Quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện đăk glei, tỉnh kon tum

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ Y VÂN HUYỀN QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI, TỈNH KON TUM LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Đà Nẵng – Năm 2020 ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ Y VÂN HUYỀN QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI, TỈNH KON TUM LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số: 834.04.10 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS ĐÀO HỮU HÒA Đà Nẵng – Năm 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu cá nhân tơi đƣợc hƣớng dẫn khoa học PGS TS Đào Hữu Hòa Các nội dung nghiên cứu, kết đề tài trung thực chƣa công bố dƣới hình thức trƣớc Những số liệu bảng biểu phục vụ cho việc tổng hợp, phân tích, nhận xét, đánh giá đƣợc tác giả thu thập từ nguồn khác có ghi rõ phần tài liệu tham khảo Tác giả Y Vân Huyền MỤC LỤC MỞ ĐẦU………………………………………………………….………….1 Tính cấp thiết đề tài……………………………………………… Mục tiêu nghiên cứu……………………………………………………2 Câu hỏi nghiên cứu…………………………………………………… Đối tƣợng nghiên cứu phạm vi nghiên cứu …………………………3 Phƣơng pháp nghiên cứu……………………………………………… Ý nghĩa khoa học thực tiễn luận văn ……………………………6 Sơ lƣợc tài liệu nghiên cứu sử dụng luận văn…………… Sơ lƣợc tổng quan tình hình nghiên cứu nƣớc ………………… Bố cục luận văn ……………………………………………………… CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ………………………………………………………… 11 1.1 KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ………………………………………… 11 1.1.1 Bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vấn đề liên quan…………………………………………………………………… 11 1.1.2 Quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế……………………… …18 1.1.3 Đặc điểm quản lý khám bệnh bảo hiểm y tế………………………20 1.1.4 Tầm quan trọng quản lý khám bệnh bảo hiểm y tế……………21 1.2 NỘI DUNG VỀ QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ……………………………………………………………………………22 1.2.1 Tổ chức tuyên truyền, phổ biến sách bảo hiểm y tế……… 22 1.2.2 Quản lý đối tƣợng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ………… 25 1.2.3 Quản lý dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế………………… 26 1.2.4 Quản lý toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 27 1.2.5 Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm thực hợp đồng khám chữa bệnh BHYT….…………………………………………………………28 1.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ……………………………………………………30 1.3.1 Các nhân tố bên ngoài…………………………………………… 30 1.3.2 Các nhân tố bên trong…………………………………………… 33 1.4 TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ………………………………………………………………….36 1.4.1 Tiêu chí đánh giá cơng tác tun truyền, phổ biến sách bảo hiểm y tế……… 37 1.4.2 Tiêu chí đánh giá quản lý đối tƣợng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ………… .37 1.4.3 Tiêu chí đánh giá quản lý dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế……………………………………………………………… ……………37 1.4.4 Tiêu chí đánh giá quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 37 1.4.5 Tiêu chí đánh giá cơng tác tra, kiểm tra, xử lý vi phạm thực hợp đồng KCB BHYT….