dù hút thuốc lá là nguyên nhân quan trọng ung thư phổi, các yếu tố nghề nghiệp sau đây kết hợp với nó; asen, amiant, cloroether, cromat, xạ ion hoá, niken, các hydrocarbon thơm nhiều nhân Hút thuốc lá tác động phối hợp với yếu tố này làm tǎng rõ rệt nguy mắc bệnh Hen nghề nghiệp: Hen và viêm phổi quá mẫn có thể chất hữu và vô khác gây Tỷ lệ mắc bệnh từ 10% đến gần 100% các nhóm công nhân khác Những chất coi là có thể gây hen nghề nghiệp gồm có bụi ngũ cốc, bột mì, các kim loại, các hoá chất vô cơ, các isocyanat, các men và nấm Chấn thương xương Viện quốc gia An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (NIOSH) ước tính số lượng chấn thương xương là 580000 (18%) người số khoảng 3,2 triệu trường hợp chấn thương nghề nghiệp cấp cứu (21) Số liệu Sở Thống kê lao động cho thấy chấn thương nơi làm việc thì có trường hợp là chấn thương lưng (khoảng triệu công nhân nǎm 980) Cũng theo sở thống kê lao động các chấn thương vận động lặp lại thao tác nghề nghiệp tư vặn quay người là 23.200 trường hợp nǎm 1980 Số người có nguy chấn thương chiếm 15-20% số người làm việc ngành xây dựng, chế biến thực phẩm, công tác vǎn phòng, xí nghiệp sản xuất và thợ mỏ Khoảng triệu công nhân các nghề lái xe ô tô phải chịu rung động toàn thân Rung động này gây stress mạnh lên hệ thống xương và có khoảng 1,2 triệu công nhân khác chịu tác dụng rung cục phần thể nguồn rung các dụng cụ chạy điện cầm tay Loại tiếp xúc này có thể gây hội chứng bệnh rung tê và tái nhợt các ngón tay, giảm nhạy cảm với lạnh, nóng và đau (21) Ung thư nghề nghiệp (trừ phổi) ước tính tỷ lệ các loại ung thư liên quan đến nghề nghiệp là từ 4% tới trên 20% Các nghiên cứu dịch tễ học và độc học đã xác nhận nhân tố ngoại di truyền là cǎn nguyên gây ung thư (như thói quen: hút thuốc, uống rượu và tiếp xúc với môi trường độc hại nơi làm việc và cộng đồng) Bảng 5.4 là danh sách số loại ung thư và nguy nghề nghiệp Bảng 5.4: Một số loại ung thư nghề nghiệp Loại ung thư Công nghiệp/nghề nghiệp Tác nhân gây bệnh Sacôm mạch gan Vynyl chlorua Sự polyme hóa monomer Ung thư hốc mũi Thợ công nghiệp rượu vang, Thuốc trừ sâu chứa asen, bụi thợ mộc, chế tạo đồ gỗ, nội gỗ cứng thất, sản xuất giầy, ủng Ung thư quản Công nghiệp amiant và người Amiant sử dụng Ung thư mạc treo (phúc Công nghiệp amiant và người mạc, phế mạc) sử dụng Ung thư xương Nhân viên hóa phóng xạ, thợ Amiant Radium sơn mặt đồng hồ, gia công chất phóng xạ Ung thư bìu dái Thợ máy tiện tự động, thợ Các loại dầu mỏ, dầu chưng khí, công nhân lò cốc, thợ cất, bồ hóng và nhựa đường, chứng cất nhựa, thợ tinh luyện nhựa chưng cất dầu mỏ Ung thư bàng quang Công nhân trang cao su và thợ Benzidine, anpha và bêta nhuộm naphtylamin, auramine, magenta, 4-amino-biphenyl, 4-nitrophenyl Ung thư thận, các quan Công nhân lò cốc Chất thải lò cốc Bệnh bạch cầu limpho Công nghiệp cao su Không rõ Bệnh bạch cầu tủy cấp Nhân viên phóng xạ, nghề tiếp Tia phóng xạ, benzen tiết niệu khác, không đặc hiệu xúc với benzen Theo "Các bệnh và chấn thương hàng đầu lao động" Hoa Kỳ MMWR 33:125, 1983 và theo "Các vấn đề sức khỏe thường trực (nghề nghiệp): cǎn để thầy thuốc nhận thức và giám sát y tế công cộng" Rustein DD, Mullan RJ, Am J Public Health 73: 1054-1062, 1983 Cụt chi, gãy xương, mắt, xé rách phần mềm và chết chấn thương NIOSH ước tính nǎm có khoảng 10 triệu người bị chấn thương nghề nghiệp, khoảng 30% bị nặng (3.000.000 người) và 10.000 người chết Các số này bao gồm tất tử vong tai nạn xe cộ, ngã cao, gió cuốn, điện giật Những nghề sau đây có tỷ lệ tai nạn lao động cao : a Khai thác mỏ và làm đá b Nông nghiệp (bao gồm nghề rừng và nghề cá) c Xây dựng Có khoảng 21.000 công nhân bị cụt chi nǎm 1982, 400.000 người bị gãy xương, 900.000 trường hợp chấn thương mắt (84% là nhẹ) và 2.250.000 người bị chẩn thương xé rách phần mềm (23) Các bệnh tim mạch: cao huyết áp, bệnh động mạch vành nhồi máu tim cấp tính Mặc dù còn chưa rõ ràng vai trò nghề nghiệp yếu tố gây bệnh tim mạch chứng phối hợp nó với số yếu tố nghề nghiệp tǎng dần Một nhóm đặc nhiệm Hội tim mạch Hoa Kỳ nǎm 98 đã công bố báo cáo nhan đề "Tác động môi trường bệnh tim mạch" đó xác định và tóm tắt yếu tố môi trường gây ảnh hưởng tiềm tàng sức khoẻ tim mạch là : độ cứng nước, các nguyên tố vi lượng, các tiếp xúc nghề nghiệp với chất hít thở, CO, tiếng ồn và tần số radio, các stress thể chất và tâm lý (24) Các yếu tố này tóm tắt bảng 5.5 Bảng 5.5 ảnh hưởng nghề nghiệp đến bệnh tim mạch Tác nhân ảnh hưởng đến sức khỏe Các kim loại, bụi, các Suy tim ứ huyết có thể xảy bệnh phổi hạn chế Các nguyên tố vi lượng chất antimoan, cobalt, thì coi là nguyên nhân bệnh tim mạch CO Giảm khả nǎng vận chuyển oxy hemoglobin và giảm việc cung cấp oxy cho tim và các tổ chức khác Tiếp xúc có thể đẩy nhanh các biểu tim mạch cấp tính Tiếp xúc thời gian ngắn mức giới hạn tiếp xúc cho phép OSHA dẫn đến giảm khả nǎng chịu đựng luyện tập và có biểu điện tâm đồ (ECG) thiếu máu cục tim CS2 Tǎng nguy bệnh động mạch vành và cao huyết áp Các Hydrrohalogenua Tiếp xúc cấp tính với các dung môi (ví dụ: cloroform, tricloro ethylen) và khí fluoro cacbon thường dẫn nhanh tới đột tử, có thể loạn nhịp tim Nitroglycerin và các Tǎng nguy đau ngực tim, nhồi máu tim và chết đột nitrate ngột, đặc biệt là sau thời gian rời khỏi công việc Cơ chế có thể là "co thắt mạch phản hồi" (rebound vasospasm) Tiếng ồn Chỉ riêng việc tiếp xúc với tiếng ồn đã có thể là nguyên nhân làm tǎng thời huyết áp Tiếp xúc lâu dài với tiếng ồn gây tǎng huyết áp lâu dài, đặc biệt công nhân bị sức nghe tiếng ồn Những hậu khác bao gồm tǎng cholesterol huyết thanh, thay đổi tuần hoàn các hóc môn và rối loạn ngưng tập tiểu cầu Strees tâm lý Có mối tương quan với người thuộc "cá tính loại A" có gắn liền làm việc quá độ, gặp mâu thuẫn, mục tiêu nghề nghiệp bị phá rối và bệnh tim mạch Phối hợp người kiểm tra không ủng hộ, giảm vận động nghề nghiệp và bệnh tim mạch Phối hợp với mức độ tự bị hạn chế và gánh công việc nặng quá mức Vì các bệnh tim phổ biến Mỹ nên thuyên giảm nhỏ mối nguy liên hệ với bệnh tim gây tác động đến nhiều người và đem lại kết lớn đến sức khoẻ công chúng Rối loạn sinh sản Người ta biết tiếp xúc nghề nghiệp có thể dẫn đến hậu có hại với tái sinh sản Tiếp xúc cha mẹ các chất độc sinh sản trước thụ thai có thể làm giám khả nǎng sinh đẻ, xảy thai thai bị dị tật Một phụ nữ sau thụ thai bị tiếp xúc có thể gây thai chết lưu thai khuyết tật bẩm sinh thai sống sót Cũng có thể có trường hợp xảy thai (sớm muộn), khuyết tật bẩm sinh nghiêm trọng không nghiêm trọng, chết chu sinh, trẻ sơ sinh nhẹ cân, tỷ lệ sinh trai/gái thay đổi, chậm phát triển tâm lý hành vi, sinh ung thư qua thai Mỹ nǎm có khoảng 560.000 trường hợp chết trẻ em, xảy thai tự nhiên, thai chết lưu và 200.000 trường hợp trẻ đẻ sống có khuyết tật Không rõ nguyên nhân hầu hết các trường hợp đó Bảng 5.6 tóm tắt số hậu sinh sản tai hại biết và nguyên nhân chúng (25) Bảng 5.6 Những yếu tố tác hại sinh sản Tiếp xúc Tác nhân Hậu Mẹ Chì, oxid etylen, khí gây Sẩy thai tự nhiên: tháng đầu: não nhỏ, tâm trí mê xạ ion hóa đần độn; tháng cuối: đẻ trẻ nhẹ cân, chết sơ sinh Bố Dibrromochlor propane, Không có tinh trùng Chất lượng tinh trùng xấu Chì Các rối loạn nhiễm độc thần kinh Các rối loạn nhiễm độc thần kinh NIOSH liệt kê gồm 10 bệnh và chấn thương hàng đầu liên quan đến lao động mức độ nghiêm trọng tiềm tàng chúng và số lượng công nhân có nguy đông (hơn 7,7 triệu người) (26) Có 850 hoá chất gây độc thần kinh nơi làm việc Về mặt lâm sàng, biểu trội có thể là thương tổn trung ương ngoại vi Khi phát triển bệnh lý thần kinh ngoại vi các triệu chứng sớm có thể gồm: tê, đau nhói, đau chân tay Điệu vụng phối hợp thay đổi cảm giác và vận động kéo dài vì bệnh tiến triển Các tác động đến hệ thống thần kinh trung ương có thể gồm thay đổi v� Chương 6: Chǎm sóc nhà Peter J.Rizzolo and Vickie Atkinson Chǎm sóc nhà ngày đã trở thành đồng nghĩa với các dịch vụ các quan chǎm sóc sức khỏe nhà và không phải là các dịch vụ thầy thuốc chǎm sóc người bệnh nhà Chǎm sóc sức khỏe nhà là phần tǎng trưởng nhanh lĩnh vực sức khỏe nǎm gần đây Trong 10 nǎm qua số lượng các quan chǎm sóc sức khỏe nhà (CQCSSKTN) nước đã tǎng từ khoảng 3000 đến trên 8000 Các dịch vụ nhà chuyên nghiệp này bao gồm chǎm sóc điều dưỡng, trị liệu vật lý, chữa bệnh nghề nghiệp, trị liệu ngôn ngữ và hoạt động xã hội Những dịch vụ khác là trợ giúp sức khỏe nhà, thợ giúp việc vặt, bữa ǎn trên xe lǎn, vận tải, và các loại nhân viên tình nguyện cộng đồng (thí dụ người làm việc sửa chữa nhà) Sự lớn mạnh ghê gớm đây chǎm sóc nhà đã chiếm chỗ phổ biến mà không có tham gia thầy thuốc, ngoài yêu cầu gửi khám ban đầu Khi bệnh nhân cần gặp thầy thuốc, thông thường họ chuyển xe cứu thương tới trung tâm y học để gặp bác sĩ chuyên khoa Thầy thuốc này ít có thời giờ, trình độ quan tâm điều trị thỏa đáng cách toàn diện cho bệnh nhân Thực tế, thǎm nhà thầy thuốc đã bị giảm sút thập niên vừa qua, đó các khía cạnh khác chǎm sóc nhà thì lại tǎng lên nhiều Chẳng có gì phải ngạc nhiên Các thầy thuốc gia đình và nhân viên thực hành đa khoa thường có tần suất thǎm nhà cao nhất, trường hợp là viếng thǎm không thường xuyên qui định Các bác sĩ tết nghiệp thường ít đến thǎm nhà là các bác sĩ lớn tuổi Mở phòng mạch chi phí cao, thǎm bệnh nhân nhà thì hiệu xuất thấp, trả giá thấp và ý nghĩ là chất lượng bị tổn hại thường kể là trở ngại cho các thầy thuốc thǎm nhà Tuy vậy, người bệnh biết giá trị chǎm sóc nhà bao gồm thǎm khám bệnh nhà các thầy thuốc Những người già muốn chǎm sóc nhà riêng họ là phải đến các sở, chưa tính đến khó khǎn vô vàn để đến nơi đó Hơn nữa, người bệnh trẻ thường coi thǎm viếng nhà là kiện tạo ràng buộc họ với thầy thuốc, thầy thuốc đã đến thǎm khám chữa bệnh nhà thường hiểu biết người bệnh sâu Trong tương lai, số người già tǎng lên, việc chǎm sóc nhà thầy thuốc có thể lại phát triển Gần đây Medicare trả thù lao chǎm sóc y tế cho các dịch vụ thầy thuốc nhà tǎng lên có lẽ tạo thuận lợi cho phát triển theo chiều hướng này CUộC THǍM KHáM TạI NHà CủA THầy THUốC Có LợI CHO AI Có ba loại thǎm khám bệnh thầy thuốc cho bệnh nhân nhà: thǎm khám để đánh giá, thǎm khám để tiếp tục chǎm sóc và thǎm khám bệnh cấp tính Các thǎm khám để đánh giá nói chung diễn lần và có thể thường bao gồm số nhân viên đội chǎm sóc sức khỏe Các bệnh nhân già đặc biệt thích hợp với thǎm khám đánh giá nhà Thǎm khám để tiếp tục chǎm sóc có nghĩa là thầy thuốc đến nhà đặn để chǎm sóc bệnh nhân Nói chung, loại hợp đồng chǎm sóc nhà này thực cho người bệnh phải nằm giường, thường là giai đoạn cuối bệnh mãn tính Thǎm khám bệnh cấp tính thường xảy nhiều vì loại thǎm khám này thuận tiện người thầy thuốc đến thǎm gia đình Một ví dụ điển hình là bệnh nhân bị sốt gần thầy thuốc và người đó lại không có phương tiện giao thông Trong số các loại bệnh nhân mà bạn có thể xem các đối tượng cho thǎm khám nhà có: * Các cặp vợ chồng sinh con: Nói chung, đôi vợ chồng vừa sinh thêm đứa thường bị mệt mỏi và cǎng thẳng tuần lễ đầu tiên sau sinh nở Nếu họ là người lần đầu làm cha mẹ thì họ thường có loạt câu hỏi cho người thầy thuốc Đến thǎm gia đình (tốt là khoảng tuần lễ sau đẻ) cho phép bạn quan sát cách cẩn thận tác động đứa trẻ sinh gia đình Thǎm khám nhà tạo bầu không khí thuận tiện để nót việc làm cha làm mẹ Vì vậy, thǎm khám trẻ đẻ có thể tiến hành thành công nhà * Các bệnh nhân đau lưng cấp tính: Một người bệnh đau lưng cấp tính mà phải đến bệnh viện phòng khám thầy thuốc thì thực là vô cùng bất tiện Vì nghỉ ngơi và thuốc men thường làm cho bệnh đỡ nhanh nên thǎm khám, chữa nhà là cách tốt để bắt đầu điều trị bệnh nhân lựa chọn * Các bệnh nhân khó hiểu có vấn đề tâm lý xã hội: Một điều hiển nhiên phổ biến y học gia đình là bệnh nhân thất vọng thì người thầy thuốc phải tìm hiểu hoàn cảnh gia đình bệnh nhân đó Đến thǎm nhà thường là cách tốt để thu thập thông tin này * Những người bị tàn tật vĩnh viễn, đặc biệt là người phải nằm giường: Hầu hết các thầy thuốc gia đình chǎm sóc cho người họ đến thǎm nhà là khó đưa người này vào bệnh viện Các bệnh nhân bị đột quỵ nặng, sơ cứng rải rác tiến triển, các bệnh thoái hóa loạn dưỡng cần phải chǎm sóc lâu dài giường Những người sǎn sóc gia đình thường không tiếc gì để giữ người thân họ nhà cảm kích thầy thuốc đến thǎm nhà mình * Những bệnh nhân cao tuổi bị mắc nhiều bệnh tật: Các thǎm khám nhà cho người già góp thêm tầm cỡ định việc đánh giá bệnh Nhìn vào tủ thuốc và bàn để cạnh giường thường là cách tốt để biết người bệnh uống thuốc gì Nói chuyện với người sǎn sóc bệnh nhân và các thân nhân gia đình có thể phát vấn đề và điều hữu ích bất ngờ Cuối cùng, thǎm hỏi nhà là cách tìm nguy có thể làm cho dễ ngã * Những bệnh nhân bị sa sút trí tuệ: Nhiều bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer và bệnh nhân sa sút trí tuệ từ chối đến bác sĩ khám bệnh trở nên kích động môi trường bệnh viện không quen thuộc Những thǎm khám nhà ít ồn ào cho phép bạn quan sát người bệnh môi trường sống họ, cho bạn may tuyệt vời để gặp gỡ với gia đình * Nghi ngờ có lạm dụng1: Lạm dụng trẻ em và người già không phải là Hiện hầu hết các bang có luật khuyến khích bắt buộc phải báo cáo trường hợp nghi ngờ lạm dụng bị bỏ rơi Thầy thuốc cần am hiểu khả nǎng có lạm dụng bỏ rơi và biết thủ tục yêu cầu quan chức nǎng tham gia điều tra Thường có nhân viên công tác xã hội cùng đến thǎm để cùng đánh giá lạm dụng Trên đây là số tình mà việc đến thǎm khám nhà thường có kết Để cho việc chǎm sóc nhà là phần hành nghề mình, bạn cần phải phát triển kỹ nǎng để thực thǎm khám nhà có hiệu NHữNG Kỹ NǍNG CầN CHO CHǍM SóC Tại NHà Khắc phục nỗi e ngại thǎm khám nhà Các sinh viên y khoa thường phân công phụ trách bệnh nhân gia đình để thǎm khám nhà nǎm học đầu tiên Các thǎm khám này có khuynh hướng xã hội và dễ thực Tuy nhiên, việc đào tạo sinh viên ngày càng tiến triển nên sinh viên và thầy thuốc thường trú thường ngại các cú điện thoại mời đến nhà Điều này có thể hiểu Việc có sẵn nhân viên điều dưỡng, khoa điện quang, phòng xét nghiệm và các khoa phòng hỗ trợ làm cho môi trường bệnh viện trở thành an toàn người đào tạo thành thầy thuốc bệnh viện việc kiểm soát dễ dàng hơn, khác với đến thǎm khám nhà, bệnh nhân trên mảnh đất riêng họ Các sinh viên và người bác sĩ thường trú bǎn khoǎn việc cần đem thiết bị gì đến nhà bệnh nhân có điện thoại gọi Có bảng danh sách thứ cần có túi khám bệnh nhà đã xuất số lượng trang bị thực cần thiết đem theo lại tuỳ thuộc vào loại thǎm khám nhà Đến thǎm để đánh giá nói chung chẳng cần gì nhiều là đôi mắt, đôi tai thầy thuốc và có lẽ cái ống nghe bệnh Đến thǎm để điều trị đòi hỏi phải có thuốc men, đơn thuốc để kê đơn, trang thiết bị gì đó (ví dụ, ống thông cho bệnh nhân có ống thông Foley1 cần thay thế) Cách tốt để khắc phục nỗi e ngại thǎm khám bệnh nhân nhà là làm quen Bạn bắt đầu cảm thấy dễ chịu sau bạn thực 24 lần tới thǎm khám nhà cho bệnh nhân khác Như vậy, tự bạn cổ vũ tìm kiếm và tranh thủ các mặt ưu việt hội đến thǎm khám nhà Những hội đó ngày càng tǎng lên vì bạn gặp gỡ bệnh nhân Đồng thời, khía cạnh tế nhị thǎm khám nhà cần nhiều nǎm hoàn thiện được, đó bạn khuyến khích tìm kiếm hội để có thǎm khám kết hợp với thầy thuốc cộng đồng giàu kinh nghiệm, người cùng khoa người cung ứng chǎm sóc sức khỏe nhà Khởi đầu việc thǎm khám nhà Bệnh nhân ít từ chối thầy thuốc đến thǎm khám mình nhà Khi biết trước nào người thầy thuốc có kế hoạch đến thǎm, họ thường cảm kích Nếu bạn đến chậm bạn phải gọi điện thoại và cho bệnh nhân biết nào bạn đến Lịch thǎm khám nhà chính xác cho phép các thành viên gia đình xếp công việc riêng để có mặt bạn nhà họ Bất kỳ thǎm khám nào bắt đầu lời chào hỏi và thường thường là câu chuyện xã hội gia đình việc này có thể phải vài phút Gia chủ có thể mời bạn thǎm ngôi nhà họ mời bạn ǎn uống cái gì đó Những hoạt động xã hội này giúp bệnh nhân và gia đình cảm thấy thoải mái việc tiếp xúc với thầy thuốc Phần lâm sàng thǎm hỏi nhiều lại kết hợp với các động tác xã giao Ví dụ, bạn đến thǎm khám sức khỏe cho cháu bé tuần tuổi, bạn có thể ngắm nghía và chơi với bé bạn bắt đầu công việc khám xét chuyên môn bạn Cũng vậy, lần dạo thǎm ngôi nhà có thể tạo hội để bạn sơ biết thứ có trúng tủ thuốc đặt buồng tắm Thực thǎm khám nhà thời