Bài giảng chuyên đề “Bệnh học: Đái tháo đường”

MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Đái tháo đường”, người học có thể nắm được những kiến thức có liên quan đến căn bệnh này, như: Đại cương; Triệu chứng; Chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường.3 NỘI DUNG I. ĐẠI CƢƠNG 1. Định nghĩa Đái tháo đường là một bệnh nội tiết chuyển hoá mạn tính, có yếu tố di truyền. Bệnh được đặc trưng bởi sự tăng đường huyết, nguyên nhân chính do thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối dẫn đến rối loạn chuyển hoá đường, đạm, mỡ và các chất khoáng. Những rối loạn này có thể đưa đến các biến chứng cấp hoặc mạn tính, có thể đưa đến tàn phế hoặc tử vong. 2. Nguyên nhân 2.1. Đái tháo đường thứ phát: a) Do bệnh lý tại tụy: Viêm tụy mạn tính, vôi hoá tụy: có thể xuất hiện đái tháo đường trong 30% các trường hợp, tiến triển chậm, cần phải dùng đến insulin, nguy cơ hay gặp là hạ đường huyết (nguyên nhân do thiếu glucagon là một hormon làm tăng đường huyết hoặc ở những người nghiện rượu, vì rượu sẽ làm ức chế tân tạo đường, dễ gây hạ đường huyết, nhất là khi bệnh nhân không ăn. Viêm tụy cấp gây đái tháo đường thoáng qua, sau điều trị khỏi đường huyết về bình thường. Ung thư tụy. Phẫu thuật cắt bỏ bán phần hoặc toàn phần tuyến tụy. b) Do bệnh lý tại gan: Gan nhiễm sắt (hemosiderin). Lắng đọng sắt ở các tiểu đảo βLangerhans gây bất thường về tiết insulin. Xơ gan đẫn đến đề kháng insulin.4 c) Do một số các bệnh nội tiết: Cường sản, u thùy trước tuyến yên hoặc vỏ thượng thận (bệnh cushing hay hội chứng cushing). Tăng tiết GH (STH) sau tuổi dây thì: bệnh to đầu chi (acromegalia). Cường sản hoặc u tủy thượng thận sẽ làm tăng tiết cathecolamin (hội chứng pheocromocytoma) Basedow. Cường sản hoặc khối u tế bào anpha đảo Langerhans làm tăng tiết hormon tăng đường huyết (glucagon). Khối u tiết somatostatin, aldosterol có thể gây đái tháo đường, nguyên nhân do khối u ức chế tiết insulin. Nếu phẫu thuật cắt khối u thì đường huyết sẽ giảm. d) Đái tháo đường do thuốc: Do điều trị bằng corticoid kéo dài. Do dùng các thuốc lợi tiểu thải muối như: hypothiazit, lasix liều cao, kéo dài sẽ gây mất kali. Thiếu kali dẫn đến ức chế tuyến tụy giải phóng insulin và làm tăng đường huyết. Hormon tuyến giáp. Thuốc tránh thai: ở một số phụ nữ dùng thuốc tránh thai xuất hiện tăng đường máu (tuy nhiên cơ chế chưa rõ). Interferon α: có thể bị đái tháo đường vì có kháng thể kháng lại đảo tụy. Vacor: là một loại thuốc diệt chuột có thể phá huỷ tế bào β. 2.2. Đái tháo đường do bệnh lý ty lạp thể Là một bệnh di truyền từ mẹ cho con do sự đứt đoạn hay đột biến ADN (ít gặp, thường từ 510% trong số các trường hợp bị bệnh). Thường kèm theo điếc, viêm võng mạc sắc tố không điển hình. Gặp ở mọi lứa tuổi.5 2.3. Đái tháo đường thể MODY (maturity onset diabetes of the young) Khởi phát sớm (trước 25 tuổi), di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, có bất thường về tiết insulin (5% trường hợp gặp ở đái tháo đường typ 2). Có 3 thể MODY: + MODY 1: có liên quan đến đột biến gen HNF 4 (hiếm gặp). + MODY 2: liên quan đến đột biến gen glucokinase (tăng đường huyết vừa phải, ít khi cần điều trị bằng insulin). + MODY 3: liên quan đến đột biến gen HNF1, tiến triển cần phải điều trị bằng insulin sớm. 2.4. Bất thường về cấu trúc insulin Các bất thường về cấu trúc insulin quyết định bởi các gen là một nguyên nhân hiếm gặp của đái tháo đường. 2.5. Các hội chứng do tăng đề kháng insulin Là một hội chứng di truyền hiếm gặp, thường kết hợp với bệnh gai đen và kèm theo có cường androgen. Có 3 loại: + Týp A: những bất thường về số lượng và chất lượng thụ thể của insulin. + Týp B: có sự xuất hiện kháng thể kháng thụ thể insulin. + Týp C: những bất thường sau thụ thể insulin. Một số hội chứng hiếm gặp như Leprechaunisme, đái tháo đường thể teo mỡ, hội chứng RalsinMandenhall hay bệnh giàlùn (progeria) thường có liên quan đến týp A. 2.6. Các hội chứng di truyền kết hợp với bệnh đái tháo đường Trisomia 21 (hội chứng Down). Hội chứng Klinfelter. Hội chứng Turner. Hội chứng Wolfram (điếc, teo thần kinh thị giác, đái tháo đường hoặc đái tháo nhạt).6 3. Cơ chế bệnh sinh 3.1. