BỆNH ÁN NỘI KHOA I. Hành chính Họ tên: Nguyễn Thị Kim xxx Giới tính: Nữ Tuổi: 68 Nghề nghiệp: Công nhân kĩ thuật điện về hưu. Địa chỉ: Số nhà xxx Giấy, Hà Nội. Người liên hệ: Con trai Chu Anh xxx. Sđt: 0982 088 xxx Ngày vào viện: 08h00 ngày 08112016 Ngày làm bệnh án: 10112016 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Đau ngực trái. 2. Bệnh sử Cách vào viện 10 ngày, bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau ngực trái, đau không liên quan đến gắng sức, đau thành cơn, mỗi cơn khoảng 35 phút, đau thắt như bị bóp nghẹt, không lan. Trong cơn đau có kèm khó thở nhẹ. Không nôn, không buồn nôn, không ợ hơi ợ chua. Bệnh nhân tự uống thuốc đau thắt ngực ( Trimetazidine 20mg) khi có cơn đau, có giảm đau nhưng các cơn đau xuất hiện ngày một nhiều hơn (45 cơnngày), bệnh nhân đi khám và nhập viện. Hiện tại bệnh nhân không đau ngực, không khó thở. 3. Tiền sử 3.1 Bản thân Bệnh động mạch vành và tăng huyết áp phát hiện cách đây 13 năm, điều trị thường xuyên bằng thuốc trị đau thắt ngực Trimetazidine 20mg 2viênngày, thuốc hạ áp Perindopril 5mg 1viênngày, huyết áp thường trong khoảng 13015080 mmHg, huyết áp cao nhất là 19090 mmHg. Rối loạn lipid máu phát hiện cách đây 8 tháng, điều trị không thường xuyên. Không có đái tháo đường. Basedow phát hiện cách đây 10 năm, đã phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp, uống thuốc thường xuyên Levothyroxin 75µg 1viênngày. Suy tĩnh mạch mạn tính phát hiện cách đây 12 năm điều trị thường xuyên bằng thuốc (không rõ tên thuốc) kết hợp dùng tất bó 2 chân. Ngoài ra bệnh nhân phát hiện loãng xương cách đây 14 năm dùng thuốc thường xuyên Glucosamin 500mg, hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản phát hiện cách đây 2 năm điều trị thường xuyên Esomeprazole. Mổ cắt ruột thừa cách đây 40 năm. Mổ viêm xương chũm cách đây 1 năm. 3.2 Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường. III. Khám 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng: Béo. Chiều cao: 160 cm Cân nặng: 78kg BMI: 30.46 kgm2 Da, niêm mạc mắt, lợi nhợt. Môi tím tái. Lông, tóc, móng: bình thường. Không phù. Sẹo mổ cắt tuyến giáp dài 10cm trùng nếp lằn cổ. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn Mạch: 78 lầnphút Nhiệt độ: 36.6oC Huyết áp: 14080 mmHg Nhịp thở: 19 lầnphút 2. Cơ quan 2.1 Tim mạch Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường. Mỏm tim ở khoang liên sườn V cách đường giữa đòn trái 1cm về bên trái. Nhịp tim đều, f = 78 chu kìphút. T1, T2 rõ. Tiếng thổi tâm thu 36 nghe rõ ở ổ EckBotkin lan xuống vùng mỏm tim. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên. 2.2 Hô hấp Lồng ngực di dộng theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ. Phổi thông khí tốt. Rì rào phế nang rõ đều 2 bên. Không rales. 