Bài giảng chuyên đề “Bệnh học: Đau thắt ngực không ổn định”

MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Đau thắt ngực không ổn định”, người học nắm được những kiến thức có liên quan đến căn bệnh này, như: Sinh bệnh lý, Chẩn đoán bệnh, Các xét nghiệm chẩn đoán, Điều trị bệnh Đau thắt ngực không ổn định.3 NỘI DUNG Đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) là một trong những vấn đề khá thời sự hiện nay do tính chất thường gặp của nó cũng như nhiều tiến bộ mới trong chẩn đoán và điều trị. Hàng năm ở Mỹ ước tính có tới > 700 000 bệnh nhân nhập viện vì Đau thắt ngực không ổn định. Tiên lượng của Đau thắt ngực không ổn định cũng nặng nề không kém nếu so với nhồi máu cơ tim. Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (hoặc có Q); Nhồi máu cơ tim cấp không Q; và Đau thắt ngực không ổn định. Trong đó, người ta thường xếp nhồi máu cơ tim không Q và Đau thắt ngực không ổn định vào cùng một bệnh cảnh gọi là Bệnh mạch vành không ổn định và có cách xử trí như nhau. Trong chuyên đề này đề cập chủ yếu đến Đau thắt ngực không ổn định trong bối cảnh của bệnh mạch vành không ổn định nhưng cũng là để áp dụng cho điều trị nhồi máu cơ tim không có sóng Q. I. SINH BỆNH LÝ Cho đến nay người ta đã hiểu rõ cơ chế của Đau thắt ngực không ổn định là sự không ổn định của mảng xơ vữa và mảng này bị vỡ ra. Sự vỡ ra của mảng xơ vữa cũng gặp trong nhồi máu cơ tim cấp, tuy nhiên mức độ và diễn biến có khác nhau đôi chút. Nếu sự nứt vỡ là lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽ dẫn đến nhồi máu cơ tim. Nếu sự nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn động mạch vành thì đó là Đau thắt ngực không ổn định. Tuy nhiên, Đau thắt ngực không ổn định có thể diễn biến nặng và biến thành nhồi máu cơ tim thực sự.4 Sự hình thành cục máu đông: Như đã trình bày ở trên, khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể IIbIIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hoá quá trình ngưng kết của tiểu cầu. Thêm vào đó tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông. Hậu quả là làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng cơ tim do động mạch vành đó nuôi dưỡng, và biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau ngực không ổn định. Trong thực tế một số yếu tố sau có thể làm nặng bệnh hơn: sốt, tăng huyết áp nhiều, rối loạn nhịp tim, cường giáp... Hình 1. Sự nứt ra của mảng xơ vữa trong Đau thắt ngực không ổn định5 II. CHẨN ĐOÁN BỆNH 1. Triệu chứng lâm sàng Đặc điểm chung: so với bệnh nhân nhồi máu cơ tim, bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ tiểu đường cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn. Thêm vào đó, số bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định sau nhồi máu cơ tim hoặc các thủ thuật can thiệp động mạch vành cũng nhiều. Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng đau ngực cũng giống như trong đau ngực ổn định đã mô tả, chỉ có sự khác nhau về tính chất, trong Đau thắt ngực không ổn định tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn, có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, có thể không hoặc ít đáp ứng với Nitrates. 