Phân loại mới COPD (A-D): Từ lý thuyết tới thực hành

Trong COPD, các biểu hiện lâm sàng, tiến triển bệnh, có sự khác nhau một cách có ý nghĩa giữa người này và người khác ngay cả khi ở cùng một mức độ giảm chức năng phổi đánh giá qua thông số FEV1. Bài viết này tổng quan các quan điểm từ lý thuyết tới thực hành mà từ đó GOLD đưa ra phân loại mới.

DIỄN ĐÀN Y HỌC PHÂN LOẠI MỚI COPD (A-D): TỪ LÝ THUYẾT TỚI THỰC HÀNH TS Nguyễn Văn Thành* * Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ TÓM TẮT Trong COPD, biểu lâm sàng, tiến triển bệnh, có khác cách có ý nghĩa người người khác mức độ giảm chức phổi đánh giá qua thông số FEV1 Cho đến nay, phân loại bệnh nhân spirometry khơng phản ánh đầy đủ tính chất khơng đồng COPD chưa có phương pháp khác thay Tất cách phân loại COPD, từ đơn chức phổi (FEV1) hay xquang ngực (HRCT), lâm sàng (CAT) đến kết hợp nhiều thông số lâm sàng chức phổi (BODE) không đáp ứng yêu cầu thực hành phân loại vừa có khả hướng dẫn điều trị hiệu quả, vừa dễ thực hiện, vừa tiên lượng bệnh tốt sử dụng cho nghiên cứu Hiện nay, thuật ngữ kiểu hình (phenotype), có q nhiều phân loại bệnh nhân COPD tính hướng dẫn thực hành lại khơng cao Trong hoàn cảnh vậy, phân loại lựa chọn phân loại trước hết cần có khả hướng dẫn điều trị có hiệu quả, tình trạng sức khỏe bệnh nhân Các kết có lợi từ điều trị theo hướng dẫn phân loại bao gồm: giảm triệu chứng lâm sàng, giảm đợt cấp, giảm tốc độ tiến triển bệnh, giảm tử vong Như vậy, phân loại lý tưởng cần phải dựa kết hợp đặc tính lâm sàng riêng có bệnh nhân (phenotype) với đánh giá chức hô hấp (cơ học hay sinh lý học) Bài viết tổng quan quan điểm từ lý thuyết tới thực hành mà từ GOLD đưa phân loại SUMMARY New classification of COPD (A-D): From theory to practise In COPD, clinical feature and progress of disease are significant heterogeneity between individual even in the same level of lung function reduce measured by FEV1 parameter Until now although spirometric classification not cover heterogeneity in COPD population but there are not other one could replace it All classifications including from FEV1, chest HRCT, clinic (CAT) to combination of spirometric and clinical parameters (BODE) not satisfy clinical practise in wich simplicity, good guidance, good prediction and also availability for research are expected So far, under phenotype term, there are much classifications of COPD but they are low practical instruction In this condition, wich classification prefers firstly would be good for guiding effectively treatment, at least on health state of patient The outcome of treatment according to this classification would include reducing symptom, preventing exacerbation, improving lung function decline and mortality Hence, optimal classification need to be based on combination of individual clinical characteristic of patient with assessment of respiratory function (mechanic or physiologic) This paper reviews the opinions from theory to practise on