Nghiên cứu giá trị của presepsin trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn năng và sốc nhiễm khuẩn tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T ẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN VIẾT Q UANG HIỂN NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA PRES EPSIN HUYẾT TƯƠNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 TÓ M TẮT LUẬN ÁN TIẾN S Ĩ Hà Nội – Năm 2019 CƠNG T RÌNH ĐƯỢC HỒN T HÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.T S Lê Thị Việt Hoa PGS.T S Nguyễn Phương Đông Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiế t đề tài Sốc nhiễm khuẩn tình trạng suy t uần hồn cấp tính gây giảm tưới máu tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống rối loạn chuyển hóa kéo dài, dẫn đến suy đa tạng t vọng Nhận biết sớm xử trí ban đầu hiệu giúp giảm tỷ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn Các dấu ấn sinh học có vai trị quan t rọng chẩn đoán tiên lượng sốc nhiễm khuẩn Hiện có nhiều dấu ấn sinh học giúp chẩn đoán tiên lượng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn CRP, PCT , Presepsin… Presepsin dạng phân t hòa tan CD14, tạo có đáp ứng t hể với nhiễm khuẩn Nhiều nghiên cứu cho t hấy presepsin có giá t rị chẩn đoán sớm (tăng sau nhiễm khuẩn) có giá t rị tiên lượng nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Một số phân t ích gộp chứng minh presepsin có giá t rị tốt so với PCT chẩn đoán tiên lượng nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn T ại Việt Nam, chưa có nghiên cứu đánh giá vai trò presepsin huyết tương chẩn đoán tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Do đó, việc t ìm hiểu vấn đề có tính t hời sự, khoa học mang lại lợi ích cho bác sĩ thực hành điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Ý nghĩa đề tài Luận án đóng góp cho lý luận thực tiễn sử dụng dấu ấn sinh học presepsin định hướng chẩn đoán tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn, từ cho phép khuyến cáo sử dụng presepsin cơng cụ chẩn đốn, theo dõi t iên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Đây nghiên cứu Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu - Đánh giá biến đổi nồng độ vai trò presepsin huyết tương chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn - Xác định mối tương quan presepsin huyết tương với số thang điểm dấu ấn sinh học đánh giá độ nặng tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Cấu trúc luận án Luận án có 112 trang bao gồm đặt vấn đề mục t iêu nghiên cứu trang, tổng quan 35 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết nghiên cứu 22 trang, bàn luận 28 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có 27 bảng, 10 hình 11 biểu đồ Luận án sử dụng 134 tài liệu tham khảo, 13 tài liệu tiếng việt, 121 tài liệu tiếng anh, 03 báo liên quan đến đề tài công bố Chương 1: TỔ NG Q UAN 1.1 Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Năm 1991, Hội nghị đồng thuận lần thứ Hội Lồng ngực Hoa Kỳ Hội hồi sức Hoa Kỳ thống đưa định nghĩa nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn sau: Nhiễm khuẩn (infection): Nhiễm khuẩn đặc trưng đáp ứng viêm chỗ với vi sinh vật (vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng) xâm nhập vào mô vô khuẩn vi sinh vật Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Reponse Syndrome-SIRS): đáp ứng viêm toàn thể nhiều t ác nhân khác đặc trưng diện tiêu chuẩn sau: - Nhiệt độ thể > 380 C < 360 C; - T ần số tim > 90 lần/phút; - T ần số thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mmHg; - Số lượng bạch cầu máu ngoại vi > 12G/L < 4G/L bạch cầu non chiếm > 10% - Nhiễm khuẩn huyết (sepsis): Hội chứng đáp ứng viêm hệ t hống + Có ổ nhiễm khuẩn cấy máu dương tính Nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) tình trạng nhiễm khuẩn huyết có biểu rối loạn chức quan, giảm tưới máu hạ huyết áp Sốc nhiễm khuẩn (septic shock) t ình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm theo tụt huyết áp kéo dài (huyết áp tâm thu < 90 mmHg giảm 40 mmHg so với mức huyết áp ban đầu bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch đơn Năm 2001, Hội nghị đồng thuận Hội hồi sức Hoa Kỳ Hội hồi sức Châu Âu đề nghị bổ sung thêm tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vào định nghĩa nhiên không đưa định nghĩa thay chưa đủ chứng Năm 2016, chuyên gia hội hồi sức Châu Âu Hoa Kỳ đồng thuận đưa cập nhật định nghĩa nhiễm khuẩn với điểm chính: - T hống bỏ thuật ngữ “ severe sepsis” thân từ “ sepsis” mang nghĩa tình trạng nhiễm khuẩn nặng - Nhiễm khuẩn huyết định nghĩa rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng khơng điều phối thể nhiễm khuẩn - Chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết, bù đủ khối lượng tuần hoàn cần thuốc vận mạch để t rì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg kèm theo tăng nồng độ lactat huyết > mmol/l - Hội nghị thống không sử dụng hội chứng đáp ứng viêm hệ thống chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn mà thay vào thang điểm qSOFA SOFA 1.2 Vai trò presepsin nhiễm khuẩn huyết 1.2.1 Nguồn gốc cấu trúc presepsin Presepsin (sCD14-ST) là peptid có kích thước 13 kDa tạo thủy phân protein dạng hòa tan cụm biệt hóa CD14 (sCD14) Có dạng CD14 hịa t an tồn t ại huyết t ương người khỏe mạnh với nồng độ thấp bao gồm phân tử có trọng lượng 49 KDa 55 KDa sCD14 đóng vai trị quan trọng trung gian đáp ứng miễn dịch với LPS t ế bào khơng có cụm biệt hóa CD14 tế bào nội mạc biểu mô 1.2.2 Động học presepsin Nồng độ presepsin tăng vòng sau nhiễm vi khuẩn, đạt nồng độ đỉnh sau Đặc điểm làm cho phân t presepsin trở thành dấu ấn sinh học đáp ứng nhanh với nhiễm khuẩn so sánh với PCT (PCT ) CRP với thời gian hoạt hóa tương ứng 6-12 12-24 Thời gian bán thải huyết tương 4-5 giờ, so với 12-24 PCT, cho phép đánh giá sớm hiệu điều trị Presepsin đào thải chủ yếu qua thận 1.2.3 Giá trị presepsin huyết tương nhiễm khuẩn huyết Presepsin dấu ấn sinh học có vai trị xác định sớm nhiễm khuẩn huyết có giá t rị tiên lượng mức độ nặng t vong bệnh nhân NKN SNK 1.2.4 Các nghiên cứu presepsin huyết tương nhiễm khuẩn huyết giới Việt Nam - Nghiên cứu nồng độ vai trò presepsin huyết tương chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn - Nghiên cứu vai trò presepsin huyết tương tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn - Ở Việt Nam, presepsin ứng dụng chẩn đoán nhiễm khuẩn số bệnh viện bệnh viện T rung ương Huế…T uy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá cụ thể vai trị presepsin huyết tương chẩn đốn tiên lượng nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Chương 2: ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu t iến hành 80 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn điều trị khoa khoa Gây mê Hồi sức A - Bệnh viện Trung Ương Huế từ 01/2015 đến 01/2017 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân > 18 tuổi, có đủ chứng chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn theo Hội Hồi sức Hoa Kỳ Hồi lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP/SCCM) năm 2001 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu, bệnh nhân có bệnh lý ác t ính, nhiễm HIV, dùng thuốc ức chế miễn dịch, suy thận mạn giai đoạn cuối 2.1.3 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu - Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu phải kết thúc điều trị gia đình bệnh nhân có nguyện vọng 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 2.2.2 Phương pháp tính cỡ mẫu: Cỡ mẫu tính theo cơng thức Trong đó: + số phân phối chuẩn, chọn mức ý nghĩa α = 0,05 Tương ứng với α = 0,05 số Z 1,96 + psp độ đặc hiệu + w khoảng sai lệch mong muốn độ đặc hiệu nghiên cứu với độ đặc hiệu thực tế, chọn w = 0,1 - T iếp theo, chọn tỷ lệ tử vong NKN/SKN dựa theo nghiên cứu T rần Xuân Thịnh (2016) 31%, từ chúng tơi tính cỡ mẫu ước tính Tóm lại, cần cỡ mẫu > 55 bệnh nhân để đáp ứng yêu cầu mục t iêu nghiên cứu 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 2.2.4 Các tiêu chí đánh giá 2.2.4.1 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu cho mục tiêu nghiên cứu Các tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 1: đánh giá biến đổi nồng độ vai trị presepsin huyết tương chẩn đốn nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn - Nồng độ presepsin huyết tương bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn + Xác định nồng độ presepsin huyết tương thời điểm nghiên cứu: nồng độ presepsin chẩn đoán NKN/SNK (T0), sau 24 (T1) sau ngày (T7) + T hay đổi nồng độ presepsin huyết t ương theo tuổi, giới t ính, kết cấy vi khuẩn (âm tính hay dương tính) thời điểm nghiên cứu + Xác định biến đổi nồng độ presepsin huyết tương thời điểm nghiên cứu nhóm bệnh nhân sống tử vong - Giá trị presepsin huyết tương chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn + So sánh nồng độ presepsin, PCT CRP thời điểm T nhóm NKN nhóm SNK + Phân tích đường cong ROC presepsin so với PCT CRP chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Các tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 2: xác định mối t ương quan presepsin huyết t ương với thang điểm độ nặng tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn - Đánh giá mối t ương quan presepsin, PCT CRP với thang điểm độ nặng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn + Xác định mối tương quan presepsin, PCT CRP với thang điểm đánh giá mức độ nặng (APACHE II, SOFA, SAPS 2, MODS) + Xác định mối t ương quan presepsin, PCT CRP với Lactat huyết tương - Xác định giá trị tiên lượng tử vong presepsin huyết tương bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn + Phân tích đường cong ROC tiên lượng tử vong presepsin thời điểm nghiên cứu + Phân tích đường cong ROC tiên lượng tử vong presepsin thời điểm T0 so với thang điểm APACHE II, SOFA, SAPS MODS + Phân t ích đường cong ROC tiên lượng tử vong presepsin kết hợp với thang điểm đánh giá mức độ nặng (SOFA, APACHE II, SAPS 2, MODS) thời điểm T0 so với presepsin đơn + Phân tích đường cong ROC tiên lượng tử vong presepsin so với dấu ấn sinh học đánh giá độ nặng P CT , CRP Lactat t ại thời điểm T0 + Phân tích hồi quy đa biến để xác định yếu tố nguy độc lập tiên lượng T bệnh nhân NKN SNK 2.2.4.2 Các tiêu chí đánh giá khác - Xác định đặc điểm chung tuổi, giới, đường vào vi khuẩn, tuần hoàn, thang điểm đánh giá độ nặng - Mô t ả đặc điểm xét nghiệm huyết học, chức gan, thận, đường máu, lactat, khí máu, IL-6, vi sinh - Kết điều trị (số ngày nằm hồi sức, tỉ lệ thở máy, thời gian thở máy, tỉ lệ tử vong) 2.2.5 Cách thức tiến hành nghiên cứu 2.2.5.1 Các thời điểm tiến hành nghiên cứu - T hời điểm T0: thời điểm chẩn đoán NKN SNK - T hời điểm T1: thời điểm 24h sau chẩn đoán NKN SNK - T hời điểm T7: thời điểm ngày sau chẩn đoán NKN SNK 2.2.5.2 Thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu: Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đưa vào nghiên cứu sau có đồng ý bệnh nhân, người nhà bệnh nhân bệnh nhân không tỉnh táo 2.2.5.3 Lập phiếu nghiên cứu cho bệnh nhân 2.2.5.4 Áp dụng phác đồ điều trị nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn theo hướng dẫn SSC 2012 2.2.5.5 Theo dõi ghi nhận thông số nghiên cứu - T iếp tục theo dõi điều trị bệnh nhân hàng ngày Tiến hành ghi nhận triệu chứng lâm sàng đồng thời làm xét nghiệm presepsin, PCT , IL-6 lactat thời điểm T0 (thời điểm chẩn đoán), T1 (sau 24h) T7 (sau ngày) 10 Bảng 3.14 Nồng độ presepsin (pg/ml) huyế t tương nhóm sống Nhóm Thời điểm T0 T1 T7 tử vong bệnh viện Sống Tử vong (n = 57) (n = 23) Trung vị Trung vị (Khoảng tứ vị) (Khoảng tứ vị) 308 659,9 (216,5 – 567,2) (423 – 2218) 267,8 835,8 (170,0 – 409,6) (468,3 – 1504,9) 235,9 1033,9 (138,6 – 448,6) (820,7 – 1578,9) p < 0,01 < 0,01 < 0,01 Nồng độ presepsin thời điểm nhóm tử vong cao có ý nghĩa so với nhóm sống Nồng độ presepsin nhóm tử vong tăng dần t thời điểm T0 đến T nhóm sống, nồng độ presepsin giảm dần 3.2.2 Vai trò pre spsin huyế t tương chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Bảng 3.15 Nồng độ presepsin, CRP PCT huyết tương nhóm nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn thời điểm T0 NKN SNK Nhóm (n = 38) (n = 42) Trung vị Trung