Đây là tài liệu quan trọng, thông tin của học sinh sẽ giúp nhà trường liên lạc khi cần thiết để phòng, chống dịch Covid-19. 1.[r]
(1)TRƯỜNG THCS PHÚ CƯỜNG
TỜ KHAI Y TẾ
Đây tài liệu quan trọng, thông tin học sinh giúp nhà trường liên lạc khi cần thiết để phòng, chống dịch Covid-19.
1 Họ tên: Năm sinh: ; Giới tính: …………; Lớp: ….A Địa chỉ: Số điện thoại: ……… Trong vòng 14 ngày qua, thân có thấy xuất dấu hiệu (triệu chứng) sau khơng?
Triệu chứng Có Khơng Triệu chứng Có Không
▪ Sốt [ ] [ ] ▪ Nôn/buồn nôn [ ] [ ]
▪ Ho [ ] [ ] ▪ Tiêu chảy [ ] [ ]
▪ Khó thở [ ] [ ] ▪ Xuất huyết da [ ] [ ]
▪ Đau họng [ ] [ ] ▪ Nổi ban da [ ] [ ]
6 Trong vòng 14 ngày qua, thân có tiếp xúc với người nghi nhiễm Covid-19 khơng? (nếu có ghi rõ): ……….……… ……… Trong vịng 14 ngày qua, thân có qua hay đến từ quốc gia vùng có dịch Covid-19 khơng? (nếu có ghi rõ): ……… ……… Ghi chú:
- Nhiệt độ tại: - Các nội dung
khác:
Ngày tháng năm 2021 Người khai
(Ký ghi rõ họ tên)
(2)