2. Khám lâm sàng Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán Đau thắt ngực không ổn định, nhưng khám lâm sàng là cực kỳ quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng... Chẩn đoán phân biệt với các bệnh như viêm màng ngoài tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kèm theo... Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim... 3. Phân loại Đau thắt ngực không ổn định theo Braunwald: giúp phân loại bệnh nhân và dự đoán tiên lượng bệnh cũng như có thái độ xử trí thích hợp. Bảng 1. Phân loại Đau thắt ngực không ổn định theo Braunwald. Độ Đặc điểm I Đau ngực khi gắng sức: Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh. Đau ngực mới trong vòng 2 tháng.6 Đau ngực với tần số dày hơn. Đau ngực gia tăng khi gắng sức nhẹ. Không có đau ngực khi nghỉ trong vòng 2 tháng. II Đau ngực khi nghỉ, bán cấp: Đau ngực khi nghỉ xảy ra trong vòng 1 tháng nhưng không phải mới xảy ra trong vòng 48 giờ. III Đau ngực khi nghỉ, cấp: Đau ngực xảy ra trong vòng 48 giờ. Các hoàn cảnh lâm sàng A Đau ngực thứ phát: xảy ra do các yếu tố không phải bệnh tim mạch như thiếu máu, nhiễm trùng, cường giáp trạng, thiếu ôxy... B Đau ngực tự phát. C Đau ngực không ổn định sau nhồi máu cơ tim: trong vòng 2 tuần sau nhồi máu cơ tim. III. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN 1. Điện tâm đồ Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: ST chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện bloc nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến nhồi máu cơ tim. Có 20 % bệnh nhân không có thay đổi trên điện tâm đồ. Việc phân biệt Đau thắt ngực không ổn định với nhồi máu cơ tim cấp không có sóng Q chủ yếu là xem có sự thay đổi của men tim hay không.7 Bảng 2. Phân tầng nguy cơ của bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định Nguy cơ cao Nguy cơ vừa Nguy cơ thấp Có một trong các biểu hiện sau: Đau ngực khi nghỉ > 20 phút, của bệnh mạch vành. Có phù phổi cấp do bệnh mạch vành. Đau ngực khi nghỉ có kèm theo đoạn ST thay đổi > 1mm. Đau ngực kèm theo xuất hiện ran ở phổi, tiếng tim thứ 3 hoặc HoHL mới. Đau ngực kèm theo tụt huyết áp. Không có các dấu hiệu nguy cơ cao nhưng có 1 trong các dấu hiệu sau: Đau ngực khi nghỉ >20 phút nhưng đã tự đỡ. Đau ngực khi nghỉ >20 phút nhưng đáp ứng tốt với điều trị. Đau ngực về đêm. Đau ngực có kèm theo thay đổi ST. Đau ngực mới xảy ra trong vòng 2 tuần, tính chất nặng. Có sóng Q bệnh lý hoặc xuất hiện ST chênh xuống ở nhiều chuyển đạo. Tuổi > 65. Không có các biểu hiện của nguy cơ cao hoặc vừa: Có sự gia tăng về tần số và mức độ đau ngực. Đau ngực k

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH Biên soạn: Nguyễn Lân Việt MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Đau thắt ngực không ổn định”, người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh này, như: Sinh bệnh lý, Chẩn đoán bệnh, Các xét nghiệm chẩn đốn, Điều trị bệnh Đau thắt ngực khơng ổn định NỘI DUNG Đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) vấn đề thời tính chất thường gặp nhiều tiến chẩn đoán điều trị Hàng năm Mỹ ước tính có tới > 700 000 bệnh nhân nhập viện Đau thắt ngực không ổn định Tiên lượng Đau thắt ngực không ổn định nặng nề không so với nhồi máu tim Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên (hoặc có Q); Nhồi máu tim cấp không Q; Đau thắt ngực không ổn định Trong đó, người ta thường xếp nhồi máu tim không Q Đau thắt ngực không ổn định vào bệnh cảnh