vị Chỉ số (Khoảng tứ vị) (Khoảng tứ vị) 313,7 512,6 Pre sepsin (177,1 – 494,2) (288,6 – 1986,0) (pg/ml) 4,0 15,3 PC T (ng/ml) (1,6 – 15,5) (3,9 – 62,5) 110,6 162,0 CRP (mg/L) (51,1 – 180,2) (60 – 212,5) p < 0,01 < 0,05 > 0,05 Nồng độ presepsin PCT huyết tương nhóm sốc nhiễm khuẩn cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm nhiễm khuẩn nặng Khơng có khác biệt có ý nghĩa thơng kê nồng độ CRP nhóm 11 Bảng 3.16: Giá trị chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn presepsin so với PCT CRP thời điểm T0 Thông số Pre sepsin (pg/ml) PC T (ng/ml) CRP (mg/l) Điểm Độ Độ AUC KTC 95% p cắt nhạy đặc hiệu 495 57,1% 78,9% 0,7 6,1 72,5% 63,9% 0,66 0,54 – 0,78 p < 0,05 183,7 40% 83,3% 0,59 - 0,82 p < 0,01 0,59 0,46 – 0,72 p > 0,05 Biểu đồ 3.2: Giá trị presepsin, CRP PCT huyết tương chẩn đoán phân biệt NKN SNK - Nồng độ presepsin huyết tương có giá trị chẩn đốn phân biệt NKN SNK khá, diện t ích đường cong ROC 0,7 (p < 0,01), với điểm cắt 495 pg/ml có độ nhạy 57,1% độ đặc hiệu 78,9% - Nồng độ PCT có giá trị chẩn đốn phân biệt yếu (AUC 0,66), điểm cắt 6,1 ng/ml có độ nhạy độ đặc hiệu > 60% Nồng độ CRP khơng có giá trị chẩn đoán phân biệt NKN SNK 12 3.3 Giá trị presepsin huyế t tương tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn 3.3.1 Giá trị presepsin huyết tương tiên lượng độ nặng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn - Nồng độ presepsin huyết tương thời điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn có tương quan thuận, mức độ trung bình với thang điểm SOFA (r = 0,39; p < 0,001) thang điểm APACHE II (r = 0,33; p < 0,01), thang điểm SAPS (r = 0,22; p < 0,05), thang điểm MODS (r = 0,36; p < 0,01) 3.3.2 Giá trị tiên lượng tử vong presepsin huyết tương bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Bảng 2.22: Giá trị tiên lượng tử vong presepsin huyế t tương th ời điểm bệ nh nhân NKN SNK Thông số Pre sepsin (T0) (pg/ml) Pre sepsin (T1) (pg/ml) Pre sepsin (T7) (pg/ml) Điểm Độ Độ đặc cắt nhạy hiệu AUC KTC 95% p 488,1 73,9% 70,2% 0,77 0,66 - 0,86 < 0,001 438,5 80% 80,4% 0,81 0.70 – 0.90 < 0,001 777 80% 97,7% 0,9 0.79 – 0,96 p< 0,001 Nồng độ presepsin thời điểm T0 có giá trị t iên lượng tử vong khá, với AUC 0,77 (p < 0,001), điểm cắt 488,1pg/ ml, độ nhạy 73,9% độ đặc hiệu 70,2% Nồng độ presepsin thời điểm T1 T7 có giá trị t iên lượng tử vong tốt, AUC 0,81 0,9 (p < 0,001), độ nhạy độ đặc hiệu >80 % 13 Bảng 3.23 Giá trị tiên lượng tử vong pre sepsin huyế t tương th ời điểm T0 so với thang điểm đánh giá mức độ nặng thời điểm T0 Thông số Điểm Độ Độ đặc cắt nhạy hiệu AUC KTC 95% p Pre sepsin (pg/ml) 488,1 73,9% 70,2% 0,77 0,66 - 0,86 < 0,001 0,84 0,76 - 0,92 < 0,001 APACHE II (điểm) 22 70% 81% SO FA (điểm) 69,6% 68,4% 0,73 0,62- 0,82 < 0,001 SAPS (điểm) 36 78,3% 63,2% 0,76 0,65 – 0,85 < 0,001 MODS (điểm) 65,2% 75,4% 0,75 0,64 – 0,84 < 0,001 Thang điểm APACHE II, SOFA SAPS MODS có giá trị tiên lượng tử vong với AUC 0,84; 0,73; 0,76 0,75 (p < 0,001) Bảng 3.25 Giá trị tiên lượng tử vong pre sepsin huyế t tương so với PCT, CRP Lactat thời điểm T0 Thông số Pre sepsin (pg/mL) PC T (ng/mL) CRP (mg/L) Lactat (mmol/L) Điểm cắt 488,1 Độ nhạy 73,9% Độ đặc AUC hiệu 70,2% 0,77 KTC p 95% 0,66 - < 0,001 0,86 0,52 0,39> 0,05 0,63 0,53 0,41- 0,65 > 0,05 0,65 0,54- 0,75 < 0,05 35 81,8% 31,5% 72,3 5,4 50% 47,8% 72,2% 82,5% Nồng độ lact at có giá trị tiên lượng tử vong yếu (AUC 0,65, p < 0,05), điểm cắt 5,4 mmol/L có độ nhạy 47,8%, độ đặc hiệu 82,5%.Nồng độ PCT CRP thời điểm T0 khơng có giá t rị tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng SNK (p > 0,05) 14 Bảng 3.26 So sánh diện tích đường cong (AUC) tiên lượng tử vong nồng độ presepsin với thông số khác Thông số Pre sepsin thời điểm T0 (AUC = 0,77) Điểm APACHE II (AUC = 0,84) p > 0,05 Điểm SOFA (AUC = 0,73) p > 0,05 Điểm SAPS (AUC = 0,76) p > 0,05 Điểm MODS (AUC = 0,75) p > 0,05 Presepsin + APACHE II (AUC = 0,87) p < 0,05 (*) Presepsin + SOFA (AUC = 0,77) p > 0,05 Presepsin + SAPS (AUC = 0,82) p > 0,05 Presepsin + MODS (AUC = 0,78) p > 