Hướng dẫn chăm sóc trẻ đẻ non, khám sàng lọc, điều trị và theo dõi bệnh võng mạc trẻ đẻ non

Tài liệu trình bày chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ đẻ non; hướng dẫn khám sàng lọc; hướng dẫn điều trị; theo dõi trẻ sau điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu để nắm chi tiết hơn nội dung.

BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC TRẺ ĐẺ NON, KHÁM SÀNG LỌC, ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC BAN BIÊN SOẠN Chủ biên PGS.TS Nguyễn Thị Xuyên Phó Chủ biên kiêm phụ trách Ban Thư ký TS Lương Ngọc Khuê Cố vấn chuyên môn tham gia biên soạn GS.TS Đỗ Như Hơn, Giám đốc B ệnh Viện Mắt Trung ương GS.TS Tôn Thị Kim Thanh, nguyên Giám đốc Bệnh Viện Mắt Trung ương PGS.TS Trần An, Phó Giám đốc Bệnh Viện Mắt Trung ương ThS Nguyễn Đức Vinh, Phó Vụ trưởng Vụ sức khỏe Bà mẹ trẻ em TS Khu Thị Khánh Dung, Phó Giám đốc Bệnh Viện Nhi Trung ương BSCK2 Nguyễn Thanh Hà, Trưởng khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương TS Nguyễn Xuân Tịnh, Khoa Mắt trẻ em, Bệnh Viện Mắt Trung ương TS Nguyễn Chí Dũng, Trưởng phịng Chỉ đạo tuyến, Bệnh Viện Mắt Trung ương BSCK2 Phan Hồng Mai, Phó trưởng khoa nhi, Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh TS Vương Văn Quý, đại diện tổ chức Orbis Việt Nam Thư ký biên soạn BS Bùi Thị Thư , chuyên viên Cục Quản lý khám, chữa bệ nh, Bộ Y tế TS Nguyễn Xuân Tịnh, Khoa Mắt trẻ em, Bệnh Viện Mắt Trung ương CN Nguyễn Duy Thắng, Phòng Chỉ đạo tuyến,Bệnh Viện Mắt Trung ương LỜI NÓI ĐẦU Những năm gần đây, với tiến hồi sức sơ sinh, số lượng trẻ đẻ non nhẹ cân cứu sống ngày tăng, nhiên, bệnh Võng mạc trẻ đẻ non trở thành nguyên nhân gây mù loà trẻ em Việc tổ chức khám sàng lọc phát bệnh sớm, điều trị kịp thời theo dõi sau điều trị phục hồi chức cho trẻ vấn đ ề cấp thiết Bệnh viện Mắt Trung ương xây dựng phát triển mạng lưới kiểm soát Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non tồn quốc có hỗ trợ tổ chức ORBIS Quốc tế từ năm 2001, có hàng chục bác sỹ Nhãn khoa Nhi khoa gửi đào tạo nước khám sàng lọc điều trị Bệnh võng mạc trẻ đẻ non Chương trình khám sàng lọc bệnh võng mạc trẻ đẻ non triển khai thành phố lớn Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Hải Phịng, Thái ngun, Nghệ An, Đà Nẵng Các sở Nhãn khoa Nhi khoa hàng đầu Hà Nội TP Hồ Chí Minh phối hợp tổ chức điều trị hiệu Bệnh võng mạc trẻ đẻ non , giúp hàng ngàn trẻ em Việt N am tránh mù loà Tài liệu “Hướng dẫn quốc gia kiểm soát Bệnh võng mạc trẻ đẻ non” sử dụng tài liệu đào tạo tham khảo cho bác sỹ Nhãn khoa Nhi khoa chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng kiểm so át Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non Việt Nam Mặc dù cố gắng hoàn thành sách khơng thể tránh khỏi thiếu sót, Ban biên s oạn mong nhận ý kiến đóng góp độc giả để lần tái sau hoàn thiện Ban Biên soạn trân trọng cảm ơn chuyên gia Nhãn khoa Nhi khoa đầu ngành nước đóng góp nhiều ý kiến q báu để hồn thiện hướng dẫn, tổ chức ORBIS Quốc tế hỗ trợ để xuất sách PGS.TS Nguyễn Thị Xuyên Thứ trưởng Bộ Y tế Trưởng ban đạo Quốc gia phòng chống mù lòa Việt Nam MỤC LỤC LỜI NÓI ĐẦU .2 MỤC LỤC BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC TRẺ ĐẺ NON, KHÁM SÀNG LỌC, ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON PHẦN 1: CHĂM SĨC VÀ NI DƯỠNG TRẺ ĐẺ NON .5 I ĐỊNH NGHĨA TRẺ ĐẺ NON II CHĂM SÓC TRẺ ĐẺ NON Chăm sóc trước đẻ: Chăm sóc sau đẻ 2.1 Những chăm sóc cần đặc biệt ý đẻ là: 2.2 Chăm sóc sau sinh : HƯỚNG DẪN KHÁM SÀNG LỌC, ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI BỆ NH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON 10 I ĐỊNH NGHĨA .10 II- HƯỚNG DẪN KHÁM SÀNG LỌC 10 Tiêu chuẩn khám sàng lọc: 10 Các bước tiến hành khám sàng lọc .11 2.1 Tổ chức khám 11 2.2- Chuẩn bị bệnh nhân 11 2.3 Chuẩn bị dụng cụ .12 2.4 Kỹ thuật khám mắt 12 III- HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ 13 Chỉ định điều trị 13 2.1 Chuẩn bị bệnh nhân: 13 2.2 Chuẩn bị dụng cụ 14 2.3 Kỹ thuật