HUYẾT KHỐI TRÊN VAN NHÂN TẠO Tiêu sợi huyết hay Phẫu thuật? BS NGUYỄN TUẤN HẢI Viện Tim mạch Việt Nam

HUYẾT KHỐI TRÊN VAN NHÂN TẠO Tiêu sợi huyết hay Phẫu thuật? BS NGUYỄN TUẤN HẢI Viện Tim mạch Việt Nam Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội CÁC LOẠI VAN NHÂN TẠO VAN CƠ HỌC Van bi Van cánh (một đĩa) Van hai cánh (hai đĩa) VAN SINH HỌC Van dị lồi (xenograft) Bị Lợn Van đồng lồi (allograft) Van tự thân Tạo hình từ màng ngồi tim Van ĐM phổi (Ross) St Jude CarboMedics SO SÁNH BIẾN CHỨNG TRÊN VAN NHÂN TẠO NGUY CƠ BIẾN CHỨNG VAN CƠ HỌC VAN SINH HỌC TỬ VONG + + CHẢY MÁU ++ + HUYẾT KHỐI (1) + + MỔ LẠI + ++ VIÊM NỘI TÂM MẠC (2) + + (1) Nguy đột quỵ hiệu chỉnh BN van sinh học thấp (2) Nguy viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn theo dõi lâu dài, BN van sinh học cao Circulation 2013;127(16):1647 J Thorac Cardiovasc Surg 2006 Jul;132(1):20-6 HUYẾT KHỐI VAN NHÂN TẠO Tỷ lệ: 0,3 – 1,3%/năm nước phát triển, 5,7 – 6,1%/năm nước phát triển -Tỷ lệ cao bệnh nhân điều trị chống đông không đạt liều -Deviri E: 70% bệnh nhân có huyết khối van nhân tạo khơng đạt liều chống đơng Vị trí van: -Nguy huyết khối van hai nhân tạo cao gấp lần so với van ĐMC - Nguy huyết khối van ba nhân tạo cao gấp lần so với van nhân tạo bên tim trái J Am Coll Cardiol 1991;17(3):646 Heart 2007 Jan;93(1):137-42 20 TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN Cơ tồn thân: - Không triệu chứng lâm sàng - Suy tim: phù phổi cấp, khó thở, sốc tim - Đau ngực cấp; ngất, xỉu - Tắc mạch hệ thống Khám thực thể tim: - Nhịp tim nhanh - Tiếng van nhân tạo (cơ học) mờ, tiếng thổi xuất Hỏi bệnh, tập hợp hồ sơ cũ: - Thời gian xuất triệu chứng - Biên phẫu thuật: thời gian thay van, loại van, kích thước van - Kết SÂ tim trước, kết theo dõi chống đông… CẬN LÂM SÀNG ACC/AHA - 2014 Khuyến cáo Mức độ Bằng chứng Chỉ định SÂ qua thành ngực trường hợp nghi ngờ huyết khối van nhân tạo để đánh giá mức độ rối loạn huyết I B I B IIa C động theo dõi xử trí rối loạn chức van Chỉ định SÂ qua thực quản để đánh giá kích thước huyết khối vận động van Có thể soi x- quang tim chụp cắt lớp (CT) để đánh giá vận động van SIÊU ÂM DOPPLER TIM VAI TRỊ Là thăm dị cận lâm sàng chủ đạo: • Khơng xâm nhập • Đánh giá cấu trúc chức van nhân tạo Siêu âm tim qua thành ngực • Là phương pháp theo dõi • Đánh giá hoạt động van nhân tạo: Bình thường? Hẹp? • Phát biến chứng van nhân tạo: Tắc nghẽn? Hở? Siêu âm tim qua thực quản • Đánh giá kích thước huyết khối • Phát rối loạn chức van, vị trí van hai lá, ba • Phát biến chứng sùi SIÊU ÂM DOPPLER TIM VAN NHÂN TẠO HOẠT ĐỘNG BÌNH THƯỜNG Journal of the American Society of Echocardiography 2009 SIÊU ÂM DOPPLER TIM VAN NHÂN TẠO HOẠT ĐỘNG BÌNH THƯỜNG Journal of the American Society