gọi Bệnh mạch vành không ổn định có cách xử trí Trong chuyên đề đề cập chủ yếu đến Đau thắt ngực không ổn định bối cảnh bệnh mạch vành không ổn định để áp dụng cho điều trị nhồi máu tim khơng có sóng Q I SINH BỆNH LÝ Cho đến người ta hiểu rõ chế Đau thắt ngực không ổn định không ổn định mảng xơ vữa mảng bị vỡ Sự vỡ mảng xơ vữa gặp nhồi máu tim cấp, nhiên mức độ diễn biến có khác đôi chút Nếu nứt vỡ lớn hình thành máu đơng ạt lấp tồn lòng mạch dẫn đến nhồi máu tim Nếu nứt vỡ nhỏ cục máu đông chưa dẫn đến tắc hồn tồn động mạch vành Đau thắt ngực khơng ổn định Tuy nhiên, Đau thắt ngực khơng ổn định diễn biến nặng biến thành nhồi máu tim thực Sự hình thành cục máu đơng: Như trình bày trên, mảng xơ vữa bị vỡ, lớp nội mạc lộ tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá thụ thể IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu hoạt hố q trình ngưng kết tiểu cầu Thêm vào tiểu cầu ngưng kết giải phóng loạt chất trung gian làm co mạch hình thành nhanh cục máu đông Hậu làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng tim động mạch vành ni dưỡng, biểu lâm sàng đau ngực không ổn định Trong thực tế số yếu tố sau làm nặng bệnh hơn: sốt, tăng huyết áp nhiều, rối loạn nhịp tim, cường giáp Hình Sự nứt mảng xơ vữa Đau thắt ngực không ổn định II CHẨN ĐOÁN BỆNH Triệu chứng lâm sàng Đặc điểm chung: so với bệnh nhân nhồi máu tim, bệnh nhân Đau thắt ngực khơng ổn định thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ tiểu đường cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp rối loạn lipid máu gặp nhiều Thêm vào đó, số bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định sau nhồi máu tim thủ thuật can thiệp động mạch vành nhiều Triệu chứng năng: Triệu chứng đau ngực giống đau ngực ổn định mô tả, có khác tính chất, Đau thắt ngực khơng ổn định tính chất dội hơn, kéo dài hơn, xảy nghỉ, khơng đáp ứng với Nitrates Khám lâm sàng Khám lâm sàng có giá trị để chẩn đốn Đau thắt ngực khơng ổn định, khám lâm sàng quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt đánh giá yếu tố nguy cơ, biến chứng Chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm màng tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, bệnh tim thực tổn kèm theo Phát triệu chứng suy tim, tiếng T3, hở van tim Phân loại Đau thắt ngực không ổn định theo Braunwald: giúp phân loại bệnh nhân dự đoán tiên lượng bệnh có thái độ xử trí thích hợp Bảng Phân loại Đau thắt ngực không ổn định theo Braunwald Độ I Đặc điểm Đau ngực gắng sức: Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh Đau ngực vòng tháng Đau ngực với tần số dày Đau ngực gia tăng gắng sức nhẹ Khơng có đau ngực nghỉ vịng tháng Đau ngực nghỉ, bán cấp: II Đau ngực nghỉ xảy vịng tháng khơng phải xảy vòng 48 III Đau ngực nghỉ, cấp: Đau ngực xảy vòng 48 Các hoàn cảnh lâm sàng A Đau ngực thứ phát: xảy yếu tố bệnh tim mạch thiếu máu, nhiễm trùng, cường giáp trạng, thiếu ôxy B Đau ngực tự phát C Đau ngực không ổn định sau nhồi máu tim: vòng tuần sau nhồi máu tim III CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN Điện tâm đồ Trong đau thấy biến đổi đoạn ST: ST chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua Nếu ST chênh lên bền vững có xuất bloc nhánh trái ta cần phải nghĩ đến nhồi máu tim Có 20 % bệnh nhân khơng có thay đổi điện tâm đồ Việc