điều trị 14 IV- THEO DÕI TRẺ SAU ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON 14 1- Nhân lực .15 2- Trang thiết bị, vật tư cần thiết 16 3- Địa điểm tổ ch ức khám điều trị .16 HƯỚNG DẪN KHÁM ROP TẠI PHÒNG CHĂM SÓC SƠ SINH ĐẶC BIỆT (NICU) 16 4- Quản lý Hồ sơ 19 BỘ Y TẾ Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc QUYẾT ĐỊNH “Về việc ban hành Hướng dẫn chăm sóc ni dưỡng trẻ đẻ non, khám sàng lọc, điều trị theo dõi Bệnh võng mạc trẻ đẻ non” _ BỘ Y TẾ - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC TRẺ ĐẺ NON, KHÁM SÀNG LỌC, ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON “ Ban hành theo định số … _ PHẦN 1: CHĂM SÓC VÀ NUÔI DƯỠ NG TRẺ ĐẺ NON I ĐỊNH NGHĨA TRẺ ĐẺ NON Theo định nghĩa Tổ Chức Y Tế Thế giới (WHO)  Trẻ đẻ non trẻ đẻ sống được, 37 tuần tuổi  Trẻ đẻ non cân nặng thấp (LBW) trẻ có cân nặng lúc sinh < 2500gr  Trẻ đẻ non cân nặng thấp (VLBW) trẻ có câ n nặng lúc sinh < 1500gr  Trẻ đẻ non cân nặng cực thấp (ELBW) trẻ có cân nặng lúc sinh < 1000gr II CHĂM SÓC TRẺ ĐẺ NON Vấn đề chăm sóc trẻ đẻ non cần có hợp tác chặt chẽ nhà sản khoa, nhà nhi khoa đặc biệt bác sĩ điều dưỡng sơ sinh trước, sau đẻ Chăm sóc trước đẻ:  Liệu pháp corticoide trước sinh cho bà mẹ doạ đẻ non có tuổi thai 34 tuần tuổi: bétaméthasone (12 mg/ ngày tiêm bắp ngày), sử dụng 24 -72 trước sinh làm giảm 0% tần suất bệnh màng xuất huyết não; cịn giúp cho thích nghi máy tuần hồn hô hấp tốt đứa trẻ đời, làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong  Chuyển viện chưa chuyển dạ: chuyển bà mẹ doạ đẻ non đặc biệt đẻ non thá ng đến sở chăm sóc sức khỏe lớn , nơi có đơn vị hồi sức sơ sinh  Điều trị kháng sinh cho mẹ trường hợp vỡ ối sớm, sốt trước sinh tránh nhiễm khuẩn mẹ -  Tư vấn dinh dưỡng nghỉ ngơi hợp lý cho bà mẹ, đặc biệt bà mẹ có yếu tố nguy đẻ non cao Chăm sóc sau đẻ 2.1 Những chăm sóc cần đặc biệt ý đẻ là:  Lau khô làm ấm trẻ sau đời, sử dụng phương pháp da-kềda mẹ bé không cần phải hồi sức, ủ ấm trẻ cá c phương tiện sẵn có (tấm sưởi, giường sưởi, lồng ấp… )  Hỗ trợ hô hấp cho trẻ trường hợp trẻ bị suy hô hấp ( không dùng oxy nồng độ cao hồi sức không cần thiết )  Theo dõi nhiệt độ , nhịp tim, màu sắc da độ bão hồ oxy qua da (nếu có )  Đảm bảo đủ dinh dưỡng ( cho trẻ bú mẹ sớm đầu sau sinh, truyền glucose cần thiết )  Chuyển trẻ đến phòng hồi sức sơ sinh trẻ cần phải hồi sức theo dõi 2.2 Chăm sóc sau sinh : a- Đảm bảo thân nhiệt cho trẻ:  Nhiệt độ phòng phải đảm bảo 28 -300C thống khơng có gió lùa  Mặc áo ấm đội mũ tất cho trẻ  Ủ ấm trẻ chăn ấm, túi chườm, ổ cuốn, giường sưởi, lồng ấp phương pháp da- kề - da để trì thân nhiệt trẻ 37 C b- Hô hấp hỗ trợ :  Nguyên tắc thở oxy : cung cấp nồng độ oxy khí thở vào thấp mà da trẻ hồng hào đạt độ bão hòa qua da 85 -92 %  Trẻ đẻ non, đặc biệt trẻ đẻ non có cân nặng thấp cực thấp hay bị suy hô hấp thiếu chất surfactant (bệnh màng tron g)  Trong trường hợp trẻ suy hô hấp tự thở được, cho trẻ thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP: Nasal Continuous Positive Airway Pressure) với áp lực 5-8 cm H2O  Trong trường hợp suy hơ hấp nặng có ngừng thở dài, cho trẻ thở máy với áp lực dương tính cuối thở (PEEP: possitive end -expiratory pressure) 5-6 cm H2O  Liệu pháp surfactant thay định trường hợp suy hô hấp nặng, tốt trẻ < 12 h tuổi  Cafein: dùng trường hợp trẻ sơ sinh đẻ non thở CPAP mũi tự thở mà có ngừng thở trung tâm Liều Cafein 10 mg/kg/24 (20mg/kg/ngày cafein citrat) chuyển sang liều trì 2,5-5 mg/ kg/ 24 (5 -10 mg/kg/ngày cafein citrat) Dùng đến trẻ gần 37 tuần, hết ngừng thở trung tâm c- Cân nước - điện giải:  Do tăng nước vơ hình ( tỷ lệ diện tích bề mặt/trọng lượng thể cao, da mỏng ), chức thận chưa hoàn chỉnh nên l àm giảm khả dung nạp nước , tái hấp thu Bicacbonate, thải kali, khả cô đặc nước tiểu Nhu cầu nước trẻ 60 -80ml/kg/ngày đầu tiên, tăng lên tới 160ml/kg/ngày vào cuối tuần thứ  Ngày đầu không cho Na + K+ Trẻ có cân nặng cực thấp cần lượng dịch nhiều hơn: 