thǎm khám bệnh viện Tuy nhiên, nhờ gần gũi với người bệnh và với gia đình làm thǎm khám bạn có hiệu Đồng thời, bạn định hình trước ý tưởng rõ ràng cho mục tiêu thǎm khám bạn, bạn có thể làm cho thǎm khám nhà mình có chủ định và bạn biết nào thì bạn kết thúc Những kỹ nǎng cụ thể để thǎm khám nhà Để bổ xung công dụng thǎm khám nhà, người thầy thuốc cần phải có kiến thức và kỹ nǎng cụ thể thích hợp với việc chǎm sóc cho người nhà Những kiến thức và kỹ nǎng này bao gồm: (a) Đánh giá các hoạt động sống hàng ngày (ADLs - Activities of daily living) và các hoạt động có dụng cụ sống hàng ngày (IADLs - Instrumental activities of daily living) (b) Đánh giá môi trường tự nhiên (c) Đánh giá mặt xã hội (d) Hiểu biết các dịch vụ chǎm sóc nhà đã có sẵn cộng đồng (e) Nǎng lực xây dựng kế hoạch điều trị toàn diện (f) Một số hiểu biết lợi ích Medicare và dịch vụ gì Medicare cung ứng nhà Các hoạt động sống hàng ngày (ADLs) bao gồm ǎn uống, mặc quần áo, vệ sinh, khả nǎng chuyển từ giường nằm ghế sang tư đứng và khả nǎng dạo quanh nhà gia đình bệnh nhân, người thầy thuốc có thể quan sát hoạt động người bệnh để đánh giá nǎng lực cá nhân thực chức nǎng cách độc lập Các hoạt động có dụng cụ sống hàng ngày (IADLs) bao gồm chợ và cửa hàng, nấu bếp, lau nhà cứa, gọi điện thoại, trả tiền các biên lai và lái xe Người thầy thuốc nhặt đầu mối các vấn đề IADLs cách quan sát thư không mở, báo chí còn rải rác sân trước nhà không có người trông nom Đánh giá môi trường cần phải có mắt quan sát Tình trạng và trang trí cho thấy tâm tính và thói quen gia đình Đối với người có cái nhỏ nhà, ta có thể quan sát điều liên quan đến an toàn có bảo vệ lối vào, đặt các chất độc hại trên giá cao Phải tìm chuông báo động khói và lửa Bình cứu hoả phải có gần bếp Đối với người già té ngã là vấn đề nghiêm trọng và phải đánh giá đầy đủ các yếu tố nguy nhà Tấm thảm xộc xệch không phẳng, sàn nhà trơn bóng và chǎn mền lung tung có thể gây tai nạn trượt ngã Chiếu sáng thiếu không đồng đều, đặc biệt là các lối cầu thang và hành lang, là điều tai hại vì sức nhìn ánh sáng yếu người già bị giảm sút nhiều Chiếu sáng ban đêm hành lang và dọc đường tới phòng tắm là hữu ích Những thảm không trơn bồn tắm vòi tắm thường có lợi Những tay nắm gần tường buồng tắm, khu bồn tắm / vòi tắm và gần toilet (nhà vệ sinh) thường có ích Một ghế toilet nâng cao có thể giúp cho người bệnh khắc phục trở ngại từ tư ngồi đứng thẳng dậy Đánh giá xã hội gia đình tốt bệnh viện nhiều Việc gặp gỡ các thành viên gia đình sống cùng nhà với người bệnh cho phép ta nâng cao hiểu biết ít là phần hỗ trợ xã hội cho bệnh nhân Thường các ảnh gia đình đem lại cho thầy thuốc hội để hỏi han và làm quen với các thân nhân khác người bệnh Nhiều loại dịch vụ sức khỏe nhà có sẵn hầu hết các cộng đồng Các thầy thuốc phải hiểu biết càng nhiều càng tốt Một y tá bệnh viện nhân viên xã hội có thể coi là nguồn nhân lực dịch vụ chǎm sóc nhà Nhiều công ty điện thoại có số điện thoại riêng cho dịch vụ cộng đồng danh bạ điện thoại Các danh mục số điện thoại loại này có thể mang tên "Tuổi già" (Aging), "Công dân cao tuổi" (SeniorCitizens), "Dịch vụ cho người cao tuổi" (Elderly Services) Các hội đồng người cao tuổi, các khoa người cao tuổi và các trung tâm lão khoa luôn luôn có sẵn các hướng dẫn các dịch vụ có cộng đồng Các kế hoạch điều trị không giống tùy thuộc vào bệnh trạng Một kế hoạch chǎm sóc nhà tốt thường nhằm vào nhu cầu y tế môi trường gia đình và hoàn cảnh xã hội Đối với bệnh nhân phải quản lý nhà, người chǎm sóc và bệnh nhân cần phải quan tâm Nhiều thầy thuốc gia đình là thành viên đội đa khoa không chính thức cộng đồng, thông qua sát nhập với quan y tế tư nhân công cộng Các thành viên chủ yếu đội nói chung gồm thầy thuốc, nhân viên xã hội và y tá gia đình Các thành viên bổ sung đội có thể bao gồm nhà vật lý trị liệu, nghề nghiệp trị liệu và các chuyên gia y tế khác Thường thường họ cùng với thầy thuốc thực kế hoạch chǎm sóc chung, có tham gia quan chǎm sóc sức khỏe nhà thì "Người quản lý ca bệnh" vạch kế hoạch trước hết để thầy thuốc duyệt thực Các thành viên đội thường liên lạc với điện thoại Tuy nhiên, công việc chǎm sóc nhà tǎng quá nhiều, người ta gặp hàng tuần, thường vào lúc ǎn sáng để xem xét lại các bệnh nhân cùng với nhân viên quan chǎm sóc nhà Các thầy thuốc thường thấy nhân viên xã hội, người quản lý ca bệnh và người hành nghề y tế khác là người hiểu biết môi trường và hệ thống hỗ trợ người bệnh Họ quan tâm lãng nghe điều thầy thuốc nói Họ sẵn sàng giúp người bệnh làm theo lời khuyên y tế Họ có thể thông báo biến đổi thể chất và tâm lý sống người bệnh Thái độ các thầy thuốc nói chuyện với người hành nghề chuyên môn này là yếu tố quan trọng việc chia sẻ và sử dụng thông tin nào Tôn trọng am hiểu người này là cách để thu tin tức có ích bệnh nhân và giúp cho việc thực kế hoạch điều trị Quan tâm đến người chǎm sóc Đối với bệnh nhân phải nằm nhà bệnh mạn tính người chǎm sóc thường là lý chính để bệnh nhân không phải đến nhà điều dưỡng Bất kỳ kế hoạch chǎm sóc người bệnh nào vạch để giữ bệnh nhân nhà phải chú ý đến nhu cầu người phục vụ chǎm sóc Lắng nghe cách thông cảm là quan trọng đôi cần giúp đỡ nhiều Các dịch vụ khiến cho sống dễ chịu đựng người chǎm sóc vất vả gồm có dịch vụ chǎm sóc ban ngày, dịch vụ chǎm sóc giải trí khuây khoả, dịch vụ giúp đỡ y tế nhà, các trung tâm người cao tuổi, các chương trình "bữa ǎn trên xe lǎn", người tư vấn, nhóm hỗ trợ Các dịch vụ này thường ghi danh bạ điện thoại có thể hỏi địa nhờ tiếp xúc với sở người cao tuổi địa phương sở dịch vụ xã hội Ví dụ trường hợp Cụ bà E.R., 79 tuổi có bệnh cao huyết áp, thiếu máu, sa van lá và bệnh Parkinson, cụ đến quan dịch vụ cùng với gái Cụ sống chung ngôi nhà di động cùng với gái, cháu gái và cháu trai Con gái cụ, tiếp viên làm suốt ngày nhà hàng, tỏ quan tâm đến tình trạng sức khỏe xấu mẹ Suốt tháng qua bà cụ lần phàn nàn và gần đây cụ bị khâu mũi bị ngã va đầu vào quầy tủ Bác sĩ phòng cấp cứu chữa chạy cho cụ khuyên cụ nên dùng cái nạng chống Con gái mua cho cụ cái nạng Bà gái cho biết, cụ E.R không dùng nạng và cụ thường bị ngã tuần 1-2 lần Để tìm hiểu nguyên nhân cụ hay bị ngã, người thầy thuốc trước đây cụ đã cho xét nghiệm máu toàn phần, đường huyết, làm điện giải đồ, điện tâm đồ, chụp X quang phổi và chạy máy theo dõi Holter (Holter monitor) Phát thấy cụ bị thiếu máu nhẹ, các kết khác mức bình thường Khám thực thể thấy biểu trên nét mặt, bắp cứng toàn thể, tay không vung vảy lúc tư còng lưng Huyết áp lúc ngồi là 160/85 đứng dậy lại tụt xuống 90/50 Nếu để cụ đứng thêm ít phút thì cụ bị váng đầu và phải ngồi xuống để giữ cho người khỏi ngã Danh mục bệnh trạng cụ bác sĩ kết luận sau : (a) Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân, có thể là hậu bệnh mạn tính; (b) Bệnh Parkinson (PD) không chữa đầy đủ; (c) Hạ huyết áp tư thế, hậu phát PD; (d) Dáng không vững, hậu PD ấn tượng đầu tiên là, sức khỏe cụ có thể khá điều trị thuốc chống run Parkinson mạnh Những lần cụ ngã là có yếu tố hạ huyết áp tư Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân yêu cầu làm sổ ghi số lần bị ngã, thời gian ngã, nơi bị ngã, hoạt động lúc đó và mối quan hệ lần ngã với bữa ǎn và liều thuốc dùng Một loại thuốc chống Parkinson thứ hai sử dụng thêm để chữa cho cụ Bà cụ không bị thúc ép dùng nạng chống và đặt có lính toán số ghế ngồi nhà giúp cho cụ có thể ngồi xuống cụ cảm thấy choáng váng Một tuần lễ sau cụ lại bị ngã nhà tắm, vai bên phải và tai bầm tím, lại lần phải đưa cụ đến khoa cấp cứu Cuối cùng người ta bố trí buổi thầy thuốc đến thǎm khám bệnh nhà cụ Nhờ buổi thǎm khám nhà, thầy thuốc phát thấy chuyện sau đây: - Cháu gái cụ, người chǎm sóc đầu tiên, có nhỏ 16 tháng chập chững biết và còn trông nom cháu bé tuổi người láng giềng Do đó chị la có ít thời để ý đến bà mình - Cǎn nhà chật hẹp bừa bộn, đồ đạc dọn từ cǎn hộ trước đây rộng rãi sang Lối quá hẹp, chống nạng thì không quay người - Không có tay vịn buồng tắm hoa sen - Bàn cạnh giường bệnh nhân bừa bộn chai thuốc theo đơn Nhiều chai thầy thuốc cụ trước đây kê đơn, đó có số thuốc trùng với thuốc theo đơn thầy thuốc - Không có bậc thềm dẫn đến cửa trước và mặt đất bên ngoài nhà thì bừa bộn, không phẳng Hậu là bệnh nhân ít ngoài nhà Không có chỗ dạo vì cụ dạo ngoài cụ buộc phải trên mặt đường - Chỉ có xe ô tô trước nhà di động Chiếc xe đó là gái cụ Thảo luận trường hợp bệnh nhân này Cuộc thǎm khám nhà lần này đã thu thông tin quan trọng không thể thấy lần khám bệnh nhân sở y tế Trước hết, thấy rõ điều là cháu gái không phải gái cụ là người chǎm sóc chính cho cụ Thêm nữa, quan tâm chú ý người chấu gái dành vào việc chǎm nom đứa nhỏ chị ta và đứa bé biết nhà láng giềng Thứ hai là, người thầy thuốc khuyên cụ dùng nạng chống là phi thực tế, vì kích thước cǎn nhà và sàn nhà chật chội, chống nạng thì không thể nào xoay trở buồng tắm và buồng tắm thành nơi nguy hiểm có thể ngã lúc nào Cuối cùng, người ta khuyên bệnh nhân dạo hàng ngày để làm vững thêm đôi chân bà cụ buộc phải bỏ qua lời khuyên vì chẳng có chỗ nào để cụ dạo cách an toàn Nhờ thǎm khám nhà, thầy thuốc có loạt đề nghị Ông gặp nhân viên công tác xã hội Người này giúp gia đình làm bậc thềm cửa trước, thu dọn các đồ đạc không dùng vào nhà kho, lắp đặt thêm chỗ vịn tay nhà Thêm vào đó, người thầy thuốc hiểu biết rõ hoàn cảnh sống người bệnh và có thể giải pháp tương lai chú ý tạo môi trường tốt phục vụ cho việc điều trị bệnh nhân TàI LIệU THAM KHảO: Wieland D, Ferrell BA, Rubenstein L.Z, v.v : Geriatric home health care Clin Geriatr Med 7: 645-664, 1991 Keenan JM, Fanale JE: Hom care: past and present, problems and potential J Am Geriatr Soc 37: 1076-1083, 1989 Keenan JM, Hepbunn KW: The role of physicians in home health care Clin Geriatr Med 7: 665-675, 1991 Chương 7: Kinh tế y tế và quản lý hoạt động y tế Jonh J Aluise Cho đến tận cuối kỷ 20, ngành y coi là ngành kinh doanh Chức nǎng nó đơn giản, các thầy thuốc hoạt động đơn lẻ và nhóm nhỏ các bác sĩ đa khoa làm việc độc lập các phòng khám bệnh họ và các bệnh viện công cỡ nhỏ đến trung bình Các bệnh nhân hay công ty bảo hiểm trả phần lớn chi phí y tế và Chính phủ hoàn trả bệnh viện chi phí liên quan tới các bệnh nhân thuộc diện Medicare (chương trình hỗ trợ người có tuổi chính phủ Mỹ - chú thích người dịch) Bệnh nhân tự trả tiền, các công ty bảo hiểm và Chính phủ là cách thức thông thường, người chi trả trung gian thường hoàn trả chi phí cho các thầy thuốc và bệnh viện mà không có có ít kiểm tra kỹ lưỡng Tất điều này đã thay đổi vòng 25 nǎm qua và tốc độ thay đổi tiếp tục gia tǎng Ngành y đã chuyển từ ngành công nghiệp đơn giản thành hệ thống y tế quốc gia và khu vực phức tạp Nhiều yếu tố, mà phần lớn số đó thảo luận chương này, góp phần vào thay đổi liên tục nhanh chóng cung cấp và tài trợ cho các dịch vụ y tế Các thầy thuốc phải biết và hiểu thay đổi này có nguy bị tác dụng giới mà họ hành nghề đó Phần đầu chương này trình bày phân tích vĩ mô môi trường kinh tế ngành y bao gồm tổng quan các chương trình nhà nước và các công ty bảo hiểm thương mại, thảo luận tǎng trưởng và ảnh hưởng các kế hoạch chǎm sóc quản lý và các tổ chức đa chuyên khoa Phần thứ hai chương này là phân tích vi mô, tập trung vào các đặc điểm và chức nǎng quản lý vǎn phòng hành nghề bác sĩ gia đình Thông tin trình bày chương này không mang tính toàn diện Khi bạn rèn luyện tay nghề bạn việc hành nghề y, bạn khuyến khích mở rộng chuyên môn bạn bao gồm việc học tập kinh doanh ngành y MÔI TRƯờNG KINH Tế Các chương trình Chính phủ Hiện tại, Chính phủ hên bang bao cấp gần 40% tổng số 900 tỷ đô la chi phí y tế nước Medicare là chương trình bảo hiểm y tế lớn Chính phủ Liên bang Do tǎng quá lớn chi phí chương trình Medicare (tǎng 1400% từ nǎm 1965 đến nǎm 1984, so với tǎng 240% số giá tiêu dùng cùng thời gian), Chính phủ đã ban hành hai chủ trương nhằm khống chế chi phí Nǎm 1983, việc thông qua luật trách nhiệm tài chính và công thuế đã tạo hệ thống chi trả sau bệnh nhân thuộc diện Medicare Nǎm 1992, hệ thống giá tương đối dựa theo nguồn lực đã thành lập hệ thống giá tiêu chuẩn cho các bác sĩ cung ứng dịch vụ chǎm sóc sức khỏe ban đầu và chuyên khoa cho các bệnh nhân thuộc diện Medicare Medicare là chương trình bảo hiểm y tế cho người từ 65 tuổi trở lên, thu nhập hay giàu có nào, nó bao gồm người tàn tật 65 hưởng các quyền lợi người tàn tật từ bảo hiểm xã hội Chương trình gồm có hai phần A và B Phần A là bảo hiểm bệnh viện bao gồm các dịch vụ y tế nằm viện, dịch vụ điều dưỡng có kỹ nǎng và dịch vụ y tế nhà Phần B chương trình Medicare bao gồm các chi phí hợp lý cho thầy thuốc; điều trị ngoại trú, cứu thương, điều trị phòng cấp cứu và các dịch vụ khác Thanh toán khuôn khổ phần B không phải là toán toàn mà 80% khoản Medicare xác định là khoản hợp lý Nếu bác sĩ chấp nhận "sự phân công" (có nghĩa là đồng ý chấp nhận mức phí Medicare) thì họ chuyển hóa đơn cho Međicare, các bác sĩ nhận từ Medicare 80% giá trị hoá đơn đó và họ phép yêu cầu bệnh nhân trả 20% chi phí hợp lý còn lại Nếu bác sĩ không muốn chấp nhận mức phí Medicare, bệnh nhân chịu trách niệm trả khoản nào mà bác sĩ cho là mức phí phù hợp Số tiền chi trả từ phần A và B không nhằm bao trùm tất các chi phí và các qui định khác phần qui định bệnh nhân phải trả bao nhiêu thông qua hình thức cùng trả hay "khấu trừ" Do chi phí y tế gia tǎng, Chính phủ khuyến khích người cung ứng (bệnh viện và các thầy thuốc) chấp nhận trả tiền Medicare, toán toàn chi phí và không yêu cầu bệnh nhân trả tiền phần trǎm chi phí mà Medicare không toán Trong nǎm 80, toán Chính phủ cho chi phí Medicare tǎng trung bình 15% nǎm Các ủy viên quản trị Quỹ tổ chức bảo vệ bảo hiểm y tế Medicare đã cảnh cáo với tỷ lệ gia tǎng tại, quỹ tổ chức bảo vệ không thể hoàn thành các bổn phận nó vào cuối kỷ này Tất người dân có tuổi trở thành người hưởng lợi ích chương trình Medicare và chi phí khám chữa bệnh tǎng cao buộc chính phủ phải nắm lấy vai trò chủ chốt việc cung cấp nguồn tài chính cho dịch vụ y tế Medicaid là chương trình hỗ trợ tài chính chung liên bang và bang để trả tiền dịch vụ y tế cho người nghèo Mỗi bang xác định mức thích hợp thu nhập cho việc phân loại nhu cầu y tế Cấu trúc phúc lợi Medicaid thay đổi các bang, nhiên ít nó phải cung ứng các dịch vụ y tế cho bệnh nhân ngoại trú và nội trú Các dịch vụ điều dưỡng có kỹ nǎng, các dịch vụ thầy thuốc thực hiện, chǎm sóc sức khỏe nhà, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, các chẩn đoán, sàng lọc định kỳ, điều trị cho trẻ em 12 tuổi Mỗi bang có thể chọn lọc để trả tiền cho dịch vụ nha khoa, thuốc kê đơn, kính thuốc, hay các dịch vụ khác Phần đóng góp chính quyền liên bang thay đối từ 50% bang giàu đến 77% bang có thu nhập cá nhân đầu người thấp hầu hết các bang, chi phí gia tǎng Medicaid vượt quá tổng thu Nhiều bang giảm số lượng và phạm vi dịch vụ bao cấp và nghiêm ngặt đòi hỏi quyền lợi Để đấu tranh với gia tǎng chi phí bệnh viện cho người hưởng lợi Medicare Chính phủ giới thiệu hệ thống toán sau (prospective payment system - PPS) cho các bệnh nhân Medicare nhập viện Chǎm sóc bệnh viện chiếm khoảng 70% toán Medicare Để thực hệ thống PPS chính phủ chấp nhận kế hoạch đó giao cho bệnh viện số 478 nhóm bệnh theo chẩn đoán, chẳng hạn suy tim ứ huyết (chia làm vài nhóm theo độ nặng bệnh), đái tháo đường (cũng lại chia thành vài nhóm) và viêm túi mật cấp tính Mức tiền hoàn trả xác định trước cho nhóm dựa vào các số liệu lịch sử chi phí Medicare cho các bệnh nhân mắc nhóm bệnh này xuất viện trước đây Hệ thống toán sau quy định loại bệnh thời gian nằm viện và mức toán xác định Chỉ trường hợp ngoại lệ bệnh viện có thể nhận khoản toán thêm cho bệnh nhân mắc bệnh cụ thể nhóm bệnh theo chẩn đoán Dưới hệ thống toán sau, khả nǎng sinh lợi bệnh viện từ các bệnh nhân Medicare gắn liền với: (a) Kế hoạch xuất viện nghiêm ngặt và thời gian nằm viện ngắn (b) Hạn chế các xét nghiệm và dịch vụ không cần thiết (c) Tìm kiếm thông qua việc sử dụng chọn lọc nhân viên và các thiết bị công nghệ cao Sự lạm dụng có thể có các bệnh viện hệ thống toán sau chẳng hạn việc tǎng số lượng nhập viện không cấp tính để thu thêm phí nhóm bệnh theo chẩn đoán, xuất viện bệnh nhân "ốm và nhanh hơn" và tìm kiếm các kẽ hở hệ thống mã số xuất viện