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 1 Đái tháo đường týp 1 là một thể bệnh nặng. Nguyên nhân là do tế bào bêta của tiểu đảo Langerhans bị tổn thương gây nên tình trạng thiếu insulin tuyệt đối. Bệnh thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ < 40 tuổi. Cơ chế qua trung gian miễn dịch: Quá trình tổn thương tế bào bêta là quá trình tự miễn dịch. Những cá nhân có tính mẫn cảm di truyền sẽ tăng nguy cơ bị đái tháo đường týp 1 sau một tấn công của môi trường bên ngoài như (virut quai bị, sởi, coxsakie B4 và B5, retro loại C). Những cá thể có mang kháng nguyên HLA B8, B15 nhất là DR3, DR4, DR3DR4 sẽ tăng nguy cơ bị đái tháo đường týp 1. Các yếu tố môi trường trên sẽ tấn công những cá thể có tố bẩm di truyền đối với đái tháo đường týp 1. Chỉ một tổn thương rất nhỏ của tế bào bêta cũng làm giải phóng ra kháng nguyên, kích thích cơ thể sinh tự kháng thể gây hoạt hoá phản ứng viêm tiểu đảo tự miễn. Các kháng nguyên có thể là GAD (glutamic acid decarboxylase) một protein Kd nằm trong bào tương của tế bào bêta. Tự kháng thể sẽ phản ứng với kháng nguyên. Đại thực bào lympho được hoạt hoá sẽ tập trung quanh tiểu đảo gây ra phản ứng viêm. Tế bào lympho T tiết ra các hoá chất trung gian trong đó có interleukin1 gây ảnh hưởng độc với tế bào bêta. Interleukin1 cảm ứng sự hình thành các gốc tự do làm tế bào bêta bị tổn thương và phá hủy dẫn đến ngừng tiết insulin. Cơ chế không qua trung gian miễn dịch: Một số ít trường hợp đái tháo đường týp 1 không tìm thấy nguyên nhân, không có liên quan với HLA (human leucocyte antigen) nhưng có yếu tố di truyền rất rõ. 3.2. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 Bình thường insulin có vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hằng định của glucose máu. Glucose máu tùy thuộc vào sự tiết insulin, thu nạp insulin ở các mô ngoại vi và ức chế chuyển glucogen thành glucose ở gan.7 Cơ chế sinh lý bệnh liên quan mật thiết với nhau trên những bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là rối loạn tiết insulin và sự đề kháng insulin. Nhiều nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không thừa cân có biểu hiện giảm tiết insulin là chính, ngược lại đái tháo đường týp 2 có béo phì thì tình trạng kháng insulin lại là chính. Rối loạn tiết insulin: Khi mới bị đái tháo đường týp 2 thì insulin có thể bình thường hoặc tăng lên nhưng tốc độ tiết insulin chậm và không tương xứng với mức tăng của glucose máu. Nếu glucose máu vẫn tiếp tục tăng thì ở giai đoạn sau, tiết insulin đáp ứng với glucose sẽ trở nên giảm sút hơn. Nguyên nhân là do ảnh hưởng độc của việc tăng glucose máu đối với tế bào bêta. Kháng insulin: Kháng insulin là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quan đích với insulin. + Cơ chế của kháng insulin hiện nay chưa rõ. Tuy nhiên người ta thấy rằng: khả năng là do bất thường tại các vị trí trước, sau và ngay tại thụ thể insulin ở mô đích. Giảm số lượng thụ thể insulin là yếu tố bất thường tại thụ thể hoặc có kháng thể kháng thụ thể insulin là yếu tố ức chế trước thụ thể. + Do giảm hoạt tính của tyrosine kinase của vùng sau thụ thể insulin làm cho insulin khi gắn vào thụ thể không phát huy được tác dụng sinh học. Vì vậy không kích thích được việc vận chuyển glucose vào tế bào. Mặt khác sự tăng tiết các hormon đối kháng với insulin như: GH (growth hormon hormon tăng trưởng), glucocorticoid, catecholamin, thyroxin đều gây ảnh hưởng sau thụ thể insulin. Insulin kiểm soát cân bằng đường huyết qua 3 cơ chế phối hợp, mỗi cơ chế rối loạn có thể là nguyên nhân dẫn đến kháng insulin: . insulin ức chế sản xuất glucose từ gan