phân biệt Đau thắt ngực không ổn định với nhồi máu tim cấp khơng có sóng Q chủ yếu xem có thay đổi men tim hay khơng Bảng Phân tầng nguy bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định Nguy cao Nguy vừa Nguy thấp Có biểu Khơng có dấu hiệu Khơng có biểu hiện sau: nguy cao có nguy cao - Đau ngực nghỉ > dấu hiệu sau: vừa: 20 phút, bệnh mạch - Đau ngực nghỉ >20 - Có gia tăng tần phút tự đỡ vành số mức độ đau ngực - Có phù phổi cấp - Đau ngực nghỉ >20 - Đau ngực khởi phát bệnh mạch vành phút đáp ứng tốt gắng sức nhẹ - Đau ngực nghỉ có với điều trị - Đau ngực xuất kèm theo đoạn ST thay - Đau ngực đêm vịng tuần- đổi > 1mm - Đau ngực có kèm theo tháng - Đau ngực kèm theo thay đổi ST - Không thay đổi ST xuất ran phổi, - Đau ngực xảy tiếng tim thứ vịng tuần, tính HoHL chất nặng - Đau ngực kèm theo tụt - Có sóng Q bệnh lý huyết áp xuất ST chênh xuống nhiều chuyển đạo - Tuổi > 65 Men tim Vì tính chất khó phân biệt với nhồi máu tim (khơng sóng Q) tiến triển đến nhồi máu tim Đau thắt ngực không ổn định nên bệnh nhân cần làm xét nghiệm men tim theo dõi men Các men thường dùng để theo dõi CK CK-MB; Troponin T I Về nguyên tắc Đau thắt ngực khơng ổn định khơng có thay đổi men tim, nhiên số trường hợp thấy tăng đơi chút men Troponin I điều báo hiệu tiên lượng xấu Siêu âm tim Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức thất trái (đặc biệt sau nhồi máu tim) bệnh lý thực tổn van tim kèm theo giúp cho việc chẩn đoán phân biệt Các nghiệm pháp gắng sức Cần ý chẩn đoán chắn Đau thắt ngực khơng ổn định khơng có định làm nghiệm pháp gắng sức tính chất bất ổn bệnh Các nghiệm pháp đặt bệnh nhân nhóm nguy thấp, lâm sàng khơng điển hình, khơng có thay đổi điện tâm đồ điều trị ổn định bệnh viện vài ngày Chụp động mạch vành Chỉ định chụp động mạch vành Đau thắt ngực không ổn định tác giả thống nhóm bệnh nhân có nguy cao, mục đích chụp động mạch vành để can thiệp động mạch vành Các định khác bệnh nhân không đáp ứng tái phát đau ngực sau dùng thuốc điều trị tối ưu, bệnh nhân có suy tim, rối loạn nhịp, giảm chức thất trái (bảng 3) Hiện số trung tâm giới chủ trương chụp động mạch vành can thiệp cho bệnh nhân Đau thắt ngực khơng ổn định đầu Tuy nhiên, cách chưa tỏ lợi ích vượt trội so với cách điều trị bảo tồn trước, vượt trội nhóm có nguy cao Bảng Các định chụp động mạch vành Đau thắt ngực khơng ổn định Nhóm nguy cao Tiền sử có can thiệp ĐMV mổ cầu nối Suy tim Giảm chức thất trái (EF < 50%) Rối loạn nhịp thất ác tính Cịn tồn tái phát đau ngực sau dùng thuốc Có vùng giảm tưới máu tim rộng xét nghiệm chẩn đoán không chảy máu (xạ đồ tim, siêu âm tim stress) Có bệnh van tim rõ rệt kèm theo (HoHL, HoC) IV ĐIỀU TRỊ Tuỳ trường hợp cụ thể mà ta bắt đầu phương pháp điều trị thích hợp Điều trị nội khoa tảng bắt đầu cho trường hợp Các biện pháp điều trị tái tạo mạch (can thiệp nong đặt Stent động mạch vành, phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành) quan trọng điều trị mang tính triệt để, cần cân nhắc tình cụ thể Mục tiêu điều trị nội khoa Nhanh chóng dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu.Làm giảm đau ngực thuốc chống thiếu máu cục tim Các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa cần định can thiệp cấp cứu Với bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị nội khoa cần sàng