100-120ml/kg/ngày) Theo dõi sát lượng dịch vào - 12 lần ngày đầu  Việc theo dõi tình trạng thăng nước ngày đầu sau đẻ quan trọng tải nước yếu tố thuận lợi ống động mạch loạn sản phổi phế quản, nước nguy xuất huyết não -màng não d- Chế độ nuôi dưỡng :  Sữa mẹ thức ăn tốt dành cho trẻ đẻ non, đặc biệt sữa non Nhu cầu lượng trẻ đẻ non cao trẻ đủ tháng máy tiêu hóa trẻ đẻ non chưa hoàn chỉnh  Chế độ ăn: Thời điểm bắt đầu cho ăn, lượng ăn , mức độ tăng phụ thuộc vào cân nặng lúc sinh , tuổi thai , khả tiêu sữa trẻ  Bữa ăn không vượt 2ml/kg/ngày  Không tăng số lượng sữa nhanh (> 20ml/kg/ngày) để tránh nguy viêm ruột hoại tử  Hút dịch dày trước cho ăn bữa để đảm bảo sữa ứ đọng dày Nếu cịn nhiều sữa ứ đọn g không tăng lượng sữa bữa ăn tiếp theo, tạm dừng ăn bữa để theo dõi tiếp  Cho trẻ ăn lượng sữa nhỏ , chí khơng tăn g thêm tốt cho trẻ nhịn hoàn toàn Một lượng sữa nhỏ có tác dụng kích thích trưởng thành nhu động ruột sản xuất peptid ruột  Cho trẻ ăn bữa tốt ăn nhỏ giọt liên tục  Mục tiêu “ni ăn hồn tồn” :  Lượng ăn: 150-160ml/kg/ngày  Lượng calo: 110-120 kcal/kg/ngày  Một số trẻ sơ sinh cân nặng nhỏ so với tuổi thai cần nhu cầu calo cao  Tốt cho trẻ ăn sữa mẹ  Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch sử dụng ngày đầu trẻ cân nặng thấp cực thấp trẻ có suy hơ hấp Duy trì đường máu ≥ 45mg/dl Nên bắt đầu dung dịch đường 10% e- Chống nhiễm khuẩn:  Nguy nhiễm khuẩn tăng hệ thống miễn dịch chưa hoàn chỉnh thường phải can thiệp xâm nhập nhiều q trình điều trị ( Đặt nội khí quản, catherther tĩnh mạch trung tâm, catherther động mạch …)  Cần đảm bảo vơ khuẩn chăm sóc trẻ: rửa tay xà phòng trước sau khám bệnh chăm sóc trẻ, vơ khuẩn làm thủ thuật…  Phải kiểm tra xét nghiệm thường xuyên để ph át nhiễm khuẩn v dùng kháng sinh thích hợp sớm, tránh lạm dụng kháng sinh khơng có chứng nhiễm khuẩn g- Theo rõi tăng Bilirubil máu:  Vàng da tăng Bilirubil gián tiếp thường gặp trẻ đẻ non cần phát sớm chiếu đèn kịp thời để trá nh vàng nhân não h Đề phòng thiếu máu :  Để đề phòng thiếu máu nên cho trẻ dinh dưỡng đủ uống bổ xung thêm thuốc tạo máu: Ferlin, Ceelin, felatum, Erythropoietin i- Theo dõi thần kinh giác quan:  Siêu âm qua thóp cho trẻ 34 tuần tuổi cách có hệ thống: làm hai lần 10 ngày sau đẻ, lần trẻ đủ tháng để phát biến chứng xuất huyết não -màng não nhuyễn não chất trắng Nếu nghi ngờ có tổn thương chất trắng, cần làm thêm MRI, điện não đồ Lâu dài theo dõi bại não, chậm ph át triển tinh thần v v  Soi đáy mắt cho trẻ đẻ non thuộc nhóm có nguy bị bệnh võng mạc trẻ tuần tuổi , cần theo dõi đến võng mạc trưởng thành  Trẻ sơ sinh non cịn có nguy bị điếc (1%) Những y ếu tố nguy tiền sử thiếu oxy, vàng da nhân, có dùng thuốc độc với tai aminoside, vancomycine k- Để trẻ thoái mái thể chất tinh thần:  Giảm tối thiểu ánh sáng tiếng ồn  Hạn chế động chạm không cần thiết đến trẻ  Cho trẻ nằm tư sinh lý, thoải mái  Phòng điều trị thuốc giảm đau cần  Tăng cường mối quan hệ mẹ -con l- Vệ sinh cho trẻ:  Tắm cho trẻ hàng ngày, sử dụng xà phịng dùng cho trẻ sơ sinh (nếu có) Tránh kỳ mạnh, nên xoa nhẹ da trẻ khăn mặt bôn g, khăn xơ mềm  Rốn: chăm sóc hàng ngày Vệ sinh rốn tốt chlorhexidine, iode 0,5-1% Chú ý phát dấu hiệu nhiễm khuẩn rốn để điều trị kịp thời  Nhỏ mắt có biểu nhiễm khuẩn ( theo đơn bác sĩ ) m-Các chăm sóc khác :  Tiêm bắp vitamin K1 1mg cho trẻ sinh, (liều 0,5mg cho trẻ 33 tuần, cân nặng sinh > 1800g, có thêm yếu tố nguy suy hơ hấp, viêm phổi, thở oxy kéo dài, thiếu máu, nhiễm trùng cần phải đượ c khám mắt có yêu cầu bác sĩ sơ sinh ( tiêu chuẩn thay đổi hồi sức sơ sinh cải thiện tốt hơn) Lần khám mắt cần tiến hành t rẻ -4 tuần sau 10 sinh trẻ ≥ 31 tuần tuổi (tính tuổi thai tuổi sau sinh), tuỳ thuộc vào mốc thời gian đến sau Các bước tiến hành khám sàng lọc 2.1 Tổ chức khám  Tốt khám khoa sơ sinh  Cần có phịng khám mắt riêng với điều kiện: kín gió, đủ ấm, phịng khơ ng sáng quá, có hệ thống cung cấp oxy, có ambu mask sơ sinh, có bàn để khám mắt, có chổ để rửa tay, đủ xà phòng, nước sát trùng tay sau khám, khăn lau tay  Lịch khám mắt cho trẻ cố định vào ngày, tuần để khoa sơ sinh chủ động việc chuẩn bị hẹn khám  Cần có điều dưỡng phụ trách việc khám mắt, công việc điều dưỡng bao gồm: o Chọn trẻ đủ tiêu chuẩn để khám mắt o Tra thuốc giãn đồng tử cho trẻ trước khám o Chuẩn bị dụng cụ o Ghi chép sổ sách, phiếu khám bệnh ( phần hành chính), cấp giấy hẹn khám lại cho gia đình o Phụ giúp bác sĩ khám bệnh: giữ trẻ, quan sát theo dõi trẻ trước, sau khám 2.2- Chuẩn bị bệnh nhân  Không cho trẻ bú trước khám mắt để tránh nơn trớ hít phải thức ăn khám  Trước khám mắt 45- 60 phút, điều dưỡng cần tra thuốc giãn đồng tử vào mắt lần, cách 5-10 phút thuốc giãn đồng tử Mydrin- P (phenylephrin 0,5% phối hợp tropicamide 0,5%) phải chấm khô thuốc mắt sau tra để tránh tác dụng phụ thuốc gây Tuyệt đối không dùng thuốc tra giãn đồng tử nồng độ cao dễ gây giãn mạch, rối loạn nhịp tim, chí tím tái, ngừng thở, ngừng tim  Sau tra thuốc vào mắt trẻ, cần theo dõi tác dụng phụ để phát xử lý kịp thời 11 2.3 Chuẩn bị dụng cụ - Máy soi đáy mắt gián tiếp Vành mi ấn củng mạc trẻ sơ sinh vô khuẩn Thuốc gây tê bề mặt: Dicain 1% thuốc tương tự Kính lúp 20D, 28D Thuốc tra giãn đồng tử Mydrin - P Nước muối sinh lý 0,9% Săng, tã quấn trẻ Phiếu khám bệnh, sổ ghi chép 2.4 Kỹ thuật khám mắt - Bác sĩ đeo máy soi đáy mắt đầu, điều chỉnh khoảng cách đồng tử, điều chỉnh cường độ ánh sáng vừa phải , tránh để đèn khám sáng q gây chói lố cho bệnh nhân, chí gây khơ giác mạc, tổn thương hoàng điểm nhiệt độ cao ánh sáng hội tụ qua kính lúp dễ bị cháy bóng đèn khám Bác sĩ thuận tay cầm kính lúp tay đó, tay cầm ấn củng mạc - Khám mắt đồng tử giãn tốt, đồng tử chưa giãn cần phải tra thuốc giãn nhiều lần đợi tới đồng tử giãn tối thiểu 4mm khám - Yêu cầu khám phải nhẹ nhàng, tránh đau tới mức tối đa cho trẻ - Cần sử dụng vành mi ấn củng mạc vô khuẩn rửa tay sau lần khám để tránh nhiễm khuẩn chéo cho trẻ Kỹ thuật khám mắt - Trước hết soi võng mạc vùng hậu cực để đánh giá tình trạng mạch máu, gai thị, hồng điểm Tiếp theo khám võng mạc phía thái dương, võng mạc phía thái dư ơng trưởng thành khơng cần khám võng mạc vùng khác Nếu võng mạc phía thái dương chưa trưởng thành khám võng mạc phía trên, phía cuối võng mạc phía mũi - Sử dụng phân loại quốc tế Bệnh v õng mạc trẻ đẻ non để chẩn n giai đoạn, phạm vi v ị trí tổn thương ( phụ lục II ) - Trẻ cần khám lại tuần lần lần khám đầu cho thấy mạch máu võng mạc phát triển sang vùng II, vùng III, khơng có bệnh 12 bệnh giai đoạn I khơng có dấu hiệu bệnh cộng (plus disease) - Khám lại sau tuần , chí sau 3-4 ngày nếu: o Mạch máu võng mạc chưa trưởng thành vùng I o Có bệnh vùng I chưa có bệnh cộng (Pl+) o Bệnh vùng II, giai đoạn II, chưa có bệnh cộng (Pl+) - Ngừng khám : o Võng mạc hoàn toàn trưởng th ành, mạch máu võng mạc phía thái dương phát triển tới tận bờ trước võng mạc ( ora serrata) o Có bệnh bệnh thối triển hồn tồn, võng mạc trưởng thành o Có định điều trị III- HƯỚ NG DẪN ĐIỀU TRỊ Chỉ định điều trị Chỉ định điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non laser lạnh đông: - Mọi tổn thương Bệnh v õng mạc trẻ đẻ non vùng I kèm theo bệnh cộng (Pl+), không kèm theo bệnh cộng , bệnh giai đoạn - Bệnh v õng mạc trẻ đẻ non vùng II, giai đoạn 2, kèm theo bệnh cộng (pl+) Bệnh v õng mạc trẻ đẻ non có định điều trị cần tiến hành sớm vòng 48 -72 không bệnh tiến triển sang giai đoạn nặng Kỹ thuật điều trị Bệnh võng mạc trẻ đẻ non laser 2.1 Chuẩn bị bệnh nhân: - Trẻ cần nằm viện nội trú khoa sơ sinh - Trẻ cần điều trị ổn định bệnh mắc viêm phổi, thiếu máu , suy hô hấp - Cho trẻ nhịn ăn trước điều trị 3-4 - Đồng tử tra giãn tốt Mydrin – P trước điều trị 13 - Cần giải thích kỹ tiên lượng kế hoạch điều trị cho trẻ để g ia đình biết ký cam đoan trước điều trị 2.2 Chuẩn bị dụng cụ - Vành mi ấn củng mạc vơ khuẩn - Kính lúp 20D, 28D - Máy laser diode có bước sóng 810nm 532nm - Phương tiện gây mê nội khí quản tiền mê gây ngủ Máy laser diode 