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Biên soạn: TS.Đỗ Thị Minh Thìn (Học viện Quân Y) MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Đái tháo đường”, người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh này, như: Đại cương; Triệu chứng; Chẩn đoán điều trị bệnh đái tháo đường NỘI DUNG I ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa Đái tháo đường bệnh nội tiết chuyển hố mạn tính, có yếu tố di truyền Bệnh đặc trưng tăng đường huyết, nguyên nhân thiếu insulin tuyệt đối tương đối dẫn đến rối loạn chuyển hoá đường, đạm, mỡ chất khống Những rối loạn đưa đến biến chứng cấp mạn tính, đưa đến tàn phế tử vong Nguyên nhân 2.1 Đái tháo đường thứ phát: a) Do bệnh lý tụy: - Viêm tụy mạn tính, vơi hố tụy: xuất đái tháo đường 30% trường hợp, tiến triển chậm, cần phải dùng đến insulin, nguy hay gặp hạ đường huyết (nguyên nhân thiếu glucagon hormon làm tăng đường huyết người nghiện rượu, rượu làm ức chế tân tạo đường, dễ gây hạ đường huyết, bệnh nhân không ăn - Viêm tụy cấp gây đái tháo đường thoáng qua, sau điều trị khỏi đường huyết bình thường - Ung thư tụy - Phẫu thuật cắt bỏ bán phần toàn phần tuyến tụy b) Do bệnh lý gan: - Gan nhiễm sắt (hemosiderin) - Lắng đọng sắt tiểu đảo β-Langerhans gây bất thường tiết insulin - Xơ gan đẫn đến đề kháng insulin c) Do số bệnh nội tiết: - Cường sản, u thùy trước tuyến yên vỏ thượng thận (bệnh cushing hay hội chứng cushing) - Tăng tiết GH (STH) sau tuổi dây thì: bệnh to đầu chi (acromegalia) - Cường sản u tủy thượng thận làm tăng tiết cathecolamin (hội chứng pheocromocytoma) - Basedow - Cường sản khối u tế bào anpha đảo Langerhans làm tăng tiết hormon tăng đường huyết (glucagon) - Khối u tiết somatostatin, aldosterol gây đái tháo đường, nguyên nhân khối u ức chế tiết insulin Nếu phẫu thuật cắt khối u đường huyết giảm d) Đái tháo đường thuốc: - Do điều trị corticoid kéo dài - Do dùng thuốc lợi tiểu thải muối như: hypothiazit, lasix liều cao, kéo dài gây kali Thiếu kali dẫn đến ức chế tuyến tụy giải phóng insulin làm tăng đường huyết - Hormon tuyến giáp - Thuốc tránh thai: số phụ nữ dùng thuốc tránh thai xuất tăng đường máu (tuy nhiên chế chưa rõ) - Interferon α: bị đái tháo đường có kháng thể kháng lại đảo tụy - Vacor: loại thuốc diệt chuột phá huỷ tế bào β 2.2 Đái tháo đường bệnh lý ty lạp thể - Là bệnh di truyền từ mẹ cho đứt đoạn hay đột biến ADN (ít gặp, thường từ 5-10% số trường hợp bị bệnh) - Thường kèm theo điếc, viêm võng mạc sắc tố khơng điển hình - Gặp lứa tuổi 2.3 Đái tháo đường thể MODY (maturity onset diabetes of the young) - Khởi phát sớm (trước 25 tuổi), di truyền trội nhiễm sắc thể thường, có bất thường tiết insulin (5% trường hợp gặp đái tháo đường typ 2) - Có thể MODY: + MODY 1: có liên quan đến đột biến gen HNF- (hiếm gặp) + MODY 2: liên quan đến đột biến gen glucokinase (tăng đường huyết vừa phải, cần điều trị insulin) + MODY 3: liên quan đến đột biến gen HNF-1, tiến triển cần phải điều trị insulin sớm 2.4 Bất thường cấu trúc insulin Các bất thường cấu trúc insulin định gen nguyên nhân gặp đái tháo đường 2.5 Các hội chứng tăng đề kháng insulin - Là hội chứng di truyền gặp, thường kết hợp với bệnh gai đen kèm theo có cường androgen - Có loại: + Týp A: bất thường số lượng chất lượng thụ thể insulin + Týp B: có xuất kháng thể kháng thụ thể insulin + Týp C: bất thường sau thụ thể insulin - Một số hội chứng gặp Leprechaunisme, đái tháo đường thể teo mỡ, hội chứng Ralsin-Mandenhall hay bệnh già-lùn (progeria) thường có liên quan đến týp A 2.6 Các hội chứng di truyền kết hợp với bệnh đái tháo đường - Trisomia 21 (hội chứng Down) - Hội chứng Klinfelter - Hội chứng Turner - Hội chứng Wolfram (điếc, teo thần kinh thị giác, đái tháo đường đái tháo nhạt) Cơ chế bệnh sinh 3.1 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp Đái tháo đường týp thể bệnh nặng Nguyên nhân tế bào bêta tiểu đảo Langerhans bị tổn thương gây nên tình trạng thiếu insulin tuyệt đối Bệnh thường xuất lứa tuổi trẻ < 40 tuổi - Cơ chế qua trung gian miễn dịch: Quá trình tổn thương tế bào bêta trình tự miễn dịch Những cá nhân có tính mẫn cảm di truyền tăng nguy bị đái tháo đường týp sau công mơi trường bên ngồi (virut quai bị, sởi, coxsakie B4 B5, retro