MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Cơn đau thắt ngực”, người học nắm được những kiến thức có liên quan đến căn bệnh này, như: Định nghĩa, nguyên nhân bệnh sinh, yếu tố thuận lợi xuất hiện cơn đau ngực, Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh, Các thể lâm sàng của đau thắt ngực, Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt, Điều trị và Dự phòng.3 NỘI DUNG 1. ĐẠI CƢƠNG 1.1. Định nghĩa Đau thắt ngực là cơn đau thắt từng cơn ở vùng tim do thiếu máu cơ tim; là hậu quả của một tình trạng mất cân bằng tạm thời giữa sự cung cấp và nhu cầu ôxy. Tình trạng này có thể hồi phục được. 1.2. Nguyên nhân bệnh sinh Khi lưu lượng tuần hoàn mạch vành giảm dưới 50% mức bình thường thì xuất hiện cơn đau thắt ngực. Đa số nguyên nhân là do vữa xơ làm hẹp lòng động mạch vành (khoảng 90%). Vữa xơ gây ra các tổn thương ở thành động mạch vành, gây hẹp ở các thân động mạch vành (động mạch vành đoạn thượng tâm mạc và động mạch vành đoạn gần). Các tổn thương này diễn tiến thành từng đợt. Bệnh có thể trầm trọng hơn nếu có hiện tượng co thắt mạch vành, loét mảng xơ vữa, cục máu đông hoặc xuất huyết trong thành mạch. Một số trường hợp không do vữa xơ động mạch vành là : + Viêm động mạch vành, viêm lỗ động mạch vành do giang mai, bệnh viêm nút quanh động mạch. + Dị dạng bẩm sinh động mạch vành. + Co thắt động mạch vành. Một số nguyên nhân gây thiếu máu cơ tim nhưng không do động mạch vành: + Một số bệnh tim: bệnh của van động mạch chủ, bệnh hẹp khít lỗ van hai lá, bệnh sa van 2 lá, bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh cơ tim thể giãn. + Thiếu máu nặng.4 Bằng phương pháp chụp động mạch vành, người ta thấy có những trường hợp có tổn thương hệ động mạch vành nhưng bệnh nhân lại không thấy đau ngực, đó là thể đặc biệt của thiếu máu cơ tim cục bộ: thể không đau ngực. 1.3. Yếu tố thuận lợi xuất hiện cơn đau ngực Gắng sức. Xúc cảm mạnh, chấn thương tâm lý. Cường giáp trạng. Cảm lạnh. Nhịp tim nhanh. Sốc. Sau ăn no. Những yếu tố này chỉ gây được cơn đau thắt ngực khi động mạch vành đã có ít nhiều bị tổn thương mà nhu cầu ôxy của cơ tim lại tăng hơn. Cơ tim bị thiếu máu, chuyển hoá yếm khí, gây ứ đọng axít lactic làm toan hoá nội bào, dẫn đến rối loạn chuyển hoá tế bào và rối loạn hoạt động dẫn truyền cơ tim. 2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 2.1. Triệu chứng đau Cơn đau khởi phát chủ yếu do gắng sức, khi thời tiết lạnh hoặc sau ăn no. Vị trí đau ở giữa phía sau xương ức; đau kiểu co thắt đè nặng hay cảm giác bị ép, có khi đau rát, đôi khi gây nghẹt thở. Đau thường lan lên cổ, xương hàm, vai; hoặc lan ra cánh tay, bờ trong của cẳng tay đến tận ngón 4, 5 ở một hoặc cả 2 bên; thời gian của cơn đau thường ngắn 25 phút, mất dần sau khi ngưng gắng sức hoặc dùng thuốc giãn mạch vành (trinitrine).5 2.2. Các triệu chứng đi kèm với cơn đau Khó thở nhanh, nông. Đánh trống ngực, hồi hộp. Buồn nôn, chóng mặt, vã mồ hôi. Có trường hợp xuất hiện đái nhiều. 