lọc xem xét chụp động mạch vành để định tiếp hướng điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân (nong động mạch vành và/hoặc đặt Stent, mổ cầu nối ) Các ưu tiên điều trị Aspirin: Giảm đau ngực Nitrate và/hoặc chẹn bêta giao cảm.Chống đông máu Heparin Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đường uống * Aspirin: Cơ chế chống ngưng kết tiểu cầu Aspirin thông qua chẹn đường Thromboxan A2 làm bất hoạt tiểu cầu Tuy tác dụng Aspirin coi yếu chống ngưng kết tiểu cầu nhiều nghiên cứu chứng minh làm giảm tới 50% tử vong nhồi máu tim bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định Thuốc phát huy tác dụng ức chế Thromboxan A2 vòng 15 phút, nên cần cho bệnh nhân nhập viện Nên cho loại hấp thu nhanh (BabyAspirin viên 81 mg nhai viên) gói bột Aspegic (gói 100 mg) uống gói Tuy cịn bàn cãi liều trì liều lượng lúc đầu nên dùng khoảng 300 mg để đạt khả tác dụng tối đa chống ngưng kết tiểu cầu ngày đầu, ngày sau dùng liều từ 81 - 325 mg/ngày * Tilcopidine (Ticlid) Clopidogrel (Plavix): Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu thơng qua đường ức chế ADP có liên quan hoạt hố tiểu cầu, khả chống ngưng kết tiểu cầu mạnh Aspirin 10 Ticlopidine cần khoảng 2-3 ngày để đạt hiệu tác dụng tối đa Với Clopidogrel thời gian ngắn đơi chút Tác dụng phụ: Ticlid gây hạ bạch cầu máu (0,2 -5 % trường hợp), gây hạ tiểu cầu máu kèm theo Tác dụng phụ gặp Clopidogrel Liều lượng: Ticlid cho 500 mg sau cho 250mg x lần/ngày ngày sau Plavix cho liều ban đầu 300 mg sau 75 mg/ngày Chỉ định: Vì lý giá thành cịn tương đối cao tác dụng phụ nặng xảy nên thuốc nên định trường hợp bệnh nhân dung nạp với Aspirin Trong trường hợp có can thiệp đặt Stent động mạch vành nên cho thêm thuốc phối hợp với Aspirin Sau đặt Stent thuốc dùng tiếp 2-4 tuần ngừng tiếp tục cho Aspirin Các thuốc chống đơng * Heparin: Vì chế hình thành cục máu đông Đau thắt ngực không ổn định, nên việc cho thuốc chống đông bắt buộc Nhiều nghiên cứu việc dùng Heparin phối hợp với Aspirin Đau thắt ngực không ổn định làm giảm nguy tử vong nhồi máu tim tới 33 % so với dùng Aspirin đơn độc Thời gian dùng Heparin nên kéo dài khoảng 3-7 ngày, dùng dài làm tăng nguy gây hạ tiểu cầu máu Heparin Hiệu ứng bùng lại (rebound) thiếu máu tim cục ngừng Heparin gặp hình thành huyết khối liên quan đến kích thích hoạt hố tiểu cầu Do việc trì liên tục Aspirin biện pháp tốt để phòng tránh hiệu ứng 11 Nên dùng Heparin theo đường truyền TM Liều dùng: Liều khuyến cáo liều tương đối thấp, tiêm TM 60 UI/kg sau truyền TM liên tục liều 15 UI/kg/giờ Cần kiểm tra thời gian aPTT cho thời gian đạt khoảng 50-70 giây Heparin có trọng lượng phân tử thấp (LMWH): Lợi so với Heparin thường là: có thời gian tác dụng kéo dài, liều cố định dùng tiêm da mà cần theo dõi xét nghiệm liên tục, ức chế yếu tố Xa IIa tiểu cầu, gây giảm tiểu cầu máu Một số nghiên cứu cho thấy LMWH làm giảm 17 % tỷ lệ nhồi máu tim tử vong bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định so với dùng Heparin thường Liều lượng: Có nhiều loại LMWH có loại hay dùng: tiêm da: Enoxaparin (Lovenox): 1mg/kg 12 giờ, Dalteparin: 120 U/kg 12 giờ, Nadroparin (Fraxiparin): 0,1 ml/10kg cân nặng, tiêm da chia lần ngày * Thuốc ức chế trực tiếp thrombin (Hirudin, Hirulog) Các thuốc ức chế trực tiếp thrombin nên có tác