of Echocardiography 2009 NGUYÊN NHÂN GÂY KẸT VAN 12% 11% J Am Coll Cardiol 1991;17(3):646 JASE, 22 (9), 1086.e1–1086.e3 Eastern Journal of Medicine: 10 (2005): 10-14 CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH (tiếp) ACC/AHA - 2014 Khuyến cáo Mức độ Bằng chứng I B IIa C Phẫu thuật cấp cứu khuyến cáo trường hợp huyết khối van nhân tạo bên tim trái kèm theo suy tim nặng (NYHA III, IV) Cân nhắc phẫu thuật cấp cứu trường hợp huyết khối van nhân tạo bên tim trái, di động kích thước lớn (> 0,8 m2 ) TIÊU SỢI HUYẾT liều thấp, truyền chậm, có SÂTQ theo dõi Nghiên cứu PROMETEE: 120 BN huyết khối van học • 64,2% tắc nghẽn • 35,8% không tắc nghẽn Truyền rt-PA: • Liều 25 mg 25 • Theo dõi SÂTQ • Tỷ lệ thành cơng: 90% • Có thể lặp lại • Tỷ lệ biến chứng: 6,7% Am Heart J 2015;170:409–18 CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH Cập nhật 2017 ACC/AHA - 2014 Circulation 2017;135:e1159–e1195 CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH (tiếp) ESC/EACTS - 2017 VAN NHÂN TẠO CƠ HỌC Mức độ Bằng chứng I C Phẫu thuật khẩn cấp/cấp cứu khuyến cáo trường hợp huyết khối van nhân tạo gây tắc nghẽn, BN tình trạng trầm trọng, khơng có bệnh lý phối hợp nặng European Heart Journal (2017) 38, 2739–2791 CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH (tiếp) ESC/EACTS - 2017 VAN NHÂN TẠO CƠ HỌC Mức độ Bằng chứng IIa C IIa C Cân nhắc dùng tiêu sợi huyết phẫu thuật không sẵn sàng, nguy cao phẫu thuật huyết khối van học bên PHẢI Cân nhắc phẫu thuật trường hợp huyết khối van nhân tạo lớn (> 10 mm) không gây tắc nghẽn, có biến chứng tắc mạch European Heart Journal (2017) 38, 2739–2791 CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH (tiếp) ESC/EACTS - 2017 VAN NHÂN TẠO SINH HỌC Mức độ Bằng chứng I C Điều chỉnh chống đông tối ưu với kháng vitamin K /hoặc Heparin BTĐ trong trường hợp huyết khối van sinh học, khuyến cáo trước cân nhắc can thiệp lại European Heart Journal (2017) 38, 2739–2791 Nghi ngờ HUYẾT KHỐI VAN NHÂN TẠO CƠ HỌC KHÔNG GÂY TẮC NGHẼN Phẫu thuật SIÊU ÂM TIM (SÂTN + SÂTQ/Fluoroscopy) Tiêu sợi huyết HK không gây tắc nghẽn van Theo dõi Tối ưu hóa chống đông: Theo dõi Lâm sàng + SÂ Biến cố thuyên tắc (lâm sàng/não/hình ảnh) Khơng Huyết khối lớn (≥ 10mm) Khơng Có Có Huyết khối lớn (≥ 10mm) Tối ưu hóa chống đơng: Theo dõi Khơng Có Cịn huyết khối thun tắc Khơng Theo dõi Tối ưu hóa chống đông theo dõi Huyết khối biến mất/giảm Theo dõi Khơng Có Phẫu thuật (hoặc tiêu sợi huyết nguy p/t cao) Huyết khối tồn Tắc mạch tái phát Có Tối ưu hóa chống đơng Phẫu thuật (hoặc tiêu sợi huyết nguy p/t cao) Nghi ngờ HUYẾT KHỐI GÂY TẮC NGHẼN VAN NHÂN TẠO CƠ HỌC SIÊU ÂM TIM (SÂTN + SÂTQ/Fluoroscopy) HK gây tắc nghẽn van Khơng Tình trạng đơng máu khơng kiểm sốt tốt