MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Tăng huyết áp”, người học nắm được những kiến thức có liên quan đến căn bệnh này như: Định nghĩa tăng huyết áp, Giai đoạn tăng huyết áp, Xác định và đánh giá một bệnh nhân tăng huyết áp, Nguyên nhân tăng huyết áp, Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân tăng huyết áp, Điều trị tăng huyết áp, và Một số tình huống lâm sàng.3 NỘI DUNG Tăng huyết áp là một bệnh rất thường gặp và hiện đã trở thành một vấn đề xã hội. Ở các nước phát triển, tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn (> 18 tuổi) theo định nghĩa của JNC VI là khoảng gần 30% dân số và có trên một nửa dân số > 50 tuổi có tăng huyết áp. Theo thống kê ở Việt Nam những năm cuối thập kỷ 80 tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn là khoảng 11% thì thống kê gần đây tỷ lệ tăng huyết áp ở Hà Nội cho người lớn đã khoảng 20%. Tăng huyết áp nguy hiểm bởi các biến chứng của nó không chỉ có thể gây chết người mà còn để lại những di chứng nặng nề (ví dụ: tai biến mạch não) ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng cho gia đình xã hội. Ngày nay đã có khá nhiều thay đổi trong quan niệm về tăng huyết áp, phương thức điều trị cũng như việc giáo dục bệnh nhân đã tác động đến tiên lượng của tăng huyết áp. I. ĐỊNH NGHĨA TĂNG HUYẾT ÁP Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và Hội Tăng huyết áp quốc tế (World Health Organization WHO và International Society of Hypertension ISH) đã thống nhất gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg vàhoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. Con số này có được là do dựa trên những nghiên cứu lớn về dịch tễ cho thấy: Có sự gia tăng đặc biệt nguy cơ tai biến mạch não ở người lớn có con số huyết áp ≥ 14090 mmHg. Tỷ lệ tai biến máu não ở người có số huyết áp < 14090 mmHg giảm rõ rệt.4 II. GIAI ĐOẠN TĂNG HUYẾT ÁP Hầu hết hiện nay người ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó. Thêm vào đó WHOISH cũng cho cách phân loại tương tự chỉ khác nhau về thuật ngữ (bảng 1). Những điểm chú ý trong cách phân loại này: Đã đề cập đến khái niệm huyết áp bình thường cao, vì những nghiên cứu cho thấy trong một số trường hợp với những nguy cơ cao (ví dụ tiểu đường) thì đã cần điều trị. Không còn giai đoạn IV như trước đây (Huyết áp > 210120 mmHg) vì trong thực tế trường hợp này gặp không nhiều và phương án điều trị thì giống như giai đoạn III. Bảng 1. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI (1997) III. XÁC ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP 1. Chẩn đoán xác định tăng huyết áp: rất đơn giản là đo huyết áp. 1.1. Những lưu ý khi xác định huyết áp Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trước đo), không dùng các chất kích thích có ảnh hưởng đến huyết áp (cà phê, hút thuốc lá).5 Bệnh nhân nên ở tư thế ngồi ghế tựa, tay để trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang với mức tim. Trong một số trường hợp đặc biệt cần đo huyết áp ở cả tư thế nằm và ngồi hoặc đứng. Bề rộng bao đo huyết áp nên bằng 80% chu vi cánh tay, do đó ở một số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng hơn. Nên dùng loại máy đo huyết áp thuỷ ngân. Con số huyết áp tâm thu tương ứng với pha I của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết áp tâm trương là ở pha V (mất tiếng đập). Cần chú ý là có thể gặp khoảng trống huyết áp. Nên đo huyết áp ở cả hai tay và lấy trị số ở bên có số đo cao hơn. Cần thiết phải đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút và con số cuối cùng là trung bình cộng nếu có sự khác biệt > 5 mmHg. 1.2. Xác định là tăng huyết áp Nếu khi đo ngay lần đầu Huyết áp > 160100 mmHg thì có thể xác định là bị tăng huyết áp, nếu không thì nên khám lại để khẳng định (bảng 2). Bảng 2. Thái độ đối với bệnh nhân tăng huyết áp khi đo lần đầu (theo JNC VI).6 1.3. Một số phương pháp đo huyết áp khác a. Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp theo dõi, việc này có những lợi ích là: tránh cho bệnh nhân phải đến cơ sở y tế liên tục, giảm chi phí, giúp theo dõi điều trị tốt; tránh hiện tượng tăng huyết áp “áo choàng trắng”; làm bệnh nhân tích cực với điều trị tăng huyết áp. b. Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp). Biện pháp này không dùng để áp dụng thường quy, nó có ích trong một số trường hợp như nghi ngờ bệnh nhân có tăng huyết áp “áo choàng trắng”, tăng huyết áp cơn, tăng huyết áp kháng lại điều trị, tụt huyết áp do dùng thuốc hạ huyết áp. 2. Đánh giá một bệnh nhân tăng huyết áp Việc thăm khám một bệnh nhân tăng huyết áp nhằm vào 3 mục đích sau: Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có). Đánh giá các biến chứng (tổn thương cơ quan đích). Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lượng bệnh. 2.1. Khai thác bệnh sử, bao gồm: Khai thác tiền sử tăng huyết áp, thời gian, mức độ tăng huyết áp. Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim, tai biến máu não, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đường, rối loạn mỡ máu... Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn nhiều muối...), trình độ giáo dục, điều kiện sống... Tiền sử gia đình về tăng huyết áp và các bệnh tim mạch... Các thuốc hạ áp đã dùng và mức độ đáp ứng...7 2.2. Thăm khám thực thể Đo huyết áp (nêu trên). Trong một số trường hợp nghi ngờ cần đo huyết áp các tư thế và đo huyết áp tứ chi. Khám toàn trạng, chú ý chiều cao, cân nặng. Thăm khám đáy mắt. Thăm khám hệ tim mạch, chú ý các tiếng thổi ở tim, nhịp tim, các dấu hiệu suy tim, tiếng thổi ở các mạch máu lớn... Thăm khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch chủ hay động mạch thận, thận to hay không, các khối bất thường ở bụng... 2.3. Các thăm dò cận lâm sàng a. Các thăm dò thường quy trong tăng huyết áp là: Phân tích nước tiểu. Công thức máu. Sinh hoá máu (điện giải đồ, glucose khi đói, Cholesterol toàn phần và HDL cholesterol). Điện tâm đồ 12 chuyển đạo. b. Các thăm dò hỗ trợ: nếu cần thì thăm dò thêm: Creatinin máu, protein niệu 24 giờ, acid uric, LDLC, Triglycerid trong máu. Nồng độ renin, catecholamin... máu trong một số trưòng hợp hạn hữu. Siêu âm tim để đánh giá khối lượng cơ thất trái và chức năng thất trái hoặc có kèm theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác.8 IV. NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP Đại đa số tăng huyết áp ở người lớn là không có căn nguyên (hay tăng huyết áp nguyên phát) chiếm tới > 95%. Một số yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp sẽ được trình bày sau. Tăng huyết áp thứ phát hay Tăng huyết áp có căn nguyên cần được chú ý nhất trong các trường hợp sau: (Bảng 3) Bảng 3. Một số nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát.9 + Phát hiện ra tăng huyết áp ở tuổi trẻ < 30 hoặc già > 60. + Tăng huyết áp rất khó khống chế bằng thuốc. + Tăng huyết áp tiến triển nhanh hoặc tăng huyết áp ác tính. + Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể là nguyên nhân của tăng huyết áp. V. PHÂN TẦNG MỐI NGUY CƠ CHO BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP Việc phân tầng các mối nguy cơ cho bệnh nhân tăng huyết áp rất quan trọng giúp hoạch định chiến lược điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân hợp lý. Việc phân tầng tăng huyết áp dựa trên các yế
BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: TĂNG HUYẾT ÁP Biên soạn: Nguyễn Lân Việt MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Tăng huyết áp”, người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh như: Định nghĩa tăng huyết áp, Giai đoạn tăng huyết áp, Xác định đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp, Nguyên nhân tăng huyết áp, Phân tầng mối nguy cho bệnh nhân tăng huyết áp, Điều trị tăng huyết áp, Một số tình lâm sàng NỘI DUNG Tăng huyết áp bệnh thường gặp trở thành vấn đề xã hội Ở nước phát triển, tỷ lệ tăng huyết áp người lớn (> 18 tuổi) theo định nghĩa JNC VI khoảng gần 30% dân số có nửa dân số > 50 tuổi có tăng huyết áp Theo thống kê Việt Nam năm cuối thập kỷ 80 tỷ lệ tăng huyết áp người lớn khoảng 11% thống kê gần tỷ lệ tăng huyết áp Hà Nội cho người lớn khoảng 20% Tăng huyết áp nguy hiểm biến chứng khơng gây chết người mà cịn để lại di chứng nặng nề (ví dụ: tai biến mạch não) ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân gánh nặng cho gia đình xã hội Ngày có nhiều thay đổi quan niệm tăng huyết áp, phương thức điều trị việc giáo dục bệnh nhân tác động đến tiên lượng tăng huyết áp I ĐỊNH NGHĨA TĂNG HUYẾT ÁP Cho đến nay, Tổ chức Y tế giới Hội Tăng huyết áp quốc tế (World Health Organization - WHO International Society of Hypertension - ISH) thống gọi tăng huyết áp huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg Con số có dựa nghiên cứu lớn dịch tễ cho thấy: Có gia tăng đặc biệt nguy tai biến mạch não người lớn có số huyết áp ≥ 140/90 mmHg Tỷ lệ tai biến máu não người có số huyết áp < 140/90 mmHg giảm rõ rệt II GIAI ĐOẠN TĂNG HUYẾT ÁP Hầu hết người ta sử dụng cách phân loại JNC VI (Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ) tính chất thực tiễn khả thi Thêm vào WHO-ISH cho cách phân loại tương tự khác thuật ngữ (bảng 1) Những điểm ý cách phân loại này: Đã đề cập đến khái niệm huyết áp bình thường cao, nghiên cứu cho thấy số trường hợp với nguy cao (ví dụ tiểu đường) cần điều trị Khơng cịn giai đoạn IV trước (Huyết áp > 210/120 mmHg) thực tế trường hợp gặp khơng nhiều phương án điều trị giống giai đoạn III Bảng Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI (1997) III XÁC ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP Chẩn đoán xác định tăng huyết áp: đơn giản đo huyết áp 1.1 Những lưu ý xác định huyết áp - Bệnh nhân phải trạng thái nghỉ ngơi (ít phút trước đo), khơng dùng chất kích thích có ảnh hưởng đến huyết áp (cà phê, hút thuốc lá) - Bệnh nhân nên tư ngồi ghế tựa, tay để bàn cho nếp khuỷu ngang với mức tim Trong số trường hợp đặc biệt cần đo huyết áp tư nằm ngồi đứng - Bề rộng bao đo huyết áp nên 80% chu vi cánh tay, số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng - Nên dùng loại máy đo huyết áp thuỷ ngân - Con số huyết áp tâm thu tương ứng với pha I Korotkoff (xuất tiếng đập đầu tiên) huyết áp tâm trương pha V (mất tiếng đập) Cần ý gặp khoảng trống huyết áp - Nên đo huyết áp hai tay lấy trị số bên có số đo cao - Cần thiết phải đo lần cách phút số cuối trung bình cộng có khác biệt > mmHg 1.2 Xác định tăng huyết áp Nếu đo lần đầu Huyết áp > 160/100 mmHg xác định bị tăng huyết áp, khơng nên khám lại để khẳng định (bảng 2) Bảng Thái độ bệnh nhân tăng huyết áp đo lần đầu (theo JNC VI) 1.3 Một số phương pháp đo huyết áp khác a Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp theo dõi, việc có lợi ích là: tránh cho bệnh nhân phải đến sở y tế liên tục, giảm chi phí, giúp theo dõi điều trị tốt; tránh tượng tăng huyết áp “áo chồng trắng”; làm bệnh nhân tích cực với điều trị tăng huyết áp b Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp) Biện pháp không dùng để áp dụng thường quy, có ích số trường hợp nghi ngờ bệnh nhân có tăng huyết áp “áo choàng trắng”, tăng huyết áp cơn, tăng huyết áp kháng lại điều trị, tụt huyết áp dùng thuốc hạ huyết áp Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp Việc thăm khám bệnh nhân tăng huyết áp nhằm vào mục đích sau: - Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có) - Đánh giá biến chứng (tổn thương quan đích) - Đánh giá yếu tố nguy tim mạch rối loạn khác để có thái độ điều trị mức tiên lượng bệnh 2.1 Khai thác bệnh sử, bao gồm: - Khai thác tiền sử tăng huyết áp, thời gian, mức độ tăng huyết áp - Tiền sử bệnh tim mạch, triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim, tai biến máu não, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đường, rối loạn mỡ máu - Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn nhiều muối ), trình độ giáo dục, điều kiện sống - Tiền sử gia đình tăng huyết áp bệnh tim mạch - Các thuốc hạ áp dùng mức độ đáp ứng 2.2 Thăm khám thực thể - Đo huyết áp (nêu trên) Trong số trường hợp nghi ngờ cần đo huyết áp tư đo huyết áp tứ chi - Khám toàn trạng, ý chiều cao, cân nặng - Thăm khám đáy mắt - Thăm khám hệ tim mạch, ý tiếng thổi tim, nhịp tim, dấu hiệu suy tim, tiếng thổi mạch máu lớn - Thăm khám bụng ý tiếng thổi động mạch chủ hay động mạch thận, thận to hay không, khối bất thường bụng 2.3 Các thăm dò cận lâm sàng a Các thăm dò thường quy tăng huyết áp là: - Phân tích nước tiểu - Cơng thức máu - Sinh hoá máu (điện giải đồ, glucose đói, Cholesterol tồn phần HDL - cholesterol) - Điện tâm đồ 12 chuyển đạo b Các thăm dò hỗ trợ: cần thăm dị thêm: - Creatinin máu, protein niệu 24 giờ, acid uric, LDL-C, Triglycerid máu - Nồng độ renin, catecholamin máu số trưòng hợp hạn hữu - Siêu âm tim để đánh giá khối lượng thất trái chức thất trái có kèm theo bệnh hay biến chứng tim mạch khác IV NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP - Đại đa số tăng huyết áp người lớn khơng có ngun (hay tăng huyết áp ngun phát) chiếm tới > 95% Một số yếu tố coi yếu tố nguy tăng huyết áp trình bày sau - Tăng huyết áp thứ phát hay Tăng huyết áp có nguyên cần ý trường hợp sau: (Bảng 3) Bảng Một số nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát + Phát tăng huyết áp tuổi trẻ < 30 già > 60 + Tăng huyết áp khó khống chế thuốc + Tăng huyết áp tiến triển nhanh tăng huyết áp ác tính + Có biểu bệnh lý quan khác mà nguyên nhân tăng huyết áp V PHÂN TẦNG MỐI NGUY CƠ CHO BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP Việc phân tầng mối nguy cho bệnh nhân tăng huyết áp quan trọng giúp hoạch định chiến lược điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân hợp lý Việc phân tầng tăng huyết áp dựa yếu tố nguy tổn thương quan đích Các yếu tố nguy bệnh tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp - Hút thuốc - Rối loạn lipid máu - Đái tháo đường - Tuổi > 60 - Nam giới nữ giới mãn kinh - Tiền sử gia đình có ng-ười thân bị bệnh động mạch vành: nữ < 65 tuổi nam < 55 tuổi Tổn thương quan đích gặp tăng huyết áp a Tim: - Cấp: Phù phổi cấp, nhồi máu tim cấp - Mạn: dày thất trái, suy vành mạn, suy tim b Não: - Cấp: Xuất huyết não, tắc mạch não, tai biến máu não thoáng qua, bệnh não tăng huyết áp - Mạn: tai biến máu não, tai biến máu não thoáng qua c Thận: Đái máu, đái protein, suy thận d Mắt: Soi đáy mắt thấy: mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo động mạch/tĩnh mạch (dấu hiệu Salus Gỹnn), xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù gai thị… e Bệnh động mạch ngoại vi Phân tầng mối nguy bệnh nhân tăng huyết áp Có nhóm nguy (theo JNC VI): - Nhóm A: Là bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ tăng huyết áp mà khơng có tổn thương quan đích, khơng