THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Chẩn đoán - Phân tầng nguy cơ BS. NGUYỄN TUẤN HẢI Viện Tim mạch Việt Nam

THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Chẩn đoán - Phân tầng nguy BS NGUYỄN TUẤN HẢI Viện Tim mạch Việt Nam Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NGUYÊN NHÂN TỬ VONG HÀNG ĐẦU Châu Âu: >500,000 trường hợp tử vong năm TT-HKTM1 Hoa Kz: ~ 300,000 trường hợp tử vong liên quan đến TT-HKTM năm2 Trên toàn giới: TT-HKTM nguyên nhân tử vong ~ 3.000.000 người năm3 Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007;98:756–764; Heit JA et al, Blood 2005;106:Abstract 910; ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day J Thromb Haemost 2014;12:1580–1590 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH Tăng hậu gánh thất phải Cung cấp oxy TP  Giãn thất phải Hở van ba  Sức căng thành TP Tưới máu mạch vành TP  Hoạt hóa TK – hormon Cung lượng TT thấp Viêm tim SỐC TIM Tiền gánh TT  TỬ VONG Cung lượngTP   Nhu cầu oxy TP Thiếu máu TP Co bóp TP  TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Những dấu hiệu (nghiên cứu PIOPED II):         Khám lâm sàng phát hiện: PHỔI:       Khó thở nghỉ ngơi hay gắng sức (73 %) Đau ngực kiểu màng phổi (44%) Ho (37%) ho máu (14%) Khó thở nằm (28%) Sưng đau chi (44%) Thở khò khè (21%); Thở nhanh (54 %) Ran phổi (18%); rung giảm (17%); Triệu chứng kiểu viêm phổi (3%) Đa dạng, không đặc hiệu Cần tìm ngay: Tình trạng sốc, tụt huyết áp Đánh giá xác suất thuyên TIM: tắc ĐMP   lâm sàng Nhịp tim nhanh (24%) T2 phổi mạnh (15%) CHI DƯỚI: Sưng, đau, nóng đỏ chi (47%) Tĩnh mạch cổ (14%) ĐÁNH GIÁ XÁC SUẤT TTP TRÊN LÂM SÀNG THANG ĐIỂM WELLS Các biến số Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay TT phổi Nhịp tim ≥ 100 ck/phút Phẫu thuật hay bất động tuần Ung thư tiến triển Ho máu Triệu chứng lâm sàng HKTM sâu Ít khả bệnh lý khác Điểm đầy đủ 1,5 1,5 1,5 1 3 Điểm đơn giản hóa 1 1 1 Nguy lâm sàng mức độ Ít có nguy tắc mạch phổi 0-4 0-1 Có nguy tắc mạch phổi ≥5 ≥2 ĐÁNH GIÁ XÁC SUẤT TTP TRÊN LÂM SÀNG THANG ĐIỂM GENEVA Các biến số Điểm Điểm đầy đủ đơn giản hóa Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay TT phổi Nhịp tim 75 – 94 ck/phút ≥ 95 ck/phút Phẫu thuật hay gãy xương vòng tháng Ung thư tiến triển Ho máu Đau chi bên Đau sờ tĩnh mạch sâu chi phù bên 1 Tuổi > 65 Nguy lâm sàng mức độ Ít có nguy tắc mạch phổi Có nguy tắc mạch phổi 0-5 0-2 ≥6 ≥3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NGHI NGỜ THUYÊN TẮC PHỔI CẤP Sốc tụt huyết áp? Không có Có Nguy khơng cao Nguy cao Huyết áp tâm thu < 90 mmHg tụt ≥ 40 mmHg, 15 phút, mà khơng có rối loạn nhịp xuất hiện, thiếu dịch nhiễm trùng CÁC THĂM DỊ CẬN LÂM SÀNG Hình ảnh: • XQ tim phổi • Điện tim • Siêu âm Doppler tim • Chụp MDCT động mạch phổi • Chụp ĐM phổi cản quang Xét nghiệm: • Men tim: Troponin • Pro-BNP BNP • D-dimers D- dimers • Sản phẩm ly giải fibrin nội sinh • Xét nghiệm (+) có huyết khối • (+) giả trường hợp NMCT cấp, nhiễm khuẩn … → giá trị dự báo dương tính thấp • Xét nghiệm (-) → loại trừ TT-HKTM cấp Giá trị dự báo (-) = 98%, đặc biệt nhóm bệnh nhân có nguy TT-HKTM thấp trung bình • Độ đặc hiệu giảm dần theo tuổi  sử dụng giá trị ngưỡng hiệu chỉnh theo tuổi XQ tim phổi Hampton’s hump Westemark’s sign XQ bình thường gần bình thường Các dấu hiệu: độ đặc hiệu cao, độ nhạy thấp (Westemark’s sign: < 2% BN TTP) Nhiều dấu hiệu không đặc, hiệu, gặp nhiều bệnh: dịch màng phổi, đơng đặc thùy phổi… VAI TRỊ CỦA CÁC THĂM DỊ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐỐN TTP HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH NGUY CƠ LÂM SÀNG TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN Thấp Trung bình Cao Ít khả Có khả Loại trừ tắc mạch phổi D-dimer Xét nghiệm độ nhạy cao, có kết (-) + + - + - Xét nghiệm độ nhạy thấp, có kết (-) + + - + - + + + + + Chụp MDCT động mạch phổi Kết bình thường Chụp xạ hình thơng khí / tưới máu phổi ( V/Q scan ) Tưới máu phổi bình thường + + + + + Xạ hình khơng thể chẩn đốn, SÂ (-) + + - + - Chẩn đoán xác định tắc mạch phổi MDCT tắc mạch phổi thùy + + + + + V/Q scan: có nhiều khả tắc mạch phổi + + + + + SÂ có HKTM sâu chi đoạn gần + + + + + Lược đồ chẩn đoán TTP BN ổn định Nghi ngờ TTP, huyết động ổn định Thấp, trung bình/ít khả Cao/nhiều khả Đánh giá nguy lâm sàng TMP D dimer Siêu âm TM chi (*) Dương tính Âm tính Khơng có HKTM sâu Siêu âm TM chi (*) Khơng có HKTM sâu Loại trừ TT phổi Khơng điều trị Chụp MDCT động mạch phổi Có HKTM sâu Loại trừ TT phổi Chụp MDCT động mạch phổi Có HKTM sâu Có TT phổi Có TT phổi Điều trị Khơng điều trị Điều trị (*) Siêu âm TM chi thăm dị dễ thực hiện, giúp định nhanh chóng định điều trị chống đông, phát HKTM sâu chi Việc chẩn đoán xác định TMP tiến hành sau có điều kiện thực MDCT động mạch phổi Siêu âm Doppler tim  Giãn thất phải: RV/LV > 0,9  Dấu hiệu McCONELL  Suy thất phải: TAPSE giảm, TALĐMP với VHoBL > 2,6 cm/s, di động VLT nghịch thường  Huyết khối thất phải, huyết khối ĐMP J Am Soc Echocardiogr 2016;29:907-13 Giá trị tiên lượng SÂ đánh giá chức thất phải thuyên tăc phổi Am J Med 2012; 125: 465 BNP pro BNP  Thường tăng BN thuyên tắc phổi cấp  Độ nhạy 60 %, độ đặc hiệu 62 % (Kucher)  Độ nhạy proBNP ngưỡng 500 pg/l có giá trị dự báo 95%, độ đặc hiệu 57% Am J Respir Crit Care Med 2008;178:425-30 Giá trị Troponin I T phân tầng nguy bệnh nhân bị thuyên tăc phổi cấp Circulation 2002 Sep 3;106(10):1263-8 PHÂN TẦNG NGUY CƠ PHÂN TẦNG Lâm sàng Siêu âm tim Dấu ấn sinh học Huyết động Bình Bình ổn định thường thường HA Suy Low risk Tăng Submassive bình thường thất phải Suy Massive Tụt huyết áp Tăng thất phải Kucher, Circulation 2003;108:2191-2194 PHÂN TẦNG NGUY CƠ Tử vong vòng 90 ngày Massive Submassive Áp lực ĐM phổi > 50% 15% Tử vong năm > 40 mmHg > 50% > 50 mmHg 25% Kucher, Circulation 2006;113:577 PHÂN TẦNG NGUY CƠ THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI Dấu hiệu Tuổi > 80 Giới nam Ung thư Suy tim mạn Bệnh phổi mạn tính Mạch ≥ 110 lần/phút Huyết áp tối đa < 100 mmHg Nhịp thở ≥ 30 lần/phút Nhiệt độ < 36oC Rối loạn ý thức Bão hoà oxy < 90% PESI kinh điển (PESI) Tuổi (năm) +10 +30 +10 +10 +20 +30 +20 +20 +60 +20 PESI rút gọn (sPESI) (nếu > 80) 1 1 THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI Phân loại nguy tử vong PESI kinh điển PESI rút gọn (PESI) (sPESI)  Độ I: ≤ 65 điểm Theo mức  Độ II: 66-85 điểm Nguy tử vong thấp:  Độ III: 86-105 điểm điểm  Độ IV: 106-125 điểm (Nguy tử vong 1,0%,  Độ V: > 125 điểm 95%CI: 0,0 – 2,1%) Nguy tử vong thấp: Theo mức ≤ 85 điểm Nguy tử vong cao: ≥ 86 điểm Nguy tử vong cao: ≥ điểm (Nguy tử vong 10,9%, 95%CI: 8,5 – 13,2%) ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỬ VONG SỚM Lâm sàng cận lâm sàng Nguy tử vong sớm Cao Sốc PESI III – IV, tụt huyết áp sPESI ≥ Rối loạn chức Men tim thất phải + + + + TB - cao - + Cả dương tính TB – thấp - + Cả (-) (+) Trung bình Thấp - - Nếu có lượng giá, (-) THUYÊN TẮC PHỔI CẤP 5% Ngừng tim 5% Nguy CAO (massive) TTP lan rộng Tụt huyết áp ST phải nặng Tử vong 70 – 95% Tử vong 20 – 50 % 30 % 60 % Nguy TB (submassive) Nguy THẤP (non-massive) TTP lan rộng sPESI = Không tụt áp Strain TP = sPESI ≥ Troponin, BNP Rối loạn CN TP không tăng ↑Troponin, BNP HK hạ phân ST phải nặng thùy Tử vong – 10 % Tử vong ≤3% TĨM TẮT LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐỐN – TIÊN LƯỢNG KẾT LUẬN Thuyên tắc phổi cấp: • Biến cố mạch máu trầm trọng • Gặp nhiều chuyên khoa • Khơng dễ dàng để chẩn đốn Phân tầng nguy với sPESI/PESI: • Cần tiến hành hệ thống • Có giá trị tiên lượng • Hướng dẫn xử trí cấp cứu Xin chân thành Cảm ơn @ Tunglam garden