2.3. Triệu chứng về điện tim. 2.3.1. Điện tim ngoài cơn đau: Điện tim có thể bình thường nhưng cũng không loại trừ chẩn đoán cơn đau thắt ngực. Điện tim ngoài cơn có thể có các dấu hiệu gợi ý tình trạng thiếu máu cơ tim. Đoạn ST chênh xuống trên >1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo 3 nhịp liên tiếp. Sóng T âm, nhọn và đối xứng gợi ý thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc. Ngoài ra, có thể tìm thấy hình ảnh sóng Q là bằng chứng của một nhồi máu cơ tim cũ. 2.3.2. Điện tim trong lúc có cơn đau thắt ngực: Hay gặp nhất là có đoạn ST chênh xuống hoặc sóng T đảo ngược (thiếu máu dưới nội tâm mạc). Đôi khi kết hợp với tình trạng thiếu máu cục bộ dưới thượng tâm mạc. Điện tim trong lúc có cơn đau thắt ngực còn giúp xác định vị trí vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ.6 2.3.3. Điện tim gắng sức: Được thực hiện trên xe đạp, có gắn lực kế hoặc thảm lăn; chỉ được tiến hành ở các cơ sở chuyên khoa, dưới sự theo dõi chặt chẽ của một bác sĩ nội tim mạch có kinh nghiệm và có sẵn các phương tiện cấp cứu hồi sức. Nghiệm pháp ghi điện tim gắng sức được gọi là “dương tính” khi thấy xuất hiện dòng điện của thiếu máu dưới nội tâm mạc, với sự chênh xuống trên 1mm của đoạn ST; đoạn ST chênh lên hiếm gặp hơn. Nghiệm pháp “âm tính” khi không đạt được các tiêu chuẩn dương tính về điện tâm đồ như trên, mặc dù tần số tim bệnh nhân đã đạt được tần số tim tối đa theo lý thuyết (220 trừ đi số tuổi bệnh nhân). 2.4. Chụp X quang động mạch vành Đây là phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh động mạch vành. Kỹ thuật này giúp đánh giá tiên lượng và nguy cơ của thiếu máu cơ tim, giúp chỉ định điều trị bằng ngoại khoa hay tiến hành nong động mạch vành. Kết quả chụp X quang động mạch vành còn cho thấy đặc tính của chỗ hẹp: hẹp một chỗ hay nhiều chỗ; hẹp một, hai, hay ba thân động mạch vành, độ dài của chỗ hẹp, chỗ hẹp có gấp khúc hay không, có vôi hoá hay không và có thể phát hiện những trường hợp co thắt mạch vành phối hợp. 2.5. Một số xét nghiệm khác Xét nghiệm enzym (SGOT, LDH, CPK, MB), chụp xạ hình cơ tim, chụp buồng tim có đồng vị phóng xạ; siêu âm tim hai chiều để đánh giá mức độ tổn thương cơ tim do thiếu máu.7 3. CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA ĐAU THẮT NGỰC 3.1. Đau thắt ngực ổn định (Stable angina) Cơn điển hình như đã mô tả ở trên: đau xuất hiện khi gắng sức, đau sau xương ức, đau vùng ngực trái có lan ra cánh tay, cẳng tay; hết đau khi ngừng gắng sức hoặc dùng thuốc giãn mạch vành. 3.2. Đau thắt ngực không ổn định (Instable angina) Đau xuất hiện khi nghỉ ngơi, thường xảy ra vào ban đêm; thời gian mỗi cơn đau kéo dài từ 530 phút, mức độ nặng của bệnh tăng dần lên, khả năng gắng sức giảm, thời gian và tần số cơn đau cũng tăng dần, đáp ứng với thuốc giãn động mạch vành giảm dần. Điện tâm đồ ghi trong lúc đau ngực thường có dấu hiệu thiếu máu nội tâm mạc, không thấy có dấu hiệu hoại tử cơ tim trên điện tâm đồ. Xét nghiệm các enzym tim còn trong giới hạn bình thường. Đây là hội chứng đe doạ chuyển thành nhồi máu cơ tim, cần phải được điều trị và theo dõi sát. 3.3. Cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal Là một dạng đặc biệt của cơn đau thắt ngực không ổn định. Đau tự phát, không liên quan đến gắng sức, đau dữ dội có thể gây ngất. Cơn đau kéo dài 515 phút, thường xảy ra vào những giờ cố định, diễn tiến theo chu kỳ. Điện tim trong cơn đau thấy đoạn ST chênh lên rõ rệt, ít khi có ST chênh xuống, không thấy sóng Q hoại tử. Ngoài cơn đau thì điện tâm đồ bình thường hoặc chỉ thay đổi ít. Không thấy các dấu hiệu sinh hoá biểu hiện hoại tử cơ tim. Nguyên nhân: do co thắt mạch vành. Diễn biến bệnh thường nặng, cần phải được điều trị khẩn cấp.8 3.4. Thiếu máu cơ tim cục bộ thể câm Bệnh nhân không có triệu chứng đau ngực hoặc chỉ đau rất nhẹ. Nhờ có ghi điện tim liên tục (holter) mới phát hiện được những thay đổi của đoạn ST; một số được chẩn đoán nhờ biện pháp gắng sức. 4. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 4.1. Chẩn đoán xác định dựa vào các yếu tố sau: Đặc tính của cơn đau. Thay đổi của điện tim, chủ yếu đoạn ST chênh xuống trong lúc có đau ngực hoặc khi làm nghiệm pháp gắng sức. Điều trị thử bằng thuốc giãn động mạch vành hoặc chụp xạ tim đồ (nếu có điều kiện). 4.2. Chẩn đoán phân biệt với tất cả
BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: CƠN ĐAU THẮT NGỰC Biên soạn: Nguyễn Công Phang (Học viện Quân Y) MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Cơn đau thắt ngực”, người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh này, như: Định nghĩa, nguyên nhân bệnh sinh, yếu tố thuận lợi xuất đau ngực, Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh, Các thể lâm sàng đau thắt ngực, Chẩn đoán chẩn đoán phân biệt, Điều trị Dự phòng NỘI DUNG ĐẠI CƢƠNG 1.1 Định nghĩa Đau thắt ngực đau thắt vùng tim thiếu máu tim; hậu tình trạng cân tạm thời cung cấp nhu cầu ơxy Tình trạng hồi phục 1.2 Nguyên nhân bệnh sinh - Khi lưu lượng tuần hồn mạch vành giảm 50% mức bình thường xuất đau thắt ngực - Đa số nguyên nhân vữa xơ làm hẹp lòng động mạch vành (khoảng 90%) Vữa xơ gây tổn thương thành động mạch vành, gây hẹp thân động mạch vành (động mạch vành đoạn thượng tâm mạc động mạch vành đoạn gần) Các tổn thương diễn tiến thành đợt Bệnh trầm trọng có tượng co thắt mạch vành, loét mảng xơ vữa, cục máu đông xuất huyết thành mạch - Một số trường hợp không vữa xơ động mạch vành : + Viêm động mạch vành, viêm lỗ động mạch vành giang mai, bệnh viêm nút quanh động mạch + Dị dạng bẩm sinh động mạch vành + Co thắt động mạch vành - Một số nguyên nhân gây thiếu máu tim không động mạch vành: + Một số bệnh tim: bệnh van động mạch chủ, bệnh hẹp khít lỗ van hai lá, bệnh sa van lá, bệnh tim phì đại bệnh tim thể giãn + Thiếu máu nặng - Bằng phương pháp chụp động mạch vành, người ta thấy có trường hợp có tổn thương hệ động mạch vành bệnh nhân lại khơng thấy đau ngực, thể đặc biệt thiếu máu tim cục bộ: thể không đau ngực 1.3 Yếu tố thuận lợi xuất đau ngực - Gắng sức - Xúc cảm mạnh, chấn thương tâm lý - Cường giáp trạng - Cảm lạnh - Nhịp tim nhanh - Sốc - Sau ăn no Những yếu tố gây đau thắt ngực động mạch vành có nhiều bị tổn thương mà nhu cầu ôxy tim lại tăng Cơ tim bị thiếu máu, chuyển hố yếm khí, gây ứ đọng axít lactic làm toan hố nội bào, dẫn đến rối loạn chuyển hoá tế bào rối loạn hoạt động dẫn truyền tim TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 2.1 Triệu chứng đau - Cơn đau khởi phát chủ yếu gắng sức, thời tiết lạnh sau ăn no - Vị trí đau phía sau xương ức; đau kiểu co thắt đè nặng hay cảm giác bị ép, có đau rát, gây nghẹt thở Đau thường lan lên cổ, xương hàm, vai; lan cánh tay, bờ cẳng tay đến tận ngón 4, bên; thời gian đau thường ngắn 2-5 phút, dần sau ngưng gắng sức dùng thuốc giãn mạch vành (trinitrine) 2.2 Các triệu chứng kèm với đau - Khó thở nhanh, nơng - Đánh trống ngực, hồi hộp - Buồn nơn, chóng mặt, vã mồ - Có trường hợp xuất đái nhiều 2.3 Triệu chứng điện tim 2.3.1 Điện tim đau: - Điện tim bình thường khơng loại trừ chẩn đốn đau thắt ngực - Điện tim ngồi có dấu hiệu gợi ý tình trạng thiếu máu tim - Đoạn ST chênh xuống >1mm chuyển đạo nhịp liên tiếp - Sóng T âm, nhọn đối xứng gợi ý thiếu máu