wich GOLD launched new classification ISSN 1859 - 3925 Số 17 tháng 6/ 2014 Tạp chí Lao bệnh Phổi 17 18 DIỄN ĐÀN Y HỌC I ĐẶT VẤN ĐỀ Qua nhiều thập niên, với nỗ lực nghiên cứu tiếp cận giải cộng đồng y khoa, COPD gánh nặng bệnh tật nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tầm nhìn nhiều năm tới Một cách tổng quát, bên cạnh khó khăn việc triển khai hướng dẫn điều trị phòng bệnh, trở ngại lớn điều trị COPD chưa có phác đồ dùng thuốc thống nhất, dễ áp dụng có hiệu Định nghĩa COPD dựa bất thường luồng khí thở và, khơng tạo đồng thuận cao, FEV1 chấp nhận cách rộng rãi tiêu chuẩn để phân loại mức độ nặng mà sở phác đồ điều trị áp dụng Tuy nhiên, vấn đề mà cách phân loại không giải FEV1 không phản ánh tất bất thường có người bệnh Do cách tiếp cận thơng qua FEV1 khơng có tính thuyết phục cao không áp dụng cách tự giác (1) Năm 1997 tài liệu GOLD phát hành nhằm cảnh báo COPD phạm vi toàn cầu hướng tới cải thiện hiệu phòng điều trị bệnh Trong ấn đầu tiên, GOLD nhận định COPD “tình trạng hạn chế luồng khí thở khơng hồi phục hồn tồn” nói thêm “triệu chứng, bất thường chức biến chứng COPD giải thích tảng tình trạng viêm bệnh học mà tạo ra” (2) Nhưng đưa cách phân loại mức độ nặng, GOLD đề nghị cách phân loại chiều (unidimensional classification) theo FEV1 Mười năm sau đó, GOLD xem xét lại cho “một số tác động có ý nghĩa ngồi phổi, bệnh tạo nên tình trạng nặng riêng người bệnh” (3) Kèm theo GOLD nhấn mạnh “FEV1 nên xem cách phân loại thơng khí (spirometric classification) COPD mà khơng nên coi marker mức độ nặng” Tuy nhiên khuyến cáo điều trị thuốc khơng thuốc cịn dựa phân loại FEV1 Nhiều nghiên cứu khoảng thập niên vừa qua chứng minh triệu chứng lâm sàng COPD tương quan yếu với giá trị FEV1 Có khác biệt lớn cộng đồng COPD thể diễn biến lâm sàng đáp ứng điều trị khơng thể giải thích FEV1 Trong đó, đợt cấp COPD lại thể Tạp chí Lao bệnh Phổi Số 17 tháng 6/ 2014 yếu tố nguy độc lập kết hợp với tình trạng sức khỏe xấu, giảm nhanh chức phổi, tăng tử vong (4-6) Những chứng dẫn đến cách nhìn phân loại để tiếp cận xử trí COPD phù hợp II NHỮNG NHẬN ĐỊNH LÂM SÀNG Kiểu hình (phenotype) ý nghĩa thực hành Kinh điển COPD xem tình trạng bệnh khơng đồng Sự phân biệt hai thể lâm sàng “khó thở hồng” “phù tím” Tuy nhiên cách phân loại lâm sàng khơng có ý nghĩa thực hành khơng phản ánh hết tính đa dạng lâm sàng COPD Các nghiên cứu gần ngày cho thấy rõ đa dạng COPD thể nguyên, bệnh học, sinh lý bệnh biểu lâm sàng Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định chất di truyền (gen) biểu kiểu hình Các tiến nhận thức tính đa dạng giúp cho việc tiếp cận điều trị cụ thể, hợp lý có kết tốt hơn, chi phí điều trị giảm (7) Xác định khả đáp ứng điều trị phân nhóm (subgroup) theo kiểu hình quần thể COPD điểm cốt lõi để hướng dẫn thực hành Thí dụ phẫu thuật làm giảm thể tích phổi có lợi cho số trường hợp lại chống định trường hợp khác Hen COPD Hen COPD bệnh lý nằm nhóm bệnh tắc nghẽn mạn tính, có chất bệnh học viêm mạn tính