loại C) - Những cá thể có mang kháng nguyên HLA B8, B15 DR3, DR4, DR3/DR4 tăng nguy bị đái tháo đường týp - Các yếu tố môi trường cơng cá thể có tố bẩm di truyền đái tháo đường týp Chỉ tổn thương nhỏ tế bào bêta làm giải phóng kháng ngun, kích thích thể sinh tự kháng thể gây hoạt hoá phản ứng viêm tiểu đảo tự miễn Các kháng nguyên GAD (glutamic acid decarboxylase) protein Kd nằm bào tương tế bào bêta Tự kháng thể phản ứng với kháng nguyên Đại thực bào lympho hoạt hoá tập trung quanh tiểu đảo gây phản ứng viêm Tế bào lympho T tiết hoá chất trung gian có interleukin-1 gây ảnh hưởng độc với tế bào bêta Interleukin-1 cảm ứng hình thành gốc tự làm tế bào bêta bị tổn thương phá hủy dẫn đến ngừng tiết insulin - Cơ chế không qua trung gian miễn dịch: Một số trường hợp đái tháo đường týp khơng tìm thấy ngun nhân, khơng có liên quan với HLA (human leucocyte antigen) có yếu tố di truyền rõ 3.2 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp Bình thường insulin có vai trị quan trọng việc trì định glucose máu Glucose máu tùy thuộc vào tiết insulin, thu nạp insulin mô ngoại vi ức chế chuyển glucogen thành glucose gan Cơ chế sinh lý bệnh liên quan mật thiết với bệnh nhân đái tháo đường týp rối loạn tiết insulin đề kháng insulin Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đái tháo đường týp không thừa cân có biểu giảm tiết insulin chính, ngược lại đái tháo đường týp có béo phì tình trạng kháng insulin lại - Rối loạn tiết insulin: Khi bị đái tháo đường týp insulin bình thường tăng lên tốc độ tiết insulin chậm không tương xứng với mức tăng glucose máu Nếu glucose máu tiếp tục tăng giai đoạn sau, tiết insulin đáp ứng với glucose trở nên giảm sút Nguyên nhân ảnh hưởng độc việc tăng glucose máu tế bào bêta - Kháng insulin: Kháng insulin tình trạng giảm tính nhạy cảm quan đích với insulin + Cơ chế kháng insulin chưa rõ Tuy nhiên người ta thấy rằng: khả bất thường vị trí trước, sau thụ thể insulin mơ đích Giảm số lượng thụ thể insulin yếu tố bất thường thụ thể có kháng thể kháng thụ thể insulin yếu tố ức chế trước thụ thể + Do giảm hoạt tính tyrosine kinase vùng sau thụ thể insulin làm cho insulin gắn vào thụ thể không phát huy tác dụng sinh học Vì khơng kích thích việc vận chuyển glucose vào tế bào Mặt khác tăng tiết hormon đối kháng với insulin như: GH (growth hormon- hormon tăng trưởng), glucocorticoid, catecholamin, thyroxin gây ảnh hưởng sau thụ thể insulin Insulin kiểm soát cân đường huyết qua chế phối hợp, chế rối loạn nguyên nhân dẫn đến kháng insulin: insulin ức chế sản xuất glucose từ gan insulin kích thích dự trữ glucose tổ chức insulin kích thích dự trữ glucose quan Giải phẫu bệnh lý 4.1 Tuyến tụy - Đại thể: tuyến tụy thường nhăn nheo, teo nhỏ xuất tiết xuất huyết - Vi thể: giảm số lượng tế bào bêta đảo Langerhans, thoái hoá bào bêta, thoái hoá xơ hoá đảo tụy, thâm nhiễm tế bào lympho, xuất huyết, hoại tử vơi hố tuyến tụy 4.2 Tại phổi Thường có lao phổi, viêm phổi áp xe phổi, xác định chắn nhờ hình ảnh đại thể vi thể 4.3 Tại thận Có thâm nhiễm glucogen nhu mơ thận, có xơ hố cầu thận có viêm thận bể thận 4.4 Tại gan Gan to, sáng màu phớt hồng thâm nhiễm mỡ, giảm nồng độ glucogen gan xơ gan Phân loại đái tháo đƣờng theo nguyên nhân 5.1 Đái tháo đường týp (do tế bào bêta đảo tụy bị phá hủy dẫn đến thiếu insulin hoàn toàn): - Thường xuất người trẻ tuổi < 40 tuổi - Khởi bệnh đột ngột, cấp tính - Thể trạng gầy - Dễ có nhiễm toan ceton - Tổn thương vi mạch thường sau vài năm - Nồng độ insulin huyết thấp - Bắt buộc phải điều trị insulin 5.2 Đái tháo đường týp (liên quan đến kháng insulin rối loạn tiết inslin): - Thường gặp người lớn tuổi > 40 tuổi - Bệnh khởi phát từ từ - Thể trạng thường béo - có nhiễm toan ceton - Tổn thương vi mạch thường xuất sớm, nồng độ insulin máu tăng bình thường - Điều trị chế độ ăn, luyện tập thể dục thuốc hạ đường huyết đường uống đường máu trở bình thường 5.3 Đái tháo đường phụ nữ mang thai: - Thường gặp phụ nữ mang thai vào tháng cuối từ tháng thứ trở thời