để toán nhóm bệnh theo chẩn đoán mức cao hơn, kiểm soát các tổ chức rà soát nghề nghiệp (PROS) Tổ chức này thuê các thầy thuốc và y tá xem lại 25% tổng số bệnh án bệnh nhân Medicare và có quyền từ chối toán và sàng lọc các vấn đề chất lượng Tác động hệ thống toán sau (PPS), cụ thể là nhóm bệnh theo chẩn đoán, đã chứng minh việc giảm thời gian nằm viện, sửa chữa việc lẫn lộn các nhóm bệnh, các bệnh viện nhỏ buộc phải xem xét lại khả nǎng cung ứng dịch vụ đầy đủ họ, tǎng cường việc sử dụng các thủ tục rà soát lại và tạo các hệ thống thông tin tinh vi để báo cáo hiệu - chi phí các định lâm sàng các thầy thuốc ủy ban rà soát toán các thầy thuốc thành lập vào nǎm 1986 để tư vấn cho Nghị viện các phương pháp cải tổ dùng để trả tiền cho các thầy thuốc dịch vụ cung ứng cho người hưởng quyền lợi Medicare Nǎm 1989, theo nghiên cứu mở rộng giáo sư William Hsiao và cộng Havard, ủy ban đã đề nghị danh mục mức phí Medicare gọi là "Thang giá trị tương đối dựa theo nguồn lực" (RBRVS) Qui định thang giá trị tương đối dựa theo nguồn lực các gặp gỡ bệnh nhân và bác sĩ dựa vào công thức phức tạp bao gồm thời gian yêu cầu, mức độ đào tạo cần thiết, phức tạp vấn đề và các nguy liên quan với việc điều trị kém Nếu các bác sĩ chuyên khoa tương tự hai vùng trứng nước cung ứng dịch vụ cho người hưởng lợi Medicare, họ thu nhập thực từ dịch vụ này, cho dù khác địa lý Một yếu lố chuyển đổi thang giá trị tương đối thành giá trị đồng đô la Yếu tố chuyển đổi đề nghị vào nǎm 1992 là 31$, điều này có nghĩa là dịch vụ cụ thể có giá trị là thì toán nhận từ Medicare là 151$ Nhà nước lập danh sách các giá trị đơn vị chuẩn vài nghìn các dịch vụ thầy thuốc Mức phí này thực từ nǎm 992 tới nǎm 996 Để kiểm soát mức giá cả, ủy ban khuyến nghị các mục tiêu chi phí (định rõ tỷ lệ mong muốt hàng nǎm gia tǎng chi phí các dịch vụ thầy thuốc), tǎng cường đám bảo chất lượng và xem xét việc sử dụng, đồng thời đẩy mạnh nghiên cứu hiệu dịch vụ y tế và biên soạn các dẫn thực hành Một thay đổi hỗ trợ tài chính công tác chǎm sóc sức khỏe là việc chuyển đổi từ chế toán dựa trên sở chi phí áp dụng từ trước đến nay, mà bắt đầu hình thành từ các chương trình Medicaid, Medicare, sang chế toán PPS-DRG, chế ứng dụng từ trở sau, khởi đầu từ các dự án RBRVS Phương thức toán trước đây đơn giản là trá tiền công cho thầy thuốc và trả cho bệnh viện các khoản chi phí Medicare và các đơn vị toán trung gian khác không chặt chẽ việc kiểm soát các dịch vụ, các chi phí và tiền toán, mãi chi phí y tế vượt quá dự trữ ngân sách y tế Việc chuyển sang các hệ thống toán sau này các dịch vụ y tế bệnh viện (DRGs) và bảng giá chuẩn cho dịch vụ thǎm khám (RBRVS) đôi với việc nhấn mạnh công tác kiểm tra việc sử dụng và đánh giá các mô hình hành nghề y đánh dấu thay đổi tài chính lĩnh vực chǎm sóc sức khỏe Các công ty bảo hiểm thương mại đối mặt với hạn chế tài chính tương tự và họ thực các phương thức toán Các Công ty bảo hiểm thương mại Nǎm 1929 đánh dấu đời bảo hiểm y tế đại : Viện trường Baylor đã thiết lập chương trình bảo hiểm bệnh viện cho các giáo viên Houston Chương trình này bao gồm 21 ngày nằm viện phòng đôi với mức chi phí 50 cent tháng Kế hoạch đã trở thành hình mẫu cho việc lập các kế hoạch tổng thể bệnh viện Blue Cross, kế hoạch này đã chấp nhận rộng rãi nǎm 1940, 1950 thời điểm mà các nghiệp đoàn, các ngành công nghiệp bắt đầu xem bảo hiểm y tế là lợi ích người công nhân Dự án toán chi phí khám chữa bệnh đầu tiên Blue Shield bắt đầu vào nǎm 1939 Califomia Tất dịch vụ khám chữa bệnh trả khoản lợi tức là 1,7 USD/ tháng California là bang đầu tiên thiết lập thang mức giá trị tương đối cho các dịch vụ khám chữa bệnh Các kế hoạch Blue Shield hoạt động không tốt Blue Cross vì việc toán gắn với các chi phí y tế và hồi đó thầy thuốc thường tính tiền bệnh nhân trên sở trượt giá và yêu cầu người giàu trả tiền cao để bù đắp chi phí chǎm sóc cho người nghèo Bởi vậy, bệnh nhân có bảo hiểm y tế thường phải trả cao vì họ hưởng lợi từ người chi trả trung gian Một vấn đề khác mà Dự án Blue Shield vấp phải là việc chi trả cho các dịch vụ X-quang, nội khoa, gây mê, gây tê dịch vụ này lại thực ngoài phạm vi bệnh viện các chương trình chǎm sóc sức khỏe Blue Cross có trách nhiệm toán Các mức chi trả Blue Shield không dành để toán cho các dịch vụ đắt tiền đó và các công ty bảo hiểm phải thời gian để nâng cao khả nǎng toán chi phí cao Blue Cross và Blue Shiels sát nhập vào nǎm 1978 và ngày dự án này tạo mạng lưới bảo hiểm khu vực trải khắp nước Mỹ Hiện tại, gần 50% chi phí chǎm sóc y tế các công ty bảo hiểm thương mại và các dự án Blue Cross/ Blue Shield chi trả Chương trình Blue Cross/Blue Shield đảm nhiệm bảo hiểm cho tập thể và cá nhân đó các công ty Prudential và Equitable thực bảo hiểm cho tập thể Để đối phó với tình trạng chi phí chǎm sóc sức khỏe ngày càng tǎng, các hãng đã mở rộng hoạt động chi trả họ sang các chương trình toán trước, các Tổ chức Bảo vệ sức khỏe (health maintenance organizations - HMOs) và các Tổ chức Cung ứng ưu đãi (preferred provider plans - PPOs) Các tập đoàn và các tổ chức dịch vụ lớn các bệnh viện và các trường đại học đã thực phương thức tự bảo hiểm, họ đã và tổ chức, gây quỹ bảo hiểm cho riêng mình Một biện pháp hạn chế chi phí khác các sở kinh tế và các hãng bảo hiểm tiến hành đó là chuyển dịch phần gánh nặng chi phí sang phía bệnh nhân thông qua chính sách cùng chi trả và khấu trừ vào thu nhập Ngoài hạn chế tài chính, Các nhà bảo hiểm và các công ty ngày đã nhận giá trị chương trình phúc lợi và các chương trình y tế dự phòng, chương trình mà lâu dài có khả nǎng giúp tiết kiệm chi phí Các chương trình chǎm sóc sức khỏe quản lý Khi các ngành kinh doanh, các công ty bảo hiểm và nhà nước tìm cách giảm toán chi phí y tế, thì hệ thống chi phí theo dịch vụ chǎm sóc y tế thay các chương trình toán trước và toán sau Các chương trình toán trước tương tự mô hình tổ chức Bảo Vệ sức khỏe (HMO) mà tiên phong là Kaiser California đã đem lại kết tích cực việc thay đổi chi phí y tế mà không làm giảm chất lượng chǎm sóc y tế Để ủng hộ phong trào HMO, nǎm 1973 chính phủ đã ban hành đạo luật yêu cầu các chủ xí nghiệp cho phép công nhân tham gia ít HMO đạt tiêu chuẩn liên bang có HMO này Hy vọng đến cuối kỷ này khoảng 50% dân số tham gia vào dạng trả trước chương trình sức khỏe có quản lý Chương trình chǎm sóc sức khỏe quản lý điển hình bao gồm đặc trưng sau: (a) mối quan hệ ràng buộc người chủ xí nghiệp (hoặc quan chính phủ) nhân viên người thụ hưởng và chương trình chǎm sóc sức khỏe có quản lý để cung ứng việc chǎm sóc sức khỏe; (b) Một quần thể xác định tham gia khoảng thời gian định thông thường là nǎm; (c) Sự tham gia tình nguyện khách hàng và người cung ứng; (d) Chi phí cố định lệ phí trả trước dù có sử dụng hay không; (e) Thầy thuốc và người cung ứng khác chịu trách nhiệm phần rủi ro tài chính Chương trình y tế có quản lý gồm mô hình tổ chức sau: HMO cho cá nhân, HMO cho tập thể, Hiệp hội hành nghề y độc lập (IPA), và Tổ chức cung ứng ưu đãi (PPO) Trong mô hình HMO cho cá nhân (staff-model HMO), công ty hay tập đoàn kiểu Liên minh (Union) thuê các thầy thuốc để cung ứng các dịch vụ y tế cho nhân viên và người trực thuộc Liên minh đó Các công ty có thể sở hữu và điều hành các trang thiết bị nha khoa và y tế tạo nên chế kiểm soát giá và lập kế hoạch chi tiêu ngân sách cho các dịch vụ Do thầy thuốc và người làm nghề y trả lương nên giá dịch vụ thực cố định tương đối, trừ các nguồn cung ứng y tế và các khoản chi phí khác liên quan trực tiếp đến số lượng các qui trình tiến hành Nhiều thầy thuốc cho mô hình HMO cho cá nhân là ưu việt khối lượng công việc vừa phải, các sở trang bị tốt và không có trách nhiệm hành chính rủi ro tài chính hành nghề y tế tư nhân Mô hình MHO dành cho tập thể (group-model HMO) gồm các thầy thuốc thường hành nghề đa khoa làm nhiệm vụ cung ứng dịch vụ y tế cho toàn phần nhóm Mô hình này có nhiều dạng khác Chẳng hạn có thể là nhóm cung ứng độc quyền kiểu Kaiser Permanente Với hệ thống này, khoản phí bảo hiểm hàng tháng cho khách hàng trả cho nhóm Các thầy thuốc đồng ý cung ứng tất các dịch vụ họ vì toán trước này Tất khách hàng phải đến các sở đã đǎng ký Kaiser để khám chữa bệnh để chuyển đến dịch vụ khác mà thầy thuốc Kaiser không thực Một thí dụ khác mô hình theo nhóm là Pru-Care (Prudential's HMO), tổ chức đã thỏa thuận với nhóm thầy thuốc cộng đồng lớn để họ làm người cung ứng các dịch vụ y tế cho các khách hàng Prudential, người đã lựa chọn kế hoạch HMO họ Nhóm hành nghề này nhận khoản chi trả theo đầu người (a capitated payment) thương lượng biểu phí cho các dịch vụ y tế mà họ thực khách hàng tham gia vào chương trình Prudential Nhóm này không hạn chế bệnh nhân Prudential mà còn có thể cung ứng các dịch vụ y tế cho các HMO khác và các bệnh nhân trả phí theo dịch vụ (Fee for service basis) Các nhóm thầy thuốc đa khoa là nhóm cung ứng dịch vụ y tế thích hợp cho HMO vì họ có thể cung ứng nhiều loại hình dịch vụ y tế khác cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú bao gồm các xét nghiệm phụ và các quy trình chẩn đoán Hiệp hội các thầy thuốc hành nghề y độc lập (Independent Practice Association IPA) thành lập mạng lưới thầy thuốc cộng đồng bao gồm các chuyên gia chǎm sóc sức khỏe ban đầu và các chuyên gia y học và phẫu thuật Sau đó giới thiệu nó cho các công ty theo dự án toán trước giống các hệ thống HMO đã nói trên Những bệnh nhân tham gia vào IPA có thể lựa chọn các chuyên gia và người cung ứng dịch vụ chǎm sóc sức khỏe ban đầu từ danh sách Mô hình IPA thường trả cho các thầy thuốc theo đầu người, lượng tiền định tháng cho thầy thuốc IPA Hầu hết các IPA sử dụng các thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu làm các nhà quản lý các trường hợp để cung ứng phần lớn các dịch vụ chǎm sóc sức khỏe ban đầu, dịch vụ y tế dự phòng và có quyền chuyển tuyến, tư vấn Các IPA đòi hỏi các thầy thuốc tham gia vào quá trình đánh giá việc sử dụng để điều chỉnh chi phí chǎm sóc sức khỏe bao gồm các qui trình phẫu thuật, nhập viện, xét nghiệm và sử dụng X-quang Các thầy thuốc tham gia IPA có thể hành nghề y theo chế truyền thống là trả phí theo dịch vụ có thể hợp đồng với các tổ chức PPO hay HMO khác Dạng khác chương trình chǎm sóc sức khỏe quản lý là Tổ chức Cung ứng ưu đãi (preferred provider organization PPO) Dạng này đã kết hợp phương thức toán theo dịch vụ với số phương thức khác HMO Mô hình PPOs có đặc trưng sau: (a) Có hội đồng các thầy thuốc để khách hàng lựa chọn người cung ứng dịch vụ y tế; (b) Một biểu giá thoả thuận, thường thấp từ 10-20% giá thông thường; (c) Những người cung ứng dịch vụ chǎm sóc sức khỏe ban đầu có thể cung cấp các dịch vụ và có chuyển tuyến; (d) Một hệ thống giám sát việc sử dụng dịch vụ y tế để kiểm soát các loại hình hoạt động khám chữa bệnh và các tiêu chuẩn chất lượng chǎm sóc sức khỏe Ban đầu tỉ lệ giảm giá có thể tiết kiệm chi phí sau đó khách hàng và nhà cung ứng bù vào khoản khấu trừ đó việc thực số dịch vụ bổ xung tǎng số lần khám chữa bệnh dịch vụ y tế So sánh với các mô hình HMO cho tập thể và cá nhân thì IPAs và PPOs còn giai đoạn trứng nước (khởi đầu) Nǎng lực cung ứng chương trình chǎm sóc sức khỏe chất lượng và hiệu chưa chắn Những chương trình này còn phải tiếp tục xem xét Họ ký hợp đồng với nhiều nhà cung ứng dịch vụ y tế độc lập, người mà có thể không thực đầy đủ các qui trình và qui định dịch vụ trả trước Trong trường hợp đó thầy thuốc có thể phải trả khoản lệ phí có tên là Sign-up fee (tạm dịch là lệ phí giao kèo) và họ khó và không kiểm soát số lượng hay loại hình khách hàng, người có thể chọn họ làm người cung ứng Những chương trình này có thể không toán đầy đủ cho trách nhiệm hành chính thầy thuốc và các nhân viên Gần 50% thầy thuốc hành nghề y tham gia vào dạng chương trình chǎm sóc sức khỏe có quản lý (managed-care affillation), HMO PPO Nǎm 1990, số khách hàng HMO 600 dự án toàn quốc đã tǎng lên 39 triệu người Sự gia tǎng gần đây số lượng khách hàng HMO là có bổ xung đặc điểm hướng dẫn HMO gọi là lựa chọn điểm dịch vụ Khách hàng có thể lựa chọn dịch vụ chǎm sóc nằm ngoài khuôn khổ HMO với bác sĩ nào mà họ muốn cho dù lợi ích thấp Bảng 7.1 là danh sách số HMO lớn Mặc dù phong trào tham gia HMO phát triển rộng khắp toàn quốc thực tế thì ảnh hưởng chương trình chǎm sóc sức khỏe có quản lý chủ yếu giới hạn các vùng đô thị lớn Bảng 7.1 Những HMO hàng đầu Mỹ Thứ tự Tổ chức Một số người tham gia nǎm 1990 Kaiser Permanente, Oakland CA 6.200.000 Blue Cross/blue Shield Chicago, IL 4.400.000 Cigna Healthplan, Bloomfield, CT 2.100.000 Aetna Health Lan 1.100.000 Health lns of New York, NY 100000 US Healthcare~ Blue Bell, PA 1.100.000 Unlted Health Care, Minneapolls MN 700.000 Prudential Health Care, Roseland, NJ 700.000 Pacificare Health Systems, Cyprss, CA 600.000 10 Humana, Louisville, KY 500.000 Trong chương trình chǎm sóc sức khỏe có quản lý, các thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu có nguy gặp phải rủi ro hầu hết các dịch vụ y tế họ là người thầy thuốc độc lập Dưới đây là rủi ro liên quan đến lĩnh vực quan tâm chính :  Quần thể nhỏ Nhóm dân cư càng nhỏ thì càng chứa đựng nhiều nguy và cần bệnh nặng xảy số bệnh nhân là có thể tiêu tốn lượng tiền lớn tính theo đầu người  Sự lựa chọn ngược chiều Các khách hàng HMO với nguy cao bất thường có thể thích đến khám bác sĩ nơi họ không phải trả tiền cho lần khám làm thủ thuật Những bệnh nhân này rõ ràng chiếm tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế cao mức bình thường  Khả nǎng toán HMO Khi chương trình không đáp ứng các yêu cầu bắt buộc khách hàng thầy thuốc nó thì tổ chức đì phần đáng kể khách hàng khoản thu từ bệnh nhân này Trước ký hợp đồng y tế có quản lý, các thầy thuốc nên xem xét cẩn thận số đặc điểm hợp đồng như: loại dịch vụ cần thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu hay chǎm sóc tuyến trên, cách thức xin phép để tiến hành các dịch vụ hội chẩn, nhập viện, chǎm sóc sức khỏe tâm thằn, các qui trình ngoại khoa và chẩn đoán; tiền vốn rủi ro (fisk pools); xem xét việc sử dụng; Cung ứng lần đầu hay lần cuối; hạn chế việc chuyển tuyến; vấn đề bí mật và việc xem bệnh án, yêu cầu báo cáo thông tin, và số điểm khác đòi hỏi người thầy thuốc trở thành thành tố hệ thống chǎm sóc sức khỏe có quản lý Việc tham gia vào chương trình chǎm sóc sức khỏe có quản lý đòi hòi người thầy thuốc phải giải thích cho bệnh nhân số lượng thích hợp và loại dịch vụ y tế, xây dựng mối quan hệ với các thầy thuốc ngoại khoa và các chuyên khoa khác, tổ chức hệ thống tổng hợp các dịch vụ chǎm sóc sức khỏe ban đẩu có hiệu chi phí cho các bệnh nhân ngoại và nội trú, lĩnh vực ngoại khoa và chẩn đoán Một hệ thống quản lý thông tin cần thiết để kiểm soát các dịch vụ khám chữa bệnh và xác định xem liệu việc trả trước có đủ cho các loại bệnh nhân số lượng bệnh nhân tiếp nhận hay không, và đánh giá các thói quen hành nghề thầy thuốc Các tổ chức y tế đa khoa Một chuyển đổi khác lĩnh vực chǎm sóc sức khỏe là qui mô và tính phức tạp ngày càng tǎng các tổ chức y tế lớn, đặc biệt là các tổ chức đa khoa Đây là chứng suy thoái mô hình y tế gia đình, loại hình mà đã tồn vững các loại hình khác Các tổ chức chǎm sóc sức khỏe, các sở y tế và đặc biệt là bệnh viện quá trình chuyển đổi từ hệ thống chi trả các dịch vụ y tế theo phương thức trả phí theo dịch vụ và dựa trên sở giá thành sang hệ thống chi trả theo cách thức dự đoán cách dùng chi phí chuẩn lượng lớn người mua và người cung ứng Cấu trúc chǎm sóc sức khỏe kiểu đoàn thể này không có nghĩa các thầy thuốc không có vai trò gì việc lãnh đạo và quản lý Ngược lại, các thầy thuốc đóng vai trò lãnh đạo then chốt số tổ chức chǎm sóc sức khỏe quốc gia và khu vực suốt quá trình chuyển đổi sang các hệ thống y tế lớn Bảng 7.2 Những tổ chức y tế đa khoa lớn Hoa kỳ Tên tập đoàn y tế Số lượng bác Số lượng các chuyên sĩ khoa 3000 41 Tập đoàn Kaiser Permanent, miền Nam California 2700 34 Bệnh viện đa khoa Mayo, Rochester, MN 1000 100 Tập đoàn y tế Henry Ford, Detroit , MI 800 40 Tập đoàn chǎm sóc sức khỏe Puget Sound, Seattle, 550 56 Tập đoàn Kaiser Permanent, Oakland, CA WA 550 78 500 49 480 65 420 29 360 100 BV đa khoa Cleveland, Cleveland, OH Tập đoàn N W Permanente, Portland, OR