0,05 PCT (AUC = 0,52) p < 0,05 (*) CRP (AUC = 0,53) p < 0,05 (*) Lactat (AUC = 0,65) p > 0,05 (*) Test DeLong - Nồng độ presepsin t ại T0 có diện tích đường cong (AUC) tiên lượng tử vong tương đương với thang điểm APACHE II, SOFA, SAPS 2, MODS Lactat (p > 0,05) Khi kết hợp Presepsin với thang điểm APACHE II có diện t ích đường cong ROC tiên lượng tử vong cao so với presepsin đơn (p < 0,05) Nồng độ presepsin t ại T0 có diện t ích đường cong (AUC) t rong tiên lượng tử vong cao có ý nghĩa so với PCT CRP (p < 0,05) 15 Bảng 3.27 Phân tích hồi quy đa biến số yếu tố tiên lượng tử vong nhóm nghiên cứu Thơng số p OR KTC 95% Tuổi > 60 0,44 1,7 0,43 – 6,68 APACHE II > 22 điểm 0,009 8,4 1,7– 41,9 Pre sepsin > 488,1 (pg/ml) 0,01 5,7 1,4 – 22,5 SO FA > điểm 0,56 1,3 0,3 – 6,5 Lactat > 5,4 (mmol/L) 0,14 2,8 0,7– 11,3 Nồng độ presepsin huyết tương điểm APACHE II yếu tố độc lập tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Đặc điểm tuổi giới nhóm nghiên cứu: T uổi trung bình bệnh nhân t rong nhóm nghiên cứu 59,0 ± 20,0 tuổi Nam giới nhóm nghiên cứu chiếm 60% So với nghiên cứu khác: theo Bùi Thị Hương Giang (2016), tuổi trung bình nhóm sốc nhiễm khuẩn 55,6 ± 16,5 tuổi, nam giới chiếm 67,9% Trần Xuân Thịnh (2016), nam giới chiếm tỉ lệ 63%, tuổi trung bình 59,8 ± 19,8 tuổi (thấp 18 tuổi cao 98 tuổi) Đặc điểm đường vào nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa chiếm tỉ lệ cao 73,8% Nhiễm khuẩn đường hô hấp chiếm tỉ lệ 7,5% So với nghiên cứu khác: Phạm T hị Ngọc Thảo (2013), nhiễm khuẩn đường tiêu hóa chiếm tỉ lệ chủ yếu 56,1%, đường hô hấp 21,1%, đường tiết niệu 7,3% không rõ đường vào chiếm 7,3% Tỉ lệ tử vong nhóm nhiễm khuẩn đường vào hơ hấp 61,5% Sturgess cs (2010) thấy nguồn nhiễm khuẩn chủ yếu từ đường tiêu hóa (38%) đường hô hấp (33%) 16 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh: Tỷ lệ cấy máu dương tính 27,5%, vi khuẩn gram âm chiếm ưu (77,3%) So với nghiên cứu khác: Phạm T hị Ngọc Thảo (2013), tỉ lệ cấy máu dương tính 33,9%, vi khuẩn gram âm chiếm 83,8%, vi khuẩn gram dương chủ yếu Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ 13,5%[10] Bùi T hị Hương Giang (2016), tỷ lệ cấy máu dương tính 21% Kết điều trị: T ỉ lệ thở máy nhóm nghiên cứu chiếm 57,5%, thời gian thở máy trung bình 3,7 ngày Khi phân tích nhóm, tỉ lệ thở máy nhóm sốc nhiễm khuẩn 78,6% cao so với nhóm nhiễm khuẩn nặng 34,2% Thời gian điều trị trung bình nhóm nghiên cứu khoa hồi sức cấp cứu 12,4 ngày, tỉ lệ tử vong bệnh viện 28,8% Ở nhóm sốc nhiễm khuẩn, tỉ lệ tử vong 42,9% cao so với nhóm nhiễm khuẩn nặng 13,2% So với nghiên cứu khác: T rần Xuân Thịnh (2016): tỉ lệ bệnh nhân thở máy chiếm 42%, t hời gian nằm viện trung bình 18,7 ngày, tỉ lệ tử vong bệnh viện 31% Bùi T hị Hương Giang (2016): bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, tỉ lệ tử vong bệnh viện 42% [4] Sturgess DJ cs (2010): có 76% bệnh nhân thở máy lúc nhập viên, thời gian nằm hồi sức trung bình 12,5 ± 12,3 ngày, thời gian nằm viện 29,6 ± 29,3 ngày t ỉ lệ tử vong bệnh viện 29% Klouche cs (2016), thời gian nằm hồi sức trung bình ngày tỉ lệ tử vong bệnh viện 28% 4.2 Biến đổi nồng độ vai trò pre sepsin huyế t tương chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn 4.2.1 Nồng độ presepsin huyế t tương bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Nồng độ presepsin huyết tương nhóm nghiên cứu: Nồng độ presepsin huyết t ương nhóm nghiên cứu cao thời điểm chẩn đoán 420 pg/mL (khoảng tứ vị: (227,3 – 722,8 pg/ml) giảm dần vào thời điểm T 345,1 pg/mL (khoảng tứ vị: 194,9 – 591,1 pg/ml), T 279,4 pg/mL (khoảng tứ vị: 180,6 – 568,3 pg/ml), có khác biệt nồng độ presepsin thời điểm T so với T0 (p < 0,05) (Bảng 3.10) So với nghiên cứu khác: Kết tương tự nghiên cứu 17 Ulla (2013), nồng độ Presepsin cao vào thời điểm chẩn đoán NKH SNK, sau giảm dần vào thời điểm 24h 72h Nồng độ presepsin huyết tương nhóm sống tử vong: Nồng độ presepsin huyết tương thời điểm T0, T1 T7 nhóm tử vong bệnh viện 659,9 pg/ml, 835,8 pg/ml 1033,9 pg/ml cao có ý nghĩa so với nhóm sống 