…………………………………………37 1.5 KINH NGHIỆM QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH CÁC ĐỊA PHƢƠNG TRONG NƢỚC………………………………………………….38 1.5.1 Kinh nghiệm Bảo hiểm xã hội huyện Hòa An, tỉnh Cao 38 1.5.2 Kinh nghiệm Bảo hiểm xã hội huyện Lập Thạch, tỉnh Vĩnh Phúc………………………………………………………………………….39 1.5.3 Bài học kinh nghiệm cho Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei…… 39 KẾT LUẬN CHƢƠNG 1……………………………………………… 40 CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI, TỈNH KON TUM…………………………………………………………………………41 2.1 ĐẶC ĐIỂM TỰ NHIÊN KINH TẾ-XÃ HỘI CỦA HUYỆN ĐĂK GLEI CÓ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT……………………………………………………………………… 41 2.1.1 Đặc điểm tự nhiên kinh tế-xã hội huyện Đăk Glei có liên quan đến hoạt động quản lý KCB BHYT…………………………………………… 41 2.1.2 Cơ cấu tổ chức bảo hiểm xã hội huyện……………………… 45 2.1.3 Kết khám chữa bệnh BHYT huyện Đăk Glei…… 48 2.2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI, TỈNH KON TUM……….50 2.2.1 Thực trạng tuyên truyền, phổ biến sách bảo hiểm y tế…… 50 2.2.2 Thực trạng quản lý đối tƣợng KCB BHYT ………………… .53 2.2.3 Thực trạng quản lý dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế …… 54 2.2.4 Thực trạng quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế……………………………………………………………… … 58 2.2.5 Thực trạng tra, kiểm tra, giải tố cáo, khiếu nại xử lý vi phạm thực hợp đồng khám chữa bệnh BHYT……………… 65 2.2.6 Kết điều tra hài lòng quản lý KCB BHYT BHXH huyện Đăk Glei…………………………………………………………… 67 2.3 ĐÁNH GIÁ CHUNG QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI, TỈNH KON TUM…………………………………………………………………………74 2.3.1 Thành công……………………………………………………… 74 2.3.2 Tồ tại, hạn chế…………………………………………………… 75 2.3.3 Nguyên nhân tồn tại, hạn chế…………………………………… 75 KẾT LUẬN CHƢƠNG 2……………………………………………… 76 CHƢƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI, TỈNH KON TUM………………………………………………… 77 3.1 CƠ SỞ TIỀN ĐỀ CHO VIỆC ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP…………….77 3.1.1 Các dự báo thay đổi ảnh hƣởng đến công tác quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tƣơng lai………………………………………… 77 3.1.2 Các quy định Luật pháp, ngành sở pháp lý đề xuát giải pháp………………………………………………………………………….78 3.1.3 Quan điểm, phƣơng hƣớng hoàn thiện quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 80 3.2 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI…………… 81 3.2.1 Giải pháp tuyên truyền, phổ biến sách bảo hiểm y tế………81 3.2.2 Giải pháp quản lý đối tƣợng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế…… 83 3.2.3 Giải pháp quản lý dịch vụ khám chữa bệnh BHYT………….……84 3.2.4 Giải pháp quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế…………………………………………………………………… 86 3.2.5 Giải pháp tra, kiểm tra, giải tố cáo khiếu nại xử lý vi phạm thực hợp đồng khám chữa bệnh BHYT………………… 88 3.3 ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ…………………………………………….89 3.3.1 Đế xuất………………………………………………………… 89 3.3.2 Kiến nghị………………………………………………………… 89 KẾT LUẬN CHƢƠNG 3……………………………………………… 90 KẾT LUẬN…………………………………………………………… 91 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Nội dung đầy đủ Chữ viết tắt ASXH : An sinh xã hội NSNN : Ngân sách Nhà nƣớc LĐ : Lao động SDLĐ : Sử dụng lao động BHXH : Bảo hiểm xã hội BHYT : Bảo hiểm y tế BHTN : Bảo hiểm thất nghiệp KCB : Khám chữa bệnh DVKT : Dịch vụ kỹ thuật DVYT : Dịch vụ y tế CNTT : Công nghệ thông tin CBNV : Cán nhân viên CSYT : Cơ sở y tế KCB BHYT : Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế TYT : Trạm Y tế TTYT : Trung tâm Y tế PKĐKKV : Phòng khám đa khoa khu vực UBND : Ủy ban nhân dân DTTS : Dân tộc thiểu số HS : Hồ sơ TKQTTHC : Trả kết thủ tục hành DANH MỤC CÁC BẢNG Số hiệu Tên bảng bảng 2.1 Tốc độ tăng trƣởng kinh tế giá trị sản xuất ngành giai đoạn 2016-2018 theo giá so sánh năm 2010 Trang 43 2.2 Cơ cấu kinh tế huyện Đăk Glei giai đoạn 2016 - 2018 43 2.3 Dân số, nguồn lao động Đăk Glei giai đoạn 2016-2018 44 2.4 Số ngƣời tham gia BHYT số thu BHYT huyện Đăk Glei giai đoạn 2016-2018 48 2.5 Quỹ KCB BHYT đƣợc giao giai đoạn 2016-2018 48 2.6 Số lƣợt chi phí KCB BHYT giai đoạn 2016-2018 49 2.7 Chi phí dịch vụ KCB BHYT giai đoạn 2016-2018 50 2.8 Tình hình tuyên truyền giai đoạn 2016-2018 52 2.9 2.10 Cơ cấu tham gia BHYT nhóm đối tƣợng huyện Đăk Glei giai đoạn 2016-2018 Số lƣợng sở KCB BHYT địa bàn huyện Đăk Glei giai đoạn 2016-2018 53 55 2.11 Tỷ trọng chi phí dịch vụ KCB BHYT giai đoạn 2016-2018 57 2.12 Số lƣợt KCB BHYT nội trú - ngoại trú giai đoạn 2016 – 2018 61 2.13 Chi KCB BHYT nội trú - ngoại trú giai đoạn 2016-2018 62 2.14 Chi KCB BHYT theo khoản chi phí giai đoạn 2016-2018 63 2.15 Chi phí KCB BHYT từ chối toán giai đoạn 2016-2018 64 2.16 2.17 2.18 Tình hình thực tra, kiểm tra sở KCB BHYT giai đoạn 2016-2018 Kết tiếp nhận xử lý đơn thu khiếu nại BHXH huyện Đăk Glei giai đoạn 2016-2018 Bảng phân bổ số mẫu khảo sát theo địa bàn 02 nhóm 66 67 67 Số hiệu Tên bảng bảng 2.19 2.20 2.21 2.22 Cơ cấu đối tƣợng khảo sát cán nhân viên sở KCB BHYT Kết khảo sát hài lòng nhân viên sở KCB BHYT công tác quản lý KCB BHYT BHXH Huyện Cơ cấu mẫu điều tra mức độ hài lịng đối tƣợng KCB BHYT cơng tác quản lý KCB BHYT địa bàn Huyện Kết đánh giá ngƣời tham gia KCB BHYT Trang 68 69 70 72 83 mạnh ngƣời BHYT lĩnh vực chun mơn sâu, có nghiệp vụ y, dƣợc nhiên viên chức huyện chủ yếu đƣợc đào tạo kinh tế, tài chƣa đƣợc đào tạo nghiệp vụ; sách pháp luật đƣợc sửa đổi bổ sung liên tục đòi hỏi viên chức thực cần cập nhật kịp thời để giải đúng, đủ đảm bảo quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT Do cần có kế hoạch đào tạo, bồi dƣỡng, nâng cao trình độ nghiệp vụ cho đội ngũ viên chức nói chung viên chức làm cơng tác thực sách BHYT nói riêng Đồng thời trọng bồi dƣỡng trị, tƣ tƣởng, đạo đức nghiệp vụ.v.v 3.2.2 Giải pháp quản lý đối tƣợng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Đẩy mạnh việc phát triển đối tƣợng tham gia BHYT Tăng cƣờng công tác truyền thông BHYT, vận động ngƣời dân tham gia BHYT phù hợp với nhóm đối tƣợng để đạt tiêu phát triển BHYT địa phƣơng Kiểm sốt đối tƣợng KCB khơng tuyến, vƣợt tuyến Hàng tháng, giám định viên có trách nhiệm kiểm tra, đánh giá tình hình số lƣợt ngƣời KCB sở y tế tuyến huyện tuyến xã, thị trấn Đề nghị sở KCB thực đủ, định dạng liệu trích chuyển liệu KCB BHYT theo quy định Kịp thời phát ngăn chặn tình trạng mƣợ thẻ BHYT KCB; kiểm tra có mặt ngƣời bệnh sở KCB việc thực dịch vụ kỹ thuật khoa phịng Việc kiểm sốt đƣợc đối tƣợng KCB BHYT giúp cho việc đánh giá quản lý, sử dụng dự toán chi KCB BHYT, cân đối đƣợc quỹ KCB 84 - Đẩy mạnh