Tập đoàn y tế Geisinger, Danvill, PA Capital area Permanente, Washington, DC BV đa khoa Marshfield, WI Bảng 7.2 bao gồm danh mục số tập đoàn y tế lớn Hoa Kỳ Kaiser Permanent lên tập đoàn y tế hoạt động theo phương thức toán trước lớn và số vùng đô thị, các tập đoàn y tế lớn thường kết hợp kiểu trả phí truyền thống theo dịch vụ với loại hình HMO và PPO Nhìn chung, các tập đoàn y tế đa khoa đã và gặt hái nhiều thành công việc mở rộng sở khám chữa bệnh thông qua việc kết hợp với các chương trình chǎm sóc sức khỏe có quản lý và việc sát nhập với các sở y tế khác đặc biệt là các tập đoàn chǎm sóc sức khỏe ban đầu Điều không bình thường là người ta thấy hợp hành nghề y tế đa khoa với các thầy thuốc gia đình, các bác sĩ nội khoa, nhi khoa địa phương Các thầy thuốc các tập đoàn lớn thường hiểu ảnh hưởng tích cực chuyên môn và kinh tế cấu chǎm sóc sức khỏe lớn quản lý tốt và họ đã làm tốt vai trò mình với tư cách là các nhà điều hành các tổ chức đó Chẳng hạn, bệnh viện đa khoa Mayo, có bác sĩ Henry Plummer đã đóng góp nhiều cho thành công tổ chức này Chính ông đã thiết kế hệ thống ghi chép bệnh án mang tính cách mạng Mayo và các dụng cụ kỹ thuật để vận chuyển bệnh án cách nhanh chóng và hiệu Plummer đã tạo hệ thống và cải tiến quá trình giúp bệnh viện Mayo thường xuyên đáp ứng mong đợi bệnh nhân Với hệ thống liên lạc máy tính và vệ tinh trụ sở Minneapolis với các chi nhánh Arizona và Florida, bệnh viện Mayo đã thực trở thành tập đoàn y tế lớn nước Mỹ họ không chịu hy sinh dịch vụ y tế chất lượng cao và sẵn sàng đáp ứng nhu cầu bệnh nhân Nhìn chung các tổ chức y tế đa khoa tổ chức để đáp ứng nhiệm vụ chính phủ, các công ty bảo hiểm thương mại đặt với mục tiêu xây dựng hệ thống chǎm sóc sức khỏe hiệu chi phí và hợp lý quản lý Do tính chất đặc thù qui mô, tính đa dạng đội ngũ y bác sĩ và khả nǎng cung ứng các dịch vụ y tế hệ thống thống nhất, nên các trung tâm y tế lớn thường thu hút chương trình y tế nhà nước tài trợ, khách hàng và công ty bảo hiểm lớn quản lý việc hành nghề y tế Các chế công nghiệp và chính phủ đặt nhằm hạ thấp chi phí y tế có mối quan hệ trực tiếp với cách thức mà cá nhân các thầy thuốc thực hoạt động chuyên môn mình Cho dù người thầy thuốc là nhân viên trả lương hay hành nghề tư nhân thì ông ta bà ta phải hiểu và trở nên thích ứng với khía cạnh kinh doanh việc hành nghề Điều đó đòi hỏi họ phải có kiến thức cách thức mà các hệ thống quản lý, tài chính, thời gian và nhân phối kết hợp với nhằm tạo hoạt động kinh doanh có hiệu và hiệu nǎng Nhân Nhân luôn luôn là phần sống còn hoạt động nào Từ nhân viên tiếp đón trực điện thoại đến y tá đo huyết áp hay nhân viên làm nhiệm vụ ghi các biểu bảng bảo hiểm, thì cách thức mà các nhân viên quan y tế xử lý với bệnh nhân có ảnh hưởng trực tiếp đến thành công công việc Thông thường chi phí nhân chiếm tới 80% ngân sách, việc tuyển dụng, đào tạo và giám sát các nhân viên quan phải là ưu tiên lớn hoạt động y tế nào Đã qua thời mà cán tổ chức thông báo trực tiếp cho thầy thuốc Việc hành nghề ngày thường dựa vào nhân lực giám sát, họ là người giao nhiệm vụ trì đội ngũ thầy thuốc có nǎng lực và phẩm chất tốt Công tác quản lý nhân bao gồm vấn đề then chốt sau đây: Nhiệm vụ phải thực là gì? Ai là người thích hợp? Công việc thích hợp cho người là gì? Ai điều hành công việc người khác? Việc trả lời câu hỏi này đòi hỏi hệ thống nhân bao gồm mô tả rõ ràng công việc, quá trình đào tạo và lựa chọn kỹ càng và hệ thống giám sát thích hợp Mô tả công việc Mô tả công việc, người ta xác định vai trò và trách nhiệm nhân viên, có đặc điểm: (a) Chức danh theo vị trí công tác; (b) Tóm tắt công việc; (c) Những trách nhiệm chủ yếu; (d) Yêu cầu kỹ nǎng và kiến thức; (e) Tính tin cậy / kết và (f) Vấn đề giám sát Tạo mô tả công việc là bước đầu tiên việc tuyển dụng nhân viên Còn xem xét lại loại hình công việc cũ là việc quan trọng trước bổ nhiệm đó vào vị trí hành Sau lựa chọn nhân viên mới, việc kiểm tra thường kỳ công việc cho phép thay đổi cǎn vào thay đổi nhu cầu y tế hay phẩm chất cá nhân LựA CHọN Và ĐàO TạO Kiến thức và kỹ nǎng cần thiết cho công việc xác định nǎng lực người xin việc và phải nêu rõ quảng cáo tìm người Sau công bố vị trí cần tuyển dụng và xác định bước đầu ứng cử viên có khả nǎng, cần chuẩn bị câu hỏi cụ thể trước vấn Những câu hỏi này đề cập đến kinh nghiệm công tác trước đây ứng cử viên, lý bỏ việc cũ, kiến thức và kỹ nǎng cần thiết cho vị trí công tác và thông tin quan trọng khác để đánh giá khả nǎng người xin việc quan mà họ xin vào làm và trách nhiệm mà họ phải gánh vác tương lai Bốn nǎm ứng cử viên khá hai cán hai phận khác vấn để tránh thiên vị cá nhân Những ấn tượng người vấn và kết trả lời ứng cử viên đem so sánh và sai lệch cá nhân hạn chế Khi người khá lựa chọn, giành cho hay chị ta thời gian tháng đào tạo và hướng nghiệp Điều này cho phép người tuyển dụng và nhân viên tuyển xem xét xem công việc và người có phù hợp với hay không Quá trình đào tạo và hướng nghiệp này là quan trọng, là trường hợp nhận vị trí công tác tạo Khoá đào tạo cần có chương trình định hướng có cấn trúc rõ ràng, bao gồm các tiết học chính qui với giảng viên hay người giám sát và số hội nhằm đánh giá kỹ nǎng học viên vai trò mối quan hệ công tác với các thành viên khác quan Cuối khoá học, giảng viên cần gặp học viên để nói rõ công việc đó có thích hợp hay không, để phản hồi bước đầu kỹ nǎng hay chị ta để lên kế hoạch cho việc đánh giá hiệu công tác ban đầu GIáM SáT Mỗi nhân viên cần có người giám sát, người hiểu vai trò hay chị ta hỗ trợ định hướng công việc Vì công tác y tế ngày càng tǎng qui mô và tính phức tạp, nên vai trò người giám sát là có ý nghĩa không khía cạnh kinh doanh, chǎm sóc sức khỏe mà các hoạt động phụ khác Mối quan hệ quản lý trung gian này người giám sát đảm bảo cho việc theo dõi chặt chẽ hoạt động hàng ngày và cho phép các thầy thuốc thực đúng chức trách mình Công cụ để giúp người giám sát và nhân viên kiểm soát việc thực công việc chính là hệ thống đánh giá công việc Trong hệ thống này dự kiến và mục tiêu vạch rõ ràng người nhân viên đảm nhận chúng Định kỳ, nhân viên và người giám sát gặp để xem xét công việc nhân viên Trong lần gặp này, người giám sát có thể đưa thay đổi trách nhiệm phạm vi công việc nhằm nâng cao chất lượng công tác Còn nhân viên thì có thể nêu thuận lợi và trở ngại đề xuất vai trò và trách nhiệm tương lai Đánh giá đầu tiên cần phải tiến hành sau vài tháng sau nhân viên bắt đầu công việc nhằm đảm bảo chị ta hiểu việc và kỹ nǎng phù hợp với đòi hỏi công việc Sau đó việc đánh giá tiến hành tháng lần Việc tự đánh giá các kỹ nǎng nhân viên là cần thiết hệ thống đánh giá tiến hành Việc đánh giá này nên bao gồm số câu hỏi sau đây: Điều gì làm tǎng hiệu công việc bạn? Bạn thích cái gì công việc bạn? Có phải khả nǎng bạn sử dụng công việc này? Các kế hoạch lâu dài bạn là gì? THờI GIAN Vấn đề khó quản lý công tác y tế là thời gian Lịch làm việc không quản lý tốt làm hại đến chính các thầy thuốc, nhân viên và bệnh nhân Đứng phương diện tài chính, thời gian thầy thuốc định giá là 200 USD/giờ Nếu thời gian không sử dụng cách khôn ngoan, điều đó đồng nghĩa với việc làm tổn thất lượng tiền lớn Cán quản lý và thân bệnh nhân thường biết rõ khả nǎng yếu kém tính không sẵn sàng người thầy thuốc việc quản lý quỹ thời gian họ Dưới đây là số hành động biểu gây lãng phí mà có thể gây rối loạn hoạt động y tế: - Không xếp đủ thời gian để lập kế hoạch và giải vấn đề - Không gắn với hẹn và họp đã định trước - Gián đoạn công việc bất chấp tính quan trọng tính khẩn cấp vấn đề - Không có khả nǎng kết thúc gặp bất ngờ không mong muốn với bệnh nhân và đồng nghiệp - Thiếu chuẩn bị cho kiện gặp then chốt - Lưỡng lự việc xác định trách nhiệm - Cam kết quá mức mà thường dẫn đến tình trạng quá tải , quá khả nǎng và/hoặc tính không hiệu Làm chủ thời gian hiệu có thể là việc không dễ dàng gì Tuy nhiên phân tích việc sử dụng thời gian bối cảnh khác nhau, ta có thể hiểu những lĩnh vực nào cần phải cải tiến cung cách quản lý thời gian Có thể sử dụng hữu hiệu thời gian khai thác chú ý đến yếu tố sau đây : tự quản lý và chất lượng thời gian Để trở thành người tự quán lý giỏi, bạn cần đánh giá xem nhu cầu nghề nghiệp, gia đình nhu cầu cá nhân ảnh hương nào đến sống bạn Những xung đột không thể tránh khỏi mục tiêu cá nhân và mục tiêu nghề nghiệp xử lý nào? Các ưu tiên có đưa để phục vụ cho nhu cầu nghề nghiệp, gia đình và nhu cầu cá nhân hay không? Những trở ngại nào cản trở công việc bạn và chúng giải sao? Một kế hoạch tự quản là cách phân tích có cấu trúc mục tiêu nghề nghiệp, mục tiêu cá nhân mục tiêu gia đình Kế hoạch đó bao gồm việc triển khai mục tiêu dài hạn từ 1-5 nǎm và mục tiêu ngắn hạn nǎm, bao gồm việc phác thảo triển vọng có thể đạt cho mục tiêu, và bao gồm việc xác định mạnh cá nhân, lĩnh vực cần cải tiến và nguồn lực, bao gồm cá nhân khác có thể giúp hoàn thành các mục tiêu nghề nghiệp và mục tiêu cá nhân bạn Nỗ lực ban đầu để tạo kế hoạch tự quản có vẻ ngớ ngẩn và việc nhận lời khuyên hay cố vấn đồng nghiệp hay chuyên gia có thể có ích Một nỗ lực ban đầu khởi sự, thì quá trình này trở thành hướng dẫn vô giá để tự đánh giá thân mình và để xác định cản trở thoả mãn mặt nghề nghiệp mặt cá nhân bạn Một phương pháp khác để quản lý thời gian là phân tích các kiện và các hoạt động qua thực tiễn Việc đến thǎm bệnh nhân phòng khám thường đòi hỏi thời gian khác với việc đến thǎm bệnh nhân bệnh viện nhà an dưỡng Các họp với nhân viên thường khác với việc đánh giá nhanh cá nhân Các gặp nhóm thầy thuốc với các chuyên gia đòi hỏi có hoạt động trước gặp không phải là báo cáo tóm tắt tình hình các bệnh nhân đêm trước Trong bài báo với tựa đề "Khía cạnh tâm lí vấn đề thời gian công tác quản lý", Bibace và cộng đã đưa tiêu chuẩn chất lượng thời gian: độ dài, tính dày đặc, phân bố, tính liên tục, tính xếp nhóm và tính rõ ràng (1) Bảng 7.3 mô tả tiêu chuẩn chất lượng này và đưa thí dụ Bảng 7.3 Các khía cạnh định tính thời gian và việc áp dụng chúng hành nghề y Kích cỡ Định nghĩa Thí dụ Khoảng Là độ dài thời gian mà Các họp quan các họp với các nhà thời gian kiện diễn bao tư vấn tài chính đòi hỏi thời gian chuẩn bị và tóm tắt gồm thời gian chuẩn bị mà hoạt động y tế người thầy thuốc và thời gian diễn sau phân định đó Mật độ Định vị Là số công việc/hoạt Các hoạt động tư vấn đòi hỏi khoảng thời gian dài liên động thực tế có thể tục việc đáp trả các lời nhắn trên điện thoại hoàn thành theo xem xét lại các báo cáo phòng thí nghiệm ngày cách thức chấp nhận trước đó có thể thực gián đoạn được thời tập trung vào giai đoạn tương đối ngắn vào lúc đoạn tổng kết ngày Là vị trí không gian (l) Việc tiến hành họp nhân viên và thời gian nhà hàng có thể không cho phép người ta thảo luận kiện vấn đề hóc búa (2) Nếu nhân viên bị khiển trách, thì họp nên tổ chức vào cuối ngày làm việc Chuỗi Tính liên tục và mối Bước vội vàng người thầy thuốc bận rộn là quan hệ các kiện không phép phong cách nhẹ nhàng cần có với người bác sĩ ngày Tuy nhiên vài kiện có thể chấp nhận gặp gỡ nhân viên, tư vấn gia đình đọc báo chuyên ngành Ngược lại yêu cầu chǎm sóc bệnh nhân hàng ngày choán toàn ngày làm việc Cũng lịch hẹn gặp hàng ngày để thǎm khám lâm sàng, hoạt động thông thường đón tiếp bệnh nhân mới, các qui trình chẩn đoán và phẫu thuật cần xếp cho tối ưu hoá hiệu làm việc bác sĩ và nhân viên Tạo Tập hợp các công việc (l) Lên lịch hẹn bệnh nhân đến xét nghiệm chiếu nhóm với kết chụp phim và lần đến khám lại bệnh hữu hiệu nhân đái đường và huyết áp cao lúc đó nhân viên phòng xét nghiệm và y tá có thể tự làm không cần có thầy thuốc (2) Xem xét dành ngày tuần cho các họp hành chính thay vì dồn chúng vào thời gian biểu chật hẹp (3) Nhân viên y tế và thầy thuốc nên nghỉ phép ít tuần cho lần, tốt hết là nghỉ thành phố Tính Một kiện hẳn Một cái chết không mong muốn bệnh nhân, sinh kiện khác bao nhiêu động đuổi việc nhân viên tuyển dụng thầy thuốc vào làm,v.v là kiện trọng đại có ảnh hưởng đáng kể đến lề thói làm việc Một cách tương tự, vi tính hóa hoạt động y tế hay sát nhập vào tổ chức chǎm sóc sức khỏe (HMO) làm thay đổi "cách thức mà việc diễn đây" Trích từ Bibace R, beattie K, Catlin R: Những khía cạnh tâm lý vấn đề thời gian quản lý hoạt động y tế Continuing EducFam Phys 18(3): 203298, 1983 Các tiêu chuẩn thời gian có mối quan hệ tương hỗ với và việc phân tích kỹ lưỡng trường hợp cụ thể thực hành công tác quản lý thời gian cá nhân thầy thuốc có thể cho thấy người ta ít chú ý đến yếu tố trên Ngoài việc xem xét thời gian từ hai góc độ trên, còn có phương pháp đặc thù khác giúp quản lý thời gian Những chiến lược tóm tắt sau - LựA CHọN ĐịA ĐIểM HàNH NGHề Một định quan trọng ảnh hưởng đến thời gian biểu là loại hình công việc y tế mà bạn muốn làm Ngày hoạt động riêng biệt ít phổ biến so với vài nǎm trước đây có đòi hỏi cam kết thời gian Những mô hình làm việc theo nhóm, nơi mà nhóm bác sĩ với chuyên khoa giống khác cùng làm việc với thì thời gian biểu trở nên mềm dẻo Ngoài ra, cho dù ta hoạt động y tế độc lập hay làm bệnh viện phụ sản, thì chúng ảnh hưởng đến thời gian ta dù là hay ngoài làm việc - Bố trí lịch làm việc Việc quản lý nhiều công việc khác mà thầy thuốc phải làm thǎm khám bệnh nhân suốt làm việc, vòng quanh bệnh viện, trực đêm hay trực cuối tuần, không phải là công việc không thể làm Một vài chiến lược giúp cá nhân người thầy thuốc quản lý thời gian cách hiệu có thề Lý tưởng là làm việc cần lên kế hoạch trước 2-3 tháng Việc nghỉ làm và cam kết khác ngoài hành chính cần phải xem xét trước 3-6 tháng Ngoài việc chǎm sóc bệnh nhân hàng ngày và các hoạt động chuyên môn khác cần phải bố trí để tạo điều kiện cho các thầy thuốc và nhân viên bệnh viện làm việc có hiệu Quản lý thời gian tốt là phải tính đến kiện xảy ngoài mong đợi Chẳng hạn, việc cho phép mở cổng bệnh viện 2-3 lần/ngày cho chuyến thǎm viếng khẩn cấp giúp cho công việc không bị chậm so với kế hoạch Các qui tắc sau đây giúp điều đó: lần cho phép bác sĩ khỏi thị trấn, nhân viên y tế phải báo trước tuần thời gian nghỉ phép mình, lịch làm việc đã ghi vào sổ thì trường hợp khẩn cấp thay đổi, lịch trực và lịch làm việc gửi nhà cho vợ chồng gia đình để họ có thể lên kế hoạch cho hoạt động riêng tư mình - Sự ủy quyền Người thầy thuốc phải luôn sẵn sàng ủy thác quyền lập kế hoạch, định và giải vấn đề xảy họ vắng mặt Để uỷ quyền có hiệu quá, quyền, công việc và các chức nǎng phải xác định thật rõ Nếu người thầy thuốc không hiểu công việc mình phải làm thì người uỷ quyền không nhận thông tin đầy đủ hậu mong đợi Một trở ngại khác việc ủy quyền đó là tính không sẵn sàng người thầy thuốc việc thuê đào tạo người giám sát, người trung gian, người rốt phải gánh vác nhiệm vụ nặng nề Những quy tắc bất di bất dịch uỷ quyền là: chọn đúng người, giành thời gian dẫn cẩn thận, giám sát công việc uỷ quyền việc khó, và cho phép nhân viên thực tập phương pháp và sáng tạo Các họp quan các họp với các nhà tư vấn tài chính đòi hỏi thời gian chuẩn bị và tóm tắt mà hoạt động y tế người thầy thuốc phân định Các hoạt động tư vấn đòi hỏi khoảng thời gian dài liên tục việc đáp trả các lời nhắn trên điện thoại xem xét lại các báo cáo phòng thí nghiệm ngày trước đó có thể thực gián đoạn tập trung vào giai đoạn tương đối ngắn vào lúc tổng kết ngày (1) Việc ti� Chương 8: Khám bệnh cho trẻ nhỏ Philip D.S/oan và Simone S Sommex Khám bệnh cho trẻ em là kỹ nǎng mà muốn phát triển nó phải nhiều thời gian Kinh nghiệm dậy cho người thầy thuốc cách đánh giá cách tổng quát đủ tin cậy đứa trẻ "có vẻ ốm" hay "có vẻ khỏe mạnh", và nhận các triệu chứng tinh vi gợi ý tới chẩn đoán này hay chẩn đoán khác Khi có kinh nghiệm thấy thoải mái hỏi và khám bệnh, dễ làm cho trẻ và cha mẹ chúng đỡ lo lắng Tuy nhiên, từ ban đầu, các sinh viên có thể dùng cách tiếp cận này để khám bệnh trôi chảy nhẹ nhàng và tạo thông tin tốt có thể Làm dịu lo lắng Tại phòng khám bệnh người thầy thuốc, đứa trẻ thường lo lắng bồn chồn Loại trừ nhũ nhi, chúng ít biểu lộ lo lắng và người thầy thuốc có thể khám bệnh trẻ chập chững, thân lo lắng là biểu cảm giác chung người lạ và tình lạ Khi trẻ trên tuổi chúng ít có lo lắng chung chung, mà chúng sợ không chịu đựng nhớ lại kinh nghiệm bị đau đớn hay khó chịu trước đây phòng