810nm - Phương tiện hồi sức sơ sinh 2.3 Kỹ thuật điều trị - Trẻ gây mê nội khí quản tiền mê gây ngủ - Các thông số máy laser + Cường độ laser: Đặt ban đầu 180 – 200 mw ( với laser 810) 80mw (với laser 532) Sau tuỳ thuộc vào màu sắc vết đốt để điều chỉnh cường độ laser tăng hay giảm + Thời gian: 100 – 300 ms + Khoảng cách vết đốt 100 -200ms (nếu đốt liên tục) + Số lượng vết đốt p hụ thuộc vào phạm vi tổn thương rộng hay hẹp Quang đông võng mạc laser - Tất vùng võng mạc vô mạch trước gờ xơ cần laser, mật độ vết đốt cách 1-1/2 chiều rộng vết đốt Với trường hợp nặng điều trị laser vùn g võng mạc sau gờ xơ -3 hàng laser - Thuốc điều trị sau laser bao gồm nhỏ mắt kháng sinh, kháng viêm steroid, kèm theo liệt điều tiết ngày IV- THEO DÕI TRẺ SAU ĐIỀU TRỊ BỆ NH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON - Sau điều trị trẻ cần khám lại sau tuần, tuần, tháng Nếu bệnh khơng thối triển, cịn bệnh võng mạc (+) , có vùng võng mạc chưa laser mơi trường quang học cịn cần phải định điều trị laser bổ sung 14 - Trẻ cần theo dõi lâu dài sau điều trị ( tháng, tháng hàng năm) để kịp thời phát biến chứng tật khúc xạ (đặc biệt cận thị), nhược thị, lác, bong võng mạc - Những trẻ có tật khúc xạ, cần chỉnh kính sớm , đeo kính điều trị phịng chống nhược thị - Với trẻ khiếm thị mù cần giáo dục hoà nhập, hướng dẫn sử dụng dụng cụ trợ thị, đào tạo hướng nghiệp để thích nghi với sống cộng đồng - Với trẻ đẻ non không bị bệnh bị bệnh không cần phải điều trị, cần kiểm tra khúc xạ sớm chỉnh kính cần thiết PHỤ LỤC I: TỔ CHỨC QUẢN LÝ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON 1- Nhân lực  Bệnh viện Nhi, Bệnh viện Phụ Sản hay Bệnh viện Đa khoa, nơi có đơn vị hồi sức sơ sinh (NICU) cần tổ chức khám sàng lọc bệnh võng mạc trẻ đẻ non  Các đơn vị cần có nhóm làm việc bao gồm bác sĩ, điều dưỡng chuyên khoa Mắt chuyên khoa Sơ sinh đào tạo Bệnh võng mạc trẻ đẻ non  Nếu Bệnh viện Nhi, Bệnh viện Phụ sản hay Bệnh viện Đa khoa khơng có bác sĩ chun khoa Mắt Bệnh viện cần phối hợp với s chuyên khoa Mắt tuyến tỉnh / thành phố để triển khai hoạt động  Bác sĩ khám sàng lọc BVMTĐN: bác sĩ chuyên khoa Mắt đào tạo chuyên sâu tháng trung tâm nhãn khoa lớn để sử dụng thành thạo máy soi đá y mắt gián tiếp, để khám sàng lọc chẩn đoán bệnh võng mạc trẻ đẻ non Các bác sĩ cần đào tạo thêm tháng để tiến hành điều trị cho bệnh nhân bệnh viện có đủ thiết bị điều kiện cần thiết  Các bác sĩ chuyên khoa Mắt đảm nhận việc theo dõi bệnh nhân lâu dài sau điều trị, phục hồi thị lực cho trẻ khiếm thị bệnh võng mạc trẻ đẻ non 15 2- Trang thiết bị, vật tư cần thiết 2.1- Dụng cụ khám mắt cho trẻ đẻ non  Bàn khám sơ sinh  Máy soi đáy mắt gián tiếp  Kính lúp 20D 28D  Các dụng cụ vành mi ấn củng mạc sơ sinh  Thuốc tra giãn đồng tử, thuốc gây tê chổ,  Trang thiết bị thuốc hồi sức cấp cứu 2.2- Trang thiết bị dụng cụ dùng đ iều trị Bệnh v õng mạc trẻ đẻ non  Vành mi ấn củng mạc  Kính lúp 20D, 28D  Máy laser ( thường laser diode có bước sóng 810nm 532nm)  Phương tiện gây mê, tiền mê gây ngủ  Phương tiện hồi sức sơ sinh 2.3- Dụng cụ t heo dõi trẻ sau điều trị Bệnh v õng mạc trẻ đẻ non  Trang thiết bị khám khúc xạ, lác bảng thử thị lực cho trẻ nhỏ: TEL LER CARD  Thiết bị khám dụng cụ hỗ trợ cho trẻ khiếm thị 3- Địa điểm tổ chức khám điều trị  Tốt tổ chức khám khoa sơ sinh BV Nhi, BV Phụ Sản hay BV đa khoa, nơi trẻ sơ sinh thiếu tháng theo dõi , điều trị  Với trẻ đư ợc xuất viện, thể trạng hơn, tình trạng tồn thân ổn định tổ chức khám khoa mắt cần có trợ giúp đơn vị hồi sức để đề phòng biến chứng ngừng tim hay ngừng thở trẻ sơ sinh non tháng HƯỚNG DẪN KHÁM ROP TẠI PHỊNG CHĂM SĨC SƠ SINH ĐẶC BIỆT (NICU) HOẠT ĐỘNG NGƯỜI THỰC HIỆN TIẾP NHẬN: Xác định trẻ sơ sinh đủ tiêu chuẩn khám BVMTĐN: thuộc Bác sĩ NICU/sơ 16 nhóm đối tượng sau: 1) Trẻ sơ sinh có tuổi thai sinh ≤ 33 tuần cân nặng sinh ≤ 1800 gram 2) Với trẻ có tuổi thai sinh > 33 tuần cân nặng sinh > 1800 gram có thêm yếu tố nguy suy hô hấp, viêm phổi, thở oxy kéo