308 pg/ml, 267,8 pg/ml 235,9 pg/ml (p < 0,001) (Bảng 3.14) So với nghiên cứu khác: El-Shafie (2017), nồng độ presepsin huyết tương thời điểm nhập viện, ngày thứ nhóm sống thấp có ý nghĩa so với nhóm tử vong với nồng độ 422,5 pg/ml so với 1768 pg/ml (p = 0,02); 427,5 pg/ml so với 1900 pg/ml (p = 0,004) 410,5 pg/ml so với 2000 pg/ml (p = 0,002) T ác giả Behnes (2014) Klouche (2016) có kết 4.2.2 Vai trị presepsin huyết tương chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Presepsin có vai trị chẩn đốn mức độ nặng bệnh nhân nhiễm khuẩn, phân biệt NKN SNK Nồng độ presepsin huyết tương nhóm SNK thời điểm T0 512,6 pg/mL (khoảng tứ vị: 288,6 – 1986,0 pg/ml), cao có ý nghĩa so với nhóm nhiễm khuẩn nặng 313,7 pg/ml (khoảng tứ vị: 177,1 – 494,2 pg/ml) (p < 0,001) Nồng độ PCT tăng dần theo mức độ nặng bệnh nhân nhiễm khuẩn T rung vị nồng độ PCT nhóm SNK 15,3 ng/ml (khoảng tứ vị: 3,9 – 62,5ng/ml) cao có ý nghĩa so với nhóm NKN 4,0 ng/ml (khoảng tứ vị: 1,6 – 15,5ng/ml) T rong nồng độ CRP khơng có khác biệt nhóm NKN nhóm SNK (p > 0,05) So với nghiên cứu khác: Shozushima cs (2011): nồng độ presepsin nhóm khơng có nhiễm khuẩn 294,2 ± 121,4 pg/ml; nhóm nhiễm khuẩn cục 721,0 ± 611,3 pg/ml; hội chứng đáp ứng viêm hệ thống 333,5 ± 130,6 pg/ml; nhiễm khuẩn huyết 817,9 ± 572,7 pg/ml nhiễm khuẩn nặng 1992,9 ± 1509,2 pg/ml [109] Liu B (2013): thời điểm nhập viện, nồng độ presepsin huyết t ương tăng dần t heo mức độ nặng nhiễm khuẩn huyết Trung vị nồng độ presepsin 18 nhóm NKH 325 pg/ml (khoảng tứ vị: 210 - 480 pg/ml), nhóm NKN 787 pg/ml (khoảng tứ vị: 464 - 1249 pg/ml) nhóm SKN 1084 pg/ml (khoảng tứ vị: 695 - 2365 pg/ml) cao so với nhóm khỏe mạnh 130 pg/ml (khoảng tứ vị: 104 -179 pg/ml) (p < 0,001) Vodnik T (2013), El-Shafie M (2017) Carpio (2015) có kết tương tự Lê Xuân T rường (2009): nồng độ PCT trung bình bệnh nhân SNK 82,88 ng/ml, cao có ý nghĩa so với nồng độ PCT trung bình bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng 32,2 ng/ml (p < 0,05) Trần Xuân Thịnh (2016): nồng độ PCT thời điểm chẩn đốn nhóm SNK 34,59 ng/ml (khoảng tứ vị: 10,18 – 82,68 ng/ml) cao có ý nghĩa so với nhóm NKN 9,1 ng/ml (khoảng tứ vị: 2,96 – 31,40 ng/ml) T rần T hị Như T húy (2013), Ulla (2013), Uzzan cộng (2006) có kết luận t ương tự T ính diện t ích đường cong ROC presepsin, PCT CRP phân biệt mức độ nặng nhiễm khuẩn, thấy nồng độ presepsin có giá trị chẩn đốn phân biệt nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn với diện t ích đường cong ROC (AUC 0,7, p < 0,01), với điểm cắt 495 pg/ml, độ nhạy 57,1% độ đặc hiệu 78,9% P CT có giá trị chẩn đốn phân biệt với AUC 0,66 (p < 0,05) CRP khơng có giá trị chẩn đốn phân biệt NKN SNK (p > 0,05) So với nghiên cứu khác: T ác giả Liu (2013): diện t ích đường cong presepsin chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (AUC 0,82) cao có ý nghĩa so với PCT (AUC 0,724) (p < 0,001) Dùng giá trị presepsin 317 pg/ml để chẩn đốn nhiễm khuẩn có độ nhạy 70,8%, độ đặc hiệu 85,8% [82] Kweon (2014): diện t ích đường cong ROC presepsin chẩn đốn NKH 0,937 Diện tích đường cong chẩn đoán nhiễm khuẩn presepsin cao so với PCT (AUC 0,915), IL-6 (AUC 0,869) CRP (AUC 0,853) [76] Tác giả Ulla (2013), Vodnik T (2013), Tong (2015), Wu cs (2015), Zhang cs (2015) ghi nhận kết tương tự T kết cho thấy presepsin procalcitonin có giá t rị tốt t rong chẩn đoán mức độ nặng nhiễm khuẩn phân biệt NKN SNK so với CRP 19 4.3 Mối tương quan presepsin huyết tương với thang điểm độ nặng tiên lượng tử vong bệnh nhân NKN SNK 4.3.1 Mối tương quan presepsin huyế t tương với thang điểm độ nặng bệnh nhân NKN SNK Nồng độ presepsin huyết tương thời điểm chẩn NKN SNK có tương quan t huận, mức độ trung bình với thang điểm SOFA (r = 0,39; p < 0,001) t hang điểm APACHE II (r = 0,33; p < 0,01), thang điểm SAPS (r = 0,22; p < 0,05), thang điểm MODS (r = 0,36; p < 0,01) Nồng độ PCT huyết tương thời điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn có t ương quan thuận, mức độ trung bình với thang điểm SOFA (r = 0,32; p < 0,001), tương quan