khám bác sĩ Cha mẹ đứa trẻ có thể lo lắng tình trạng thực thể trẻ mà đưa trẻ thường cảm nhận thấy Giúp cho đứa trẻ và cha mẹ cháu cảm thấy dễ chịu có thể là thách thức Nếu người thầy thuốc lại lo lắng (một tình không tránh khỏi lần chẩn đoán đầu tiên nhi khoa các thầy thuốc nội trú và sinh viên y khoa), đứa trẻ nhạy bén cảm nhận diều này Như bạn cần cố gắng tiếp cận với bệnh nhân cách dịu dàng, thoải mái, ung dung Làm cho khám bệnh bạn thích ứng với tuổi đứa trẻ Sự tiếp cận bạn cần phải thay đổi theo tuổi đứa trẻ Từ lúc đẻ đến khoảng tháng, trẻ thường tỏ tin cậy và hợp tác Người thầy thuốc thường có thể cầm, nắm, chơi với chúng và khám đứa trẻ thể cha mẹ cháu Lúc tháng tuổi, trẻ em có thể gần chộp lấy thứ gì tay, và có lợi có đồ chơi hay vật khác làm đổi hướng chú ý trẻ khỏi ống nghe Tuy nhiên, tháng thứ hay thứ 9, trẻ em nhận rõ thầy thuốc là người lạ và thường trở nên lo lắng và sợ hãi Từ tháng đến nǎm tuổi, nhiều trẻ em hãy còn im lặng và hợp tác chừng nào người thầy thuốc thư thái, thân mật, hoà nhã, ǎn nói ôn hoà, lại từ tốn Tuy nhiên vài trẻ dễ bị kích động và lo lắng, đặc biệt chúng ốm hay đau, và chúng không yên tâm dù với cách tiếp cận dịu dàng, thân mật, thư thái Bạn khám đứa trẻ bế lòng cha mẹ cháu, hãn hữu phải giữ chặt đứa trẻ tí để khám phần này hay phần khác Từ 24 đến 30 tháng tuổi, trẻ em bắt đầu đáp ứng cách hợp lý với lời nói và có thể kiềm chế sợ hãi chúng cách tốt Đối với các cháu này, cha mẹ đã có trao đổi trước khám chữa bệnh thì việc khám thường tốt và thuận chiều Người ta có thể chơi trò đóng vai, chí vai đảo ngược, đứa trẻ có thể là "bác sĩ" Lúc đó cô y tá có thể nghiên cứu kỹ, duyệt trước các quy trình có thể thực và giải thích thứ làm Người thầy thuốc phải làm theo cách tương tự, trình bày kỹ thuật khám trên người mẹ hay người cha hay trên chân tay đứa trẻ trước tới ngực, tai và nơi nơi nhạy cảm Một đứa trẻ đủ lớn để ngồi thích ngồi để khám bệnh Bảo trẻ ngồi lên lòng cha mẹ, bảo cha mẹ nắm lấy tay đứa trẻ Cuộc khám bệnh nhi khoa trên lòng cha mẹ, đó đứa trẻ ngồi lòng khám đầy đủ là lý tưởng trẻ nhỏ và sinh viên y khoa cần phải học Trẻ lớn có thể khám trên bàn khám hãy cẩn thận, bạn không chen vào đứa trẻ và cha mẹ cháu Dù đứa trẻ lứa tuổi nào, bạn phải cố gắng hoàn thành việc khám bệnh không có gò ép nào thể Gò ép sức mạnh có thể làm trẻ em sợ hãi, nhiều trẻ nhận thấy khám bệnh ép buộc giống công Cho trẻ tự chủ phần khám (chằng hạn chọn nơi ngồi) thường làm tǎng thêm hợp tác trẻ Nếu cần phải gò ép đứa trẻ thì phải giải thích cách dịu dàng và trìu mến việc làm là để giúp đỡ cháu khỏi động đậy, vì người bé không thể tự mình làm việc Sau lúc gò ép, người khám phải luôn luôn đem lại cho đứa trẻ phản hồi tốt đẹp nào đó Lịch sử bệnh và quan sát Khởi đầu Cuộc khám bệnh bắt đầu trước hết là bạn nhìn vào đứa trẻ và có mặt người nào Hãy ghi nhớ hoàn cảnh này tâm trí Ghi nhớ tìm kiếm và hoạt động đứa trẻ Phải chǎng đứa trẻ túm chặt lấy cha mẹ? Phải chǎng đứa trẻ khóc thét lên và phờ phạc hay lục lại các ngǎn kéo và thiết bị vǎn phòng? Cố gắng cảm nhận trạng thái xúc động cha mẹ đứa trẻ: phải chǎng họ lo lắng, bồn chồn, dửng dưng hay giận dữ? Phải thời gian để hiểu hoạt động lứa tuổi thích hợp; lệ thường bạn ước tính đầu tuổi đứa trẻ trước hỏi cha mẹ cháu Bắt tay cha mẹ cháu và tự giới thiệu mình với đứa trẻ Trẻ nhỏ thường thích xoa đầu nhẹ nhàng, đứa trẻ khác thường cảm thấy vui sướng mời bắt tay hay "vuốt ve âu yếm" giới thiệu Tuy nhiên, trẻ hay lo lắng thích bạn giữ khoảng cách ban đầu Việc khám xét cần sau giai đoạn hỏi bệnh sử cặn kẽ không kéo dài Lấy bệnh sử đứa trẻ ngồi lòng cha mẹ hay chơi phòng Bắt đầu câu thǎm dò mở, chẳng hạn cháu nói cho bác biết cái gì đã xảy nào?" hay "Cháu quan tâm chính đến cái gì nào?" (dùng tên đứa trẻ càng nhiều càng tốt) Xác định mối quan hệ người lớn với đứa trẻ ốm và thǎm dò xem là người chǎm sóc đầu tiên đứa trẻ Hãn hữu, ông hay bà người thân thuộc khác mang đứa trẻ đến phòng khám, khì người chǎm sóc đầu tiên đì làm việc Việc này làm khó cho việc lấy bệnh sử đầy đủ Cố gắng truyền đạt cho đứa trẻ biết lần đến khám là sơ người, cần tham gia cha mẹ Như trẻ phải tham gia vào việc làm bệnh sử từ tuổi còn nhỏ (chẳng hạn "Susie, cháu có đau tai không? Cháu có thể xem đau tai nào không?") và tuổi 7, các cháu có thể cung cấp bệnh sử sơ bộ, cha mẹ quay trở lại bổ sung thông tin sau Khi đã hoàn tất làm bệnh sử, bạn từ từ tiến gần đến đứa trẻ Cần thấy khoảng cách cá nhân gần lại có thể là đe dọa, cần phải an ủi và trầm tĩnh càng nhiều càng tốt Thứ tự khám bệnh Thứ tự khám bệnh là quan trọng, vì trẻ em thường trở nên om sòm không kiên nhẫn Đối với các cháu không đồng ý khám lo lắng bồn chồn, đầu tiên nên khám phần thích hợp thể trẻ trầm tĩnh, bắt đầu khám vùng ít phải thao tác và ít bất tiện Như vậy, đứa trẻ quan sát, lại muốn, các phận các chi, ngực, tim, hạch, cổ, đầu, sọ và thóp khám Cần phải nghe ngực và tim trước, vì thông tin thu thập ít nhiều trẻ khóc so với trẻ im lặng Mọi dụng cụ cần thiết phải có sẵn tay bắt đầu khám Biểu chung đứa trẻ đã quan sát làm bệnh sử Tiếp theo là xem xét da Bảo cha mẹ cởi áo cho đứa trẻ, giầy và tất (việc này có thể thực làm bệnh sử) Khi bạn kiểm tra trẻ, sờ nhẹ nhàng trên da xem có ban, hạch bạch huyết to và vùng nhạy cảm Khám đầu, sọ và các chi trước, sau đó đến mình mẩy Nhiều trẻ thích khám rốn, và đôi điều này làm để đùa Tiếp theo, khám ngực và tim, đằng sau chuyển đàng trước ngực Luôn luôn phải làm ấm ống nghe trước đặt nó vào ngực trẻ đứa tre lo lắng bồn chồn, để làm giảm sợ hãi cách cho trẻ nắm vào ống nghe trước khám Nếu trẻ quá lo lắng, trước hết hãy để ống nghe vào bàn tay vào bàn chân đứa trẻ, có thể nghe cha mẹ người ruột thịt khác trước đã Khi nghe thở, bạn có thể yêu cần thở sâu dưa cho cha mẹ đứa trẻ mẩu giấy và bảo trẻ chơi trò thổi vào giấy bạn nghe Đối với đứa trẻ từ tháng tuổi trở lên, trò vui khác là bảo trẻ "thổi tắt " nến Tiếp theo chọn hai khu vực bất tiện, vùng tai, họng, mặt và vùng bụng, phận sinh dục, hông Từ điểm này, bạn có nhận định liệu đứa trẻ có hợp tác tốt với phần này khám bệnh hay không Tuyển thêm giúp đỡ điều dưỡng viên để giữ đứa trẻ bạn cảm thấy công việc dẫn đến thắng lợi Khám vùng bụng trước ít gây sang chấn và thường ưa thích Nếu trẻ tuổi, bạn ngồi đối diện với chỗ cha mẹ trẻ ngồi, đầu gối chạm vào đầu gối cha mẹ cháu Đặt cháu nằm ngửa trên lòng cha mẹ, mông cháu đầu gối bạn đỡ Nếu có tã lót thì tháo phần phía trước giữ nó cách lỏng lẻo, dễ tiếp cận, đặc biệt khám bé trai Đối với trẻ lớn thì đặt lên bàn khám nhắc lại, phải có cha mẹ đứa trẻ kề bên và nắm giữ trẻ Khi trẻ nằm xuống và nhìn lên vào người lớn khổng lồ thì có thể là đe dọa đứa trẻ, đó mặt quen thuộc làm yên lòng trẻ Đầu tiên, gõ nhẹ nhàng, sờ gan và lách Sau đó sờ phần còn lại bụng, các vùng bẹn và sinh dục Có thể làm mềm tối đa bụng cách nắm lấy hai cẳng chân trẻ tay thầy thuốc, xoay đầu gối đã gập lại theo vòng tròn, tay sờ bụng nhẹ nhàng cháu trai, kiểm tra vị trí tinh hoàn và nhạy cảm đau nó Nếu khám trực tràng, nhớ dùng ngón tay út và đã bôi trơn Khám hông để phát trật khớp hay bán trật khớp là vấn đề không dễ dàng và thường làm cho trẻ phát khóc, vì làm việc này lúc kết thúc khám bệnh Cuối cùng khám đến tai, mặt và họng Khám tai trước khám miệng, hãn hữu có trẻ khóc trước khám tai thì bảo trẻ há miệng xem trước Khám tai Khám tai cách cẩn thận có tính chất định việc đánh giá đứa trẻ sốt Tiến hành khám phải theo trình tự, có hệ thống, bắt đầu sờ lại vùng sau tai, nhằm phát nhạy cảm đau và sưng xương chũm, khám các hạch bạch huyết cổ và quanh tai Nhớ ống soi tai có hai đầu, đầu mở phẫu thuật và đầu đóng chẩn đoán Thông thường đầu chẩn đoán dùng với cái bầu ống cao su gắn vào để bơm Để bịt kín không khí, vòng ống cao su có thể cắt từ chỗ bầu ống loa soi tai và xỏ trùm lên đầu mỏ vịt nhỏ thấy hình 8-1 Luôn luôn dùng loại mỏ vịt lớn nhất, có, nó an toàn và thuận tiện cho đứa trẻ Hình 8.1- Đầu loa soi tai với ống cao su bọc ngoài Đối với trẻ ốm, màng nhĩ bị viêm là định cho việc kê đơn bạn Theo dõi trẻ cảm thấy khỏe là quan trọng để đánh giá màng nhĩ và ráy tai lấy dễ dàng nhiều đứa trẻ khỏe mạnh Ráy tai có thể làm khó chịu và gây trở ngại bạn cần xem màng nhĩ trẻ Ráy tai có thể dính khô, và tuỳ theo độ đặc nó mà định lấy nó nào Hãn hữu động tác nhẹ nhàng mỏ vịt tai làm cho ráy tai khô mở cái van, làm cho bạn nhìn rõ màng nhĩ Nếu cần phải lấy ráy tai, cần có số dụng cụ sau đây: - Một cục bông phủ gạc (đầu hình chữ Q) gạc mũi họng đưa vào tai cách dò dẫm, thận trọng, cho đầu cục gạc vào quá nửa đoạn ống tai để tới màng nhĩ Quay cục gạc để tránh đẩy ráy vào sâu tai - Có thể dùng nạo tai (vòng kim loại hay nhựa) cho phép quan sát trực tiếp qua đầu phẫu thuật loa soi tai, và khá tiện lợi để lấy mẩu vụn ráy - Rửa tai bơm tiêm hay 10 ml có cắm ống nhỏ cắt từ tiêm tĩnh mạch thì đứa trẻ nào tỉnh táo và hợp tác có thể cố gắng chịu Rất ngạc nhiên là trẻ nhỏ, tuổi, rửa tai cách có kết - Hút đủ mạnh để lấy ráy tai có phòng khám thầy thuốc chuyên khoa Tai - mũi - họng thấy phòng khám bác sĩ gia đình Ráy tai dính và quánh tốt là dùng bông hay nạo tai lấy Ráy khô, dùng nạo hay rửa là dễ lấy Nếu bạn tin là màng nhĩ không bị thủng, có thêm chút hydrogen peroxid vào nước rửa tai để làm mềm ráy tai Nếu ráy còn bám chắc, nhỏ vài giọt Debrox phòng khám, làm hết tắc tai Rửa đầy đủ ống tai ngoài có thể là quá trình khó khǎn, đòi hỏi kiên nhẫn và khéo léo Bạn phải thao tác thận trọng vì động tác sơ ý đứa trẻ có thể dẫn đến thương tích Luôn luôn phải đề phòng đưa dụng cụ nào đó quá sâu vào ống tai, cách đưa tay cầm dụng cụ đó vào đầu đứa trẻ Ngay không gây thương tích gì đáng kể, chảy máu có thể gây đau cho đứa trẻ, làm thầy thuốc lúng túng và làm cho không nhìn rõ màng nhĩ Khi ráy tai đã lấy sạch, cố gắng xem lại màng nhĩ Nhớ ống tai cong nên phải kéo vành tai phía sau để nhìn thấy màng nhĩ trẻ sơ sinh, ống tai ít sụn, nên màng nhĩ thường khó nhìn thấy trẻ từ tháng tuổi trở xuống Cũng cần nhớ 1/3 ống tai nhạy cảm đụng đến, đó cần cẩn thận không đưa mỏ vịt vào quá sâu Để khám tai, đặt trẻ nhỏ nằm sấp, đầu quay bên, trên bàn khám (Hình 8.2) Khoảng tháng đến nǎm tuổi, trẻ có thể khám ngồi lòng mẹ, tay mẹ giữ ngực và tay con, còn tay giữ đầu (Hình 8.3) Với trẻ lớn , người ta không thể giữ vậy, giữ cách cho nằm sấp, đầu nghiêng bên Thường cách này phải có người lớn người giữ mông và chân, người khác giữ đầu và tay Nếu đứa trẻ không chịu hợp tác, cần phải giữ trẻ cách thích hợp còn còn là để có nguy thương tích khám Hình 8.2 Cách giữ đứa trẻ để khám Hình 8.3 Khám soi tai cho trẻ nhỏ giữ soi tai lòng mẹ Một đã nhìn thấy màng nhĩ cần phải khám cách có hệ thống Trước hết phải lưu ý đến màu và độ nó và tìm chất dịch Màu bình thường là hồnghơi xám, nhiễm khuẩn hay khóc, nó có thể có màu thêm Bình thường, màng nhĩ mờ trong, có thể trở nên đục nhiễm khuẩn tái diễn Thông thường viêm tai dịch chẩn đoán bọt khí và dịch đằng sau, màng nhĩ mờ Tiếp theo là phải quan sát cách cẩn thận đường viền màng nhĩ Sự toàn vẹn màng nhĩ thường đầu tiên vùng ngoại vi, làm rối loạn phản xạ ánh sáng bình thường Cuối cùng là soi tai có bơm hơi, để quan sát di động màng nhĩ Kém di động thường ống tai không kín, bất thường thực (phình hay co kéo) là nguyên nhân thường có chứng màng nhĩ bất động, cần tiến hành khám thích hợp Kết thúc thăm khám Khi kết thúc thǎm khám, lời nói an ủi và khen đứa trẻ, đồng thời báo cho bệnh nhân biết là việc khám đã kết thúc Cám ơn cha mẹ đứa trẻ vì giúp đỡ họ và góp ý kỹ thuật hỗ trợ khám bệnh bạn Không làm cho đứa trẻ lầm tưởng nói "đây là cái cuối cùng" sau đó lại thực thêm nhiều việc bất lành khác Ngược lại, hãy trung thực khám và rõ lúc kết thúc Mỗi khám kết thúc và bạn đã đánh giá, hãy vạch cách rõ ràng dấu hiệu thực thể tìm thấy và đặt kế hoạch với cha mẹ cháu cách sử dụng các nguyên lý giáo dục bệnh nhân có hiệu (xem chương 17) Hãy chú trọng dùng các từ thông dụng Dùng các phương tiện nhìn và các tài liệu in để giáo dục bệnh nhân có thể giúp bậc cha mẹ hiểu sinh lý bệnh, mức trầm trọng, cách điều trị, và triệu chứng báo hiệu liên quan đến ốm đau trẻ Nếu cần phải làm xét nghiệm, hãy nói lý lẽ mình và thông tin thu Nếu kê đơn cho thuốc, hãy viết tên thuốc, liều lượng theo thời gian trên mảnh giấy và/hoặc đặt điều hướng dẫn rõ ràng trên nhãn kê đơn (xem chi tiết kê đơn Chương 12) Báo cho cha mẹ và đứa trẻ biết nào bạn muốn đứa trẻ quay trở lại Thường viết điều này vào miếng giấy đã hướng dẫn dùng thuốc có lợi Ngoài ra, nêu rõ triệu chứng báo hiệu nào mà bạn muốn thông báo cho biết Rồi cho phép cha mẹ trẻ hỏi Để kết luận toàn khám, hãy cám ơn đứa trẻ và thông báo cho cháu lần đến khám sau Một phần thưởng thầy thuốc tặng, chẳng hạn cái nhãn dính có hình ảnh hay đồ chơi nhỏ, là đến bù cái đau đứa trẻ Kết luận Có kế hoạch trước, làm việc có hệ thống, trình tự, dịu dàng khám tất các trẻ nhỏ, đặc biệt với trẻ ốm Tranh thủ cộng tác đứa trẻ và cha mẹ cháu càng nhiều càng tốt Thông báo đánh giá và định kế hoạch rõ ràng và ngắn gọn Một khám thực thể tiến hành cách thích hợp làm chấn động đứa trẻ ít nhất, đó thầy thuốc lại thu hái thông tin chính xác và có giá trị Chương 9: Chǎm sóc bệnh nhân vị thành niên Philip D Sloane Vị thành niên (khoảng từ 12 đến 20 tuổi) là giai đoạn chuyển tiếp từ tuổi trẻ sang tuổi trưởng thành Đó là thời kỳ thay đổi nhanh chóng thể lực và tâm lý Các nhiệm vụ tuổi vị thành niên là: hoàn thành chín thể chất, phát triển độc lập với gia đình, hình thành đặc điểm tính dục, kế hoạch nghề nghiệp và phát triển sắc Vị thành niên đôi chia làm chặng: Vị thành niên đầu (khoảng từ 11 đến 14 tuổi) tương ứng với nǎm trẻ lớn (Junior high), vị thành niên (khoảng từ 15 đến 17 tuổi) tương ứng với nǎm học cấp (trung học) và vị thành niên cuối (tuổi 18 đến 21) nǎm tiếp sau trường trung học, họ vào đại học và /hoặc làm việc toàn phần thời gian Các bệnh nhân vị thành niên là thách thức đặc biệt cho các thầy thuốc gia đình Những bệnh nhân này thường ít đến các phòng khám thầy thuốc gia đình, họ chưa có nhiều nhu cầu y tế Do việc đến các dịch vụ y tế thường khó khǎn với vị thành niên, thầy thuốc cần làm nhiều cho lần khám họ và tìm cách vươn tới các trường học Thiết lập mối quan hệ, nhận định các mối quan tâm thực bệnh nhân và thực giáo dục sức khỏe là ưu tiên quan trọng lần gặp mặt thầy thuốc - bệnh nhân Những người vị thành niên quần thể phục vụ mức Các công trình điều tra hệ thống chǎm sóc y tế Hoa Kỳ đã không đáp ứng nhu cầu nhiều người vị thành niên Tuổi choai thường không thích không thể tự chúng tiếp xúc với thầy thuốc, phần vì đến gặp thầy thuốc đòi hỏi làm quen ban đầu, lại, tiền và thời gian vắng mặt trường Với các vị thành niên nhút nhát và hay rụt rè, đặt cần thiết này là rào chắn đáng kể để đến với thầy thuốc Thêm nữa, đến với bác sĩ thường phải trao đổi vấn đề tế nhị với người lớn, người làm hẹn và chính điều này có thể là rào chắn chủ yếu việc tìm kiếm chǎm sóc y tế Các vị thành niên thường kể lại không thỏa mãn chạm trán họ với thầy thuốc Dường thầy thuốc và vị thành niên thường có ý kiến khác các ưu tiên chǎm sóc sức khỏe thực cho lần gặp mặt Vì vị thành niên không nói rõ ràng người lớn, thầy thuốc cần đặc biệt lắng nghe cẩn thận và dành nhiều thời gian cho khám vị thành niên Tuy nhiên, điều này xảy ra; nghiên cứu quan sát các thầy thuốc nhi khoa cho thấy họ dành trung bình giây cho hướng dẫn bệnh nhân vào và khám điển hình kéo dài phút tí Thầy thuốc gia đình là người cung cấp dịch vụ y tế vị thành niên Các thầy thuốc gia đình và thầy thuốc đa khoa khám bệnh nhân vị thành niên nhiều chuyên khoa nào khác (35% các khám) (2) Thầy thuốc nhi khoa chiếm thứ (23% các khám), nhiên nhiều thầy thuốc nhi khoa không thoải mái với vấn đề sức khỏe chung vị thành niên tiến hành khám sinh dục hay đưa khuyến cáo ngừa thai (3) Khả nǎng cung cấp liên tục chǎm sóc sức khỏe qua suốt giai đoạn chuyến tiếp đến tuổi trưởng thành, kết hợp với khả nǎng hiểu biết các thành viên khác gia đình, cho phép người thầy thuốc gia đình hiểu và phục vụ tốt các nhu cầu bệnh nhân vị thành niên họ Tuổi chanh cốm (tuổi choai) thường thích thầy thuốc gia đình thầy thuốc nhi khoa vì chúng không phải ngồi chờ phòng chờ toàn bọn trẻ nít với trang trí dành