đường thở Tình trạng tắc nghẽn hen xem có hồi phục COPD khơng Mặc dù sinh bệnh học hai bệnh khác nhiều biểu lâm sàng giống test hồi phục phế quản lúc rõ ràng để chẩn đốn phân biệt Trong thực tế, có nghiên cứu gần cho thấy đa số bệnh nhân COPD mức độ trung bình tới nặng có hồi phục có ý nghĩa tình trạng tắc nghẽn sau sử dụng thuốc kháng cholinergic hít kết hợp với kích thích beta2 (8) Có tỷ lệ đáng kể bệnh nhân hen hồi phục phần tình trạng tắc nghẽn chí có biến đổi dạng khí thũng (emphysema) phổi Về lâm sàng, chẩn đốn phân biệt hen ISSN 1859 - 3925 DIỄN ĐÀN Y HỌC COPD thách thức với thầy thuốc, bệnh nhân có biểu đặc tính hai bệnh, có tiền sử hút thuốc Chúng ta hiểu mơ hồ tác động thuốc người hen COPD người có kiểu hình hen Một điều chắn số bệnh nhân có kết hợp đồng thời hen COPD Kinh nghiệm lâm sàng số thầy thuốc cho khoảng 30% trường hợp trồng lắp hen/COPD số bệnh nhân chẩn đoán COPD họ người có yêu cầu dịch vụ y tế cao bệnh nhân COPD, hay hen đơn (9) Hầu hết nghiên cứu thường tách hen COPD riêng để nghiên cứu khơng chấp nhận vào nghiên cứu nhóm có biểu chồng lắp triệu chứng hen COPD hiểu biết chất bệnh học cách tiếp cận điều trị hợp lý cho nhóm bệnh nhân hạn chế Trong nghiên cứu, Tae-Bum Kim cs (2012) nhận thấy nhóm bệnh nhân kết hợp biểu hen/COPD có khả hồi phục chức phổi (FEV1, FVC) tốt so với nhóm bệnh nhân COPD đơn (10) Rõ ràng việc tiếp cận điều trị nhóm bệnh nhân có biểu chồng lắp hen COPD cần khác so với bệnh nhân COPD đơn đường thở nhỏ COPD: đặc điểm tổn thương giải phẫu, vấn đề viêm, chức phổi, hình ảnh học, biểu lâm sàng tác động điều trị Kết luận hội thảo cho có chứng thuyết phục vai trò quan trọng tổn thương đường thở nhỏ hội chứng tắc nghẽn COPD (11) Các bất thường cấu trúc tình trạng viêm phế quản nhỏ làm tăng nặng tình trạng tắc nghẽn Khi bất thường phế quản nhỏ chiếm ưu thế, biểu lâm sàng kết hợp khó thở giảm tình trạng sức khỏe chung thấy bệnh nhân COPD giai đoạn I (GOLD I) Tình trạng nút nhầy phế quản nhỏ (hình 1) tác nhân quan trọng chịu trách nhiệm tử vong COPD giai đoạn III, IV Những nhận định tổn thương giải phẫu bệnh lý cho thấy tính hợp lý việc điều trị thuốc xơng-hít có kích thước hạt đủ nhỏ Đồng thời, việc nhận xét đặc điểm xuất sớm COPD tổn thương đường thở nhỏ cho thấy ý nghĩa quan trọng tác động điều trị sớm Các nghiên cứu hướng tới việc đánh giá tác động điều trị, tác động sớm, trị liệu xơng-hít đường thở nhỏ COPD mối quan tâm nhiều nhà nghiên cứu (12) Tác động đợt cấp Diễn biến tự nhiên COPD có đợt cấp, triệu chứng bệnh nặng lên cần phải thay đổi điều trị thường ngày Tác động đợt cấp quan trọng chất lượng sống người bệnh, làm giảm nhanh tiến trình giảm FEV1, tăng tử vong, tăng chi phí sử dụng dịch vụ chăm sóc điều trị Những tác động tiêu cực khiến cho tiếp cận điều trị xem đợt cấp thông số cần tác động Đây kết cục (outcome) Hình Hình vi thể bất thường đường thở nhỏ: L: lòng đường thở thu hẹp chứa đầy dịch nhầy với tế bào viêm; W: thành đường thở dầy lên; Mất cấu