dài, thiếu máu, nhiễm trùng, Ghi vào bệnh án/sổ khám sinh Thông báo với điều dưỡn g trẻ cần khám Bác sĩ NICU/sơ sinh Phát tờ tin BVMTĐN cho cha/mẹ trẻ Viết vào hồ sơ: trẻ cần khám mắt Điều dưỡng sơ sinh Điều dưỡng Đánh dấu vào phiếu theo dõi trẻ (dùng giấy dính màu ) Điều dưỡng Ghi tên trẻ số điện t hoại cha/mẹ trẻ vào lịch k hám lần đầu 3-4 Điều dưỡng tuần sau sinh trẻ 31 tuần tuổi (cả tuổi thai tuổi sau sinh) tuỳ thuộc mốc thời gian đến sau MỘT NGÀY TRƯỚC KHI BÁC SĨ MẮT KHÁM ROP Xác định trẻ sơ sinh NICU có tuổi thai sinh >33 tuần cân nặng sinh > 1800g, cần khám mắt Bổ sung thông tin trẻ vào lịch khám NGÀY KHÁM MẮT: - trước khám mắt : xác định trẻ khám - Điền thơng tin hành vào phiếu khám mắt/ sổ theo dõi/ máy tính Bác sĩ NICU/sơ sinh Điều dưỡng Điều dưỡng Trước khám 30 - 45 phút, tra giãn đồng tử hai mắt thuốc Điều dưỡng Mydrin – P, lần, cách phút Hỗ trợ bác sĩ mắt khám, theo dõi trẻ Điều dưỡng, Bác sĩ NICU/sơ sinh Ghi kết khám vào phiếu khám/hồ sơ bệnh án, bao gồm lịch hẹn Bác sĩ CK Mắt 17 tái khám/điều trị cần thiết Nhập liệu trẻ vào file/sổ theo dõi Bác sĩ CK Mắt Thông báo cho điều dưỡng thời gian tái khám c ho trẻ xuất viện Bác sĩ CK Mắt Thông báo kết khám cho cha/mẹ trẻ Đánh dấu tên trẻ khám vào lịch khám (dùng bút màu đánh dấu để người khác dễ dàng nhận biết Bác sĩ CK Mắt/Bác sĩ NICU/sơ sinh Điều dưỡng Ghi tên trẻ vào ngày hẹn tái khám Điều dưỡng – theo yêu cầu bác sĩ CK Mắt TRƯỚC KHI XUÂT VIỆN: Đưa cho cha/mẹ trẻ phiếu hẹn tái khám có số điện thoại người chịu trách nhiệm khám mắt phòng NICU Điều dưỡng TRẺ XUẤT VIỆN TRƯỚC KHI KHÁM LẦN ĐẦU: Trước ngày khám: Liên hệ với cha/mẹ trẻ xuất viện trước lần khám đầu mang trẻ đến khám Điều dưỡng/cán xã hội/thư ký dự án NHỮNG TRẺ KHÔNG ĐẾN KHÁM: Kiểm tra kết khám lần trước định ngày trẻ cần khám Bổ sung tên trẻ vào lịch khám tuần (hoặc sớm trẻ có dấu hiệu bệnh tiến triển kết khám lần trước) Liên hệ với cha/mẹ trẻ mang trẻ đến khám TRẺ CẦN ĐIỀU TRỊ: Thông báo cho cha/mẹ trẻ phương pháp điều trị kết điều trị đạt Bác sĩ CK Mắt thông báo cho điều dưỡng Điều dưỡng Điều dưỡng/cán xã hội/thư ký dự án Bác sĩ CK Mắt 18 Thông báo cho Bác sĩ NICU/sơ sinh biết kế hoạch điều trị Bác sĩ CK Mắt Thông báo cho bác sĩ gây mê kế hoạch điều trị Bác sĩ NICU/sơ sinh Bác sĩ NICU/sơ sinh, Bác sĩ mắt, bác sĩ gây mê Bố trí địa điểm, thời gian, điều trị phương pháp gây mê TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ Có đồng ý văn cha/mẹ trẻ Tra giãn đồng tử 30 phút trước điều trị Bác sĩ NICU/sơ sinh Điều dưỡng SAU KHI ĐIỀU TRỊ Ghi ngày khám/theo dõi sau điều trị vào lịch khám Bác sĩ CK mắt Ghi ngày khám/theo dõi vào phiếu hẹn Đưa phiếu hẹn cho cha/mẹ trẻ Cấp kê đơn mua thuốc tra mắt sau phẫu thuật cho cha/mẹ trẻ Hướng dẫn cha/mẹ cách tra mắt cho trẻ 10 GIỚI THIỆU CHUYỂN TUYẾN Ở đơn vị chưa tổ chức điều trị cần chuyển bệnh nhân đến sở điều trị kịp thời bệnh giai đoạn tiền ngưỡng Giới thiệu trẻ đến Bác sĩ nhãn nhi và/hoặc đến sở tập nhược thị theo định Điều dưỡng Bác sĩ CK mắt Bác sĩ CK mắt Bác sĩ CK mắt Ghi Mầu tím: Chỉ nhiệm vụ Bác sỹ sơ sinh Mầu vàng: Chỉ nhiệm vụ điều dưỡng sơ sinh Mầu xanh: nhịêm vụ Bác sỹ chuyên khoa (CK) Mắt 4- Quản lý Hồ sơ  Trẻ sinh non thuộc nhóm nguy bị bệnh cần có sổ nhật ký khám mắt, điều dưỡng sơ sinh ghi tên vào sổ lên lịch khám từ nhập viện để khơng bị bỏ sót 19  Phịng khám mắt cho trẻ sinh non cần có sổ theo dõi khám Bệnh võng mạc trẻ đẻ non phiếu khám (phụ lục III)  Tất trẻ sinh non khám sàng lọc lần đầu cần ghi danh sách có mã số bệnh nhân (có thể quản lý qua phần mềm thống kê Bệnh viện) Bằng cách tính số trẻ sinh non khám sàng lọc Bệnh võng mạc trẻ đẻ non Kết lần khám ghi rõ để theo dõi trình Điều dưỡng chuyên khoa mắt phụ giúp bác sĩ vào số liệu bệnh nhân  Mỗi bệnh nhân có phiếu theo dõi hẹn khám lại Phiếu thiết kế ngắn gọn, cho nhiều lần khám Bác sĩ ghi kết lần kh ám trước hẹn thời gian khám lại để theo dõi tiến triển bệnh ( phụ lục V) 5- Theo dõi đánh giá  Tỷ lệ trẻ sinh non