ứng dụng CNTT việc quản lý đối tƣợng BHYT khám chữa bệnh thông tuyến, trái tuyến chuyển tuyến Ứng dụng công nghệ thông tin quản lý: Quản lý cơng nghệ thơng tin góp phần đẩy nhanh cơng tác quản lý lên bƣớc, đảm bảo phƣơng diện thống kê, lƣu trữ, xử lý công việc nhanh chóng, xác, thuận tiện Việc ứng dụng CNTT góp phần cải cách hành cơng tác quản lý, công khai, minh bạch quyền lợi, nghĩa vụ đối tƣợng tham gia BHYT Để thực tốt công tác quản lý nhà nƣớc thời gian tới, BHXH huyện Đăk Glei cần tập trung vào số nội dung nhƣ sau: - Nâng cao chất lƣợng phần mềm ứng dụng, thƣờng xuyên kiểm tra, rà soát phần mềm ứng dụng cho công tác giám định BHYT để kịp thời phát sai sót, vƣớng mắc, hạn chế kiến nghị BHXH tỉnh giải - Quan tâm đến công tác đào tạo, bồi dƣỡng để nâng cao nhận thức, kiến thức kỹ ứng dụng công nghệ thông tin giải công việc hàng ngày viên làm công tác giám định chi phí KCB BHYT 3.2.3 Giải pháp quản lý dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Giám sát việc thực Chỉ thị 847/CT-BYT, ngày 21 tháng năm 2018 giải pháp để bảo đảm nâng cao chất lƣợng dịch vụ thực điều chỉnh giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh Đề nghị sở KCB: “tổ chức thực nghiêm, quy định chuyên môn việc định dịch vụ cận lâm sàng; tăng cƣờng điều trị ngoại trú, điều trị ban ngày, định ngƣời bệnh vào điều trị nội trú theo 85 quy định; nâng cao chất lƣợng điều trị để giảm thời gian điều trị nội trú ngƣời bệnh” ( Nguồn: Chỉ thị 847/CT-BYT) Nghiêm túc thực quy định “về danh mục, tỷ lệ, điều kiện toán dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi đƣợc hƣởng ngƣời tham gia BHYT” (Nguồn: Thông tƣ 35/2016/TT-BYT) Thƣờng xuyên kiểm tra để tránh trƣờng hợp áp dụng sai mức giá dịch vụ, giá thuốc, vật tƣ y tế, tính sai số ngày điều trị nội trú Đề nghị sở thông báo văn với quan BHXH bố trí, điều tiết nhân lực bệnh viện nhƣ trạm y tế xã, thị trấn để quan BHXH có sở tốn quy định Bố trí nhân lực, buồng khám, bàn khám phù hợp với điều kiện sở KCB, nhu cầu khám bệnh ngƣời dân, giảm thời gian chờ đợi ngƣời bệnh y bác sĩ có đủ thời gian để khám, tƣ vấn cho ngƣời bệnh - Giám sát việc cung ứng dịch vụ kỹ thuật, tiếp tục phát triển dịch vụ theo hƣớng đại Thƣờng xuyên giám sát việc mua sắm trang thiết bị, dụng cụ, bàn, ghế, giƣờng, tủ cho phịng khám, phịng điều trị Kiểm sốt danh mục thuốc, danh mục vật tƣ y tế, dang mục dịch vụ kỹ thuật, danh mục trang thiết bị sở KCB Đối chiếu hóa đơn mua sắm với thực tế cung ứng khoa phòng - Đối với sở y tế cần nâng cao chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh, tiếp tục phát triển dịch vụ y tế theo hƣớng đa khoa rộng, chuên khoa sâu nhằm tạo điều kiện cho ngƣời dân ngày đƣợc tiếp cận dịch vụ y tế kỹ thuật cao Hồn thiện quy trình khám chữa bệnh hợp lý, hiệu áp dụng Trung tâm Y tế Trạm Y tế xã, thị trấn 86 - Giám sát chặt chẽ việc đảm bảo quyền lợi ngƣời bệnh BHYT KCB, đề nghị sở KCB đảm bảo cung ứng đầy đủ thuốc ( bao gồm thuốc phù hợp với hạng bệnh viện thuốc để thực dịch vụ kỹ thuật vƣợt tuyến đƣợc quan có thẩm quyền phê duyệt), hóa chất, vật tƣ y tế, dịch vụ kỹ thuật phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định Bộ Y tế không để ngƣời bệnh tự mua - Phối hợp sở y tế rà sốt thực cải cách hành KCB BHYT, giảm phiền hà cho ngƣời bệnh, không để ngƣời bệnh phải chờ đợi lâu KCB BHYT 3.2.4 Giải pháp quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Để kiểm soát đƣợc chi phí KCB BHYT Cơ quan BHXH cần làm tốt số nội dung sau: - Đánh giá tình hình quản lý, sử dụng dự toán chi KCB BHYT, đảm bảo cân đối dự toán chi KCB BHYT đƣợc giao Đồng thời, đề nghị sở KCB xây dựng kế hoạch quản lý, sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT đƣợc giao quy định, hiệu Phân tích đánh giá xác định rõ nguyên nhân gây gia tăng chi phí bất thƣờng, tổ chức làm việc với sở KCB có chi phí gia tăng bất thƣờng, đề nghị sở điều chỉnh tiêu hợp lý, đồng thời theo dõi giám sát việc thực - Cần tăng cƣờng công tác giám định BHYT, giám định theo chuyên đề đƣợc cảnh báo Hệ thống thông tin giám định BHYT để từ chối trƣờng hợp không quy định: DVKT chƣa đƣợc phân cấp, khơng quy trình kỹ thuật, tách dịch vụ kỹ thuật để toán, chênh lệch giá thuốc, vật tƣ y tế Phân công rõ trách nhiệm lãnh đạo đơn vị việc 87 đạo công tác giám định BHYT Thƣờng xuyên nâng cao ý thức trách nhiệm, đạo đức nghề nghiệp giám định viên BHYT - Kiểm tra chặt chẽ hồ sơ, chứng từ tốn chi phí KCB BHYT, từ chối tốn đối hồ sơ, chứng từ không hợp lệ, không với quy định - Tăng cƣờng kiểm tra có mặt ngƣời bệnh sở khám chữa bệnh việc thực dịch vụ kỹ thuật khoa phịng, thấy nghi ngờ tổ chức giám định nơi cƣ trú nơi làm việc ngƣời bệnh, từ chối toán trƣờng hợp lập hồ sơ điều trị nội trú nhƣng ngƣời bệnh không nằm viện dịch vụ kỹ thuật ngƣời bệnh không đƣợc hƣởng - Từ chối tốn chi phí thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tƣ y tế định không quy chế chuyên môn, cập nhật kịp thời văn hƣớng dẫn BHXH Việt Nam để thực toán chi phí KCB theo quy định - Cần tiếp tục nâng cao vai trò, trách nhiệm quan BHXH công tác đánh giá hợp lý việc lựa chon sử dụng thuốc sau có kết trúng thầu để làm sở tốn chi phí KCB BHYT theo quy định - Trong điều kiện thiếu nhân lực y, dƣợc cần quan tâm đến việc cập nhật, nghiên cứu kỹ văn quy phạm pháp luật, văn Bộ Y tế, văn hƣớng dẫn BHXH Việt Nam để thực cơng tác giám định, tốn chi phí KCB BHYT quy định - Tăng cƣờng đôn đốc, chấn chỉnh sở KCB việc khai báo liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT đảm bảo quy định, phục vụ tra cứu lịch sử KCB, giám định tốn chi phí KCB BHYT 88 - Tăng cƣờng kiểm tra đột xuất để kịp thời phát hành vi vi phạm lĩnh vực bảo hiểm y tế 3.2.5 Giải pháp tra, kiểm tra, giải tố cáo khiếu nại xử lý vi phạm thực hợp đồng khám chữa bệnh BHYT - Bố trí cán có lực làm công tác kiểm tra, giám sát, giải khiếu nại quy trình, thẩm quyền quy định Nâng cao lực quản lý nhà nƣớc KCB BHYT, tăng cƣờng công kiểm tra, giám sát, xử lý nghiêm vi phạm; đề xuất khen thƣởng kịp thời trƣờng hợp thực tốt sách BHYT Xây dựng triển khai thực có hiệu quy chế phối hợp hoạt động KCB BHYT - Kiểm tra, giám sát chặt chẽ việc thực hợp đồng KCB BHYT, việc sử dụng thuốc, vật tƣ y tế, dịch vụ kỹ thuật Cần có quy định pháp lý việc cập nhập danh mục thuốc, danh mục kĩ thuật, dịch vụ y tế bảo đảm ngƣời có thẻ BHYT đƣợc sử dụng cách hợp lí tiến chẩn đoán, điều trị - Tổ chức rà soát, thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT, điều kiện nhân