có nguy bệnh mạch vành, khơng có biểu bệnh tim mạch - Nhóm B: Là bệnh nhân tăng huyết áp chưa có tổn thương quan đích khơng có bệnh tim mạch kèm theo mà có yếu tố nguy bệnh tim mạch nói khơng phải tiểu đường - Nhóm C: nhóm có bệnh tim mạch kèm theo có tổn thương quan đích tiểu đường có khơng kèm theo yếu tố nguy bệnh tim mạch Bảng Phân tầng mối nguy thái độ điều trị tăng huyết áp 10 khơng có Thuốc có hoạt tính giống giao cảm nội gây hạ nhịp tim * Chống định tác dụng phụ: Các thuốc chẹn bêta giao cảm có nhiều chống định: - Nhịp chậm, đặc biệt bloc nhĩ thất độ cao - Suy tim nặng - Các bệnh phổi co thắt (hen phế quản) - Bệnh động mạch ngoại vi - Thận trọng bệnh nhân có tiểu đường, rối loạn mỡ máu - Thuốc dùng lâu gây hội chứng Raynaud, liệt dương, ngủ, trầm cảm - Có hiệu ứng tăng huyết áp bùng phát ngừng thuốc đột ngột Bảng Các loại thuốc chẹn bêta giao cảm hay dùng 3.2 Các thuốc chẹn alpha giao cảm (bảng 6) * Cơ chế tác dụng: Các thuốc ức chế thụ thể a1 giao cảm làm bloc thụ thể alpha giao cảm hậu hạch, dẫn đến giãn động mạch tĩnh mạch 14 * Đặc điểm: thuốc chẹn alpha giao cảm thường có hội chứng “liều đầu tiên” tức tác dụng mạnh dùng liều đầu tiên, dẫn đến tụt huyết áp, dùng liều cần bắt đầu thấp theo dõi chặt chẽ Các thuốc gây tụt huyết áp tư thế, đau đầu, chóng mặt Thuốc chọn lọc a1 giao cảm dùng lâu dài cải thiện tình trạng rối loạn mỡ máu Thuốc cịn có tác dụng tốt chữa triệu chứng bệnh nhân có phì đại tiền liệt tuyến lành tính Bảng Các thuốc chẹn alpha giao cảm thường dùng 3.3 Thuốc chẹn alpha bêta giao cảm (bảng trên) - Do chẹn thụ thể bêta tim alpha mạch ngoại vi nên có hai chế gây hạ huyết áp hai nhóm nói - Carvedilol loại thuốc đề xuất để điều trị tăng huyết áp, suy vành mà tác dụng tốt suy tim với liều kiểm soát chặt chẽ - Tác dụng phụ giống thuốc chẹn bêta giao cảm, ngồi gây huỷ hoại tế bào gan, hạ huyết áp tư thế, hội chứng giống lupus ban đỏ, run chân tay bùng phát tăng huyết áp ngừng thuốc đột ngột 3.4 Các thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ương * Cơ chế: thuốc nhóm kích thích thụ thể a2 giao cảm tiền hạch hệ thần kinh trung ương, làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi làm giảm trở kháng mạch hệ thống, từ hạ huyết áp 15 * Đặc điểm: Các thuốc thuốc lựa chọn ưu tiên cho điều trị tăng huyết áp có nhiều tác dụng phụ như: nhịp chậm, chóng mặt, khơ miệng, hạ huyết áp tư thế, trầm cảm, rối loạn hoạt động tình dục Một số thuốc gây tăng men gan, giảm chức thất trái đặc biệt hội chứng “ngừng thuốc đột ngột”- Tăng huyết áp bùng phát ng-ng thuốc đột ngột 3.5 Các thuốc khác tác động lên hệ giao cảm (bảng 7) * Cơ chế tác dụng: Các thuốc ngăn chặn giải phóng nguồn Norepinephrin (Noradrenalin) tận thần kinh ngoại vi Riêng Reserpine cịn có tác dụng hệ thần kinh trung ương, làm cạn kiệt nguồn dự trữ norepinephrin neuron thần kinh dẫn đến hạ huyết áp * Đặc điểm: thuốc khơng cịn coi thuốc lựa chọn điều trị tăng huyết áp, cịn có ích số trường hợp định * Tác dụng phụ thuốc nhiều: Reserpin gây trầm cảm 2% số bệnh nhân Ngồi thuốc nhóm gây buồn ngủ, khơ miệng, nghẹt mũi, hạ huyết áp tư thế, rối loạn tình dục rối loạn tiêu hoá Bảng Các thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ương ngoại vi 16 3.6 Các thuốc lợi tiểu * Lợi tiểu coi thuốc nên lựa chọn hàng đầu điều trị tăng huyết áp * Cơ chế tác dụng: Lợi tiểu làm giảm khối lượng tuần hồn lịng mạch, làm hạ huyết áp Ngồi ra, lợi tiểu làm giảm nhẹ cung l-ượng tim tăng trở kháng mạch ngoại vi tác dụng không trội hết dùng lâu dài Một số loại có tác dụng gây giãn mạch nhẹ (Indapamide) ức chế dòng Natri vào tế bào trơn thành mạch * Các nhóm thuốc lợi tiểu (bảng 8) Bảng Các