Tăng áp phổi mạn do huyết tắc: Can thiệp ngoại khoa lấy huyết khối (PTE) Bs.Nguyễn Hoàng Lộc

2022 Tăng áp phổi mạn huyết tắc: Can thiệp ngoại khoa lấy huyết khối (PTE) Bs.Nguyễn Hoàng Lộc UpToDate 5/14/2022 Table of Contents GIỚI THIỆU ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG Các thuốc kháng đông Thời gian điều trị Hiệu CÁC ĐÁNH GIÁ ĐỂ CAN THIỆP PHẪU THUẬT (PULMONARY THROMBOENDARTERECTOMY - PTE) Nguyên tắc chung Bệnh nhân có suy huyết động suy khả gắng sức hay không?  Các bệnh nhân có tình trạng suy huyết động lúc nghỉ  Các bệnh nhân khơng có tình trạng suy huyết động lúc nghỉ Đánh giá thuyên tắc huyết khối mạn cần phải phẫu thuật hay không? Điều giúp tiên lượng kết huyết động sau can thiệp? Bệnh nhân có tình trạng đồng mắc ảnh hưởng đến can thiệp hay không? CÁC BỆNH NHÂN PHÙ HỢP CAN THIỆP NGOẠI KHOA CÁC BỆNH NHÂN KHÔNG PHÙ HỢP CAN THIỆP NGOẠI KHOA Liệu trình điều trị chuyên biệt tăng áp phổi Các lựa chọn khác Nong mạch máu phổi bóng qua da May 14, 2022 Điều trị phối hợp VỚI CÁC BỆNH NHÂN TĂNG ÁP PHỔI DAI DẲNG Bảng 1: Các yếu tố ảnh hưởng lên việc chọn lựa kháng đông phù hợp Bảng 2: phân loại chức tăng áp phổi theo WHO .10 Lưu đồ: tổng quan điều trị tăng áp phổi mạn thuyên tắc huyết khối 11 Dịch từ UpToDate - Bs.Nguyễn Hoàng Lộc Diễ n giả i Pulmonary artery thromboendarterectomy (PTE): phẫu thuật để loại bỏ huyết khối mô sẹo động mạch phổi (theo Cleveland Clinic) Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): tình trạng tăng áp phổi mạn thuyên tắc huyết khối (theo Cleveland Clinic) Pulmonary hypertension-specific therapy: điều trị chuyên biệt cho tăng áp phổi (được hiểu điều trị nội khoa dùng thuốc, sử dụng nhóm bệnh nhân khơng có định chống định với can thiệp ngoại khoa – có riêng) Pulmonary Artery Catheterization (PAC) (hay gọi catheter Swan-Ganz): catheter động mạch phổi May 14, 2022 Pulmonary artery thromboendarterectomy (PTE) Dịch từ UpToDate - Bs.Nguyễn Hoàng Lộc Percutaneous balloon pulmonary angioplasty – nong bóng GIỚI THIỆU Bản chất tăng áp phổi mãn tính thuyên tắc huyết khối tiến trình việc dẫn đến suy tim phải tử vong PTE phương pháp hiệu để điều trị tăng áp phổi mãn tính thuyên tắc huyết khối Dĩ nhiên, phẫu thuật đại phẫu thuật lồng ngực bệnh nhân nên lựa chọn kỹ để tăng xác suất thành công Tiếp cận ban đầu việc quản lý , đánh giá chọn lựa bệnh nhân để điều trị Phẫu thuật điều trị nội khoa trình bày Điều trị kháng đông Bước quản lý tăng áp phổi mạn huyết khối khởi trị với kháng đông, sử dụng bệnh nhân với nguy xuất huyết không cao Với bệnh nhân có nguy xuất huyết cao chúng tơi đặt lọc tĩnh mạch chủ nguy xuất huyết giải tiếp tục khởi trị kháng đông Khuyến cáo dựa nguyên lý sinh học kháng đông mà giúp phịng ngừa việc thun tắc huyết khối tiến triển xa ,cũng từ liệu bệnh nhân điều trị kháng đông với bệnh thuyên tắc huyết khối cấp tính Theo kinh nghiệm điều trị chúng tôi, việc tái phát thuyên tắc huyết khối thường xảy bạn điều trị kháng đông không đủ liều Các thuốc kháng đơng Một chẩn đốn tăng áp phổi thuyên tắc huyết khối thành lập, Chúng điều trị kháng đông với heparin không phân đoạn đường tĩnh mạch, heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm da kháng đông đường uống trực tiếp (DOAC; ví dụ rivaroxaban or apixaban sử dụng mà không cần liệu trình ngắn với LMW heparin trước) Để điều trị lâu dài , thường chọn thuốc kháng Vitamin K (như Warfarin) DOAC Trước kháng Đông Warfarin thường chọn để điều trị, gần DOAC chứng minh tính hiệu ca thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp tính ngày sử dụng phổ biến bất chấp chứng liệu việc sử dụng DOAC cho bệnh nhân tăng áp phổi mãn tính thun tắc huyết khối cịn nhiều hạn chế Một nghiên cứu hồi cứu chứng minh tỷ lệ tái phát thuyên tắc huyết khối cao sử dụng DOAC so với Warfarin  Với bệnh nhân sử dụng Warfarin mục tiêu INR từ đến  Với