yếu với thang điểm MODS (r = 0,27; p < 0,01) Không thấy có tương quan với điểm APACHE II SAPS (p > 0,05); Nồng độ CRP không thấy có mối tương quan với thang điểm độ nặng So với nghiên cứu khác: Wen (2019): presepsin có mối tương quan thuận với t hang điểm SOFA (r = 0,39; p < 0,001) PCT khơng thấy có mối tương quan với thang điểm SOFA (r = 0,136; p = 0,114) [126] El-Shafie cs (2017), Ulla cộng sự, Shozushima (2011) Kojika (2010) có kết tương tự Điều giúp củng cố giả thuyết vai trị presepsin dự đốn mức độ nặng nhiễm khuẩn phản ánh tình trạng bệnh nhân 4.3.2 Mối tương quan pre sepsin huyế t tương với l actat bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Nồng độ presepsin PCT thời điểm T0 có t ương quan thuận, mức độ trung bình với Lactat với hệ số tương quan 0,44 0,31 (p < 0,01) Trong CRP khơng có tương quan với Lactat (p > 0,05) Mối t ương quan nồng độ presepsin với lactat t rong nghiên cứu làm bật thêm vai trò presepsin t rong đánh giá độ nặng nhóm bệnh nhân NKN SNK 4.3.3 Giá trị tiên lượng tử vong presepsin huyết tương bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Giá trị tiên lượng tử vong presepsin bệnh nhân nhiễm khuẩn 20 nặng sốc nhiễm khuẩn: Khi phân tích diện t ích đường cong ROC thấy presepsin huyết tương thời điểm T có khả tiên lượng tử vong t rên bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn, với diện t ích đường cong ROC 0,77 (p < 0,001), điểm cắt 488,1 pg/ml, độ nhạy 73,9% độ đặc hiệu 70,2% (bảng 3.22) Nồng độ presepsin thời điểm T1 có giá t rị tiên lượng tử vong tốt, với AUC 0,81 (p < 0,001), điểm cắt 438,5 pg/ml, độ nhạy 80% độ đặc hiệu 80,4% Nồng độ presepsin thời điểm T có giá trị tiên lượng tử vong tốt, với AUC 0,9 (p < 0,001), điểm cắt 777 pg/ml, độ nhạy 80% độ đặc hiệu 97,7% So với nghiên cứu k hác: Liu (2013): diện t ích đường cong presepsin để dự đoán t vong 28 ngày bệnh nhân nhiễm khuẩn 0,658, thấp so với điểm MEDS (0,719; p > 0,05) điểm APACHE II (0,722; p < 0,05) Khi phân tích hồi quy logistic nhị phân, presepsin, điểm MEDS điểm APACHE II yếu tố dự báo độc lập nhiễm khuẩn nặng bệnh nhân nhiễm khuẩn, nhiên PCT yếu tố dự báo độc lập El-Shafie cộng (2017): AUC presepsin tiên lượng tử vong thời điểm nhập viện, ngày thứ 0,755; 0,807 0,834 (p < 0,05) Trong số 15 bệnh nhân có presepsin giảm, 14 người sống sót t rong 16 bệnh nhân có presepsin tăng, 10 người t vong Có mối t ương quan nghịch giảm presepsin tử vong (p = 0,001) Behnes (2014), Masson cs (2015), Ali (2016) ghi nhận kết tương tự Giá trị tiên lượng tử vong presepsin so với thang điểm độ nặng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn: Presepsin nghiên cứu chúng tơi có diện tích đường cong (AUC) tiên lượng tử vong tương đương với thang điểm APACHE II, SOFA, SAPS va MODS với AUC 0,84, 0,73, 0,76 0,75 (p > 0,05) So với nghiên cứu khác: Hoàng Văn Quang (2012) thấy điểm APACHE II điểm SOFA có giá t rị tiên lượng tử vong với AUC 0,67 0,7 (p < 0,05) T ác giả Phạm T hị Ngọc T hảo (2011) 21 nghiên cứu 123 bệnh nhân NKN SNK, điểm APACHE II SOFA có giá trị tiên lượng tử vong với AUC 0,81 0,7 Qiao (2012): diện tích đường cong ROC thang điểm APACHE II SOFA t rong tiên lượng tử vong 0,76 0,76 Kết bảng 3.24 3.26, kết hợp presepsin với thang điểm APACHE II làm t ăng giá t rị tiên lượng tử vong so với presepsin đơn t huần (AUC 0,87 so với 0,77) Tương tự nghiên cứu Liu (2013) Wen (2019) Giá trị tiên lượng tử vong presepsin so với dấu ấn sinh học đánh giá độ nặng (PCT, CRP Lactat): Nồng độ presepsin thời điểm T0 có giá trị tiên lượng tử vong tương đương với Lactat tốt PCT , CRP (bảng 3.26) So với n ghiên cứu khác: Liu (2013), presepsin có diện t ích đường cong ROC tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng (AUC 0,84) cao có ý nghĩa so với PCT (AUC 0,74) Wen (2019), Kim (2016) có kết luận tương tự T uy nhiên, nghiên cứu Ali (2016), presepsin PCT có giá trị tiên lượng tử vong tương đương với AUC 0,89 0,93 Cũng nghiên cứu này, presepsin có giá trị tiên lượng tử vong ngày thứ 28 tốt so với CRP (AUC 0,89 so với AUC 