sàng lọc tổng số trẻ sinh non có đơn vị  Tỷ lệ trẻ sinh non có dấu hiệu tổn thương võng mạc tổng số trẻ sinh non khám  Tỷ lệ trẻ sinh non điều trị tổng số trẻ sinh non có dấu hiệu Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non tổng số trẻ sinh non khám sàng lọc  Tỷ lệ trẻ sinh non có bệnh võng mạc trẻ đẻ non điều trị laser có kết tốt tổng số trẻ s inh non có bệnh võng mạc trẻ đẻ non điều trị  Tỷ lệ trẻ sinh non điều trị muộn giai đoạn 4, tổng số trẻ điều trị  Tỷ lệ cha mẹ đưa trẻ đến khám bệnh v õng mạc trẻ đẻ non tư vấn phòng bệnh điều trị  Tỷ lệ trẻ sinh non có bệnh v õng mạc trẻ đẻ non điều trị khám lại sau tháng, tháng, hàng năm 20 PHỤ LỤC II : PHÂN LOẠI QUỐC TẾ VỀ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON Phân loại quốc tế Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non vào yếu tố vị trí, phạm vi tổn thương, giai đoạn tiến triển bệnh mức độ giãn mạch máu võng mạc hậu cực A Vị trí Để khu trú vị trí tổn thương võng mạc chia làm vùng ( hình 1) - Vùng I, vùng võng mạc xung quanh gai thị có bán kính lần khoảng cách từ gai thị đến trung tâm hoàng điểm - Vùng II vùng võng mạc vùng I, có hình vành khăn đồng tâm với vùng I tới tận bờ trước võng mạc (ora serrata) phía mũi vào khoảng võng mạc xích đạo nhãn cầu phái thái dương - Vùng III vùng võng mạc hình lưỡi liềm cịn lại phía thái dươ ng Hình 1: Sơ đồ phân chia võng mạc theo vùng theo số múi B Phạm vi tổn thương Phạm vi tổn thương Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non mô tả số múi đồng hồ võng mạc bị tổn thương (hình ) Ví dụ, tổn thương Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non từ kinh tuyến đến kinh tuyến giờ, phạm vi Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non múi đồng hồ 21 C Giai đoạn bệnh Dựa vào mức độ tiến triển Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non người ta phân chia bệnh làm giai đoạn với đặc ểm tổn thương khác n hau - Giai đoạn 1: Tổn thương Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non đặc trưng đường ranh giới mỏng tương đối dẹt có màu trắng, phân cách vùng võng mạc vơ mạch (màu xám) phía trước với vùng võng mạc có mạch máu (màu vàng cam) phía sau (hình 2) Các mạch máu đến đường ranh giới bị phân chia cách bất thường dừng lại phía sau đường ranh giới Hình 2: B VMTĐN giai đoạn - Giai đoạn 2: Đường ranh giới nhìn thấy rõ phát triển khỏi bề mặt võng mạc, trở nên rộng cao, tạo thành đư ờng gờ màu trắng hồng Mạch máu võng mạc vượt khỏi bề mặt võng mạc tới tận đỉnh đường gờ Có thể thấy búi mạch máu bất thường, rải rác sau đường gờ không dính vào đường gờ tạo hình ảnh giống ngơ rang (popcorn) ( hình 3) Hình 3a 3b: Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn - Giai đoạn : Từ bề mặt đường gờ, tổ chức xơ mạch tăng sinh phát triển lan rộng phía sau theo bề mặt võng mạc phát triển trước, vng góc với bình diện võng mạc vào tro ng buồng dịch kính Đồng thời mạch máu võng mạc sau gờ xơ có tăng lên kich thước trở nên cương tụ Hình 4: Bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn 3, hình thái nhẹ, vừa nặng 22 - Giai đoạn 4: Bong võng mạc chưa hồn tồn ( hình 5) Khi tổ chức xơ phát triển mạnh vào buồng dịch kính gây co kéo vào võng mạc, làm cho phần võng mạc bị bong khỏi thành nhãn cầu Dựa vào vị trí võng mạc bị bong người ta phân giai đoạn 4A 4B: + Giai đoạn 4A bong võng mạc khu trú, chưa lan tới vùng hoàng điểm, chức mắt chưa bị tổn hại nhiều Hình Bệnh V MTĐN giai đoạn + Giai đoạn 4B bong võng mạc rộng lan tới võng mạc vùng hồng điểm, chức thị giác bị giảm cách rõ rệt - Giai đoạn : Bong võng mạc toàn tổ chức xơ co kéo, võng mạc bị bong cuộn lại có dạng hình phễu ( hình 6) Hình 6: Bệnh VMTĐN giai đoạn D Bệnh cộng ( plus disease): tượng giãn ngoằn nghoèo mạch máu võng mạc xung quanh gai thị hai góc phần tư võng mạc ( hình 7a, 7b 7c) Ên Hình 7a: Bệnh cộng (pl+), hình thái nhẹ Hình 7b: Bệnh cộng (pl ++) hình thái vừa Hình 7c: Bệnh cộng (+++) hình thái nặng Ngồi ra, cịn có thêm dấu hiệu khác