cho "nhóc" Mặt khác, số vị thành niên - phần người "đang lớn" thích đến thầy thuốc (thí dụ bệnh nhân gái thích chọn nữ bác sĩ) đó phá vỡ quan hệ với thầy thuốc gia đình thầy thuốc nhi khoa chúng Chúng muốn tìm thầy thuốc chúng tin và xử với chúng cách quý trọng Những nguyên nhân hay gặp khiến tuổi choai tìm gặp thầy thuốc gia đình là bệnh cấp tính và vấn đề thể lực cần cho trại học Những lần khám này cần xem hội để tiếp xúc giải rộng các vấn đế sức khỏe và tìm cách nhận diện không đáp ứng các nhu cầu y tế bệnh nhân vị thành niên bạn Để đến nhiều với bệnh nhân vị thành niên, cần phục vụ theo kiểu ê kíp thầy thuốc hay phòng khám dựa trên nhà trường Các vấn đề sức khỏe chung vị thành niên Các vấn đề sức khỏe vị thành niên bao gồm nhiều bệnh giống bệnh và vấn đề trẻ em và người lớn Một số ít vấn đề y học trứng cá và bệnh tǎng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn là đặc biệt trội tuổi choai Tuy nhiên, nhìn chung tuổi vị thành niên phòng khám bệnh là có nhu cầu trì sức khỏe, lời khuyên cho các phàn nàn nhỏ sức khỏe, tái bảo đảm và giáo dục y tế Gần tất vị thành niên có trứng cá và phần lớn quan tâm đến tác động nó đến ngoại hình họ Nhiều em không hỏi thầy thuốc họ để giúp chữa trứng cá mà mong thầy thuốc vứt bỏ nó cho (4) Điều trị gồm rửa đặn, các thuốc nước gel hủy sừng (benzoyl peroxyde hay Retin A), dung dịch kháng sinh chỗ (clindamycin, erythromycin tetracylin) và các kháng sinh toàn thân liều thấp (tetracyclin erythromycin) Bệnh tǎng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn là bệnh nội khoa khác hay gặp tuổi vị thành niên Gây bệnh virút Epstcin Barr, nó thường thề sốt mệt mỏi và viêm amidan Thường có bệnh hạch bạch huyết gáy Cũng có thể có dấu hiệu viêm gan nhẹ (chán ǎn, nước tiểu xẩm, phân bạc màu, nhạy cảm vùng hạ sườn phải) Chẩn đoán làm nhờ xét nghiệm phòng khám tìm kháng thể (xét nghiệm tìm tin bào) thầy thuốc cần biết chừng 10 ngày có thể xét nghiệm chuyển thành dương tính Điều trị nói chung mang tính chất hỗ trợ, số người có thẩm quyền khuyến cáo dùng đợt điều trị ngắn steroid toàn thân biểu ban đầu là đặc biệt trầm trọng Các biến chứng cần theo dõi gồm lách to (nếu có, phải theo dõi hàng tuần và hạn chế hoạt động thể lực) và giảm tiểu cầu Các vấn đề với thành tố tâm lý xã hội Các vấn đề y học lớn vị thành niên là tâm lý xã hội, lên việc đáp ứng với các yếu tố vǎn hóa, gia đình, môi trường và phát triển Từ bối cảnh quốc gia, phạm vi vấn đề này là rộng lớn Trong các vấn đề y học vị thành niên có yếu tố tâm lý xã hội to lớn là có thai, nghiện ngập, các bệnh lây lan theo đường tình dục (STD), trầm cảm và tự tử, thương tích tai nạn, rối loạn ǎn uống, và bạo lực Những vấn đề này trao đổi ngắn gọn đây; các kỹ thuật chung để phòng tránh trao đổi các chương 17 và 18 * Thương tích tai nạn: Các tai nạn ô tô là sát thủ số vị thành niên Một nửa các tử nạn này gắn với rượu Nhiều trường hợp chết có thể tránh các vị thành niên chịu thắt dây an toàn Các thương tích xe máy nhiều vị thành niên da trắng da đen (5) * Trầm cảm và tự tử: Các triệu chứng trầm cảm tình là phổ biến vị thành niên và có thể khó tách khỏi trầm cảm lâm sàng Một lịch sử gia đình dương tính là chứng quan trọng cho trầm cảm có ý nghĩa Tự tử ít vị thành niên so với người lớn, là nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong vị thành niên Những ý đồ tự tử bột phát là thường có vị thành niên và phải xem là lời kêu cứu khẩn thiết để giúp đỡ * Lạm dụng thuốc: Nhiều chất bị lạm dụng tuổi vị thành niên Trong số học sinh trung học nǎm 1987 có 29% hút thuốc tháng vừa qua, 66% uống rượn tháng vừa qua, 39% báo cáo có tham gia chè chén say sưa, 21% dùng marijuana, 57% báo cáo đã thử dùng thuốc cấm trước tốt nghiệp, 3% báo cáo là dùng cocain Lạm dụng các chất gây nghiện là yếu tố chính thất bại học tập, trầm cảm, thương tích tai nạn, lang chạ tình dục và lan truyền AIDS (xem chương 37) thảo luận thêm lạm dụng chất (gây nghiện) * Các rối loạn ǎn uống: Các rối loạn chán ǎn thần kinh và chứng ǎn vô độ thường xuất tuổi vị thành niên Chán ǎn thần kinh là rối loạn phức hợp, đó bệnh nhân tin mình béo họ bị sút cân rõ rệt tự nguyện hạn chế thức ǎn và nhịn đói Điều trị khó và thường đòi hỏi ê kíp liên chuyên khoa Chứng ǎn vô độ (Bulimia) gồm các cảnh chè chén say sưa kèm với tự gây nôn thường hay xuất nữ giới vào tuổi vị thành niên cuối Chứng lâm sàng gồm các giao động lung tung cân nặng và các dấu hiệu nôn lặp lặp lại (thí dụ phì đại tuyến mang tai, rỗ men rǎng) Việc điều trị nói chung cần phối hợp thầy thuốc gia đình với thầy thuốc tâm thần nhà tâm lý * Bạo lực: Bạo lực là phần đời sống hàng ngày nhiều vị thành niên Giết người là nguyên nhân chủ yếu gây chết nam da đen tuổi từ 15 đến 19 Lạm dụng tình dục, thể lực và cảm xúc phổ biến tuổi vị thành niên so với trẻ em Hậu lạm dụng gồm học kém, trầm cảm, lo lắng và các triệu chứng mãn tính đau đầu, đau bụng, đau tức ngực và ngủ * Có mang: tuổi 16, 29% trai và 17% gái đã có tình dục khác giới Con số này lên đến 65% trai và 51% gái tuổi 18 Khoảng nửa các vị thành niên không dùng biện pháp tránh thai giao hợp khác giới đầu tiên Do vậy, không ngạc nhiên là 20% gái tuổi 15-19 có hoạt động tình dục đã có mang Trong số có mang này, 90% là phụ nữ không hôn thú và đa số là ngoài ý muốn, nửa kết thúc thai nghén cách chọn lựa, số còn lại giữ thai đến sinh Nǎm 1987 đã có 472.623 trẻ sinh từ các người mẹ vị thành niên Thông thường, các người cha không dành tình cảm và giúp đỡ tài chính cho đứa bé Những bà mẹ nhóc này rời trường trở thành người có đơn độc, và sống dựa vào phúc lợi xã hội * Các bệnh lây lan tình dục (Sexually Transmined Disease - STD) STD làm mắc bệnh 2,5 triệu vị thành niên nǎm (5) Việc sàng lọc đơn giản phòng khám đã sẵn có lậu và Chlamydia, STD phổ biến và điều trị Một số STD virus không chữa khỏi được, đáng kể là herpes sinh dục và các bệnh gây virus suy giảm miễn dịch trên người (HIV), loại virus gây hội chứng suy giảm miễn dịch người lớn (AIDS) Trong nǎm 1990, nhiễm HIV đã bắt đầu lan tràn trên số ngày càng tǎng các vị thành niên kể người tình dục khác giới Đó phần là các vị thành niên, so với người lớn, tự cho mình là vững vì không chịu nghe lời khuyên giới hạn số bạn tình, dùng bao cao su và thuốc diệt tinh trùng Do vậy, giáo dục vị thành niên STD cần là tiêu điểm chính cho thầy thuốc và các nhân viên y tế cộng đồng nǎm 90 Tiếp cận BệNH NHÂN Vị THàNH NIÊN Xác lập quan hệ với các bệnh nhân vị thành niên có thể là thách thức Hãy để phần thời gian không chính thức lúc đầu khám để phiếm đàm các đề tài tương đối không riêng tư trường học hay các sở thích riêng Dành cho vị thành niên đủ thời gian để giải thích gì họ muốn hoàn thành khám và sau đó đề cập đến mối quan tâm cách nghiêm túc Trong các kỹ thuật vấn có ích với vị thành niên là các câu hỏi mở, suy nghĩ, phát biểu lại, tóm tắt, và suy nghĩ Một số vị thành niên có thể nói không đễ dàng và buổi vấn bạn cần định hướng và tập trung Cần cảnh báo các ẩn ý (những mối quan tâm không nói trực tiếp) Liên tục chǎm sóc tù thời thơ ấu cho phép người thầy thuốc gia đình, bệnh nhân lớn lên, bước thâm nhập cách tự trị vào mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân Tuy nhiên, nǎm tuổi choai, bệnh nhân cần khám mình, thầy thuốc cần trì các mối liên hệ chặt chẽ với bố mẹ họ Thông thường có cha mẹ đứng cạnh khám cho các vấn đề khác có thể cảnh báo thầy thuốc các vấn đề tiềm ẩn động chạm đến vị thành niên gia đình Điều riêng tư và bí mật Chǎm sóc cho bệnh nhân vị thành niên có thể dẫn đến lúng túng khó xử các điều thầm kín, vì vị thành niên trên đường có tính độc lập nói chung còn gắn với bố mẹ chúng Cha mẹ bệnh nhân bạn cung cấp vận chuyển, trả tiền khám, và đưa bệnh nhân đến, đó họ thường hiểu họ có quyền biết nội dung và kết luận khám Mặt khác, khám thầy thuốc - bệnh nhân giữ kín là tiêu chí quan trọng chǎm sóc sức khỏe ban đầu có hiệu quả, và rõ ràng vị thành niên là bệnh nhân, không phải cha mẹ họ Không có các quy luật nhanh gọn cho quản lý bệnh nhân cách bí mật Sau đây là vài dẫn: - Luật thay đổi từ bang này sang bang khác tuổi mà thầy thuốc có thể xem vị thành niên độc lập với cha mẹ - Phải rõ ràng tính giữ kín (bí mật) Hãy nói với cha mẹ và bệnh nhân vị thành niên cái gì mà họ nói với bạn cách bí mật thì giữ bí mật, trừ bạn phép chia sẻ nó với người khác Lý tưởng là trao đổi này nên tiến hành với có mặt bên, tránh hiểu nhầm - tuổi 12 hãy luôn xem bệnh nhân mình ít phần khám Một số thầy thuốc dẫn cho các y tá phòng khám để bệnh nhân vị thành niên mình phòng Một số khác cho phép cha mẹ có mặt phần kể tiền sử và sau đó mời họ để chuyển sang phần "khám thực thể " - Khi cha mẹ đã vào phòng khám với bệnh nhân vị thành niên, cuối khám, hãy yêu cầu bệnh nhân để trao đổi khuyến cáo với cha (mẹ) Rất trường hợp vấn đề tế nhị đến mức vị thành niên từ chối Tuy nhiên trường hợp này nguyện vọng bệnh nhân phải tôn trọng, trừ ngoại lệ sức khỏe hay tính mạng bệnh nhân bị đe doạ - Cố trì cởi mở nào có thể Khi các vị thành niên không muốn chia sẻ thông tin với cha mẹ họ (và ngược lại) có thể có các vấn đề gia đình ẩn Hãy cảnh báo là thiếu cởi mở có xung đột vị thành niên và cha mẹ, có thể dẫn thầy thuốc đến chỗ bị đưa vào tình tay ba (xem chương 3) để thu hút chú ý từ rối loạn chức nǎng gia đình Đánh giá sinh trưởng và phát triển Vị thành niên là thời gian tǎng trưởng nhanh thể chất và tâm lý xã hội Những thay đổi thể chất vị thành niên xuất qua số nǎm là thời kỳ dậy thì và đạt đến cực điểm chín (thuần thục) thể chất Những thay đổi này bao gồm đạt chiều cao người trưởng thành, phát triển lông tóc và trưởng thành giới tính gái, dậy thì bắt đầu khoảng đến 13 tuổi, với tuổi trung bình bắt đầu dậy thì là 10,5 tuổi trai, tuổi dậy thì trung bình khoảng nǎm muộn hơn, bắt đầu khoảng 11 đến 15 tuổi gái, dấu hiệu đầu tiên dậy thì là phát triển vú, trai dấu hiệu đầu tiên là to tinh hoàn Những thay đổi thể lực cần theo dõi có hệ thống các khám sức khỏe vị thành niên Cách tốt là chú ý và ghi lại trưởng thành giới tính bệnh nhân theo hệ thống Tamer (Hình 9.1 và 9.2) (5) Hình 9.1: Các giai đoạn Tamer trưởng thành tính dục trẻ em (Theo Straburger VC, Brown RT: y học tuổi vị thành niên: hướng dẫn thực hành Boston, Little, Brown & Co.1991) Hình 9.2: Các giai đoạn Tamer trưởng thành tính dục trẻ nữ (Theo hình 9.1) Hệ thống Tamer ghi lại phát triển các đặc điểm sinh dục thứ phát trên tháng điểm, với là biểu thị trước dậy thì và là biểu thị cho hình thể người lớn Cách chia giai đoạn Tamer là có ích việc đánh giá các phàn nàn kém phát triển, xác định xem có dậy thì muộn hay không, và cố vấn cho bệnh nhân các kiện xảy và xảy (thí dụ kinh nguyệt điển hình xuất giai đoạn Tamer) Thảo luận các vấn đề tâm lý xã hội Sức khỏe tâm lý xã hội càng cần theo dõi Để làm cần vào nhiệm vụ lớn vị thành niên: phát triển tính độc lập gia đình (với tin cậy mạnh mẽ vào các người ngang hàng), hình thành đặc điểm tính dục, lên kế hoạch nghề nghiệp và phát triển hình ảnh tích cực thân Khám phá các lĩnh vực này lần khám hạn chế là xảo thuật và đòi hỏi phải nhậy cảm với mức độ thoải mái và cảm giác giao tiếp vị thành niên Tuy nhiên, phần đáng kể khám phải dành cho các chủ đề tâm lý xã hội nhậy cảm này Các vấn đề sức khỏe quan trọng vị thành niên lại thường là cái riêng tư chẳng hạn các định tính dục và kiểm soát sinh đẻ, các mối quan hệ với các bạn ngang hàng và cha mẹ họ, trầm cảm, rối loạn ǎn uống và lạm dụng các chất gây nghiện Khi chuyển vào các chủ đề này hãy bắt đầu cái ít riêng tư (ở nhà, trường và bạn bè) và tiến vào cái nhạy cảm (thuốc, tình dục, trầm cảm) Để mở chủ đề mới, câu hỏi tổng quát có thể giúp ích Thí dụ, cách để mở đầu trao đổi dùng ma tuý có thể hỏi xem bệnh nhân có biết người dùng rượu và ma tuý trường không Khám thực thể Điều quan trọng việc khám thực thể tuổi vị thành niên là phần lớn họ dễ bị bối rối (thẹn) Điều này đặc biệt đúng khám vú, bụng và phận sinh dục Hỏi bối rối trước khám là có ích Cũng cần thận trọng cởi quần áo bệnh nhân cho đa phần người bệnh che khám Cuối cùng là cho thông tin (Thí dụ "nói cho thông" khám bụng bạn, giảng giải cho họ cách tự khám khám vú) có thể giúp làm giảm bǎn khoǎn bệnh nhân Việc tự khám tiến hành cách tương tự các nhóm tuổi khác Một sốđiểm cần nhớ là: - Khám vú hai giới, bỏ qua phần này gái đầu tuổi vị thành niên là tuổi thường hay bối rối Con trai vị thành niên thường phát triển chứng vú to(gynecomastia), đôi sưng nhẹ núm vú; giải thích đó là bình thường, có thể yên tâm - Hãy sàng lọc các chứng vẹo cột sống đầu tuổi vị thành niên (xem chương 15) - Kiểm tra thường quy phận sinh dục trai khám thoát vị bẹn Điều này cho phép bạn sàng lọc các bệnh lây theo đường tình dục (STD), phát triển bình thường và dạy họ tự khám tinh hoàn Nếu bệnh nhân bạn "giương cột buồm lên" khám, hãy nói là điều đó đôi xảy và đừng lo gì chuyện đó Lần khám đầu tiên hệ sinh dục tốt là nên thực trước cô gái bắt đầu thời kỳ hoạt động mặt tính dục trước đến tuổi 18 Ngay từ đầu tuổi vị thành niên, trao đổi trước nhu cầu cho lần khám đầu tiên hệ sinh dục và giải thích bạn muốn kiểm tra hệ sinh dục cô ta bắt đầu nghĩ tới chuyện hoạt động tình dục Bằng cách này bệnh nhân bạn đã chuẩn bị buổi khám trước cho lần khám sinh dục đầu tiên Cuộc khám phải tiến hành chậm rãi và luôn giải thích đầy đủ Nếu bạn là thầy thuốc nam giới và bạn có bạn đồng nghiệp nữ, hỏi xem bệnh nhân bạn có thích để thầy thuốc nữ làm khám này không? Hãy dùng mỏ vịt nhỏ trừ bệnh nhân bạn đã hoạt động tình dục và đã dãn Sau làm nghiệp pháp Pap và nuôi cấy phiến đồ thích hợp, đặt để thông tin kết cho bệnh nhân Cuối cùng hãy cho phản hồi dương tính sau khám kết thúc Kết thúc và theo dõi Cuối khám, hãy tóm tắt các cảm tưởng và khuyến cáo bạn Dành thời gian cho bệnh nhân hỏi Trong vạch kế hoạch điều trị, hãy nói với bệnh nhân rõ là bạn chờ đợi họ chịu trách nhiệm tuân thủ các khuyến cáo bạn hãy xử với các bệnh nhân vị thành niên người lớn và khuyến khích họ nhận trách nhiệm người lớn Hãy hỏi bệnh nhân bạn để lên lịch trình khám theo dõi cần thiết, và mời bệnh nhân gọi điện thoại có vấn đề cần hỏi Nếu thích hợp, nói chuyện với cha mẹ và cảm ơn đã đưa vị thành niên đến khám Cuối cùng hãy nhớ rằng, tuổi choai đánh giá cao đặc biệt gọi điện thoại theo dõi hay gửi phiếu cho biết kết xét nghiệm giải đáp vấn đề mà họ lo lắng NHữNG ĐổI MớI TRONG DịCH Vụ CHO Vị THàNH NIÊN Vì người biết là nhiều vị thành niên không thỏa mãn nhu cầu y tế, số chiến lược triển khai để phục vụ họ tốt Những chiến lược này bao gồm các clinic chǎm sóc sức khỏe vị thành niên, các clinic miễn phí, các chương trình hỗn hợp và các trung tâm sức khỏe trên sở trường học Các clinic chǎm sóc sức khỏe vị thành niên là các clinic chuyên khoa nhìn chung dựa trên các bệnh viện các tổ chức trì sức khỏe Các clinic này thường có đội ngũ gồm thầy thuốc và thực hành điều dưỡng tập trung chủ yếu vào sức khỏe thể chất (như phần đối lại với tâm lý xã hội) Các sở này phục vụ địa điểm huấn luyện cho sinh viên y và nội trú (bác sĩ), thực tế đã chứng tỏ là làm tǎng không thỏa mãn các bệnh nhân vị thành niên (2) Các clinic miễn phí tương đối và dựa trên các nhà cung cấp chǎm sóc sức khỏe tình nguyện Tuy nhiên, họ thường cung cấp chǎm sóc các vùng đô thị mà dịch vụ sức khỏe quá mỏng Các chương trình sâu hiếm, số khá thành công Thí dụ Chương trình "Cánh Cửa (the Door)" New York thuê hàng tá cán y tế và cung ứng chǎm sóc y học, các dịch vụ sức khỏe tâm thần, dịch vụ xã hội, kê đơn thuốc, giải trí, dịch vụ pháp lý, nghệ thuật sáng tạo và dạy nghề Chỉ 1/5 ngân sách hàng nǎm nó cung cấp dịch vụ phí và Medicaid, phần còn lại từ các nguồn tài trợ Các clinic trên sở trường học: Trong các trường phổ thông trung học có thể cung cấp mô hình hứa hẹn để tiếp cận các vị thành niên phải chịu phục vụ mức Những clinic đòi hỏi có ủng hộ ban quản trị trường học địa phương Quỹ khởi đầu điển hình cung cấp nhờ các tài trợ và tiếp tục cần có phối hợp sáng tạo các nguồn đóng góp (thí dụ các trường cung cấp chỗ và trả tiền các dụng cụ, đôi họ cung cấp điều dưỡng), tài trợ và thu phí Các clinic dựa trên trường học chủ yếu hướng tới điều hành các thực hành điều dưỡng viên, tham gia thầy thuốc là có ích Các bậc cha mẹ phải đồng tình cho sinh viên dùng clinic với việc hoàn toàn bảo đảm độ bí mật, trên nửa cha mẹ đồng ý Trong số các dịch vụ cung cấp các clinic này, nhìn chung là chǎm sóc sức khỏe ban đầu, công việc phòng thí nghiệm (kể xét nghiệm thai nghén) khám thể lực để chơi thể thao lao động, tiêm chủng, giáo dục dinh dưỡng, tư vấn tính dục và thai sản, tư vấn sức khỏe tâm thần, các chương trình giảm trọng lượng thể, tư vấn gia đình cho sinh viên và cha mẹ Các chương trình chống lạm dụng ma tuý và chất gây nghiện, và giáo dục làm cha mẹ Các lý thông thường để học sinh đến các clinic dựa trên sở trường học là các bệnh cấp tinh, bị thương, các vấn đề sức khỏe tâm thần, và các dịch vụ dự phòng Các dịch vụ sinh sản (ngừa thai, tư vấn và xét nghiệm thai nghén, đánh giá các bệnh lây theo đường tình dục) cung cấp cho khoảng 12% các lần khám Tuy nhiên, các dịch vụ này có thể còn bàn cãi và có thể gặp phải chống đối công chúng đem công bố KếT LUậN Các vị thành niên thường là khách không thường xuyên các phòng khám thầy thuốc Do đó, lần tiếp xúc phải xem dịp hoi và quan trọng để đánh giá phát triển và sàng lọc các vấn đề Khi tiếp các bệnh nhân vị thành niên hãy lắng nghe và đáp ứng các mối quan tâm riêng họ Hãy tǎng thêm thời gian, cần thiết, để phát các vấn đề tâm lý xã hội tính dục hay sử dụng rượu/ma tuý Tiếp tục chǎm sóc và các kỹ nǎng giao tiếp cung cấp chế tốt để xây dựng lòng tin và hệ là để giúp các bệnh nhân vị thành niên TàI LIệU THAM KHảO: Reisinger KS, Bires JA: Anticipatory guidance in pediatric practice Pediatrics 66 889-892, 1980 U.S Congress, Office of Technology Assessment: Adolescent Health - Volume III: Crosscutting Issues in the Delivery of Health and Related Service, OTA-H-467 Washington, DC, US Govemment Printing Office, June 1991 Tolmas HC: Adolescent pelvic examination Am J Dis Child 145:1269-1271, 1991 Strasburger VC, Brown RT Adolescent Medicine: A Practical Guide Boston, Little, Brown & Co., 1991 Gans JE, Blyth DA, Elster AB, Gaveras LL: Amenca's Adolescents: How Healthy Are They? Chicago, American Medical Association, 1990 Chương 10: Tiếp cận bệnh nhân già Darlyne Menscer and Beatrice B Leitch Hiện nay, 15-20% lượt bệnh nhân đến gặp bác sĩ gia đình là người già từ 65 tuổi trở lên Con số này dự tính tǎng lên tỷ lệ người già tǎng lên Nǎm 1900, 3,1 triệu người già ? 