dụng chống đơng mạnh Tuy nhiên, chúng chưa chấp nhận để dùng thường quy ĐTNKÔĐ thay cho Heparin Chúng nên dùng bệnh nhân có tiền sử bị giảm tiểu cầu dùng Heparin Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa tiểu cầu Cơ chế: Trên bề mặt tiểu cầu có vị trí (thụ thể) mà hoạt hố gắn kết với mạng fibrin gây nên ngưng kết tiểu cầu, vị trí gọi thụ thể Glycoprotein IIb/IIa Việc ức chế thụ thể ức chế 12 tận gốc trình ngưng kết tiểu cầu nên thuốc nhóm có tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu mạnh Các loại thuốc liều: Abciximab (Reopro): thuốc phát dùng Liều dùng công 0,25 mg/kg tiêm thẳng TM sau truyền TM 10 mcg/phút 12 Eptifibatid (Intergrilin): Liều dùng công 180 mcg/kg tiêm thẳng TM sau truyền TM 1,3 - 2,0 mcg/phút 12 Tirofiban (Aggrastat): liều công 0,6 mcg/kg/ phút truyền TM 30 phút sau truyền TM 0,15 mcg/kg/phút 12 -24 Lamifiban: 0,1 mcg/kg/phút truyền TM/ 24 Cách dùng: thuốc dùng sau: dùng lúc can thiệp ĐMV làm giảm nguy tử vong nhồi máu tim (thử nghiệm EPIC với Reopro làm giảm tới 90 % nguy tử vong nhồi máu tim sau 30 ngày liên quan đến can thiệp) Dùng trước lúc can thiệp động mạch vành (thử nghiệm CAPTURE với Reopro làm giảm tới 20 % nguy tử vong, nhồi máu tim phải can thiệp lại sau 30 ngày có liên quan đến can thiệp) Dùng độc lập cho Đau thắt ngực không ổn định: làm giảm 10-17 % nguy tử vong nhồi máu tim Đau thắt ngực không ổn định (thử nghiệm PURSUIT với Eptifibatid, thử nghiệm PRISM với Tirofiban) Các Nitrates Chưa có nghiên cứu chứng minh Nitrate làm giảm nguy tử vong nhồi máu tim bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định, Nitrate điều trị quan trọng để giảm đau ngực cho bệnh nhân cải thiện triệu chứng 13 Liều dùng: nên bắt đầu xịt lưỡi (hoặc ngậm) cho bệnh nhân, sau thiết lập đường truyền TM để truyền Nitroglycerin với liều 1020 mcg/phút Có thể tăng liều sau 5-10 phút tuỳ đáp ứng bệnh nhân, lần tăng 5-10 mcg/phút Một số trường hợp đáp ứng tốt dùng thuốc dạng miếng dán ngực dạng mỡ bôi Các thuốc chẹn bêta giao cảm Các thuốc chẹn bêta giao cảm giúp làm giảm nhu cầu ôxy tim giảm co bóp tim giảm nhịp tim Hơn nữa, thuốc làm giảm áp lực đổ đầy tâm trương nên làm tăng máu động mạch vành kỳ tâm thu Dùng chẹn bêta giao cảm bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định làm giảm đau ngực tốt mà chứng minh làm giảm tỷ lệ biến thành nhồi máu tim giảm diện hoại tử tim bị nhồi máu tim Các thuốc chẹn b giao cảm coi thuốc hàng đầu điều trị Đau thắt ngực không ổn định Nên dùng thuốc chẹn chọn lọc b1: Metoprolol, Atenolol Chống định: Nhịp chậm (bloc nhĩ thất độ cao); Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn; Suy tim nặng bù; Bệnh mạch ngoại vi; Huyết áp thấp; Sốc tim.Mục tiêu điều trị giảm triệu chứng đau ngực giảm nhịp tim Nên bắt đầu liều thấp theo dõi sát Thường dùng Metoprolol tiêm TM mg sau tăng dần liều theo đáp ứng sau 5-10 phút Có thể dùng gối viên Metoprolol liều thấp 25-50 mg 12 Các thuốc chẹn kênh canxi Các thuốc làm giãn mạch, chậm nhịp tim, giảm sức co bóp tim Nếu dùng đơn độc Đau thắt ngực không ổn định làm tăng nguy nhồi máu tim tử vong Chỉ nên dùng thuốc chẹn kênh calci trường hợp có tăng huyết áp nhiều và/hoặc chức thất trái bệnh nhân 14 tốt, nhịp khơng chậm có yếu tố co thắt mà đáp ứng với Nitrates khơng thể dùng thuốc chẹn bêta giao