cục nội tâm mạc - Ngồi ra, tìm thấy hình ảnh sóng Q chứng nhồi máu tim cũ 2.3.2 Điện tim lúc có đau thắt ngực: - Hay gặp có đoạn ST chênh xuống sóng T đảo ngược (thiếu máu nội tâm mạc) - Đơi kết hợp với tình trạng thiếu máu cục thượng tâm mạc - Điện tim lúc có đau thắt ngực cịn giúp xác định vị trí vùng tim bị thiếu máu cục 2.3.3 Điện tim gắng sức: - Được thực xe đạp, có gắn lực kế thảm lăn; tiến hành sở chuyên khoa, theo dõi chặt chẽ bác sĩ nội tim- mạch có kinh nghiệm có sẵn phương tiện cấp cứu hồi sức - Nghiệm pháp ghi điện tim gắng sức gọi “dương tính” thấy xuất dịng điện thiếu máu nội tâm mạc, với chênh xuống 1mm đoạn ST; đoạn ST chênh lên gặp - Nghiệm pháp “âm tính” khơng đạt tiêu chuẩn dương tính điện tâm đồ trên, tần số tim bệnh nhân đạt tần số tim tối đa theo lý thuyết (220 trừ số tuổi bệnh nhân) 2.4 Chụp X quang động mạch vành - Đây phương pháp có giá trị chẩn đoán bệnh động mạch vành Kỹ thuật giúp đánh giá tiên lượng nguy thiếu máu tim, giúp định điều trị ngoại khoa hay tiến hành nong động mạch vành - Kết chụp X quang động mạch vành cho thấy đặc tính chỗ hẹp: hẹp chỗ hay nhiều chỗ; hẹp một, hai, hay ba thân động mạch vành, độ dài chỗ hẹp, chỗ hẹp có gấp khúc hay khơng, có vơi hố hay khơng phát trường hợp co thắt mạch vành phối hợp 2.5 Một số xét nghiệm khác Xét nghiệm enzym (SGOT, LDH, CPK, MB), chụp xạ hình tim, chụp buồng tim có đồng vị phóng xạ; siêu âm tim hai chiều để đánh giá mức độ tổn thương tim thiếu máu CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA ĐAU THẮT NGỰC 3.1 Đau thắt ngực ổn định (Stable angina) Cơn điển mơ tả trên: đau xuất gắng sức, đau sau xương ức, đau vùng ngực trái có lan cánh tay, cẳng tay; hết đau ngừng gắng sức dùng thuốc giãn mạch vành 3.2 Đau thắt ngực không ổn định (Instable angina) - Đau xuất nghỉ ngơi, thường xảy vào ban đêm; thời gian đau kéo dài từ 5-30 phút, mức độ nặng bệnh tăng dần lên, khả gắng sức giảm, thời gian tần số đau tăng dần, đáp ứng với thuốc giãn động mạch vành giảm dần - Điện tâm đồ ghi lúc đau ngực thường có dấu hiệu thiếu máu nội tâm mạc, khơng thấy có dấu hiệu hoại tử tim điện tâm đồ - Xét nghiệm enzym tim giới hạn bình thường Đây hội chứng đe doạ chuyển thành nhồi máu tim, cần phải điều trị theo dõi sát 3.3 Cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal - Là dạng đặc biệt đau thắt ngực không ổn định Đau tự phát, không liên quan đến gắng sức, đau dội gây ngất Cơn đau kéo dài 5-15 phút, thường xảy vào cố định, diễn tiến theo chu kỳ - Điện tim đau thấy đoạn ST chênh lên rõ rệt, có ST chênh xuống, khơng thấy sóng Q hoại tử Ngồi đau điện tâm đồ bình thường thay đổi - Khơng thấy dấu hiệu sinh hố biểu hoại tử tim - Nguyên nhân: co thắt mạch vành Diễn biến bệnh thường nặng, cần phải điều trị khẩn cấp 3.4 Thiếu máu tim cục thể câm Bệnh nhân khơng có triệu chứng đau ngực đau nhẹ Nhờ có ghi điện tim liên tục (holter) phát thay đổi đoạn ST; số chẩn đoán nhờ biện pháp gắng sức CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 4.1 Chẩn đoán xác định dựa vào yếu tố sau: - Đặc tính đau - Thay đổi điện tim, chủ yếu đoạn ST chênh xuống lúc có đau ngực làm nghiệm pháp gắng sức - Điều trị thử thuốc giãn động mạch vành chụp xạ tim đồ (nếu có điều kiện) 4.2 Chẩn đoán phân biệt với tất bệnh gây đau vùng tim: - Sa van hai - Viêm màng ngồi tim - Phình bóc tách thành động mạch chủ - Viêm co thắt thực quản - Bệnh túi mật - Thoát