bệnh nhân mà thuốc kháng đông DOACs chọn, nguy tương tác thuốc trung gian P-glycoprotein and cytochrome 3A4 nên cân nhắc Trong tất thuốc DOAC hành khơng có thuốc tối ưu May 14, 2022 Thời gian điều trị Điều trị kháng đông liên tục nên sử dụng bất chấp bệnh nhân điều trị phẫu thuật điều trị nội khoa Tạm ngừng kháng đông tiếp tục sử dụng lại kháng đông bệnh nhân phải làm thủ thuật phẫu thuật chia sẻ khác Dịch từ UpToDate - Bs.Nguyễn Hoàng Lộc Hiệu Cho dù nay, sử dụng điều trị rộng rãi lâm sàng , thực tế chưa có nghiên cứu so sánh việc điều trị kháng đông liên tục lâu dài với không điều trị điều trị ngắn hạn , mặt bệnh tăng áp phổi mãn tính thuyên tắc huyết khối Các nguyên lý việc điều trị kháng đông dựa điều sau :  Kinh nghiệm điều trị lâm sàng cho thấy biến cố huyết khối mà hậu tăng áp phổi mãn tính thường xuất bệnh nhân có tình trạng tiền huyết khối “pro-thrombotic”  Dữ liệu nghiên cứu bệnh nhân với thuyên tắc phổi cấp tính, bệnh nhân tăng nguy tái phát huyết khối kháng đông bị ngưng Và với giảm nguy tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sử dụng kháng đông lâu dài so với sử dụng kháng đơng ngắn hạn chí khơng sử dụng CÁC ĐÁNH GIÁ ĐỂ CAN THIỆP PHẪU THUẬT (PULMONARY THROMBOENDARTERECTOMY - PTE) May 14, 2022 Nguyên tắc chung Bởi PTE phương pháp điều trị dứt điểm hiệu cho bệnh nhân với tăng áp phổi thun tắc huyết khối mãn tính, chúng tơi đánh giá tất bệnh nhân mà cần phải thực phẫu thuật theo lưu độ Chúng đánh giá kỹ bệnh nhân triệu chứng bất thường huyết động suy hô hấp họ mức nhẹ , can thiệp sớm ngăn chặn biến cố sau chẳng hạn bệnh lý mạch máu nhỏ , mà xảy làm cho bệnh nhân trở thành đối tượng không cịn phù hợp với phẫu thuật Quy trình để chọn bệnh nhân cần phải phẫu thuật phức tạp , tương tác qua lại câu hỏi trả lời sau :  Bệnh nhân có suy huyết động rõ ràng hay khơng bệnh nhân có khả gắng sức rõ hay khơng?  Thun tắc huyết khối mạn tính có phù hợp để phẫu trị hay khơng?  Các tiên lượng hiệu cải thiện, hậu ảnh hưởng lên huyết động sau phẫu thuật?  Các tình trạng bệnh đồng mắc bệnh nhân có ảnh hưởng lên phẫu thuật hay không?  Mong muốn bệnh nhân? Điểm then chốt việc đánh giá liệu sau can thiệp bệnh nhân có giảm kháng lực động mạch phổi hay không? Và tốt sau can thiệp kháng lực động mạch phổi bệnh nhân giảm xuống Ngược lại kháng lực động mạch phổi khơng giảm làm tiên lượng ngắn hạn (rối loạn huyết động sớm sau can thiệp, tử vong sớm sau can thiệp) dài hạn (tăng áp phổi mạn tính dài hạn) Các tiên lượng , đặc biệt thường xảy đến bệnh nhân có tình trạng tăng áp phổi nặng rối loạn chức thất phải Hiện chưa có thang điểm đủ tốt để đánh giá tiên lượng cho bệnh nhân việc hội chẩn với khoa chuyên tăng áp phổi mãn tính điều quan trọng để chọn lựa bệnh nhân phù hợp phẫu trị Dịch từ UpToDate - Bs.Nguyễn Hồng Lộc Bệnh nhân có suy huyết động suy khả gắng sức hay không? Để đánh giá tình trạng suy huyết động chúng tơi lần sử dụng phương pháp đo qua catheter động mạch phổi  Các bệnh nhân có tình trạng suy huyết động lúc nghỉ Các bệnh nhân vầy hầu hết có nhiều lợi ích can thiệp PTE (pulmonary thromboendarterectomy) Gần tất bệnh nhân lúc đánh giá can thiệp PTE có huyết động bất thường nghỉ đối tượng gần chắn phải can thiệp phẫu thuật (eg, PVR of 240 to 1200 dynes-sec/cm-5 [3 to 15 Wood units] với phần nhiều bệnh nhân rơi vào giá trị khoảng 600 to 1000 dynes-sec/cm-5 [7.5 to 12.5 Wood units]) Mặc dù nguy tử vong tăng tỷ lệ thuận với độ tăng SVR (pulmonary artery vascular resistance (PVR) – kháng lực động mạch phổi), cân nhắc sử dụng PTE đối tượng bệnh nhân có mức PVR cao Cũng tiên lượng trước mức giảm PVR dựa kết huyết động hình ảnh học thu thập tiến trình đánh giá bệnh nhân  Các bệnh nhân khơng có tình trạng suy huyết động lúc nghỉ Với bệnh nhân đánh giá test kiểm tra đáp ứng huyết động phổi gắng sức với catheter động mạch phổi đặt (eg, PVR