Khơng Có Tình trạng lâm sàng trầm trọng Có thể tổ chức phẫu thuật Có Khơng Có Tiêu sợi huyết Phẫu thuật Heparin BTĐ ± Aspirin Thất bại Thành công Theo dõi Nguy cao với phẫu thuật Khơng Phẫu thuật Có Tiêu sợi huyết 2017 ESC/EACTS Guidelines TIÊU SỢI HUYẾT hay PHẪU THUẬT Có tắc nghẽn van nhân tạo khơng? Vị trí tắc nghẽn (van tim bên trái – bên phải) Kích thước huyết khối Tình trạng lâm sàng bệnh nhân (NYHA, đột quỵ) TIÊU SỢI HUYẾT hay PHẪU THUẬT 1.Phẫu thuật PTV giàu kinh 1.Phẫu thuật PTV giàu kinh nghiệm không sẵn sàng nghiệm sẵn sàng Nguy phẫu thuật cao Nguy phẫu thuật thấp Khơng có chống định với TSH Chống định với TSH Bị HK van nhân tạo lần đầu HK van nhân tạo tái phát NYHA từ I – III NYHA IV Huyết khối nhỏ (< 0,8 cm2) Huyết khối lớn (> 0,8 cm2) Khơng có huyết khối nhĩ trái Huyết khối nhĩ trái Khơng có bệnh mạch vành Bệnh ĐMV phối hợp,cần CABG Không có bệnh van tim khác Có bệnh van tim khác 10 Quan sát thấy huyết khối Có thể pannus 11 Bệnh nhân lựa chọn 10 Bệnh nhân lựa chọn J Am Coll Cardiol 2017;70:252–89 QUY TRÌNH XỬ TRÍ CẤP CỨU Bước 3: Điều trị tiêu sợi huyết (chú ý chống định) - Huyết khối van tim phải, kích thước lớn NYHAIII-IV - Huyết khối van tim trái, kích thước nhỏ (< 0,8 cm2 < 10 mm),NYHAI- II - Huyết khối van tim trái, lớn (>0,8cm2/>10mm); NYHAIII-IV, phẫu thuật - Phác đồ điều trị tiêu sợi huyết: - Ateplase 10 mg bolus + 90 mg truyền TM vòng - Steptokinase liều nạp 500.000UI x 20 phút + 1.500.000UI x 10 - Heparin truyền trì cho aPTT đạt 1,5 – lần - SÂ tim qua thực quản: Đánh giá hiệu tiêu sợi huyết QUY TRÌNH XỬ TRÍ CẤP CỨU Bước 4: Chỉ định phẫu thuật cấp cứu - Huyết khối van tim trái, lớn (> 0,8 cm2/>10mm); NYHAIII-IV - Tiêu sợi huyết thất bại - Kẹt van pannus - Chú ý: - Khả triển khai phẫu thuật cấp cứu đơn vị - Toàn trạng bệnh nhân cho phép phẫu thuật (chức tim, tình trạng tồn thân) QUY TRÌNH XỬ TRÍ CẤP CỨU Bước 5: Theo dõi đánh giá lâu dài - Không tiêu sợi huyết phẫu thuật với huyết khối nhỏ (≤ mm), không gây tắc nghẽn - Nên trì phối hợp heparin 17.000UI x lần/ngày TDD với kháng vitamin K (INR 2,5 – 3,5) tối thiểu tháng - Có thể phối hợp aspirin 50 – 100mg/ngày - Đánh giá kết điều trị tiêu sợi huyết: - Tiêu sợi huyết thành công: huyết khối tan hoàn toàn gần hoàn toàn + cải thiện huyết động - Tiêu sợi huyết thất bại: không cải thiện huyết động 24 – 72 sau dừng truyền - Theo dõi chặt chẽ + lâu dài hiệu chống đông + SÂ tim KẾT LUẬN Huyết khối van nhân tạo biến chứng trầm trọng, gặp nước phát triển Việt Nam Chú trọng tư vấn + giáo dục bệnh nhân tái khám theo dõi xét nghiệm đông máu định kỳ Quyết định tiêu sợi huyết hay phẫu thuật cấp cứu phụ thuộc nhiều yếu tố, phải KHẨN TRƯƠNG + CHÍNH XÁC + CÓ SỰ PHỐI HỢP NỘI – NGOẠI tim mạch https://news.zing.vn