Bài giảng Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường - BSNT. Lê Võ Hoài Thương

Bài giảng Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường trình bày các nội dung chính sau: Chẩn đoán tăng huyết áp và đái tháo đường theo ESC 2018 và ADA 2020; Chẩn đoán tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân đái tháo đường; Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường dựa trên tổn thương cơ quan đích. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ  TĂNG HUYẾT ÁP  Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Học viên BSNT: Lê Võ Hồi Thương Giáo sư hướng dẫn: Gs Ts Bs Nguyễn Hải Thủy NỘI DUNG  1. ĐẶT VẤN ĐỀ  2. CHẨN ĐỐN TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG  THEO ESC 2018 VÀ ADA 2020  3. CHẨN ĐỐN TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BỆNH  NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG  4. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO  ĐƯỜNG DỰA TRÊN TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH ĐẶT VẤN ĐỀ  Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh rối loạn chuyển hóa phức tạp đặc trưng gia tăng bất thường mức đường huyết - tăng đường huyết  Điều xảy khi: (1) tế bào β tuyến tụy không tiết đủ lượng insulin để trì đường huyết và/ (2) có đề kháng với hoạt động insulin  Tỷ lệ ĐTĐ tăng lên rõ rệt năm gần (Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế [IDF]), bệnh lý bệnh phổ biến tồn giới Năm 2015, trên tồn thế giới có 415 triệu người lớn (độ tuổi 20­79)  tương đương 1 trong 11 người lớn đang sống với bệnh đái tháo đường trong. Dự  kiến, đến năm 2040, đái tháo đường gia tăng 55% với khoảng 642 triệu bệnh  nhân so với năm 2015. .  *Federation I D Diabetes Atlas, 2006 ĐẶT VẤN ĐỀ  Việt Nam, năm 2015 có 3,5 triệu người mắc bệnh theo báo cáo Hiệp hội đái tháo đường giới IDF Diabetes Atlas, số dự báo tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040  Theo kết điều tra năm 2015 Bộ Y tế, 68,9% người tăng đường huyết chưa phát Chỉ có 28,9% người bệnh ĐTĐ quản lý tại sở y tế ĐẶT VẤN ĐỀ  Theo CDC Hoa Kỳ ước tính bệnh đái tháo đường ảnh hưởng đến 30,3  triệu người ở Hoa Kỳ và 73,6% cá nhân từ 18 tuổi trở lên mắc đái tháo  đường bị tăng huyết áp*.   Tăng huyết áp là một trong những nguy cơ tim mạch phổ biến nhất ở bệnh  nhân đái tháo đường và là ngun nhân của 75% các ca tử vong  do tim  mạch ở những bệnh nhân này  Đái tháo đường và tăng huyết áp có mối quan hệ hai chiều**.   Kiểm sốt tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường làm giảm đáng kể tỉ  lệ mắc và tử vong do các biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ *Centers for Disease Control and Prevention, (2017), "National Diabetes Statistics Report", Atlanta, pp **Perreault L, Pan Q A v, (2007), "Exploring residual risk for diabetes and microvascular disease in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study", Diabet Med, pp 1747-1755 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP  (ESC 2018)  Tăng huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm  trương ≥ 90 mmHg, đo tại phịng khám* Các ngưỡng huyết áp áp dụng để chẩn đốn tăng huyết áp theo cách đo *European Society of Cardiology, (2018), "Definition of hypertension", pp 3030 TĂNG HUYẾT ÁP Cách đo: • Nghỉ ngơi vòng 5-10 phút trước đo huyết áp • Khơng dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước • Bệnh nhân đo tư ngồi, đặt chân sàn tay đỡ ngang tim • Xác định vị trí động mạch cánh tay để đặt ống nghe Bơm thêm 30mmHg sau khơng cịn thấy mạch đập Xả với tốc độ 2-3mmHg/ nhịp đập Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất tiếng đập (pha I Korotkoff) huyết áp tâm trương tương ứng với hẳn tiếng đập (pha V Korotkoff) • Khơng nói chuyện đo huyết áp • Lần đo đầu tiên, bệnh nhân đo huyết áp hai cánh tay, lấy số huyết áp tay cao TĂNG HUYẾT ÁP  Huyết áp nên được đo mỗi lần khám lâm sàng định kỳ bởi một  cá nhân đã được đào tạo.   Thay đổi huyết áp và mạch theo tư thế có thể là bằng chứng  của bệnh lý thần kinh tự động, do đó cần phải điều chỉnh mục  tiêu huyết áp. Đo huyết áp tư thế nên được thực hiện trong lần  thăm khám đầu tiên và khi có chỉ định  Cần bắt mạch các bệnh nhân tăng huyết áp để xác định nhịp  tim và xem có loạn nhịp như rung nhĩ khi nghỉ Tự theo dõi huyết áp tại nhà và theo dõi huyết áp lưu động 24  giờ có thể cung cấp bằng chứng về tăng huyết áp áo chồng  trắng, tăng huyết áp ẩn dấu hoặc sự khác biệt giữa huyết áp  American Diabetes Association, (2020), "Hypertension/ Blood pressure control", Diabetes Care, pp.s112 phòng khám và huyết áp “thực”  Phân tầng nguy tim mạch *European Society of Cardiology, (2018), "Importance of hypertension mediated organ damage in refining cardiovascular risk assessment in  hypertensive patients", pp 3033­3034 NHĨM LỢI TIỂU Thuốc lợi tiểu thiazide ở liều cao có thể làm