lực, đăng ký hành nghề đảm bảo đúng, đủ điều kiện trƣớc ký hợp đồng, tốn chi phí KCB BHYT Kiến nghị cấp có thẩm quyền xem xét việc cấp phép hoạt động theo hình thức tổ chức sở KCB địa bàn - Thƣờng xuyên cập nhật, kiểm tra, rà sốt thơng tin việc đăng ký hành nghề KCB sở y tế, kịp thời phát từ chối tốn chi phí KCB đƣợc thực bác sĩ có phạm vi hành nghề khơng quy định 89 - Phối hợp chặt chẽ với sở KCB kịp thời giải quyết, tháo gỡ khó khăn, vƣớng mắc để thực việc KCB, tốn chi phí KCB BHYT theo quy định pháp luật - Thực linh hoạt hình thức tra, kiểm tra, giám sát nhƣ: tra, kiểm tra theo kế hoạch, thƣờng xuyên đột xuất Mỗi hình thức có ƣu điểm cần linh hoạt áp dụng hình thức q trình thực công tác tra, kiểm tra 3.3 ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ 3.3.1 Đề xuất: - Đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum: Tham mƣu UBND tỉnh ban hành văn đạo cấp, ngành phối hợp để tăng cƣờng công tác tra, kiểm tra đối sở KCB Tham mƣu UBND tỉnh đạo UBND huyện tăng cƣờng công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ sách, pháp luật BHYT, tăng cƣờng công tác quản lý nhà nƣớc, giám sát việc thực Luật BHYT địa bàn huyện Hằng quý gửi thông báo kết giám định sở KCB cho Sở Y tế nắm bắt, để đạo kịp thời các sở KCB chấn chỉnh ngun nhân cịn tồn cơng tác KCB BHYT 3.3.2 Kiến nghị: - Đối với UBND huyện: Tiếp tục ban hành văn đạo thực sách BHYT địa bàn huyện Chỉ đạo quann, ban ngành liên quan tổ chức hoạt động tuyên tuyền bảo hiểm y tế - Đối với sở khám chữa bệnh BHYT: Xây dựng kế hoạch quản lý, sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT đƣợc giao quy định, hiệu quả, đảm bảo quyền lợi ngƣời bệnh Cần nâng cao tinh thần thực hành tiết kiệm, 90 chống lãng phí định xét nghiệm, thuốc, vật tƣ y tế, định điều trị nội trú, sử dụng dịch vụ kỹ thuật, dịch vụ kỹ thuật thuốc đắt tiền Thƣờng xuyên phối hợp với quan BHXH huyện giải quyết, tháo gỡ kịp thời cung ứng dịch vụ chăm sóc y tế, kiểm sốt việc tăng giá thuốc, định dịch vụ kỹ thuật KẾT LUẬN CHƢƠNG Trên sở nghiên cứu thực trạng công tác quản lý KCB BHYT huyện Đăk Glei, tác giả đề xuất số giải pháp nhằm góp phần nâng cao cơng tác quản lý KCB BHYT đảm bảo phù hợp với quy định pháp luật, văn hƣớng dẫn thực ngành gắn liền với đặc điểm coq quan BHXH huyện 91 KẾT LUẬN BHYT hai sách an sinh xã hội Đảng Nhà Nƣớc nhằm đảm bảo công KCB tất đối tƣợng tham gia BHYT cần có chung tay cấp quyền địa phƣơng, ban, ngành liên quan mà không riêng quan BHXH thực nhằm mang lại kết tốt hơn, thành cơng góp phần nâng cao sức khỏe cho nhân dân Không Công tác quản lý KCB BHYT cần phải đƣợc thực hiệu Chính thế, để đánh giá công tác quản lý KCB BHYT BHXH huyện Đăk Glei, luận văn đƣa sở lý luận, phân tích thực trạng, kết đạt đƣợc hạn chế, tồn tại, nguyên nhân để có giải pháp nhằm góp phần hồn thiện cơng tác quản lý KCB BHYT huyện Trong tập trung vào giải pháp: Giải pháp tuyên truyền phổ biến văn quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, để ngƣời dân thấy rõ ý nghĩa sách BHYT đời sống nhân dân, ổn định kinh tế-xã hội, tạo đồng thuận xã hội Giải pháp nâng cao hiệu lực, hiệu quan quản lý đối tƣợng tham gia BHYT, quản lý dịch vụ khám chữa bệnh BHYT, tăng cƣờng công tác tra, kiểm tra, đảm bảo