loại thuốc lợi tiểu thường dùng 17 * Tác dụng phụ: - Khác tuỳ nhóm - Nhóm Thiazide gây hạ kali máu, hạ magne máu gây rối loạn mỡ máu dùng kéo dài Có thể gây yếu cơ, chuột rút, liệt dương Thiazide làm xấu chức thận bệnh nhân suy thận - Lợi tiểu tác dụng quai lợi tiểu mạnh, làm kali điện giải khác nhiều gây ngộ độc với tai Nó cải thiện chức thận không ảnh hưởng đến mỡ máu - Lợi tiểu giữ kali lợi tiểu yếu dùng đơn độc Khi phối hợp với loại lợi tiểu thải kali làm tăng tác dụng lợi tiểu ngăn ngừa tác dụng phụ gây rối loạn điện giải máu Chú ý dùng bệnh nhân suy thận 3.7 Các thuốc chẹn kênh canxi (bảng 9) * Các thuốc nhóm có tác dụng hạ huyết áp rõ tương đối tác dụng phụ Tác dụng thuốc thuộc nhóm hệ thống tim mạch khác tuỳ loại * Cơ chế tác dụng: - Các thuốc chẹn kênh calci làm giãn hệ tiểu động mạch cách ngăn chặn dòng canxi chậm vào tế bào trơn thành mạch - Các tác động nhịp tim sức co bóp tim tuỳ thuộc vào phân nhóm thuốc * Đặc điểm: Các thuốc nhóm DHP hệ sau (Amlordipine, Felodipine, Isradipine ) tác dụng tương đối chọn lọc mạch có tác dụng hạ huyết áp tốt, ảnh hưởng đến chức co bóp tim nhịp tim, có tác dụng kéo dài nên dùng liều ngày Nifedipin làm nhịp tim nhanh 18 phản ứng Nó có ảnh hưởng đến sức co bóp tim khơng nhiều Verapamil Diltiazem Verapamil Diltiazem có ảnh hưởng nhiều đến đường dẫn truyền gây nhịp chậm có ảnh hưởng nhiều đến sức co tim * Tác dụng phụ: - Verapamil gây táo bón, nôn, đau đầu, hạ huyết áp tư - Diltiazem gây nơn, đau đầu, mẩn ngứa - Các DHP gây phù đầu chi, bừng mặt, đau đầu, mẩn ngứa - Các thuốc chẹn kênh canxi thường không gây ảnh hưởng đến đường máu, lipid máu dùng kéo dài - Nhìn chung thuốc chẹn kênh canxi khơng có định bệnh nhân nhồi máu tim cấp mà có rối loạn chức thất trái Bảng Các thuốc chẹn kênh canxi thường dùng 19 3.8 Thuốc ức chế men chuyển (bảng 10) * Là thuốc điều trị tăng huyết áp tốt, gây tác dụng phụ trầm trọng, khơng ảnh hưởng nhịp tim sức co bóp tim, không gây rối loạn lipid máu hay đường máu dùng kéo dài Thuốc đặc biệt có giá trị bệnh nhân có kèm theo suy tim * Cơ chế tác dụng: thuốc có tác dụng ức chế men chuyển, loại men giúp chuyển từ angiotensin I thành angiotensin II, làm giãn mạch, giảm tiết aldosterone gây hạ huyết áp Nó cịn ức chế đường thoái giáng bradykinin, làm chất ứ đọng lại gây giãn mạch, hạ huyết áp * Đặc điểm: Không gây rối loạn lipid máu, đường máu, acid uric dùng kéo dài * Tác dụng phụ khó chịu hay gặp ức chế men chuyển: - Gây ho khan, nhiều phải cho ngưng thuốc tác dụng phụ - Ức chế men chuyển giãn ưu tiên tiểu động mạch cầu thận nên gây suy thận đột ngột giảm dòng máu tới thận bệnh nhân bị hẹp động mạch thận bên Chống định tuyệt đối ức chế men chuyển bệnh nhân có hẹp động mạch thận bên Ức chế men chuyển khơng dùng phụ nữ có thai Vì làm tăng kali máu nên thận trọng bệnh nhân suy thận, dùng thuốc lợi tiểu giữ kali, chế độ bồi phụ kali 20 Bảng 10 Các thuốc tác động lên hệ Renin-Angiotensin 3.9 Các thuốc đối kháng với thụ thể AT1 Angiotensin II * Đây thuốc điều trị tăng huyết áp suy tim * Cơ chế: ức chế thụ thể AT1, nơi tiếp nhận tác dụng angiotensin II (là chất gây co mạch mạnh), từ làm giãn mạch, hạ huyết áp * Vì chế nên thường không gây ho dùng ức chế men chuyển Có thể có tác dụng phụ viêm phù mạch ngoại vi, dị ứng, ngứa Tác động lên thận kali máu dùng ức chế men chuyển 3.10 Các thuốc giãn mạch trực tiếp * Cơ chế tác dụng: Các thuốc làm giãn trực tiếp trơn động mạch gây hạ huyết áp Nó phản ứng tăng tái hấp thu nước natri làm tăng hoạt động hệ giao cảm phản ứng gây nhịp tim nhanh * Là thuốc hạ huyết áp mạnh, lựa chọn hàng đầu Rất có ích bệnh nhân có biểu kháng lại thuốc hạ huyết áp khác, 21 định