kỳ thai nghén Vì tháng cuối thai phát triển nhanh nên nhu cầu cung cấp lượng người mẹ cần phải tăng cao Chính vậy, nhu cầu insulin cần phải tăng gấp 3-4 lần so với bình thường để đưa đường từ máu vào tế bào dẫn đến thiếu insulin tương đối xuất đái tháo đường - Mặt khác, có thai thể người mẹ sinh số nội tiết tố có tác dụng đề kháng insulin 5.4 Các týp đặc hiệu khác (đái tháo đường thứ phát): - Đái tháo đường xuất sau số bệnh nội tiết như: cushing, bệnh to đầu chi (acromegalia), Basedow, u tuỷ thượng thận (pheocromocytoma), u tế bào tiết glucagon, u tế bào tiết aldosterol - Đái tháo đường thuốc: corticoid, thuốc tránh thai, thuốc lợi tiểu thải muối (lasix, hypothiazid), hormon tuyến giáp, vacor, dùng lâu, kéo dài dẫn đến tăng đường máu II TRIỆU CHỨNG Lâm sàng Thường có nhiều triệu chứng khác nhau, đa dạng phong phú Các triệu chứng hay gặp ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy sút cân Tuy nhiên, có trường hợp bệnh nhân khơng có triệu chứng mà tình cờ xét nghiệm phát thấy đường máu tăng cao, có bệnh nhân đến điều trị muộn có nhiều biến chứng nặng nề - Những biểu da: Ngứa triệu chứng hay gặp: ngứa tồn thận phận sinh dục (nguyên nhân nấm âm hộ, âm đạo nấm qui đầu, thường nhiễm nấm candida) + Viêm da liên cầu tụ cầu, chốc đầu nhiễm liên cầu khuẩn Mụn nhọt mơng, ngồi da áp xe sâu đáy chậu + Những vết xước ngã khó liền, chấm sẫm màu mặt trước cẳng chân Một số trường hợp khám kỹ thấy: + Da lịng bàn tay bàn chân có màu ánh vàng: nguyên nhân rối loạn chuyển hố vitamin A, tích lại lớp sâu da nhiều caroten + U vàng (xanthoma): thường xuất vài ngày hết Nó u cục cứng, nhỏ, đường kính vài mi li mét, màu vàng nhạt ngứa Vị trí hay gặp mông, gan bàn tay, gan bàn chân Nguyên nhân u có tập trung tổ chức bào (hystiocyte) có chứa triglycerid cholesterol; thường gặp bệnh nhân có tăng mỡ máu + Hoại tử mỡ da: xuất mặt trước cẳng chân, đùi, u cục cứng, đường kính vài milimét đến hàng chục milimét, có màu sáng ánh vàng Nguyên nhân hoại tử tổ chức liên kết, tích lại bên ngồi phospholipit cholesterol - Triệu chứng mắt: Đục thủy tinh thể đái tháo đường có thể: + Thể vỏ (dạng bơng gịn): thường gặp bệnh nhân đái tháo đường týp tiến triển nhanh Biểu giống “hoa tuyết” phát triển vỏ thủy tinh thể 10 + Thể lão hoá (thể nhân trung tâm): thường gặp người lớn tuổi (kể người khơng bị đái tháo đường) nên khó chẩn đoán Nguyên nhân đục thủy tinh thể tích lũy sorbitol dẫn đến thay đổi độ thẩm thấu, xơ hoá thủy tinh thể - Viêm võng mạc: + Viêm võng mạc không tăng sinh (viêm võng mạc tổn thương nền): thường xuất sớm, biểu phình mạch, xuất huyết hình chấm, xuất tiết phù võng mạc Tất triệu chứng dẫn đến giảm thị lực gây mù lồ + Viêm võng mạc tăng sinh: phát triển mạch máu tân tạo tổ chức xơ võng mạc, tắc mạch máu nhỏ dẫn đến giảm thị lực Đối với đái tháo đường týp mù loà thường hậu viêm võng mạc tăng sinh, xuất huyết thể kính bong võng mạc Cịn đái tháo đường týp mù lồ phù nề thiếu máu chỗ hoàng điểm đục thủy tinh thể - Tiêu hoá: + Viêm lợi, lung lay răng, dễ rụng răng, nguyên nhân đường máu tăng điều kiện thuận lợi cho loại vi khuẩn miệng phát triển dẫn đến nha chu viêm, cộng thêm rối loạn tuần hoàn thiếu máu chi phối đến hàm làm cho dễ lung lay rụng sớm (có bệnh nhân tổn thương hàm trẻ) + Đi lỏng triệu chứng hay gặp, bệnh nhân đái tháo đường nặng có nhiều biến chứng kèm Nguyên nhân thiếu men tiêu hoá tụy, viêm ruột, viêm dày (do tổn thương vi mạch ruột dẫn đến thiếu máu chi phối), rối loạn thần kinh thực vật (chủ yếu thần kinh giao cảm ruột) + Viêm dày thiểu toan thiểu tiết: Nguyên nhân rối loạn vi mạch, dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng vùng dày Hậu làm giảm tiết axit chlohydric pepsin dày 11 - Rối loạn chức gan: Những rối loạn trình phân hủy mỡ ngoại vi dẫn đến tăng ứ đọng axit béo gan làm cho gan to ra, lâu ngày dẫn đến suy chức gan - Hô hấp: + Lao phổi hay gặp, thường hay với bệnh đái tháo đường + Viêm phổi, áp xe phổi Nguyên nhân đường máu tăng cao tạo điều kiện cho loại vi khuẩn phát