quyền lợi cho đối tƣợng tham gia bảo hiểm y tế Tóm lại, với trình độ, kinh nghiệm thời gian thực luận văn có hạn, nội dung đề tài phức tạp đa dạng, tác giả cố gắng thực đáp ứng mục tiêu đặt ra, nhiên luận văn không tránh khỏi thiếu sót Tác giả xin chân thành cảm ơn ý kiến đóng góp quý báu thầy giáo hƣớng dẫn PGS.TS Đào Hữu Hịa để tác giả hồn thiện đƣợc luận văn DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt [1] Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei (2016-2018), Báo cáo toán BHXH huyện Đăk Glei từ 2016-2018, Đăk Glei [2] Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei (2016-2018), Báo cáo tổng kết năm 2016, 2017, 2018, Đăk Glei [3] Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2019), Công văn số 5198/BHXH-CSYT ngày 23/12/2016 việc ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2017, Hà Nội [4] Chi cục Thống kê Đăk Glei, Niên giám thống kê huyện Đăk Glei năm 2016, 2017, 2018, Đăk Glei [5] Phạm Thị Định (2015), Giáo trình Kinh tế Bảo hiểm, Nhà xuất Đại học Kinh tế Quốc dân, Hà Nội [6] Phan Huy Đƣờng (2015), Quản lý nhà nước kinh tế, Nhà xuất Đại học Quốc gia Hà Nội [7] Hồ Thị Kiều Hạnh (2019), Quản lý nhà nước khám chữa bệnh từ thực tiễn thành phố Đà Nẵng, luận văn thạc sĩ, Viện hàn lâm khoa học xã hội Việt Nam [8] Lê Quang Khải (2016), Hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT tỉnh Hưng Yên, Luận án Thạc sĩ, Học viện nông nghiệp Việt Nam [9] Bùi Sĩ Lợi (2019), Giải pháp hồn thiện sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, Tạp chí Tài [10] Vũ Thị Thanh Tâm (2016), Giải pháp tăng cường quản lý khám chữa bệnh BHYT BHXH Hưng Yên, Luận văn thạc sĩ, Đại học Thái Nguyên [11] Dƣơng Văn Thắng (2014), Nghiên cứu Đổi phát triển, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Nhà xuất Văn hóa – Thơng tin [12] Vũ Thị Ánh Tuyết (2017), Thực trạng giải pháp ngăn chặn trục lợi Quỹ bảo hiểm y tế, Tạp chí Tài Trang Web [13]http://tapchibaohiemxahoi.gov.vn/tin-tuc/bhxh-tinh-lang-son-tang-cuongquan-ly-quy-kham-chua-benh-dam-bao-tot-nhat-quyen-loi-chonguoi-tham-gia-bhyt-20546 [14]http://thoibaotaichinhvietnam.vn/pages/tien-te-bao-hiem/2019-0806/quan-ly-su-dung-hieu-qua-quy-bao-hiem-y-te-74825.aspx [15] http://ubkttw.vn/nghien-cuu-trao-doi//asset_publisher/bHGXXiPdpxRC/content/tang-cuong-cong-tacquan-ly-kham-chua-benh-bao-hiem-y-te [16] http://tinhdoan.caobang.gov.vn/index.php?nv=news&op=DVTN-timhieu-phap-luat/BHXH-Hoa-An-Tang-cuong-cong-tac-quan-ly-quykham-chua-benh-BHYT-1922 [17]https://www.nhandan.com.vn/y-te/item/42298402-dot-pha-trong-ungdung-cong-nghe-thong-tin-trong-nganh-y-te.html Tiếng Anh [18] C.I.Barnarrd (2009), Management Theorist: Chester Barnard's Theories of Management [19] W.F.Taylor (2008), The Principles of Scientific Management, Digireads Publishing, Stilwell, KS Tiếng Pháp [20] Henry Fayol (1869), Les cinq piliers du management moderne, tr 21 PHỤ LỤC 1: PHIẾU KHẢO SÁT SỰ HÀI LÒNG VỚI DỊCH VỤ KCB BHYT (Dành cho nhân viên y tế) -Họ tên: Y Vân Huyền Đơn vị công tác: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei Hiện làm đề tài: “Quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum” cho luận văn thạc sỹ mình, mong nhận đƣợc đánh giá khách quan ông/bà Đây bảng câu hỏi để thu thập thông tin nhằm mục đích nghiên cứu Giới tính Ơng/bà?  