cho phụ nữ có thai Có thể phối hợp thêm loại thuốc với nitrate để điều trị suy tim * Tác dụng phụ gặp là: đau đầu, nôn, nhịp nhanh, hạ huyết áp tư Có thể gây hội chứng giống Lupus ban đỏ (10% bệnh nhân dùng kéo dài, liều cao), có hội chứng phải ngư-ng thuốc Minoxidil gây tăng cân, rối loạn nhẹ bất thường điện tim, tăng mọc lơng tóc, tràn dịch màng tim Bảng 11 Các thuốc giãn mạch trực tiếp 3.11 Các thuốc hạ huyết áp dùng theo đường truyền tĩnh mạch * Các thuốc (bảng 12) xếp loại nhóm thuốc nói khơng * Các thuốc nhóm định số tình tăng huyết áp lâm sàng định: - Tăng huyết áp ác tính - Chảy máu nội sọ tăng huyết áp - Tách thành động mạch chủ - Suy thận tiến triển nhanh - Sản giật - Tăng huyết áp kèm nhồi máu tim cấp suy tim trái cấp * Chỉ nên sử dụng thuốc số đơn vị hồi sức tích cực (có đủ trang thiết bị kỹ thuật điều kiện để theo dõi tốt bệnh nhân) 22 Bảng 12 Các thuốc điều trị tăng huyết áp theo đường tĩnh mạch 23 3.12 Các thuốc hạ huyết áp dùng theo đường lưỡi * Trong số trường hợp cấp cứu dùng thuốc theo đường cho kết tốt Hai loại thuốc hay dùng Nifedipine Clonidine * Nifedipine cho ngậm lưỡi bắt đầu có tác dụng vịng 30 phút Loại viên nang 10mg, cho cắn, nhai nuốt tác dụng cịn nhanh Tác dụng kéo dài đến 4-5 theo đường dùng Chú ý thuốc gây tụt huyết áp nhiều nhanh Không nên dùng trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu tim cấp suy tim cấp VII MỘT SỐ TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Tăng huyết áp người trẻ - Nên ý tìm nguyên nhân - Đặc điểm tăng huyết áp người trẻ tuổi có tăng trương lực hệ giao cảm tăng nồng độ renin huyết tương - Các thuốc nhìn chung dễ lựa chọn cho người trẻ Tăng huyết áp người có tuổi - Thường kèm theo tăng trở kháng hệ mạch máu, giảm nồng độ renin máu, tăng khối lượng thất trái - Hay có kèm bệnh khác, nên cho thuốc hạ huyết áp phải cân nhắc chống định tác dụng phụ - Lợi tiểu chẹn kênh calci nên lựa chọn khơng có chống định - Nên tránh dùng thuốc gây hạ huyết áp tư thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương tăng nguy gây trầm cảm Tăng huyết áp người béo phì - Thường hay có tăng trở kháng mạch, tăng cung lượng tim, tăng khối lượng tuần hoàn 24 - Giảm cân nặng mục tiêu quan trọng - Thuốc nên lựa chọn lợi tiểu Tăng huyết áp người tiểu đường - Th-ường có kèm theo bệnh lý thận tiểu đường - Mục tiêu hạ huyết áp mức bình thường cao - Thuốc ức chế men chuyển nên lựa chọn hàng đầu tác dụng tốt làm giảm protein niệu Tăng huyết áp có suy thận mạn tính - Phụ thuộc nhiều vào khối lượng tuần hoàn - Lợi tiểu thuốc ưu tiên, lợi tiểu quai đặc biệt có tác dụng mà creatinin máu > 2,5 mg/dl, giúp cải thiện chức thận Tăng huyết áp có phì đại thất trái - Phì đại thất trái làm tăng nguy đột tử, nhồi máu tim - Chế độ ăn giảm muối; giảm cân nặng thuốc hạ huyết áp (trừ thuốc giãn mạch trực tiếp) làm giảm phì đại thất trái Thuốc ức chế men chuyển loại làm giảm phì đại thất trái mạnh Tăng huyết áp có kèm theo bệnh mạch vành - Chẹn bêta giao cảm nên lựa chọn hàng đầu khơng có chống định - Chẹn bêta giao cảm làm giảm tỷ lệ tử vong nhồi máu tim, làm giảm nguy dẫn đến nhồi máu tim bệnh nhân đau ngực không ổn định Nó cịn làm giảm nguy tái nhồi máu tim bệnh nhân sau nhồi máu tim làm tăng tỷ lệ sống sót sau nhồi máu tim - Ức chế men chuyển có ích bệnh nhân có giảm chức thất trái kèm theo 25 - Chẹn kênh calci dùng tăng huyết áp nhiều, cần thận trọng nên dùng khơng có suy giảm chức thất trái Tăng huyết áp có suy tim - Ức chế men chuyển lợi tiểu thuốc lựa chọn hàng đầu - Có thể dùng phối hợp Nitrate với Hydralazine trư-ờng hợp tăng huyết áp khó trị Cần thận trọng với Hydralazine làm tăng nhịp tim phản xạ, làm xấu tình