triển, mặt khác người bị đái tháo đường sức đề kháng giảm dễ bị nhiễm khuẩn - Tim mạch: Những rối loạn lipit máu hậu tăng đường huyết thường dẫn đến vữa xơ động mạch (vữa xơ động mạch não, vữa xơ động mạch vành động mạch chi dưới) sớm, bệnh nhân có tăng lipit máu + Những biểu vữa xơ động mạch não thường có triệu chứng nhức đầu lú lẫn, thống qn, biến chứng nhồi huyết não xuất huyết não gây tàn phế tử vong cao + Biểu tim mạch: thường vữa xơ động mạch vành gây đau thắt ngực, đau gắng sức đau dội điển hình, đau dao đâm, đau thắt, bóp lấy ngực nhồi máu tim Tỷ lệ tử vong nhồi máu tim thường cao + Biểu chi dưới: hẹp tắc động mạch chi mảng vữa xơ làm chít hẹp dẫn đến hoại tử chi, nhiều trường hợp phải cắt cụt - Triệu chứng thận-tiết niệu: + Nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường gặp đái tháo đường, viêm bàng quang, niệu đạo viêm thận-bể thận, áp xe quanh thận + Tổn thương thận sớm đái tháo đường phát nhờ xét nghiệm lượng nhỏ albumin (microalbumin) niệu từ 30-300 mg/lít Xét nghiệm quan trọng để theo dõi tiến triển bệnh Nếu điều trị sớm ổn định 12 khơng tiến triển nặng thêm Khi bệnh tiến triển dần thấy xuất protein niệu > 300 mg/lít (macro albumin) hội chứng thận hư (biểu phù to toàn thận, protein niệu cao; giảm albumin, protein, tăng cholesterol tăng anpha globulin huyết Nếu không điều trị bệnh nặng dần, dẫn đến suy thận mạn (thiếu máu, urê creatinin máu tăng dần), huyết áp tăng dẫn đến tử vong - Triệu chứng thần kinh: + Tổn thương thần kinh hay gặp đái tháo đường tổn thương thần kinh ngoại vi (viêm đa dây thần kinh ngoại vi): biểu lâm sàng dị cảm da (cảm giác kim châm kiến bò), ngứa, đau, rối loạn cảm giác (giảm cảm giác đau, nóng, lạnh ), có vết loét hoại tử chi + Tổn thương thần kinh sọ não: Tổn thương dây III gây sụp mi Tổn thương dây IV dẫn đến lác Tổn thương dây VI gây lác Tổn thương dây VII gây liệt mặt Tổn thương dây thần kinh VIII, điếc sớm hay gặp bệnh nhân đái tháo đường không điều trị tốt - Tổn thương thần kinh thực vật: Ở giai đoạn muộn đái tháo đường dễ gây tổn thương thần kinh thực vật + Buồn nôn, nôn, táo lỏng thất thường trương lực dày, hay lỏng đêm, phân tự chảy rối loạn thắt hậu môn + Thiểu sinh dục (liệt dương), xuất tinh sớm, đái không tự chủ +Nhịp tim nhanh nghỉ ngơi, giảm tiết mồ hôi, hạ huyết áp thay đổi tư thế, co giãn đồng tử + Chức túi mật bị tổn thương dễ tạo sỏi mật - Nhiễm khuẩn bàn chân hay gặp bệnh nhân đái tháo đường, tổn thương mạch máu lớn vữa xơ động mạch dẫn đến tắc mạch hoại tử chi phải cắt cụt 13 Cận lâm sàng - Đường huyết: bình thường thay đổi từ 4,4-6,0 mmol/l Có thể lấy máu tĩnh mạch, máu mao mạch đầu ngón tay dàn máy glucomete: sau 15-45 giây có kết quả, tiện lợi cấp cứu - Nghiệm pháp dung nạp glucose: cần làm trường hợp nghi ngờ có đái tháo đường (nếu đường máu lúc đói từ 6,1 đến 6,9 mmol/l) Cách làm: + Lấy máu làm xét nghiệm đường huyết lúc đói, sau cho bệnh nhân uống 75g glucose pha 200ml nước đun sôi để nguội Sau 2h lấy máu thử lại lần Kết quả: + Bình thường, sau 2h uống glucose đường máu 11 mmol/l + Nếu sau làm nghiệm pháp thấy đường máu ≥ 7,8 mmol/l < 11 mmol/l rối loạn dung nạp glucose - Đường niệu: đường huyết > mmol/l xuất đường nước tiểu - Protein niệu: + Xét nghiệm để phát tổn thương thận sớm, microalbumin niệu (30-300mg/24h 20-200mg/l) Đây xét nghiệm quan trọng để theo dõi tiến triển bệnh + Protein niệu xuất bệnh nhân tiểu >500mg/24h, tiên lượng xấu xuất nhiều protein niệu có suy thận + HbA1C xét nghiệm để giúp kiểm sốt đường huyết, theo dõi q trình tiến triển bệnh kết điều trị, giá trị chẩn đốn HbA1C bình thường 5-6%, bệnh nhân đái tháo đường HbA1C tăng cao + Xét nghiệm ceton huyết nước tiểu để theo dõi biến chứng đái tháo đường, (+) bệnh tiến triển nặng dần dễ dẫn đến mê 14 III CHẨN ĐỐN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG - Đường huyết lúc đói (sau > 8h nhịn đói) > mmol/l, lần làm xét nghiệm liên tiếp - Xét nghiệm mẫu đường huyết ngày > 11 mmol/l - Xét nghiệm đường huyết sau uống 75 g glucose ≥ 11mmol/l (nghiệm pháp dung nạp glucose) IV ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Mục đích điều trị đái tháo đường: + Làm hạn chế bớt biến chứng đưa đường máu giới hạn bình thường + Hạn chế đến mức thấp biến chứng + Đưa cân nặng bình thường bệnh nhân béo phì + Nâng cao chất lượng sống bệnh nhân, đưa người bệnh trở lại học tập lao động bình thường Chế độ ăn - Hạn chế ăn glucid để tránh tăng đường huyết, giảm thức ăn có chứa axit béo bão hồ (axit béo no) dễ gây vữa xơ động mạch Tỷ lệ lipit không 30% tổng số calo, axit béo no khoảng 5-10% - Ăn nhiều rau loại trái có vỏ (vỏ trái cây, gạo lứt ) có nhiều xơ, chất xơ ăn vào hạn chế hấp thu đường kích thích hoạt động ruột giúp tiêu hoá thức ăn khác, mặt khác bổ xung thêm loại vitamin cần thiết cho thể, chống táo bón, giảm triglycerid, cholesterol sau ăn Khi ăn nhiều thức ăn có chứa chất xơ nên uống nhiều nước 1,5-2 lít nước ngày - Nên ăn vừa phải protit, ăn nhiều có tác dụng xấu ảnh hưởng tới tiến triển bệnh thận bệnh nhân có suy thận Lượng protit cần thiết ăn 0,7- 0,8g/kg/ngày 15 Khi bệnh nhân đái tháo đường có hội chứng thận hư kết hợp (lượng protit thải nhiều qua đường thận nên lượng protit cho ăn vào phải tăng để bù vào lượng bị đi, cho khoảng 4- 6g/kg/ngày Tỷ lệ thức ăn tính theo số calo cung cấp loại tổng số calo hàng ngày: + Glucid 55- 60% + Protit 15- 20% + Lipit 30% - Nên chia nhỏ bữa ăn ngày 4-6 bữa/ngày, không nên ăn nhiều bữa - Nên ăn thêm bữa tối để tránh hạ đường huyết ban đêm, bệnh nhân điều trị insulin - Khơng nên uống rượu bia rượu bia ức chế tân tạo đường dễ dẫn đến hạ đường huyết, bệnh nhân ăn khơng ăn - Ăn nhạt có tăng huyết áp, nên ăn 2- 3g muối/ngày Thể dục liệu pháp Đây biện pháp điều trị hỗ trợ bệnh nhân đái tháo đường; làm giảm cân nặng, nên luyện tập thường xuyên hàng ngày với động tác nhẹ nhàng bộ, tập bơi, tập dưỡng sinh, đạp xe nên tập nhẹ nhàng vừa phải, không nên tập sức Thể dục liệu pháp làm giảm mỡ máu, hạn chế tăng huyết áp, cải thiện tình trạng tim mạch có tác dụng hỗ trợ cho việc ổn định đường máu Thuốc làm hạ đƣờng huyết 3.1 Thuốc uống hạ đường huyết: Điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2, chế độ ăn luyện tập thể thao mà đường huyết không bình thường * Nhóm sufonylurêa (sunfamit hạ đường huyết): + Cơ chế tác dụng: 16 - Kích thích tế bào bêta tuyến tụy sản xuất insulin - Làm tăng nhạy cảm với insulin - Làm giảm đề kháng insulin - Giảm kết dính tiểu cầu hạn chế gây đơng máu - Làm bình thường q trình tiêu fibrin nội mạc - Giảm hoạt tính gốc tự - Làm chậm tiến triển bệnh lý võng mạc + Sunfamid hạ đường huyết hệ 1: - Tolbutamide (diabetol, tolbucal, xyclamid): hấp thu nhanh qua đường tiêu hố, sau 30 phút có tác dụng, tác dụng đỉnh sau 4-5h, kéo dài 12h Viên nén hàm lượng 0,5g x 1-2g/ngày chia nhiều lần ngày Nếu đường máu trở bình thường giảm liều trì 0,5- 1g/ngày - Chlorpropamide (diabiner, galiron, melliner ): thuốc có tác dụng mạnh tolbutamid độc tính cao Thuốc hấp thu nhanh 30’- 1h sau uống kéo dài 24h Nên cho uống lần vào buổi sáng - Carbutamide: + Sunfamid hệ thứ 2: - Glibenclamid (daonil, maninil ): viên mg x 2- 4v/ngày - Gliclazid (diamicron, predian): viên 80 mg x 2- 3v/ngày - Glimepirid coi thuốc có tác dụng hạ đường huyết mạnh sunfonylurêa (amaryl): mg; mg x 1- 2v/ngày, tăng liều đến đường máu trở bình thường, giảm liều điều trị củng cố 1v/ngày Có thể dùng đơn độc phối hợp với bigunamid insulin * Nhóm bigunamid: + Cơ chế tác dụng: - ức chế tân sinh glucose gan - Tăng nhạy cảm insulin tổ chức ngoại vi - Tăng sử dụng glucose tổ chức cơ, giảm hấp thu glucose ruột non 17 - Tăng tổng hợp glucogen, giảm tân tạo glucogen gan, ngồi biguamid cịn có tác dụng ức chế tổng hợp lipit làm giảm cholesterol triglycerid máu - Có tác dụng gây chán ăn nên tốt với bệnh nhân đái tháo đường có béo phì + Dựa theo cấu trúc hố học có nhóm biguanid khác nhau: - Phenethylbiguanid (phenformin) - Buthylbiguanid (buformin, silubin, adebit) - Methyl biguanit (metformin, metforal, glucofase) Hiện nay, lâm