Nam  Nữ Xin vui lòng cho biết độ thuổi anh/chị  Từ 22 đến 30 tuổi  Từ 31 đến 40 truổi  Từ 41 đến 50 tuổi  Từ 51 đến 60 tuổi Xin vui lịng cho biết trình độ chun mơn anh/chị  Trung cấp  Đại học  Cao đẳng  Sau đại học Sau số nhận định quản lý KCB BHYT Ông/bà đồng ý với nhận định dƣới mức độ nào? (Đánh chéo vào ô từ đến 5, tương ứng với mức độ đồng ý ông/bà) Các nhận định Rất không hơp ý Không hợp lý Không ý kiến Hợp lý Rất hợp lý A BHXH tốn đầy đủ chi phí theo dự tốn      BHXH giải tạm ứng chi phí KCB thuận lợi Quy trình tốn BHXH rõ ràng, thuận tiện Thời gian tốn nhanh chóng                          Thái độ giám định viên BHXH vui vẻ, hợp tác Mức độ khắc phục bất cập công tác quản lý KCB BHYT kịp thời Theo ý kiến Ơng/bà, phải làm để bảo hiểm y tế phục vụ ngƣời tham gia tốt hơn? ……………………………………………………………………………… Xin chân thành cảm ơn! PHỤ LỤC 2: PHIẾU KHẢO SÁT SỰ HÀI LÒNG CỦA ĐỐI TƢỢNG KCB BHYT (Dành cho ngƣời tham gia BHYT) -Hiện làm đề tài: “Quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum” cho luận văn thạc sỹ mình, mong nhận đƣợc đánh giá khách quan ông/bà Đây bảng câu hỏi để thu thập thông tin nhằm mục đích nghiên cứu Giới tính Ơng/bà?  Nam  Nữ Xin vui lòng cho biết độ tuổi anh/chị  Từ 21 đến 30 tuổi  Từ 31 đến 40 tuổi  Từ 51 đến 60 tuổi  Trên 60 tuổi  Từ 41 đến 50 tuổi Xin vui lịng cho biết trình độ chuyên môn anh/chị  Chƣa qua đào tạo  Cao đẳng  Sơ cấp  Trung cấp  Đại học  Sau đại học Xin vui lòng cho biết mức thu nhập thàng anh/chị  Dƣới triệu  Từ đến dƣới triệu  Từ đến dƣới triệu  triệu trở lên Ông bà thuộc đối tƣợng tham gia BHYT sau  Ngƣời lao động quan, đơn vị sử dụng lao động  Do quỹ BHXH đóng  Do ngân sách nhà nƣớc đóng  Ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ đóng  Hộ gia đình Số lần Ơng/bà đƣợc BHYT chi trả năm 2018  lần/ năm  Từ 2-3 lần/năm  lần/năm  Trên lần /năm Sau số nhận định BHYT Ông/bà đồng ý với nhận định dƣới mức độ (Bôi đen vào ô từ đến 5, tương ứng với mức độ đồng ý ông/bà) Các nhận định Rất khơng hài lịng Khơng hài lịng Khơng ý kiến Hài lòng Rất hài lòng A                                    BHXH Đăk Glei làm tốt cơng tác tun truyền, phổ biến sách, chế độ KCB BHYT Việc tốn chi phí khám chữa bệnh BHXH Huyện kịp thời chế độ Các CBNV phận dịch vụ giải chế độ KCB BHYT BHXH huyện lịch Ơng/bà hồn tồn hài lịng dịch vụ kỹ thuật sở vật chất khám chữa bệnh Thái độ nhân viên y tế sở KCB thân thiện, hịa nhã Hồn tồn khơng có phân biệt đối xử KCB BHYT sở y tế Mọi khiếu nại, tố cáo ngƣời dân đƣợc giải kịp thời minh bạch Theo Ơng/bà, cần phải làm nâng cao chất lƣợng phục vụ? ………………………………………………………………….……………… …… Xin chân thành cảm ơn ... quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum 11 CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUẢN LÝ KHÁM... sở lý luận quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Chƣơng 2: Thực trạng quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum - Chƣơng 3: Giải pháp để hoàn thiện quản. .. SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ………………………………………………………… 11 1.1 KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ………………………………………… 11 1.1.1 Bảo hiểm y tế, khám