2.3 Tiêu hóa Bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, sẹo mổ cắt ruột thừa dài 5cm đường MacBurney. Không có điểm đau khu trú. Phản ứng thành bụng (). Gan, lách không sờ thấy. 2.4 Thận – Tiết niệu. Hố thắt lưng không đầy, không sưng nóng đỏ. Vỗ hông lưng (). Chạm thận (). Bập bềnh thận (). Điểm niệu quản trên, giữa 2 bên ấn không đau. 2.5 Cơ – Xương – Khớp Cột sống đường cong sinh lý bình thường, không gù vẹo, không có điểm đau chói. Các điểm Valleix (), Lassegue (). Bập bềnh xương bánh chè (). Bào gỗ (+) khớp gối 2 bên. Cơ lực 55 đều 2 bên. Trương lực cơ bình thường. 2.6 Thần kinh Dấu hiệu thần kinh khu trú: tổn thương dây VII ngoại vi bên phải, nhân trung lệch trái. CharlesBell (). Không yếu liệt nửa người. Hội chứng màng não (). Tăng áp lực nội sọ (). 2.7 Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp nhiều năm, rối loạn lipid máu, cường giáp trạng, vào viện vì lý do đau ngực trái. Bệnh diễn biến 10 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Cơn đau thắt ngực không điển hình. Thổi tâm thu 36 ổ EckBotkin. Tăng huyết áp: 14080 mmHg. Hội chứng thiếu máu (+) không rõ. Hội chứng nhiễm trùng (). Bào gỗ (+) khớp gối 2 bên. V. Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi cơn đau thắt ngực không ổn định Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu. VI. Cận lâm sàng đã có Điện tâm đồ lúc vào viện: Nhịp xoang, f = 76 chu kìphút. PQ 0.2s QRS không giãn rộng Sóng T bình thường, ST không chênh. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi RBC: 3.86 GL Hb: 11.9 gdL WBC: 4.45 TL PLT: 211 TL Sinh hóa máu: CK: 251.8 UL CKMB: 13.6 UL Troponin T: 0.007 ngml Cholesterol: 4.7 mmolL Triglycerid: 1.56 mmolL Glucose: 5.1 mmolL Xquang tim phổi: Hình bóng tim to, cung động mach chủ vồng. Siêu âm tim: Van động mạch chủ hở nhẹ. Van ba lá hở vừa. Không có rối loạn vận động vùng. Chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường. VII. Đề nghị thêm các xét nghiệm và cận lâm sàng Điện tâm đồ (để đánh giá lại sự thay đổi của điện tim). MSCT mạch vành (xem có hay không hẹptắc hệ thống mạch vành). Nếu cần thiết có thể cho chụp mạch vành qua da (mức độ hẹp). VIII. Chẩn đoán xác định: Đau thắt ngực không ổn định thể không điển hình Tăng huyết áp. IX. Chẩn đoán phân biệt Bệnh lý của phổi như viêm phổi trái: không có các triệu chứng hô hấp (ho, khó thở), không có hình ảnh tổn thương phổi trên Xquang. Lóc tách động mạch chủ: tính chất cơn đau không lan, không xuyên ra sau lưng, không thấy hình ảnh tổn thương trên siêu âm tim. Viêm màng ngoài tim: không có hội chứng nhiễm trùng, tiếng tim rõ, không có tiếng cọ màng ngoài tim. Bệnh lý dạ dày – thực quản: hội chứng trào ngược (). X. Hướng điều trị Dùng thuốc đau thắt ngực, bảo vệ cơ tim. Dự phòng huyết khối, tắc mạch bằng cách thuốc chống kết tập tiểu cầu, chống đông. Kiểm soát huyết áp: thuốc ức chế men chuyển, chẹn kênh Ca2+ Thuốc bảo vệ dạ dày: ức chế bơm proton Chế độ ăn: ăn nhạt, giảm muối. Tránh các thức ăn giàu đạm, giàu lipid đặc biệt là nội tạng. Tăng cường rau, củ, quả. Kết hợp luyện tập thể dục khoa học, tránh các việc lao động nặng, gắng sức.