trạng thiếu máu cục bệnh nhân có suy vành kèm theo Tăng huyết áp thai nghén 9.1 Phân loại tăng huyết áp phụ nữ có thai Theo Trường mơn Sản Phụ khoa Hoa Kỳ 1996, Tăng huyết áp phụ nữ có thai gặp tình sau: a Tiền sản giật sản giật: tình trạng tăng huyết áp có thai kèm theo protein niệu, phù có rối loạn chức gan, thận b Tăng huyết áp mạn tính nguyên nhân nào: tình trạng tăng huyết áp xuất trước tuần thứ 20 thai kỳ c Tăng huyết áp mạn tính hậu tiền sản giật sản giật d Tăng huyết áp thoáng qua muộn: Là tăng huyết áp không liên quan đến protein niệu khơng có ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương Tăng huyết áp trở lại bình thường vài ngày sau đẻ 9.2 Điều trị a Nên điều trị huyết áp tối thiểu > 100 mmHg b Không áp dụng chế độ giảm cân nặng tập luyện sức c Methyldopa thuốc nên lựa chọn hàng đầu; Hydralazine dùng thay 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO Blair SN, Goodyear NN, Gibbon LW, et al Physical fitness and incidence of hypertension in healthy normotensive men and women JAMA 1984;252:487-490 Curb JD, Pressel SL, Cufler JA, et al Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension JAMA 1996;276:1886-1892 Denton D, Weisinger P, Mundy NI, et al The effect of increased salt intakes on blood pressure of chimpanzees Nature Mod 1995;1:1009-1016 Groppelli A, Giogi D, Omboni S, et al Blood pressure and heart rate response to repeated smoking before and after beta blockade and selective alpha-1 inhibition J Hypertens 1992;10:495 Huang Z, Willett WC, Manson JE, et al Body weight, weight change, and risk for hypertensive women Ann Intern Med 1998;128:81-88 Joint National Committee The sixth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI) Arch Intern Med MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al Blood pressure, stroke, and coronary heart disease Part Prolonged differences in blood pressure: Prospective observational studies corrected for the regression dilution bias Lancet 1990;335:765-774 Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: A systematic review and meta-analysis JAMA 1997;277:739-743 27 Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al For the Systolic HypertensionEurope (Syst-Eur) Trial Investigators Morbidity and mortality in the placebocontrolled European Trial on Isolated Systolic Hypertension in the Elderly Lancet 10 Sytkowski PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, et al Secular trends in long term sustained hypertension, long term treatment and cardiovascular mortality: The Framingham Heart Study 1950–1990 Circulation 1996;93:697-703 11 Whelton PK, Appel U, Espeland MA, et al Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons A randomized controlled trial of non pharmacologic interventions in the elderly (TONE) JAMA 1998;279:839-846 12 Zanchetti A, Mancia G Benefits and cost-effectiveness of antihypertensive therapy The actuarial versus the intervention and approach J Hypertens 1996;14:809-811 1997;157:2413-2446 1997;360:757-764 28 ...MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Tăng huyết áp”, người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh như: Định nghĩa tăng huyết áp, Giai đoạn tăng huyết áp, Xác định... nhân tăng huyết áp, Nguyên nhân tăng huyết áp, Phân tầng mối nguy cho bệnh nhân tăng huyết áp, Điều trị tăng huyết áp, Một số tình lâm sàng NỘI DUNG Tăng huyết áp bệnh thường gặp trở thành vấn đề. .. NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP - Đại đa số tăng huyết áp người lớn khơng có ngun (hay tăng huyết áp nguyên phát) chiếm tới > 95% Một số yếu tố coi yếu tố nguy tăng huyết áp trình bày sau - Tăng huyết áp