trúc bình thường vách phế nang xung quanh (các mũi tên) (11) Vai trò bệnh lý đường thở nhỏ Năm 2009, Vence (Pháp) có hội thảo chuyên đề vai trò bệnh đường thở nhỏ COPD Hội thảo đề cập tới nhiều khía cạnh bệnh ISSN 1859 - 3925 nhiều nghiên cứu tác động đợt cấp Việc xác định đợt cấp thực tế hoàn tồn khơng đơn giản đợt cấp khác triệu chứng, nguyên định nghĩa mơ hồ Thực tế tỷ lệ đợt cấp từ nghiên cứu thấp số thực khả người bệnh sở y tế nhận biết đợt cấp Trong nghiên cứu gần (13) tác giả kết luận đợt cấp xuất nhiều nặng COPD vào giai đoạn nặng tỷ lệ mắc Số 17 tháng 6/ 2014 Tạp chí Lao bệnh Phổi 19 20 DIỄN ĐÀN Y HỌC đợt cấp tỏ dạng kiểu hình độc lập Điều cho cách nhìn khả tiếp cận điều trị phịng đợt cấp ngồi chiến lược tiếp cận theo mức độ giảm chức phổi Bệnh đồng phát Trên bệnh nhân COPD, kết hợp nhiều bệnh lôi ý thầy thuốc tính phổ biến biểu nặng tình Thuốc khơng gây bệnh đơn phổi mà tác nhân nhiều bệnh lý timmạch ung thư Câu hỏi đặt bệnh nhân COPD tượng kết hợp bệnh đồng mắc (comorbidity) bệnh đồng phát (multimorbidity) Có hai báo quan trọng Enrico M Clini cs (2013) phân tích với tiêu đề “COPD thành tố bệnh đồng phát phức tạp bệnh nhân COPD” (Chronic Obstructive Pulmonary Disease Is Just One Component of the Complex Multimorbidities in Patients with COPD” (14) Hai báo mà tác giả đề cập đến phân tích tình hình kết hợp nhiều bệnh với tượng viêm toàn thân bệnh nhân COPD (15) hiệu thuốc tim mạch bệnh nhân COPD nặng (16) Trên sở này, Enrico M Clini cs kết luận tượng mắc nhiều bệnh bệnh nhân COPD hậu tất nhiên tượng kết hợp mang tính ngoại lệ Trong kết hợp này, COPD không thiết phải bệnh nặng Với đặc điểm bệnh học vậy, COPD, giai đoạn nặng, cần xem xét bệnh lý mạn tính kết hợp biện pháp chăm sóc điều trị III VAI TRỊ PHÂN LOẠI TRONG THỰC HÀNH CHĂM SĨC BAN ĐẦU Dù kết nghiên cứu có đạt việc thực quản lý điều trị thầy thuốc, thầy thuốc chăm sóc ban đầu quan trọng Trong thống FEV1 không phản ánh hết mức độ tác động bệnh sức khỏe bệnh nhân cách đánh giá mức độ nặng có khơng tồn diện phức tạp để áp dụng thực hành hàng ngày BODE thang điểm tích hợp Tạp chí Lao bệnh Phổi Số 17 tháng 6/ 2014 yếu tố đo đạc lời khai bệnh nhân, gồm: số khối thể, FEV1, khoảng cách phút điểm khó thở MRC, xem có độ nhậy đặc hiệu cao tiên lượng tử vong bệnh nhân COPD so với FEV1 đơn (17) Tuy nhiên, dễ hình dung thang điểm khó thực điều kiện sở y tế ban đầu Một thang điểm đánh giá mức độ nặng dễ áp dụng có giá trị định hướng điều trị yêu cầu thực tế Theo hướng Eisner cs (2005) xây dựng đánh giá thang điểm cho đơn giản, đặc hiệu, thang điểm COPDSS (COPD severity score) Thang điểm COPDSS khơng có số đo đạc mà gồm số tự khai (mức độ khó thở, tiền sử điều trị thuốc hơ hấp, tiền sử nhập viện, đặt nội khí quản thở oxy kéo dài) Khi đánh giá thang điểm điều kiện thực hành sở y tế ban đầu M Miravitlles cs (2009) (19) nhận thấy thang điểm tạo dược diện tích đường cong (AUC) dự đốn điểm khó thở (MRC) thở 0.837, dự đoán nhiều đợt cấp 0.773 FEV1 (ở