BỆNH ÁN NỘI KHOA I Hành Họ tên: Nguyễn Thị Kim xxx Giới tính: Nữ Tuổi: 68 Nghề nghiệp: Công nhân kĩ thuật điện hưu Địa chỉ: Số nhà xxx Giấy, Hà Nội Người liên hệ: Con trai Chu Anh xxx Sđt: 0982 088 xxx Ngày vào viện: 08h00 ngày 08/11/2016 Ngày làm bệnh án: 10/11/2016 II Hỏi bệnh Lý vào viện: Đau ngực trái Bệnh sử Cách vào viện 10 ngày, bệnh nhân đột ngột xuất đau ngực trái, đau không liên quan đến gắng sức, đau thành cơn, khoảng 3-5 phút, đau thắt bị bóp nghẹt, khơng lan Trong đau có kèm khó thở nhẹ Khơng nơn, khơng buồn nôn, không ợ ợ chua Bệnh nhân tự uống thuốc đau thắt ngực ( Trimetazidine 20mg) có đau, có giảm đau đau xuất ngày nhiều (4-5 cơn/ngày), bệnh nhân khám nhập viện Hiện bệnh nhân không đau ngực, khơng khó thở Tiền sử 3.1 Bản thân - Bệnh động mạch vành tăng huyết áp phát cách 13 năm, điều trị thường xuyên thuốc trị đau thắt ngực Trimetazidine 20mg 2viên/ngày, thuốc hạ áp Perindopril 5mg 1viên/ngày, huyết áp thường khoảng 130150/80 mmHg, huyết áp cao 190/90 mmHg - Rối loạn lipid máu phát cách tháng, điều trị khơng thường xun Khơng có đái tháo đường - Basedow phát cách 10 năm, phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp, uống thuốc thường xuyên Levothyroxin 75µg 1viên/ngày - Suy tĩnh mạch mạn tính phát cách 12 năm điều trị thường xuyên thuốc (không rõ tên thuốc) kết hợp dùng tất bó chân - Ngồi bệnh nhân phát lỗng xương cách 14 năm dùng thuốc thường xuyên Glucosamin 500mg, hội chứng trào ngược dày – thực quản phát cách năm điều trị thường xuyên Esomeprazole Mổ cắt ruột thừa cách 40 năm Mổ viêm xương chũm cách năm 3.2 Gia đình: chưa phát bất thường III Khám Tồn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng: Béo Chiều cao: 160 cm Cân nặng: 78kg BMI: 30.46 kg/m2 - Da, niêm mạc mắt, lợi nhợt Mơi tím tái - Lơng, tóc, móng: bình thường - Khơng phù - Sẹo mổ cắt tuyến giáp dài 10cm trùng nếp lằn cổ - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn Mạch: 78 lần/phút Nhiệt độ: 36.6oC Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: 19 lần/phút Cơ quan 2.1 Tim mạch - Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường - Mỏm tim khoang liên sườn V cách đường đòn trái 1cm bên trái - Nhịp tim đều, f = 78 chu kì/phút T1, T2 rõ - Tiếng thổi tâm thu 3/6 nghe rõ ổ Eck-Botkin lan xuống vùng mỏm tim - Mạch ngoại vi bắt rõ, bên 2.2 Hô hấp - Lồng ngực di dộng theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Phổi thơng khí tốt Rì rào phế nang rõ bên - Khơng rales 2.3 Tiêu hóa - Bụng mềm, khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ, sẹo mổ cắt ruột thừa dài 5cm đường Mac-Burney - Khơng có điểm đau khu trú Phản ứng thành bụng (-) - Gan, lách không sờ thấy 2.4 Thận – Tiết niệu - Hố thắt lưng khơng đầy, khơng sưng nóng đỏ - Vỗ hông lưng (-) Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) - Điểm niệu quản trên, bên ấn không đau 2.5 Cơ – Xương – Khớp - Cột sống đường cong sinh lý bình thường, khơng gù vẹo, khơng có điểm đau chói - Các điểm Valleix (-), Lassegue (-) - Bập bềnh xương bánh chè (-) Bào gỗ (+) khớp gối bên - Cơ lực 5/5 bên - Trương lực bình thường 2.6 Thần kinh - Dấu hiệu thần kinh khu trú: tổn thương dây VII ngoại