vị hành - Viêm sụn sườn; vơi hố sụn sườn; thối hố khớp vai; khớp cột sống lưng - Cũng cần phân biệt đau vùng tim thuộc bệnh tâm ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG 5.1 Điều trị cắt đau thắt ngực: - Để bệnh nhân tư nửa nằm nửa ngồi - Tránh di chuyển bệnh nhân đau - Thuốc giãn mạch vành nhóm nitrit: Nitroglycerin đặt lưỡi 0,15-0,6 mg để cắt đau sau 1-2 phút, dùng lại nhiều lần ngày Loại dung dịch nitroglycerin 1% cho 1- giọt lưỡi Loại ống nitrit amyl: bẻ vỡ ống thuốc cho bệnh nhân ngửi Ngoài cịn có dạng thuốc bơm xịt dạng cao dán ngồi da Các bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực phải có sẵn bên loại thuốc nitrit tác dụng nhanh Chú ý thuốc gây hạ huyết áp, huyết áp tâm thu 90 mmHg khơng dùng - Thuốc chẹn dịng canxi: nifedipine với 10 mg cắt đau, thuốc cịn có tác dụng hạ huyết áp 5.2 Điều trị hết đau: - Bệnh nhân phải nghỉ ngơi hoàn toàn để giảm hoạt động tim - Loại bỏ yếu tố làm khởi phát đau, hoạt động nhẹ nhàng, ăn muối, tránh lạnh, tránh xúc động mức, bỏ hút thuốc - Điều trị bệnh thiếu máu, bệnh tăng huyết áp, bệnh đái tháo đường; dùng biện pháp làm giảm cân nặng người béo giảm mỡ máu người có tăng lipit máu - Nếu có suy tim phải dùng thuốc cường tim lợi tiểu - Dùng thuốc giãn mạch vành như: Nhóm nitrat dẫn chất: Có thể dùng loại tác dụng chậm : lenitral (nitroglycerin) 2,5mg, 2- viên ngày, thuốc tác dụng chậm so với nitroglycerin dạng nhỏ lưỡi tác dụng kéo dài Nhóm chẹn thụ cảm thể bêta: propranolol 40mg, liều dùng 80-120 mg/24 Loại thuốc làm giảm tiêu thụ ôxy tim, làm chậm nhịp tim hạ huyết áp Khơng nên dừng đột ngột thuốc gây tái phát đau thắt ngực Nhóm chẹn dịng canxi: nifedipin thuốc diltiazem, verapamil, amlodipine Các thuốc có tác dụng làm giảm tần suất đau chưa rõ thay đổi tiến triển bệnh tim thiếu máu cục hay khơng? thuốc dùng thay cho thuốc chẹn thụ cảm thể bêta có chống định: nhịp tim chậm, hen phế quản.v.v Người ta phối hợp loại thuốc điều trị - Nhóm thuốc ức chế kết dính tiểu cầu: aspirin aspegic với liều 100-250 mg ngày, uống sau ăn no - Nhóm thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin: perindopin; enalapril Ví dụ: coversyl mg/ngày, ednyt mg/ngày.v.v 5.3 Điều trị biện pháp can thiệp: Sau chụp động mạch vành, xác định vị trí hẹp, người ta tiến hành: - Phẫu thuật bắc cầu nối qua chỗ hẹp động mạch vành (bypass) Thủ thuật nhằm mục đích tạo nhiều mạch nối động mạch chủ động mạch vành chỗ hẹp Mạch nối đoạn tĩnh mạch hiển động mạch vú Tỷ lệ tử vong phẫu thuật khoảng từ 1%-5% - Nong động mạch vành làm rộng chỗ hẹp ống thơng có bóng, kết hợp đặt giá đỡ (stent) để chống hẹp lại - Khoan xoáy phá mảng vữa để tái tạo lòng mạch - Lấy bỏ cục tắc tái tạo lịng động vành - Giải phóng chỗ hẹp cửa vào lỗ động mạch vành ====HẾT==== 10 ...MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Cơn đau thắt ngực”, người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh này, như: Định nghĩa, nguyên nhân bệnh sinh, yếu tố thuận lợi xuất đau ngực,... LÂM SÀNG CỦA ĐAU THẮT NGỰC 3.1 Đau thắt ngực ổn định (Stable angina) Cơn điển mơ tả trên: đau xuất gắng sức, đau sau xương ức, đau vùng ngực trái có lan cánh tay, cẳng tay; hết đau ngừng gắng... điều trị theo dõi sát 3.3 Cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal - Là dạng đặc biệt đau thắt ngực không ổn định Đau tự phát, không liên quan đến gắng sức, đau dội gây ngất Cơn đau kéo dài 5-15 phút,