tệ hơn việc kiểm sốt đường  huyết do làm giảm bài tiết insulin và giảm độ nhạy insulin ngoại vi Tác dụng hạ kali máu phụ thuộc liều lượng, có thể làm giảm q trình giải  phóng insulin từ tuyến tụy, nhưng việc bổ sung kali và kết hợp với ACEis  hoặc ARB có thể ngăn ngừa hạ kali máu Thiazide liều thấp có vai trị quan trọng trong điều trị tăng huyết áp và đã  được chứng minh có hiệu quả tương đương nhóm ức chế hệ renin­ angiotensin trong ngăn ngừa các biến cố tim mạch* Nếu độ thanh thải creatinine thấp và cần kiểm sốt thể tích, nên dùng thuốc  lợi tiểu quai *ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), JAMA 288(23), 2981-2997(2002) NHÓM LỢI TIỂU Whelton PK, Barzilay J, Cushman WC et al.; ALLHAT Collaborative Research Group Clincal outcomes in antihypertensive treatment of Type diabetes, impaired fasting glucose concentration and normoglycemia: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) Arch Intern Med 165(12), 1404-1409(2005) NHÓM LỢI TIỂU Beckett NS, Peter R, Fletcher AE et al.; HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 358(18), 18871898(2008) NHĨM CHẸN BETA Tác dụng hạ huyết áp chính xác của nhóm chẹn beta vẫn cịn nhiều tranh cãi  và phụ thuộc vào đặc tính dược lý.  Nhóm chẹn beta gây tăng nguy cơ khởi phát đái tháo đường, đặc biệt khi kết  hợp với nhóm lợi tiểu thiazide*.  Hầu hết nhóm chẹn beta đều làm giảm phân suất tống máu do tác động giảm nhịp tim và sức co bóp Khơng nên được sử dụng như điều trị đầu tay ở bệnh nhân đái tháo đường và  tăng huyết áp do tác dụng bất lợi trên chuyển hóa nội tiết. Tuy nhiên, nhóm  chẹn beta vẫn có vai trị quan trọng trong hạ huyết áp, đặc biệt ở những bệnh  nhân bị bệnh mạch vành, nhịp tim nhanh và suy tim** *Elliott WJ, Meyer PM Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis Lancet 369(9557), 201-207(2007) **Grossman E, Meserli FH Management of blood pressure in patients with diabetes Am J Hypertens 24(8), 863-875(2011) PHỐI HỢP THUỐC Bệnh nhân đái tháo đường bị tăng huyết áp thường đề kháng với điều trị  hạ huyết áp hơn, nhiều nghiên cứu đã  chỉ ra rằng việc sử dụng điều trị  phối hợp nên là phương pháp điều trị đầu tay ở bệnh nhân đái tháo  đường* Trong thử nghiệm VALUE bao gồm những bệnh nhân tăng huyết áp có  nguy cơ cao, các phân tích cho thấy rằng những bệnh nhân đạt được  kiểm sốt HA trong vịng 1 tháng điều trị ít phát triển các biến cố tim  mạch hơn so với những bệnh nhân đạt được kiểm sốt HA sau đó** *Grossman E, Meserli FH Management of blood pressure in patients with diabetes Am J Hypertens 24(8), 863-875(2011) **Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE et al Blood pressure dependent and independent effects on antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE Trial Lancet 363(9246), 2049-2051(2004) ***Corrao G, Nicotra F, Parodi A et al Cardiovascular protection by initial and subsequent combination of hypertensive drugs in daily life practice Hypertension 58(4), 566-572(2011) PHỐI HỢP THUỐC Thuốc ức chế hệ renin­angiotensin đóng vai trị nền tảng trong điều trị  hạ huyết áp ở  bệnh nhân tiểu đường.  Sự kết hợp thuốc hạ huyết áp nhóm ức chế hệ renin­angiotensin và lợi  tiểu thiazide hoặc chẹn kênh canxi thường được khuyến cáo Sự kết hợp giữa thuốc ức chế hệ renin – angiotensin và chẹn kênh canxi  nên được sử dụng làm phương pháp điều trị phối hợp đầu tay*.  *NICE hypertension guidelines www.nice.org/uk/CGO34 **Weber MA, Bakris GL, Jamerson K et al.; ACCOMPLISH Investigators Cardiovascular events during differing hypertension therapies in patients with diabetes J Am Coll Cardiol 56(1), 77-85(2010) PHỐI HỢP THUỐC Không khuyến cáo kết hợp thuốc lợi tiểu chẹn β phịng ngừa ban đầu người có nguy cao mắc bệnh đái tháo đường khởi phát Không khuyến cáo kết hợp thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể thiếu chứng giúp tăng hiệu lên nguy bệnh lý tim mạch xơ vữa lại làm tăng tác dụng phụ ngất, tăng kali máu, tổn thương thận cấp ĐIỀU TRỊ THUỐC American diabetes association, (2020), “The treatment of confirmed hypertension in people with diabetes”, p116 Điều trị khởi đầu (thay đổi lối sống và thuốc) theo phân độ tăng huyết áp *European Society of Cardiology, (2018), " Initiation of blood pressure-lowering drug treatment pp 3050 CƠ QUAN ĐÍCH: TIM  Tim *European Society of Cardiology, (2018), " Hypertension and heart disease, pp 3086 CƠ QUAN ĐÍCH: THẬN  Bệnh nhân CKD nên được tư vấn về lối sống,  đặc biệt là hạn chế natri và điều trị bằng thuốc  khi HA tại phịng khám > 140/90 mmHg.   Để đạt được mục tiêu HA khuyến cáo ở bệnh  nhân suy thận thường địi hỏi liệu pháp phối  hợp, nên bắt đầu bằng cách kết hợp thuốc chẹn  RAS với CCB hoặc thuốc lợi tiểu ở những bệnh  nhân này. Khơng khuyến cáo kết hợp hai thuốc  chẹn RAS  Thuốc lợi tiểu quai nên thay thế thuốc lợi tiểu  thiazide khi GFR ước tính là