65 tuổi, chiếm 4% dân số Đến nǎm 2000, số người già là 38 triệu người (chiếm 13%) và nǎm 2040, số người già ước tính tǎng tới 55 triệu (chiếm 18%) Thực tế, nhóm người già 75 tuổi là nhóm lǎng lên nhanh Mỹ Khoảng sống định nghĩa là số nǎm tối đa mà người xem là còn khả nǎng sống, nó giới hạn xung quanh 00 tuổi Kết là xã hội càng ngày càng có nhiều người già và nhiều người bị bệnh mãn tính và hạn chế chức nǎng và ít số họ qua giới hạn khoảng sống Việc chǎm sóc cách đầy đủ cho người già này Mỹ đòi hỏi các nguồn y tế Vì vậy, điều cấp bách là làm cho các thầy thuốc tương lai quen dần với điều chủ yếu bệnh người già Bệnh nhân già khác nào? Những kỹ nǎng đặc biệt nào và thái độ nào là cần thiết gặp gỡ bệnh nhân già? Chúng tôi hy vọng phần chương này hỗ trợ để trả lời các câu hỏi này, qua đó bạn chuẩn bị cách tốt việc chǎm sóc cho bệnh nhân già Lần gặp gỡ ban đầu Tốt là lần gặp gỡ đầu tiên thầy thuốc và bệnh nhân già nên đặt tảng cho mối quan hệ tốt đẹp lâu dài Một điều nhận rằng, theo thời gian, bệnh nhân già có nhiều biểu với thầy thuốc, vài người hài lòng, vài người không hài lòng Làm cho người già thấy hài lòng thông qua chǎm sóc, thái độ mang tính nghề nghiệp giúp cho việc xây dựng lòng tin và mối quan hệ tốt Trừ trường hợp cấp cứu, lần gặp gỡ đầu tiên không nên vội vã Và vậy, bạn có thể có số liệu ban đầu vào cuối lần gặp gỡ đầu tiên này Những lần gặp gỡ là cần thiết để thu thập tất các thông tin phù hợp Bệnh nhân già ban đầu có thể nhìn thầy thuốc mình cách lo lắng và không tin tưởng và người thầy thuốc có thể có nhận xét ban đầu người già Truyện hoang đường người già bao gồm vấn đề bệnh tật mà họ nghĩ là không chữa được, họ là thành viên không làm thành phẩm cho xã hội, họ không còn quan tâm vấn đề tình dục, họ tình trạng "lão suy", và không theo mệnh lệnh Người thầy thuốc có thể nghĩ phần lớn người già sống nhà điều dưỡng (thực 95% người già sống nhà) và họ có thể trở nên thiếu kiên nhẫn chí cáu với bệnh nhân lại chậm chạp, trả lời câu hỏi cách huyên thuyên và người nghe kém Họ có thểmong muốn tiếp xúc với các bệnh nhân có tính ổn định Những thái độ này có thể bắt gặp bệnh nhân già ĐáNH GIá BệNH NHÂN GIà Số lượng người già khác nhiều so với người trẻ Chúng ta nên biết trước khác này và nên có chuẩn bị để tiến hành đánh giá cách linh hoạt, có thể qua nhiều lần gặp gỡ Việc đánh giá bao gồm hỏi tiền sử, khám thực thể và làm các xét nghiệm cần thiết Tiền sử bệnh và khám thực nên bao gồm việc đánh giá khả nǎng thực các chức nǎng cửa bệnh nhân, nhu cầu đặc biệt và khả nǎng đối phó môi trường họ Tiền sử Ngay từ gặp gỡ, nên có đánh giá chung khả nǎng giao tiếp bệnh nhân qua việc đánh giá khả nǎng nghe, hiểu, tình trạng tâm thần và khả nǎng nói Một nói chuyện lý bệnh nhân đến khám luôn làm bộc lộ vấn đề chính Việc yêu cầu bệnh nhân nói ngày tháng nǎm sinh họ địa để "bổ xung bệnh án " (hoặc vài thông tin khác mà người thầy thuốc có thể xác nhận được) là cách để đánh giá nhanh khả nǎng này Những phương pháp không chính thống để nhận biết vấn đề giao tiếp và tình trạng tâm thần là lý tưởng hệ thống chǎm sóc ban đầu Nếu các vấn đề xác định nghi ngờ, việc kiểm tra chính thức có thể tiến hành sau đó Hơn bệnh nhân cảm thấy họ không phải là người cung cấp thông tin cách đáng tin cậy thì quá trình bệnh nên thu thập từ các thành viên gia đình người chǎm sóc Bệnh nhân già có thể nói phàn nàn chính nói cách chung chung là "Tôi cảm thấy không khỏe" Thường việc khám kiểm tra các hệ thống phát nhiều chỗ có vấn đề và có nhu cầu Người thầy thuốc nên chủ động để gợi triệu chứng và mong muốn bệnh nhân Một vài bệnh nhân hoàn toàn bộc trực và nói rõ ý nghĩ họ, vài bệnh nhân khác có thể cần nhiều thời gian và hỗ trợ để nói mong muốn và nhu cầu họ Nếu các triệu chứng người già biết qua thành viên gia đình thì người thầy thuốc nên nghĩ tới người bệnh bị bệnh sa sút trí tuệ bệnh trầm cảm Tiền sử bệnh có thể là nhiều và khó thu thập Những bệnh án cũ có thể là có giá trị thường là không có sẵn Bộ câu hỏi có sẵn có thể sử dụng để thu thập nhiều thông tin tiền sử, lịch sử gia đình và xem xét tổng thể, lịch sử nghề nghiệp bệnh nhân, kể phơi nhiễm nghề nghiệp Nếu bệnh nhân không thể đọc và viết, thành viên gia đình người chǎm sóc có thể hỗ trợ để điền vào câu hỏi Mặc dù câu hỏi có thể giúp cho việc chú trọng tiền sử thực tế nó không nên sử dụng để thay cho việc vấn tình hình bệnh tật Một phần chủ yếu tiền sử là đánh giá các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (activities of daily livings - ADLs) và hoạt động sinh hoạt có dụng cụ (instrumental activities of daily living - AIDL) (Bảng 10 l) Những hoạt động này là cốt yếu cho việc trì độc lập gia đình và hoạt động sinh hoạt hàng ngày là hơn: Một vài nghiên cứu đã khả nǎng độc lập việc thực các chức nǎng sinh hoạt hàng ngày và các sinh hoạt mang tính phương tiện có liên quan trực tiếp đến nhu cầu chǎm sóc gia đình và cần thiết sở chǎm sóc lâu dài Khi trì tính độc lập là khía cạnh quan trọng chǎm sóc sức khỏe người già thì việc đánh giá khả nǎng thực các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và các hoạt động mang tính phương tiện nên là phần khám bệnh cho người già Các thông tin đánh giá việc thực các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và hoạt động mang tính phương tiện có thể thu thập thông qua việc hỏi người già, "Những hoạt động ngày ông/bà nào"? Khả nǎng thực các chức nǎng khác có thể đánh giá từ việc trả lời câu hỏi này người già Để đánh giá khả nǎng thực các hoạt động sinh hoạt tối thiểu hàng ngày và các hoạt động mang tính phương tiện, câu hỏi bảng 10.1 có thể sử dụng Bảng 10.1 Đánh giá việc thực các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và các hoạt động mang tính phương tiện Các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL) Các hoạt động sinh hoạt có dụng cụ hàng ngày (IADL) Sự di Ông (bà) có lại quanh nhà Sự lại Hôm nay, ông (bà) đến quan chuyển không? Ông (bà) có khó khǎn gì nào? Ông (bà) lái xe? Cả lên cầu thang không? Ông (bà) có ban đêm? Ông (bà) có sử dụng các bị ngã không? Có thương tích không? phương tiện lại xe ô tô buýt Ông (bà) có phải dùng dụng cụ hỗ trợ không? Ông (bà) có giấy xác nhận gậy, người dìu? tàn tật không? ǎn uống Ông (bà) ǎn kiêng các thức ǎn đặc biệt không? Ông (bà) có khó Quản lý Ông (bà) đến trường (trại) cách bao tiền xa? (Bệnh nhân có thể đọc khǎn ǎn gắp thức ǎn viết?) Ai trả tiền và quản lý tiền cho không? Ông (bà) có sử dụng các ông (bà)? Ông (bà) có nhận dụng cụ đặc biệt để ǎn không? các hỗ trợ đặc biệt mặt tài chính từ tổ chức Medicare Medicate không? Tắm Ông (bà) có gặp khó khǎn tắm Nấu ǎn Ai chuẩn bị bữa ǎn? Ông (bà) có không? Ông (bà) có thể tự tắm thức ǎn phân phát tận nơi không? Ai không? Ông (bà) có thể tự vào/ra là người mua bán thực phẩm? (Còn khỏi vòi tắm bồn tắm có sống cùng với bệnh nhân và có không? đủ thức ǎn cho tất người không?) Mặc Ông (bà) có khó khǎn mặc quần Công Ai làm công việc nội trợ? giặt quần quần áo áo kéo khóa giầy không? việc nhà áo? Ông (bà) có cần giúp đỡ mặc lựa chọn quần áo không? Đi vệ Ông (bà) có gặp khó khǎn vệ Sử dụng Nhà ông (bà) có điện thoại không? sinh sinh không? Nhà vệ sinh có gần với điện thoại Ông (bà) gọi số điện thoại nào phòng ngủ ông (bà) không (ở nhà ông (bà) bị hoả hoạn nhà?) Ông (bà) có phải sử dụng cần cấp cứu? Trong trường hợp cấp bình đái bô cạnh giường không? cứu, ông (bà) gọi gia Ông (bà) có vấn đề kiềm chế đình đến giúp đỡ? Số điện thoại đại tiểu tiện không? nào? Sự dùng Hàng ngày ông (bà) dùng thuốc gì? thuốc Ông (bà) uống nào? Có thuốc nào không kê đơn không? Ông (bà) có để chỗ tránh trẻ nghịch không? Ông (bà) có tủ thuốc không? Ai mua thuốc vào tủ? Việc thǎm dò khả nǎng này sinh hoạt hàng ngày là cần thiết để đánh giá khả nǎng bệnh nhân để đối phó với môi trường sống họ Những vấn đề các hoạt động đó lại và vệ sinh cá nhân cung cấp các thông tin quan trọng ảnh hưởng các bệnh mãn tính viêm khớp, sa sút trí tuệ, bệnh mạch máu não bệnh nhân già Cũng vậy, ốm đau không chẩn đoán người già thường biểu theo cách không điển hình và thầm kín Do vậy, khó khǎn xuất và khó khǎn tǎng lên việc thực các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và các hoạt động mang tính phương tiện nên xác định và kiểm tra Cuối cùng người thầy thuốc có thể đánh giá đáp ứng bệnh nhân để điều trị qua việc chú ý đến thay đổi nào khả nǎng thực các chức nǎng Lịch sử gia đình nên chú trọng tới tồn và tính ổn định hỗ trợ máng tính xã hội là bệnh gia đình Nó có thể giúp cho người thầy thuốc nhận biết là thành viên quan trọng gia đình Nó cung cấp cách rõ nét quá trình bệnh mãn tính và cái chết bệnh nhân gia đình Nhiều cá nhân và quan có thể thành lập hệ thống hỗ trợ xã hội cho người già, kể vợ chồng, trẻ em, các thành viên khác gia đình, hàng xóm, bạn bè, người tình nguyện, các sở dịch vụ xã hội và sở chǎm sóc sức khỏe nhà, tổ chức "Bữa ǎn trên xe lǎn", trung tâm chính người thành thị, sở chǎm sóc sức khỏe người trưởng thành, nhà thờ giáo đường Nếu hệ thống hỗ trợ xã hội các bệnh nhân tàn tật bị hạn chế manh mún thì việc quan sát dấu hiệu cǎng thẳng người chǎm sóc có thể thấy ngược đãi lãng người già Thêm vào biểu thực thể rõ ràng, ngược đãi có thể biểu không tuân thủ dùng thuốc, điều trị khám lại, dùng tiền bệnh nhân không phù hợp không muốn cho người bệnh dùng kính, gậy máy trợ thính Bởi vì ngược đãi và lãng thường là không bộc lộ nên người thầy thuốc phải luôn đặc biệt chú ý tới vấn đề này Một cách lý tưởng để tránh vấn đề nên tập trung vào việc xác định và nói chuyện với người chǎm sóc, người tình trạng cǎng thẳng Khuyến khích người chǎm sóc để thǎm dò lựa chọn họ hỗ trợ chǎm sóc ngoài gia đình để làm giảm bớt cǎng thẳng lớn trách nhiệm chǎm sóc người già hàng ngày Cuối cùng, thu thập tiền sử điều trị cách tỷ mỷ Bệnh nhân già dễ gặp phải tác dụng phụ thuốc phản ứng thuốc gấp đến lần so với bệnh nhân trẻ Những người già từ 65 tuổi trở lên tiêu thụ khoảng 25% lượng thuốc có đơn và chí tỷ lệ cao các thuốc không có đơn Những người già sống nhà có thường uống tới 12 loại thuốc ngày Do vậy, tất các thuốc dùng nên xem xét bệnh nhân đến khám, kể thuốc không kê đơn và thuốc thầy thuốc khác kê đơn Tốt là yêu cầu bệnh nhân mang tất các thuốc theo đến khám và hỏi họ xem họ sử dụng thuốc nào Nếu người bệnh không đọc nhãn thuốc có biểu nhầm thuốc thì các hộp thuốc có thể xem và bổ xung thông tin các thành viên gia đình y tá chǎm sóc nhà Chương 12 giúp cho việc thu thập thêm các thông tin cách cụ thể tiền sử dùng thuốc Việc cho thuốc là nguyên nhân thông thường các triệu chứng và tình trạng tàn tật người già Do đó, người thầy thuốc nên xem xét liệu các thuốc có thể có trách nhiệm gì vào các triệu chứng hay có góp phần vào khó khǎn mặt chức nǎng bệnh nhân không Cũng cần thiết phải xem xét xem thuốc nào có thể ngừng mà không có tác dụng có hại bị phản đối bệnh nhân và gia đình Khám thực thể Việc khám thực thể cho bệnh nhân già khác với việc khám cho bệnh nhân trẻ Những khía cạnh đặc biệt quan trọng bệnh nhân già bao gồm : (a) tình trạng tâm thần; (b) khả nǎng nghe; (c) khả nǎng nói; (d) tình hình rǎng lợi; (e) da; (f) khớp; (g) chân; (li) dáng đi; (i) biểu hạ huyết áp đứng; (j ) biểu xơ vữa động mạch: cao huyết áp, dấu hiệu xuất huyết, mạch yếu không có mạch; (k) dấu hiệu bệnh khối u tân sinh (ở tổ chức da và các tổ chức bên trong); (I) dấu hiệu các bệnh khác gặp người già viêm động mạch thái dương, đau mình mẩy bệnh thấp và phì đại lành tính tuyến tiền liệt Cũng việc hỏi tiền sử, việc khám thực thể người già chú trọng vào khả nǎng thực các chức nǎng Quan sát bệnh nhân vào phòng khám bệnh, xem xem họ có cần hổ trợ nào không Nhìn bệnh nhân làm các động tác bỏ giầy, đứng lên khỏi ghế và lại phòng Để hỗ trợ bệnh nhân có suy yếu mặt thực thể, có thể cần dàn xếp để bệnh nhân đến các phòng khám thông thường Những dấu hiệu sống còn là quan trọng lần thǎm khám Nếu nghi ngờ bệnh nhân có tiền sử tụt huyết áp đứng thì kiểm tra huyết áp và nhịp tim nằm và đứng Khi bắt mạch cho bệnh nhân phải đo đầy đủ phút để đánh giá bất thường số lần mạch đập và tính chất nhịp đập mà có thể không phát cách khác Cân bệnh nhân lần khám bệnh để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và là phương pháp hữu hiệu để theo rõi tình trạng phù thiếu dinh dưỡng bệnh mãn tính Nhiều bệnh nhân phải sử dụng xe đẩy có thể đứng để cân Những thay đổi mặt giải phẫu và sinh lý thường xuất theo tuổi có thể là chứng khám thực thể Một vài thay đổi này có thể làm giảm tính đàn hồi và độ khô da, kém đàn hồi mạch máu (có tiếng thổi và áp lực máu tâm thu tǎng); nhược và loãng xương, phản xạ gân xương giảm không còn Những thay đổi này và thay đổi khác có thể làm cho người thầy thuốc khó phân biệt cái gì là biểu lành tính (là phần quá trình tuổi tác) cái gì là biểu bệnh lý và vì nó có ý nghĩa Bảng 10.2 trình bày tóm tắt thay đổi này Bảng 10.2 Một vài thay đổi thể theo tuổi tác Da Giảm tính đàn hồi, xuất các vết nhǎn Dễ xuất các vết thâm tím, đặc biệt vùng tiếp xúc ánh nắng Gầy xuất hiện, đặc biệt chân tay, dẫn tới dễ bị các vết thương xây xát Tóc Tóc hoa râm, 50% người Mỹ có tóc hoa râm >50% độ tuổi 50 Tóc, lông thưa vùng đầu, nách xương mu và phần chi trên và chi Rụng tóc trán nam giới phụ nữ có thể mọc râu mép Móng chân Mọc chậm tay Thân hình Lượng mỡ thể tǎng, lượng nước giảm Chiều cao giảm khoảng cách các đốt sống hẹp lại Xương Xuất khử khoáng tất người già xuất nhiều nữ và người dân da trắng Khớp Sự cử động khớp giảm, mặc dù tập thể dục có thể có tác dụng Diện khớp bị mòn khớp hông, gối và ngón tay Cơ Mật độ và độ thường bị mất, tập thể dục có thẻ làm hạn chế Mắt Dày thuỷ tinh thể (đục nhân mắt) thường gặp độ tuổi trên 70 không cần thiết thay thuỷ tinh thể khả nǎng nhìn bệnh nhân không bị giảm nhiều Sự điều tiết thuỷ tinh thể giảm (viễn thị) tuổi 45 Đồng tử mắt không sáng Phạm vi nhìn giảm Giảm nước mắt, có thể là nguyên nhân dễ gây cáu gắt Khả nǎng