cảm Các thuốc ức chế men chuyển Không phải thuốc thường quy điều trị Đau thắt ngực không ổn định Nên dùng có kèm theo giảm chức thất trái mà huyết áp tốt Vấn đề dùng thuốc tiêu huyết khối Cho đến thống KHÔNG dùng thuốc tiêu huyết khối cho bệnh nhân Đau thắt ngực khơng ổn định khơng khơng cải thiện tiên lượng mà gia tăng tỷ lệ nhồi máu tim tử vong (nghiên cứu TIMI-IIIb) Cơ chế Đau thắt ngực khơng ổn định chưa tắc hoàn toàn động mạch vành nên thuốc tiêu huyết khối khơng làm cải thiện thêm dịng chảy mà lại làm tan cục máu đông bao lấy chỗ vỡ mảng xơ vữa, làm lộ lại lớp nội mạc gây hoạt hoá ngưng kết tiểu cầu trở lại 10 Điều trị can thiệp động mạch vành (nong đặt Stent) Chỉ định cho chụp động mạch vành: để can thiệp động mạch vành bàn đến phần định chụp động mạch vành nói Các tổn thương động mạch vành phù hợp cho can thiệp là: tổn thương ngắn, khơng vơi hố, tổn thương mạch, khơng phải thân chung, chức thất trái tốt Một số trung tâm có điều kiện trang thiết bị kinh nghiệm tốt bác sỹ can thiệp xét can thiệp (cấp cứu) cho bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định đến viện, nhiên kết chưa vượt trội so với bắt đầu điều trị nội khoa 15 Hình Hình ảnh điện tâm đồ trường hợp Đau thắt ngực không ổn định, ST chênh xuống T âm từ V1-V6 Khi can thiệp động mạch vành, việc dùng phối hợp thuốc quan trọng: - Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đường uống: Aspirin phối hợp với Ticlopidin Clopidogrel - Thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa - Thuốc chống đông (Heparin, LMWH) Hình Hình ảnh chụp động mạch vành bệnh nhân Đau thắt ngực khơng ổn định trước (hình trái) sau (hình phải) đặt Stent (mũi tên vị trí thương tổn) 16 11 Mổ làm cầu nối chủ-vành * Các định cho phẫu thuật: Tổn thương nhiều thân động mạch vành mà đoạn xa tốt Tổn thương thân chung động mạch vành Các tổn thương phức tạp (vơi hố, xoắn vặn, gập góc, chỗ chia nhánh ) mà can thiệp nong đặt stent * Thất bại can thiệp Các yếu tố dự đoán nguy cao cho phẫu thuật là: tuổi cao, có nhiều bệnh nặng kèm theo, chức thất trái giảm nhiều, tiểu đường, kinh nghiệm phẫu thuật viên Tuy nhiên, số nghiên cứu (BARI, CASS) cho thấy bệnh nhân tiểu đường suy giảm chức thất trái, có tổn thương nhiều thân ĐMV phẫu thuật làm cầu nối tỏ ưu so với can thiệp ĐMV 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO Antman EM, Tanasuevic MJ, Thompson B, et al Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes N Engl J Med Bittl JA, Strony J, Brinker JA, et al Treatment with bivalirudin (Hirulog) as com-pared with heparin during coronary angioplasty for unstable or ostinfarction angina N Engl J Med 1995;333:764-769 Boden WE, O'Rourke RA, Crawford MR, et al Outcomes in patients with acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy N Engl J Med 1998;338:1785-1792 Braunwald EG, Mark DB, Jones RH et al Unstable angina: diagnosis and manage-ment Clinical Practice Guideline Number 10 AHCPR Publication No.94-0602 Rockville, MD: Agency for Health Care Policy Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute, Public Health Service, U.S Department of Health and Human Services, 1994 Cohen M, Demers C, Garfinkel EP, et al Low-molecular-weight heparins in non-ST segment elevation ischemia: the ESSENCE trial Am J Cardiol 1998;82:196-246 EPILOG