0,44) Phân tích hồi quy đa biến với biến gồm tuổi, điểm APACHE II, điểm SOFA, nồng độ presepsin Lactat huyết t ương Kết phân tích cho t hấy: nồng độ presepsin huyết t ương điểm APACHE II yếu tố độc lập tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn (Bảng 3.27) So với nghiên cứu khác: Wen (2019), presepsin yếu tố độc lập tiên lương tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 22 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 80 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn điều trị khoa khoa Gây mê Hồi sức A - Bệnh viện Trung Ương Huế từ 01/2015 đến 01/2017, đưa số kết luận sau: Biến đổi nồng độ vai trò presepsin huyế t tương chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn * Nồng độ presepsin huyết tương bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn - Nồng độ presepsin huyết t ương nhóm < 60 t uổi nhóm ≥ 60 tuổi khơng khác biệt có ý nghĩa t hống kê Khơng có khác biệt nồng độ presepsin huyết tương theo giới kết cấy vi sinh - Nồng độ presepsin huyết t ương thời điểm nhóm tử vong bệnh viện cao có ý nghĩa so với nhóm sống (p < 0,001) Nồng độ presepsin cao thời điểm chẩn đoán giảm dần qua thời điểm nhóm sống presepsin tăng dần qua t hời điểm nhóm t vong * Vai trò presepsin huyết tương chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn - Nồng độ presepsin huyết tương nhóm SNK cao có ý nghĩa so với nhóm NKN (p < 0,05) Presepsin phân biệt nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn với AUC 0,7 (p < 0,01), điểm cắt 495 pg/ml có độ nhạy 57,1% độ đặc hiệu 78,9% Giá trị presepsin huyế t tương tiên lượng bệ nh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn - Nồng độ presepsin có t ương quan thuận, mức độ trung bình với thang điểm SOFA (r = 0,39; p < 0,001), thang điểm APACHE II (r = 0,33; p < 0,01), thang điểm MODS (r = 0,36, p < 0,01) Lactat (r = 0,44, p < 0,01) thời điểm T0 - Nồng độ presepsin thời điểm T 0, T1 T7 có giá trị tiên lượng tử vong tốt, với AUC 0,77; 0,81 0,9 (p < 0,001) 23 - Nồng độ presepsin thời điểm T0 có giá trị tiên lượng tử vong tương đương với thang điểm đô nặng (AP ACHE II, SOFA, SAPS 2, MODS), Lact at (p > 0,05) có giá t rị tiên lượng tử vong tốt PCT CRP (p < 0,05) - Khi kết hợp nồng độ presepsin với thang điểm APACHE II làm tăng giá trị tiên lượng tử vong so với presepsin đơn (p < 0,05) - Nồng độ presepsin huyết t ương yếu tố độc lập có giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn KIẾN NGHỊ Nên định presepsin xét nghiệm thường quy giúp chẩn đoán mức độ nặng dự báo t vong bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C ỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN Q UAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Viết Quang Hiển, Phạm Đăng Hải, Nguyễn Phương Đông, Lê Thị Việt Hoa (2018), “Nghiên cứu giá t rị presepsin huyết t ương tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn”, Tạp chí y học thực hành, (1080), tr.24-27 Nguyễn Viết Quang Hiển, Phạm Đăng Hải, Nguyễn Phương Đông, Lê Thị Việt Hoa (2018), “Nghiên cứu giá t rị presepsin huyết tương chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn”, Tạp chí y học thực hành, (1080), tr.40-43 Nguyễn Viết Quang Hiển, Phạm Đăng Hải, Nguyễn Phương Đông, Lê Thị Việt Hoa (2019), “ Nghiên cứu nồng độ presepsin huyết tương bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn”, Tạp chí y Dược lâm sàng 108, Tập 14, số đặc biệt, tr.7175 ... NKN SNK 4.3.3 Giá trị tiên lượng tử vong presepsin huyết tương bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Giá trị tiên lượng tử vong presepsin bệnh nhân nhiễm khuẩn 20 nặng sốc nhiễm khuẩn: Khi... tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn 3.3.1 Giá trị presepsin huyết tương tiên lượng độ nặng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn - Nồng độ presepsin huyết tương thời điểm chẩn. .. nặng sốc nhiễm khuẩn - Nghiên cứu vai trò presepsin huyết tương tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn - Ở Việt Nam, presepsin ứng dụng chẩn đoán nhiễm khuẩn số bệnh viện bệnh