giãn mạch máu bề mặt mống mắt, bờ đồng tử có màu đỏ, đồng tử giãn phản xạ đục mơi trường suốt( hình 8a 8b) 23 Phụ lục II PHIẾU KHÁM BVMTĐN Số BN Khoa / Bệnh viện Số sinh Tên BN Ngày - tháng - năm sinh Tên mẹ Điện thoại NR/ DĐ Địa Năm 2005, phân loại quốc tế Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non sửa đổi đưa thêm khái niệm : - Tiền bệnh cộng ( pre-plus disease) Là tượng mạch máu võng m ạc hậu cực giãn ngoằn ng oèo chưa tới mức gọi bệnh cộng Cân nặng sinh Giới g Nam Số ngày thở oxy Tuổi sinh tuần Sinh Sinh đôi Sinh Nữ thở máy (mọi phương pháp) Các bệnh mắc Suy hô hấp Viêm phổi Suy dinh dưỡng Màng Thiếu máu Tim bẩm sinh Bệnh khác Vàng da Viêm ruột Khám lần Ngày khám Kết khám Tuổi khám MP Giai đoạn Tổn thương khác: MT Giai đoạn Tổn thương khác: Vùng tuần Plus Phạm vi ……………………………………………………………………………… Vùng Plus Phạm vi ……………………………………………………………………………… MP MT Hướng xử lý Điều trị Khơng cần theo dõi Theo dõi sau Hình thái Hình thái Hung hãn cực sau tuần Ngày khám Bs Khám Hình 8a: Tân mạch bờ đồng tử Hình 8b: Giãn mạch máu mống mắt Khám lần - Bệnh võng mạc trẻ đẻ no n hãn cực sau (Aggressive posterior retinopathy of prematurity), đặc trưng vị trí tổn thươ ng vùng I, sang nửa sau vùng II, kèm theo dấu hiệu bệnh cộng nặng, mạch máu võng mạc giãn mạnh, khó phân biệt động mạch tĩnh mạch, kèm theo xuất huyết vùng ranh giới vùng võng mạc có mạch với vùng võng mạc vô mạch Bệnh tiến triển ngày nhanh chóng gây bong võng mạc dẫn đến mù lồ Ngày khám Kết khám Tuổi khám MP Giai đoạn Tổn thương khác: MT Giai đoạn Tổn thương khác: Vùng tuần Phạm vi Plus ……………………………………………………………………………… Vùng Phạm vi Plus ……………………………………………………………………………… MP MT Hướng xử lý Điều trị Không cần theo dõi Hình thái Hình thái Theo dõi sau tuần Hung hãn cực sau Ngày khám Bs Khám Tên BN Khám lần Ngày khám Tuổi khám tuần - Bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn tiền ngưỡng ( prethreshold) Hình thái 1: Có định điều trị vòng 48 , bao gồm: - Mọi tổn thương Bệnh Võng mạc trẻ đẻ non vùng I kèm theo bệnh cộng (Pl+), không kèm theo bệnh cộng (Pl+) bệnh giai đoạn - Bệnh vùng II, giai đoạn 2, kèm theo bệnh cộng (Pl+) Kết khám MP Giai đoạn Tổn thương khác: MT Giai đoạn Tổn thương khác: Vùng Phạm vi Plus ……………………………………………………………………………… Vùng Phạm vi Plus ……………………………………………………………………………… MP MT Hướng xử lý Điều trị Không cần theo dõi Theo dõi sau Hình thái Hình thái Hung hãn cực sau tuần Ngày khám Bs Khám Khám lần Ngày khám Kết khám Tuổi khám MP Giai đoạn Tổn thương khác: MT Giai đoạn Vùng tuần Phạm vi Plus ……………………………………………………………………………… Vùng Phạm vi Plus Hình thái 2: Theo dõi, bệnh nặng lên chuyển sang hình thái có định điều trị, bao gồm: - Bệnh võng mạc t rẻ đẻ non giai đoạn 2, tổn thương vùng I, chưa có bệnh cộng - Bệnh vùng II, giai đoạn 2, chưa có bệnh cộng Tổn thương khác: ……………………………………………………………………………… MP MT Hướng xử lý Điều trị Không cần theo dõi Theo dõi sau Hình thái Hình thái Hung hãn cực sau tuần Ngày khám Bs Khám Khám lần Ngày khám Kết khám Tuổi khám MP Giai đoạn Tổn thương khác: MT Giai đoạn Tổn thương khác: MP MT Hình thái Hình thái Hung hãn cực sau Vùng tuần Phạm vi Plus ……………………………………………………………………………… Vùng Phạm vi Plus ……………………………………………………………………………… Hướng xử lý Điều trị Không cần theo dõi Theo dõi sau tuần Ngày khám Bs Khám 24 ... HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC TRẺ ĐẺ NON, KHÁM SÀNG LỌC, ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON “ Ban hành theo định số … _ PHẦN 1: CHĂM SÓC VÀ NUÔI DƯỠ NG TRẺ ĐẺ NON I ĐỊNH... HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC TRẺ ĐẺ NON, KHÁM SÀNG LỌC, ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON PHẦN 1: CHĂM SĨC VÀ NI DƯỠNG TRẺ ĐẺ NON .5 I ĐỊNH NGHĨA TRẺ... tuần trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn PHẦN 2: HƯỚNG DẪN KHÁM SÀNG LỌC, ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON I ĐỊNH NGHĨA Bệnh võng mạc trẻ đẻ non tình trạng bệnh lý trình phát triển mạch máu võng