ngưỡng 50%) 0.628 Rõ ràng rằng, với thang điểm này, thực hành tuyến ban đầu thuận tiện hữu dụng việc đánh giá mức độ nặng COPD (19) Nhìn lại thời điểm năm 2009, khuyến cáo tiếp cận điều trị tham khảo nhiều thống cần lưu ý đến yếu tố khác FEV1 để định điều trị, có triệu chứng lâm sàng hơ hấp, mức độ khó thở, nhiều hay đợt cấp Tuy nhiên hướng dẫn điều trị lại mơ hồ với thuật ngữ “khi cần” (as needed) làm cho định điều trị thiếu sở cụ thể tiếp cận người bệnh IV PHÂN LOẠI MỚI THEO CÁCH TIẾP CẬN ĐA CHIỀU Với việc xem lại khuyến cáo, GOLD 2011 xem bệnh đồng mắc, đợt cấp thành tố có tham gia vào hình thành mức độ nặng COPD (20) Một cách phân loại đa chiều đề xuất lần GOLD Thực tế kết trình nhận thức việc tiếp cận bệnh nhân COPD không theo cách dựa FEV1 mà theo kiểu hình riêng có người bệnh Tuy nhiên, phân tích, kết từ thực tế áp dụng ISSN 1859 - 3925 DIỄN ĐÀN Y HỌC thực hành thước đo chuẩn cho cách phân loại Trên tạp chí European Respiratory Journal (2013), Agusti A cs (21) phân tích kết từ nghiên cứu áp dụng cách phân loại Các tác giả nhận định có thay đổi có ý nghĩa tỷ lệ mắc so với phân loại cũ phân nhóm ABCD khơng thực phản ánh cách tuyến tính mức độ nặng bệnh Hay nói cách khác, phân loại ABCD khơng hồn tồn phân loại mức độ nặng Phân nhóm B không giảm nặng FEV1 lại nhóm có tỷ lệ mắc tử vong cao Trong phân loại mới, nhóm ABCD khơng tạo khác tốc độ thoái giảm FEV1 Khi so sánh lâm sàng, có khơng qn hai cách nhận định: MRC CAT Mặc dù có chứng tác động bệnh đồng phát COPD cách phân loại không đề cập tới Sự phức tạp bệnh cảnh COPD khiến cho việc tích hợp cách đánh giá hai chiều thực Với việc tiếp cận đa chiều có điểm cắt, nên nhìn nhận phân loại GOLD giúp tiếp cận thực hành dễ hơn, cụ thể với nhóm bệnh để điều trị Còn nhiều câu hỏi mà phân loại chưa trả lời (21) Tuy nhiên cần xem tiếp cận phân loại COPD trình tiến nhận thức Hãy khoan nhìn vào các điểm hạn chế mà cần xem hiệu thực cách tiếp cận người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Standards for the diagnosis and care of Roma´n Sa´nchez P, et al Severe acute exacerbations patients with chronic obstructive pulmonary disease and mortality in patients with chronic obstructive American Thoracic Society Am J Respir Crit Care pulmonary disease Thorax 2005; 60: 925-931 Med 1995; 152: S77-S121 Stephen I Rennard COPD Heterogeneity: Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256–1276 Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 532-555 al Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1418-1422 et al Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease Thorax 2002; 57: 847–852 ISSN 1859 - 3925 Tashkin DP, Celli B, Decramer M, Liu D, Burkhart D, Cassino C, et al Bronchodilator responsiveness in patients with COPD Eur Respir J 2008;31(4):742-750 Shaya FT, Dongyi D, Akazawa MO, Blanchette CM, Wang J, Mapel DW, et al Burden of concomitant asthma and COPD in a Medicaid population Chest 2008;134(1):14-19 Chang et al The