vi bên phải, nhân trung lệch trái Charles-Bell (-) - Không yếu liệt nửa người - Hội chứng màng não (-) - Tăng áp lực nội sọ (-) 2.7 Các quan khác: chưa phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp nhiều năm, rối loạn lipid máu, cường giáp trạng, vào viện lý đau ngực trái Bệnh diễn biến 10 ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Cơn đau thắt ngực không điển hình Thổi tâm thu 3/6 ổ Eck-Botkin Tăng huyết áp: 140/80 mmHg Hội chứng thiếu máu (+) không rõ Hội chứng nhiễm trùng (-) Bào gỗ (+) khớp gối bên V Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi đau thắt ngực không ổn định/ Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu VI Cận lâm sàng có - Điện tâm đồ lúc vào viện: Nhịp xoang, f = 76 chu kì/phút PQ 0.2s QRS khơng giãn rộng Sóng T bình thường, ST khơng chênh - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi RBC: 3.86 G/L Hb: 11.9 g/dL WBC: 4.45 T/L PLT: 211 T/L - Sinh hóa máu: CK: 251.8 U/L CK-MB: 13.6 U/L Troponin T: 0.007 ng/ml Cholesterol: 4.7 mmol/L Triglycerid: 1.56 mmol/L Glucose: 5.1 mmol/L - X-quang tim phổi: Hình bóng tim to, cung động mach chủ vồng - Siêu âm tim: Van động mạch chủ hở nhẹ Van ba hở vừa Khơng có rối loạn vận động vùng Chức tâm thu thất trái giới hạn bình thường VII Đề nghị thêm xét nghiệm cận lâm sàng - Điện tâm đồ (để đánh giá lại thay đổi điện tim) - MSCT mạch vành (xem có hay khơng hẹp/tắc hệ thống mạch vành) - Nếu cần thiết cho chụp mạch vành qua da (mức độ hẹp) VIII Chẩn đốn xác định: Đau thắt ngực khơng ổn định thể khơng điển hình/ Tăng huyết áp IX Chẩn đốn phân biệt - Bệnh lý phổi viêm phổi trái: khơng có triệu chứng hơ hấp (ho, khó thở), khơng có hình ảnh tổn thương phổi X-quang - Lóc tách động mạch chủ: tính chất đau khơng lan, khơng xun sau lưng, khơng thấy hình ảnh tổn thương siêu âm tim - Viêm màng ngồi tim: khơng có hội chứng nhiễm trùng, tiếng tim rõ, khơng có tiếng cọ màng ngồi tim - Bệnh lý dày – thực quản: hội chứng trào ngược (-) X Hướng điều trị - Dùng thuốc đau thắt ngực, bảo vệ tim - Dự phòng huyết khối, tắc mạch cách thuốc chống kết tập tiểu cầu, chống đơng - Kiểm sốt huyết áp: thuốc ức chế men chuyển, chẹn kênh Ca2+ - Thuốc bảo vệ dày: ức chế bơm proton - Chế độ ăn: ăn nhạt, giảm muối Tránh thức ăn giàu đạm, giàu lipid đặc biệt nội tạng Tăng cường rau, củ, - Kết hợp luyện tập thể dục khoa học, tránh việc lao động nặng, gắng sức ... thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp nhiều năm, rối loạn lipid máu, cường giáp trạng, vào viện lý đau ngực trái Bệnh diễn biến 10 ngày Qua hỏi bệnh thăm khám... máu (+) không rõ Hội chứng nhiễm trùng (-) Bào gỗ (+) khớp gối bên V Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi đau thắt ngực không ổn định/ Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu VI Cận lâm sàng có - Điện tâm đồ lúc... (để đánh giá lại thay đổi điện tim) - MSCT mạch vành (xem có hay không hẹp/tắc hệ thống mạch vành) - Nếu cần thiết cho chụp mạch vành qua da (mức độ hẹp) VIII Chẩn đốn xác định: Đau thắt ngực