Investigators Platelet glycoprotein Ilb/lIla receptor blockade and low-dose heparin during percutaneous coronary revascularization N Engl J Med 1997; 336:1689-1696 Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, et al The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes N EngI J Med 1992;326:242-250 18 Gersh BJ, Braunwald EG, Rutherford JD Chronic coronary artery disease: unstable angina In: Braunwald EG, ed Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed Philadelphia: WB Saunders, 1997:13311339 Granger CB, Califf RM Stabilizing the unstable artery In: Califf RM, Mark DB, Wag-ner GS, eds Acute coronary care, 2nd ed St Louis: Mosby, 1995:525-541 Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C,et al Emergency room triage of patients with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or I N Engl J Med Lincoff AM, Califf RM, Moliterno DM, et al Complementary clinical benefits of coronary-artery stenting and blockade of platelet glycoprotein lIb/Illa receptors N Engl J Med Moliterno DJ, Granger CB Differences between unstable angina and acute myocardial infarction: the pathophysiological and clinical spectrum In: Topol EJ, ed Acute coronary syndromes, 1st ed New York: Marcel Dekker, 1998:67-104 Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, et al Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia N Engl J Med 1996;335:1333-1341 Oler A, Whooley MA, Oler J, et al Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina: a meta-analysis JAMA 1996;276:811-515 Roe MT Unstable angina and non-ST-segment elevation MI In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000 19 Stone PH, Thompson B, Anderson HV, et al Influence of race, sex, and age on management of unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: the TIMI III registry JAMA 1996;275:1104-1112 Theroux P, Ouimet H, IvicCans J, et al Aspirin, heparin, or both to treat acute UA N Engl J Med 1988;319:1105-1111 TIMI IIIB Investigators Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction Circulation 1994;89: 1545-1556 Van Miltenburg AJ, Simoons ML, Veerhoek RJ, et al Incidence and follow-up of Braunwald subgroups in unstable angina J Am Coll Cardiol 1995;25:1256A292 White RD Unstable angina: ischemic syndromes In: Topol EJ, ed Textbook of cardio-vascular medicine 1st ed Philadelphia: LippincottRaven, 1998:365-393 Williams DO, Braunwald E, Thompson B, et al Results of percutaneous translu-minal coronary angioplasty in unstable angina and nonQ-wave myocardial infarc-tion: observations from the TIMI IIIB trial Circulation 1996;94:2749-2755 1996;335:1342-1349 1999;341:319-327 1997;337:1648-1653 20 ... cấp không Q; Đau thắt ngực không ổn định Trong đó, người ta thường xếp nhồi máu tim không Q Đau thắt ngực không ổn định vào bệnh cảnh gọi Bệnh mạch vành khơng ổn định có cách xử trí Trong chuyên. .. đề đề cập chủ yếu đến Đau thắt ngực không ổn định bối cảnh bệnh mạch vành không ổn định để áp dụng cho điều trị nhồi máu tim sóng Q I SINH BỆNH LÝ Cho đến người ta hiểu rõ chế Đau thắt ngực không. .. hợp Bảng Phân loại Đau thắt ngực không ổn định theo Braunwald Độ I Đặc điểm Đau ngực gắng sức: Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh Đau ngực vòng tháng Đau ngực với tần số dày Đau ngực gia tăng gắng