Sự khả nǎng nghe liên quan đến tuổi (điếc tuổi già) tác động đến tai nghe dẫn tới làm âm tần số cao Khoảng 50% người già bị chức nǎng nghe mà có ảnh hưởng đến khả nǎng giao tiếp Rǎng Bệnh lợi thường gặp là sâu rǎng, thiếu chǎm sóc rǎng và thiếu fluo từ còn trẻ dẫn tới nhiều rǎng già Tình trạng Khả nǎng chịu đựng và mau lẹ giảm theo tuổi, phán xét và tâm thần khôn ngoan lại tǎng Thường gặp giảm khả nǎng nhớ mức trung bình (như nhớ tên) có bệnh Người già có thể học các thông tin chậm người trẻ Ngủ Mất ngủ giai đoạn IV so sánh với người trẻ Hay tỉnh giấc đêm là nguyên nhân làm nhiều người già ngủ ít Tổng số thời gian ngủ cần thiết người già 24 ít người trẻ khoảng giờ, người già nhiều thời gian nằm trên giường ngủ Hệ thống Huyết áp tâm thu tǎng theo tuổi sức bền mạch ngoại vi tǎng Huyết áp tim mạch tâm trương tǎng đến độ tuổi 55, sau bình thường giảm Hệ thống hô Tính co giãn phổi giảm và sức cản thông khí tǎng ít thông khí đáy hấp phổi nhiều đỉnh phổi Hệ thống Tính di động ruột giảm gây nên chứng táo bón là hay gặp tiêu hóa Hệ thống Khả nǎng lọc cầu thận giảm theo tuổi Chứng đái đêm hay gặp nam tiết niệu và nữ Tính không tự kiềm chế hay gặp, nó không phải là phần già đơn Hệ thống Nam: Tuyến tiền liệt thường to Giảm tiết Testosterol dẫn đến tinh hoàn sinh sản nhỏ lại Nữ: Giảm tiết Estrogen giai đoạn mãn kinh Do đó âm đạo bị teo và đường kính có thể hẹp và ngắn lại Dịch tiết âm đạo trở nên kiềm Những thay đổi huyết áp liên quan đến tuổi tác cần phải lưu ý Những nghiên cứu mặt dân số huyết áp tâm thu trung bình tǎng theo tuổi, trái lại huyết áp tâm trương lại giảm ngoài tuổi 55 đến 60 Tǎng huyết áp tâm thu và tâm trương kết hợp (được quy định huyết áp tâm thu lớn 160 mmHg và huyết áp tâm trương lớn 95 mmHg) cho thấy có khoảng 1/3 người già trên 65 tuổi Mỹ Tǎng huyết áp tâm thu đơn (được xác định huyết áp tâm thu lớn 160 mmHg và huyết áp tâm trương thấp 90 mmHg) là khá đơn độc người già chiếm khoảng 10% số người già trên 65 tuổi Mặc dù tǎng huyết áp tâm thu đơn làm tǎng nguy đột quỵ và bệnh tim mạch, việc điều trị luôn gặp khó khǎn Những nguy kiềm soát chặt chẽ (ví dụ chóng mặt và ngã) có thể có nhiều ảnh hưởng mặt lợi ích vài bệnh nhân Tuy nhiên, việc điều trị đã làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết số lượng lớn dân cư Đánh giá tình trạng tâm thần là khía cạnh khác yêu cầu phải chú trọng người già Sự tǎng tỷ lệ mắc bệnh sa sút trí tuệ mãn tính và các bệnh thóai hóa não cùng với tuổi tác cho thấy việc chẩn đoán sớm bệnh sa sút trí tuệ là mục tiêu có thể đưa chǎm sóc ban đầu Việc suy giảm trí tuệ người béo phì đôi có thể nhận hỏi tiền sử bệnh Tuy nhiên, ví dụ khác, việc hỏi kỹ trí nhớ, định hướng, chức nǎng trí tuệ, phán xét và xúc động là cần thiết để bộc lộ rối loạn chức phận nhận biết tinh tế Không có hướng dẫn rõ ràng nào để xác nhận bệnh nhân nào nên có đánh giá tình trạng tâm thần cách chính thức Tuy nhiên, việc kiểm tra này nên thực với tất các bệnh nhân ngoài 80 tuổi, các bệnh nhân trẻ tuổi có nghi ngờ bị suy giảm tri thức qua sàng lọc không chính thức Hiện có vài các phương pháp đơn giản để xác định tình trạng tâm thần, các phương pháp này là phương pháp đánh giá tình trạng tâm thần tối thiểu (hình 10.1 ) Các thầy thuốc gia đình khuyến khích chọn phương pháp, làm quen với chúng và sử dụng chúng cách ổn định tất lần gặp gỡ bệnh nhân Khả nǎng định hướng Các nội dung tính điểm 1-5 "Hôm là ngày bao nhiêu?" (đặc biệt hỏi Ngày phần bị quên) Nǎm Tháng Thứ Mùa 6-10 Ông (bà) có thể nói cho tôi biết nơi chúng ta Cơ quan ngồi là đâu? tầng mấy? Thị trấn nào? Tỉnh nào? Nước nào? Tầng Thị trấn (thành phố) Điểm Tỉnh 10 Nước Khả nǎng ghi nhớ: 11 Bóng 11-13 Hỏi có thể kiểm tra trí nhớ Sử dụng từ: 12 Cờ bóng, cờ, cây Đọc chậm và rõ ràng từ này Yêu cầu người già nhắc lại Lần nhắc lại đầu tiên, tính điểm 13 Cây (0-3), có thể tiếp tục nhắc lại đúng(tối đa lần) Khả nǎng chú ý và tính toán: 14 "93" 14-18 "Bắt đầu từ số 100 và trừ ngược trở lại với số 15 "86" Dừng lại sau lần làm phép tính trừ (65) Tính tổng số điểm các câu trả lời đúng Nếu người già không thể tính toán được, yêu cầu họ đánh vần ngược từ "world", tính 16 "79" 17 "72" điểm cho các chữ đánh vần theo đúng thứ tự 18 "65" alt "dlrow" Khả nǎng nhớ lại: 19 Bóng 19-21 Yêu cầu người già nhớ lại từ đã hỏi phần 20 Cờ kiểm tra trí nhớ 21 Cây Ngôn ngữ: 22 Đồng hồ 22-23 Gọi tên: đưa đồ vật và hỏi tên: đồng hồ, bút chì 23 Bút chì 24 Sự nhắc lại: "No ifs, ands, ot bút" 24 Nhắc lại 25-27 Yêu cầu làm bước: đưa cho người già tờ giấy 25 Cầm tờ giấy trắng và nói "Cầm tờ giấy vào tay phải ông (bà) gập đôi tờ giấy lại và đặt nó xuống nhà" 28 Khả nǎng đọc: đánh máy cỡ chữ to hàng chữ "nhắm mắt lại" vào tờ giấy và yêu cầu người già đọc hàng chữ 26 Gập giấy 27 Đặt xuống nhà đó Chỉ tính điểm người già nhắm mắt lại 28 Người già 29 Khả nǎng viết: yêu cầu người già viết câu hoàn chỉnh lên giấy đọc 30 Khả nǎng chép: Yêu cầu người già vẽ hình 29 Viết dây Phải vẽ tất 10 cạnh và có chỗ cắt câu hoàn chỉnh có chủ ngữ / động từ 30 Vẽ các hình cạnh Tổng số điểm: Cách chấm điểm: điểm cho câu trả lời đúng Nếu tổng số điểm ít 24 điểm nghĩ nhiều người già đó bị bệnh sa sút trí tuệ Hình 10.1 Kiểm tra tình trạng tâm thần tối thiểu (sửa đổi từ tài liệu "tình trạng tâm thần tối thiểu" Folstein MF, Folstein SE, Mchugh PR: phương pháp thực tế cho thầy thuốc để đánh giá tình trạng tri thức bệnh nhân Các xét nghiệm lab và nghiên cứu đặc biệt khác Cũng nghiên cứu trên bệnh nhân nào, xét nghiệm lab nên chọn cách cẩn thận Người thầy thuốc luôn luôn phải hỏi các câu hỏi: Những kết nghiên cứu áp dụng điều trị nào? Những lợi ích có ảnh hưởng tới giá thành và nguy tiềm tàng không? Mặc dù xét nghiệm cách đầy đủ thường sử dụng với mục đích sàng lọc, không phải chúng luôn luôn mang tính chi phí/hiệu bệnh nhân già, đặc biệt là cần xét nghiệm có giá trị bất bình thường đã dẫn tới yêu cầu việc đánh giá xa Những kết nhiều xét nghiệm bệnh nhân già có thể đánh giá theo số liệu chuẩn bệnh nhân trẻ Tuy nhiên nhiều ngoại lệ cần lưu ý như:  Do khối lượng giảm lượng creatinin máu giảm theo tuổi đánh giá thấp chức nǎng thực thận Lượng creatinin cần phải chú ý việc dùng thuốc đúng liều cho bệnh nhân già Công thức sau áp dụng cho việc ước tính độ thải creatinin bệnh nhân (ml/phút): (140 - tuổi) x (cân nặng tính kg) (72) x (Creatinin tính mg/dl)  Khả nǎng gắn toàn phần sắt giảm theo tuổi, việc phân tích lượng feritin huyết tuỷ xương là cách tốt dể xác định thiếu máu thiếu sắt người già  Khoảng 10 đến 20% người già khỏe mạnh cho thấy có tượng tự miễn có kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng giáp trạng, yếu tố dạng thấp dương tính và phản ứng VDRL dương tính (phản ứng lên bông giang mai)  Sự không dung nạp Glucose là thường gặp người già Lương Glucose sau ǎn huyết có thể tǎng và có chút ý nghĩa lâm sàng Việc xác định lượng glucose huyết là cách tốt để chẩn đoán đái tháo đường với mốc giá trị bình thường cao là 140 mg/ml Glycosolated hemoglobin glycoso-hóa ước tính lượng glucose trung bình huyết qua đến tháng trước và là số để kiểm tra lượng glucose tốt giá trị đơn nào khác Cùng với chǎm sóc, xét nghiệm X-quang nên đặt Người già đặc biệt nhạy cảm với nước dùng thuốc, ví dụ kết thuốc nhuận tràng và ǎn kiêng cần thiết để chuẩn bị cho nghiên cứu cản quang đường tiêu hóa NHũNG VấN Đề CủA BệNH NHÂN GIà Một liệt kê các vấn đề và nhu cầu (có thể là dài) cửa người già nên viết hỏi tiền sử, khám thực thể và tiến hành xét nghiệm nào chụp X-quang Một vài vấn đề ví dụ phản ứng có hại thuốc, ngủ, đau và khớp, trầm cảm là thường gặp người già có liên quan đến tình trạng chức nǎng họ Những bệnh nhân có suy giảm chức nǎng cách thực (như liệt nửa người, sa sút trí tuệ bệnh tim nặng) có thể có các vấn đề "tuổi già" thường gặp hay bị ngã, hay nằm và không tự chủ đại tiểu tiện Tuy nhiên, tới tình trạng người già, người thầy thuốc nên đặt mục đích vào phòng bệnh phục hồi suy giảm chức nǎng Nếu người thầy thuốc làm việc sở y tế thì loạt các vấn đề thường hay gặp là "cholesterol huyết cao", "cao huyết áp tâm thư", "giãn tĩnh mạch nhỏ bên trái" Tuy nhiên, vấn đề này ít thấy có phàn nàn bệnh nhân là phàn nàn táo bón, hàm giả không khít chi phí cho điều trị hàng ngày Chúng tôi khuyến cáo các loại vấn đề bạn thường chia làm loại : (a) nội khoa, bao gồm chẩn đoán và kết không rõ nguyên nhân; (b) chức nǎng ngôn ngữ, không tự chủ, dáng yếu ớt; (c) tâm lý xã hội cô lập, nghèo khổ cǎng thẳng người chǎm sóc Khi các vấn đề và nhu cầu người bệnh xác định thì người thầy thuốc nên hỏi bệnh nhân thứ tự xuất chúng Khoảng thời gian đáng kể và ý kiến mặt chuyên môn có thể đặt để xác định các vấn đề người già cách đầy đủ và đưa các kế hoạch quản lý cách hợp lý Khó có thể thǎm dò và xác định tất cá các vấn đề nội khoa, tâm lý, xã hội, kinh tế và vấn đề gia đình lần khám bệnh Một bệnh nhân có bệnh phức tạp có thể quản lý tốt người thầy thuốc làm việc nhóm bao gồm: (a) các nhà chuyên môn y tế khác các thầy thuốc khác, y tá, cán xã hội, y tá chǎm sóc nhà, thầy thuốc chuyên khoa dinh dưỡng dược sĩ lâm sàng; (b) các thành viên gia đình người chǎm sóc; (c) hàng xóm bạn bè; (d) các đối tượng khác cộng đồng nhân viên chǎm sóc trung tâm ban ngày, nhóm hỗ trợ người bị bệnh sa sút trí tuệ nhà tế bần bệnh viện và phòng khám chuyên khoa cho người già, nhóm chǎm sóc đa lĩnh vực thành lập cùng nơi và gặp cách thường xuyên Trong phòng khám sơ bộ, nhóm là không chính thức và nhìn chung tiếp xúc với bệnh nhân qua điện thoại Người thầy thuốc phải tổ chức và cộng tác cách tích cực với các hình thức này THǍM KHáM TạI NHà Thǎm khám nhà là phần cần thiết y học tuổi già Hơn các nhóm bệnh nhân khác, người già có nhiều thuận lợi thầy thuốc sẵn sàng đến khám nhà Nhiều bệnh nhân có thể có thuận lợi từ việc thǎm khám nhà, đặc biệt bệnh nhân có nhiều vấn đề bệnh tật, bệnh nhân có các vấn đề hành vi bệnh nhân phải nằm giường vì bệnh mãn tính, bệnh suy nhược Dịch vụ chǎm sóc nhà có thể giúp giám sát các bệnh nhân vậy, thǎm khám không thường xuyên yêu cầu cho việc đánh giá cách toàn để nắm bắt các vấn đề Thǎm khám nhà cho phép người thầy thuốc nhìn và hiểu thực tế mà bệnh nhân sống Những lần thǎm khám sở khám bệnh có thể cần ít thời gian sau đã thǎm khám nhà, vì đó người thầy thuốc biết chính xác câu hỏi nào là thích hợp để đánh giá thay đổi mặt chức nǎng Trong lần thǎm khám nhà, điều quan trọng là làm cho bệnh nhân và gia đình rõ cái gì có thể đạt được, đó mong muốn không thực tế tránh điện tâm đồ nhà Người thầy thuốc cần phải tin cậy vào quan sát, kỹ nǎng giao tiếp và trang bị hạn chế mình - thường là ống nghe máy đo huyết áp Tuy nhiên, mục tiêu thích hợp đặt trước thì việc thǎm khám nhà có thể tốt và có ích cho thầy thuốc và bệnh nhân Chương trình bày cụ thể việc thǎm khám nhà BảO Vệ SứC KHỏe Mặc dù trì sức khỏe nói chung cho người trưởng thành trình bày chương 16, có vấn đề đặc biệt cần nêu lên người già Sự kiểm tra sàng lọc các khả nǎng thực chức nǎng, vấn đề hỗ trợ xã hội, dùng thuốc không cần thiết và tác dụng thuốc nên đề cập đến các lần thǎm khám ít là hàng nǎm, người thầy thuốc nên hỏi thói quen người bệnh, kể thói quen hút thuốc lá và các thuốc khác, thói quen uống rượu, ǎn kiêng và tập thể dục Tiêm phòng cúm, bệnh phế cầu, bệnh bạch hầu và uốn ván nên ghi chép và cập nhật Kiểm tra sàng lọc cholesterol tǎng huyết có thể là hữu hiệu người trưởng thành trẻ tuổi, hữu hiệu này là không chắn người già trên 70 tuổi Bất chấp điều này, nhiều bệnh nhân già lo lắng tình trạng cholesterol họ và mong điều trị ǎn kiêng và chí dùng thuốc Việc điều trị các bệnh nhân có biểu rõ ràng xơ vữa động mạch (như bệnh động mạch vành và mạch ngoại vi) có thể là thích hợp tất các lứa tuổi Cùng với các vấn đề trì sức khỏe thì cần thiết phải có thảo luận với bệnh nhân các yếu tố nguy và lợi ích các can thiệp Đối với phụ nữ trẻ xét nghiệm ung thư cổ tử cung (test papanicolaou) phải tiến hành hàng nǎm có kết ba lần bình thường, và sau đó ba nǎm xét nghiệm lại lần Nay việc xác định ung thư cổ tử cung tổ chức Medicare kiểm soát Tuy nhiên nhiều phụ nữ đứng tuổi có thể miễn cưỡng chấp nhận quá trình kiểm tra này họ có mọt vài lần kiểm tra khung chậu đời họ Sự kiểm tra khung chậu là cần thiết để đánh giá không kiềm chế đại tiếu tiện và có thể phát bệnh âm hộ và khoang bụng bệnh lý xương chậu mà bệnh nhân không nhận ít nên kiểm ung thư cổ tử cung lần cho tất các phụ nữ trên 65 tuổi mà họ chấp nhận kiểm tra và biện pháp điều trị có thể đưa phát biểu bất thường Nếu xét nghiệm phát ung thư cố tử cung là bình thường thì cần thiết các xét nghiệm sâu nên thảo luận với bệnh nhân đặc biệt nên chú ý đến lịch sử tình dục và các yếu tố liên quan phù hợp khác Khám vú và chụp X-quang vú nên tiến hành hàng nǎm cho tất phụ nữ trên 65 tuổi Tuy nhiên, Chụp X-quang tuyến vú có thể là không thích hợp cho bệnh nhân bị bệnh nặng người không muốn điều trị bị phát ung thư Soi đại tràng xích-ma nên kiểm tra ít nǎm lần người trên 50 tuổi để phát ung thư đại tràng Quá trình này chưa các công ty bảo hiểm tài trợ, kể tổ chức Medicare Soi đại tràng xích-ma đòi hỏi bệnh nhân phải có cộng tác lớn và chịu đựng khó chịu làm thủ thuật Do vậy, bệnh nhân nên thông báo cách đầy đủ và chấp nhận mặt giá thành kết kiểm tra là âm tính và họ muốn có kiểm tra cách sâu các khối u phát bất thường khác Một yếu tố quan trọng người thầy thuốc trì sức khỏe người già là thảo luận và dẫn chứng bệnh nhân muốn điều trị nào họ không có khả nǎng tham gia vào định điều trị Nhìn chung người già luôn nghĩ đến tương lai họ và cảm kích có hội để nói với thầy thuốc mong muốn và lo âu họ lần khám bệnh Từ 1/12/1991, luật "Quyền Tự định bệnh nhân" thực và tất các người bệnh vào bệnh viện, sở chǎm sóc, dịch vụ chǎm sóc nhà, nhà tế bần sở nào tài trợ tổ chức Medicare Medicaid thông báo là họ có quyền chấp nhận hay từ chối điều trị nội khoa ngoại khoa Họ hỏi xem họ có "Lời hướng dẫn trước chǎm sóc" không - thường là chúc thư giấy ủy quyền chǎm sóc sức khỏe Chúc thư cho phép bệnh nhân biểu lộ không muốn sống kéo dài họ sống giai đoạn cuối có bệnh không diều trị và đôi trạng thái dai dẳng sống thực vật vài nước (như bắc Carolina), người ta có thể từ chối dinh dưỡng và bù nước theo đường nhân tạo di chúc thực "Giấy ủy quyền chǎm sóc sức khỏe" là tài liệu cho phép bệnh nhân chọn người thay mặt họ định điều trị đưa mà thân họ không tự làm Khi định người uỷ quyền, người bệnh nên giải thích mong muốn mình với người uỷ quyền, diễn đạt qua vǎn viết Những hướng dẫn chǎm sóc tiếp tục nên bàn bạc với bệnh nhân có khả nǎng trước trường hợp cấp cứu, đó các định sau này đáp ứng mong muốn bệnh nhân Bản photo di chúc và/hoặc ủy quyền chǎm sóc sức khỏe nên kèm vào bệnh án bệnh nhân Việc thu nhận các vấn đề thảo luận mong muốn bệnh nhân có thể là có ích, chí bệnh nhân không có giấy hướng dẫn trước chǎm sóc CHǍM SóC DàI HạN Thậm chí các gia đình tận tình và có các dịch vụ chǎm sóc nhà tốt thì đến lúc mà nhu cầu hàng ngày bệnh nhân không còn có thể đáp ứng nhà Trong trường hợp này, nhìn chung gia đình và bệnh nhân mong muốn có bác sĩ gia đình chǎm sóc ban đầu nhà nghỉ, nhà cho người cao tuổi nhà an dưỡng KếT LUậN Sức khỏe người già định nghĩa là khả nǎng sống và chức nǎng tự trị xã hội Nó không là không có bệnh Nâng cao và trì chức nǎng, không phải chẩn đoán và điều trị bệnh, là vai trò ban đầu người thầy thuốc chǎm sóc người già Như vậy, có nhiều vấn đề đạo đức cần quan tâm tiếp xúc với người già Kỹ thuật y học đại cho phép người thầy thuốc có các can thiệp điều trị nhiều quá trình bệnh mãn tính, can thiệp đó không nâng cao chất lượng sống cách cần thiết Để có lời khuyên và chǎm sóc bệnh nhân cách thích hợp, người thầy thuốc phải kiểm tra cảm giác chính bạn quá trình tuổi và các vấn đề giai đoạn cuối sống Việc cung cấp chǎm sóc có chất lượng cho các bệnh nhân già có thể vừa là đáng làm có thể là vô hiệu Người thầy thuốc nên nhận không phải nó luôn luôn thích hợp với tất các vấn đề và nên nhận mong muốn người bệnh phải luôn quan tâm Sự thuận tiện có thể là mục tiêu quan trọng Cuối cùng, người thầy thuốc không nên làm việc mình để xác định các vấn đề và nhu cầu Các thành viên khác nhóm chǎm sóc nên tham gia vào việc cung cấp chǎm sóc tốt cho bệnh nhân già