Reality of an Intermediate Type Between Asthma and COPD in Practic Respir Care 2012;57(8):1248 –1253 11 P-R Burgel, A Bourdin, P Chanez et al Donaldson GC, Seemungal TA, Bhowmik A, Martı´nez-Garcı´a 56(8):1181–1187 10 Tae-Bum Kim, Yeon Mok Oh, Yoon-Seok Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, et Soler-CatalunaJJ, What This Will Mean in Practice Respir Care 2011; Update on the roles of distal airways in COPD Eur Respir Rev 2011; 20: 119, 7-22 12 Cosío BG, Rodríguez Rosado J Importance of the distal airway in COPD Arch Bronconeumol MA, 2011 Apr;47 Suppl 2:32-7 Số 17 tháng 6/ 2014 Tạp chí Lao bệnh Phổi 21 22 DIỄN ĐÀN Y HỌC 13 John R Hurst, Jorgen Vestbo, Antonio Anzueto et al Susceptibility to Exacerbation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease N Engl J Med 2010;363:1128-38 17 Celli BR, Cote C, Marin JM, et al The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease N Engl J Med 2004; 350: 1005- 14 Enrico M Clini, Bianca Beghé, Leonardo M Fabbri Chronic Obstructive Pulmonary Disease Is Just One Component of the Complex Multimorbidities in Patients with COPD American Journal of respiratory and Critical care Medicine 2013, 187: 668-671 1012 15 Vanfleteren LEGW, Spruit MA, Groenen M, Gaffron S, van Empel VPM, Bruijnzeel PLB, Rutten EPA, Op ’t Roodt J, Wouters EFM, Franssen FME Clusters of comorbidities based on validated objective measurements and systemic inflammation in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2013;187:728-735 the COPD severity score for use in primary care: the 16 Ekström MP, Bornefalk Hermansson A, Ström KE Effects of cardiovascular drugs on mortality in severe chronic obstructive pulmonary disease: a time-dependent analysis Am J Respir Crit Care Med 2013;187:715-720 Tạp chí Lao bệnh Phổi Số 17 tháng 6/ 2014 18 Eisner MD, Trupin L, Katz PP, et al Development and validation of a survey-based COPD severity score Chest 2005; 127: 1890-1897 19 M Miravitlles, C Llor, R de Castellar, I Izquierdo, E Baro´1 and E Donado Validation of NEREA study Eur Respir J 2009; 33: 519-527 20 Vestbo J, Hurd SS, Agustı´ AG, et al Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 347-365 21 Agusti A, Hurd S, Jones P, et al FAQs about the GOLD 2011 assessment proposal of COPD: a comparative analysis of four different cohorts Eur Respir J 2013; 42: 1391-1401 ISSN 1859 - 3925 ... nghĩa tỷ lệ mắc so với phân loại cũ phân nhóm ABCD khơng thực phản ánh cách tuyến tính mức độ nặng bệnh Hay nói cách khác, phân loại ABCD khơng hồn tồn phân loại mức độ nặng Phân nhóm B khơng giảm... 3925 DIỄN ĐÀN Y HỌC thực hành thước đo chuẩn cho cách phân loại Trên tạp chí European Respiratory Journal (2013), Agusti A cs (21) phân tích kết từ nghiên cứu áp dụng cách phân loại Các tác giả... bệnh IV PHÂN LOẠI MỚI THEO CÁCH TIẾP CẬN ĐA CHIỀU Với việc xem lại khuyến cáo, GOLD 2011 xem bệnh đồng mắc, đợt cấp thành tố có tham gia vào hình thành mức độ nặng COPD (20) Một cách phân loại đa