sàng chủ yếu dùng methyl biguanid độc loại Viên metformin 500 mg 850 mg: 2- 3v/ngày Liều tối đa dùng 2500mg/ngày, dùng đơn trị liệu phối hợp với sulfonylurêa insulin + Tác dụng phụ: - Chán ăn, buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hoá - Nhiễm toan axit lactic điều trị liều cao kéo dài biguamid dẫn đến phân hủy nhiều glucogen axit lactic tạo nên nhiều * Nhóm acarbose (nhóm ức chế men anphaglucosidase): + Cơ chế tác dụng: ức chế phân hủy glucose, làm chậm trình hấp thu hydratcarbon cách ức chế men anphaglucosidase ruột; làm giảm đường huyết sau ăn, giảm HbA1C Có tác dụng điều trị cho đái tháo đường týp 2, nhiên hiệu điều trị nhóm trên, nên sử dụng điều trị đơn độc mà phải phối hợp với loại nhóm Viên glucobay 50 mg; 100 mg: dùng 200-300 mg/ngày uống ăn + Tác dụng phụ: tiêu chảy, sinh ruột, dị ứng, độc với gan * Nhóm benfluorex (mediator) 150 mg: + Cơ chế tác dụng: 18 - Mediator cải thiện đề kháng insulin gan đái tháo đường type có béo phì - Khơng làm thay đổi insulin huyết - Độ nhạy cảm với insulin cải thiện - Làm giảm triglycerid máu Mediator không độc với gan, không gây nhiễm toan axit lactic, không gây hạ đường huyết 3.2 Insulin: + Chỉ định: - Đái tháo đường týp bắt buộc phải điều trị insulin - Cấp cứu tiền hôn mê hôn mê đái tháo đường - Những bệnh nhân sút cân nhiều, suy dinh dưỡng có bệnh nhiễm khuẩn kèm - Đái tháo đường týp điều trị phối hợp với thuốc uống khơng có kết - Chuẩn bị trước, phẫu thuật - Đái tháo đường có nhiều biến chứng biến chứng quan đích (tim, thận, não) - Đái tháo đường phụ nữ mang thai Bảng: Các loại insulin thời gian tác dụng 19 - Thường phối hợp 2/3 insulin chậm 1/3 insulin nhanh trộn lẫn Nếu tiêm 30 đơn vị tiêm lần vào buổi sáng, tiêm 30 đơn vị phải chia đôi sáng - chiều, không nên tiêm xa bữa ăn buổi tối để tránh hạ đường huyết Nếu tiêm insulin nhanh nên chia nhiều lần ngày tiêm nhiều lần kiểm sốt đường huyết tốt - Những ngày sau tùy thuộc vào đường huyết để điều chỉnh liều insulin cho thích hợp - đường máu trở bình thường chuyển sang điều trị củng cố, liều củng cố 1/2 liều ban đầu điều trị liên tục suốt đời Nếu có điều kiện nên kiểm tra đường huyết nhiều lần ngày - Insulin nhanh tiêm trước ăn 30 phút, insulin bán chậm tiêm trước ăn sáng trước bữa ăn chiều + Tai biến điều trị insulin - Hạ đường huyết: nguyên nhân điều trị liều insulin, bỏ ăn liều insulin không giảm, rối loạn tiêu hoá, stress, nhiễm trùng, vận động mức - Dị ứng: chỗ tiêm đỏ đau dị ứng tồn thận mẩn đỏ - Loạn dưỡng mỡ insulin: biến chứng chỗ, có thể: teo (atrophie) phì đại (hypertrophie) lâm sàng hay gặp thể teo, nguyên nhân rối loạn dinh dưỡng thần kinh vùng tiêm kích thích học dị ứng Để tránh tượng không nên tiêm chỗ mà nên tiêm nhiều chỗ da (tốt da bụng) - Kháng insulin: điều trị insulin với liều 200 đơn vị trở lên thấy khơng có kết gọi kháng insulin Để đề phịng tình trạng kháng insulin nên khống chế chế độ ăn thật tốt điều trị đái tháo đường týp cần phối hợp với thuốc uống, luyện tập thể thao đặn, tránh béo phì 20 + Một số dạng insulin khác: - Insulin uống: ngày số nước sử dụng insulin dạng uống, dạng viên nang uống tới ruột non giải phóng khơng bị dịch vị dày phá hủy - Insulin dạng xịt (khí dung): xịt vào mồm mũi Tuy nhiên hiệu điều trị phải nhiều thời gian - Bút tiêm insulin (pen insulin): tiện lợi, khống chế xác liều insulin tiêm vào HẾT 21 ...MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Đái tháo đường”, người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh này, như: Đại cương; Triệu chứng; Chẩn đoán điều trị bệnh đái tháo đường... - Hội chứng Wolfram (điếc, teo thần kinh thị giác, đái tháo đường đái tháo nhạt) Cơ chế bệnh sinh 3.1 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp Đái tháo đường týp thể bệnh nặng Nguyên nhân tế bào bêta... bệnh nhân đái tháo đường týp rối loạn tiết insulin đề kháng insulin Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đái tháo đường týp không thừa cân có biểu giảm tiết insulin chính, ngược lại đái tháo đường