Bài giảng Cập nhật hướng dẫn điều trị COPD - ERS 2020 trang bị cho người học kiến thức về mục tiêu điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ổn định; điều trị giảm triệu chứng; các mục tiêu điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ổn định.
CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ COPD - ERS 2020 Claus F Vogelmeier Mục tiêu điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) ổn định Giảm triệu chứng GIẢM TRIỆU CHỨNG Cải thiện khả gắng sức Cải thiện tổng trạng VÀ Ngăn chặn tiến triển bệnh Ngăn chặn điều trị đợt kịch phát GIẢM NGUY CƠ Giảm tỷ lệ tử vong Mục tiêu điều trị BPTNMT ổn định giảm thiểu triệu chứng nguy đợt kịch phát tương lai Phỏng theo Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Tổ chức sáng kiến tồn cầu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) Chiến lược tồn cầu chẩn đốn, quản lý phịng ngừa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Cập nhật năm 2020 https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/11/GOLD-2020-REPORT-ver1.0wms.pdf [truy cập tháng 07 năm 2020] Trao đổi điển hình bác sĩ bệnh nhân Hơm ơng cảm thấy nào? Tơi thấy ổn Hình ảnh lấy từ trang Shutterstock.com Trao đổi điển hình bác sĩ bệnh nhân Nhưng sáng hơm qua sức khỏe tơi lại Giờ tơi đỡ ho rồi, leo cầu thang gặp ác mộng …thậm chí có ngày gặp gỡ bạn bè thơi khó khăn với tơi Hình ảnh lấy từ trang Shutterstock.com BPTNMT: Hầu hết bệnh nhân sử dụng thuốc giãn phế quản đơn nhiều triệu chứng Bệnh nhân BPTNMT nhẹ/trung bình (n=454)* Bệnh nhân BPTNMT nặng/rất nặng (n=235)* 45 45 Điểm ≥2 [~50%] 35 35 30 30 25 20 15 25 20 15 10 10 5 0 Điểm khó thở mMRC Điểm ≥2 [~59%] 40 Bệnh nhân (%) Bệnh nhân (%) 40 0 Điểm khó thở mMRC FEV1 : Thể tích thở gắng sức giây; GOLD: (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)Tổ chức sáng kiến toàn cầu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; LABA: Chất đồng vận tác dụng kéo dài; mMRC: Phân độ khó thở cải biên Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh *Đợt nhẹ/trung bình đợt nặng/rất nặng xác định theo giai đoạn GOLD 2006 (dựa FEV1 sau dùng thuốc giãn phế quản) Tất bệnh nhân (n = 1084) ghi danh từ 56 trung tâm Hoa Kỳ sử dụng tiotropium (76%) LABA hai lần ngày (23%); 689 bệnh nhân chẩn đốn BPTNMT thơng qua hơ hấp ký Dransfield MT, et al Prim Care Respir J 2011;20:46–53 TIOSPIR: Dự hậu BPTNMT tương lai ảnh hưởng gia tăng mức độ khó thở Thời gian đợt kịch phát Thời gian đến nhập viện Thời gian đến tử vong Số đợt kịch phát năm ngoái vào thời điểm ban đầu so với so với Nguy ≥1 biến cố/năm so với so với ≥5 so với Điểm mMRC ban đầu với với Nguy Điểm mMRC ≥2 với với 0.1 Nguy thấp 10 Nguy cao Tỷ số nguy (CI 95%) 0.1 Nguy thấp 10 Nguy cao Tỷ số nguy (CI 95%) 0.1 Nguy thấp 10 Nguy cao Tỷ số nguy (CI 95%) CI: Khoảng tin cậy; mMRC: Phân độ khó thở cải biên Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh; TIOSPIR: Tính an tồn Hiệu Tiotropium nghiên cứu Respimat Phân tích hậu kiểm đánh giá thời gian đến xuất đợt kịch phát nghiên cứu TIOSPIR (N=17,135), 13,591 đối tượng đủ điều kiện theo dõi sử dụng tiotropium có khơng có liệu pháp chăm sóc chuẩn năm Calverley PMA, et al Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017;12:3391–405 GOLD 2020 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BAN ĐẦU Nếu bệnh nhân bị khó thở nghiêm trọng cân nhắc khởi trị hai loại thuốc giãn phế quản Khơng có có đợt kịch phát trung bình (khơng cần phải nhập viện) Nhóm B Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LABA LAMA) GOLD: (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) Tổ chức sáng kiến tồn cầu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; LABA: Chất đồng vận tác dụng kéo dài; LAMA: Chất đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài; mMRC: Phân độ khó thở cải biên Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Chiến lược tồn cầu chẩn đốn, quản lý phịng ngừa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Cập nhật năm 2020 https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/11/GOLD-2020-REPORT-ver1.0wms.pdf [truy cập tháng 07 năm 2020] Các nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng sử dụng LAMA/LABA bệnh nhân BPTNMT có khơng sử dụng đồng thời ICS Nghiên cứu hiệu ≥6 tháng LAMA/LABA so với đơn trị liệu Sử dụng ICS ban đầu (% dân số) 100 90 80 70 60 50 (Gộp từ RCT)2 40 30 20 10 Nghiên cứu LAMA/LABA quy mô lớn tập trung vào bệnh nhân nhóm B theo phân loại GOLD, khơng dùng ICS không hạ bậc điều trị thuốc giãn phế quản UMEC/VI (Nghiên cúu EMAX)1 20 40 60 80 100 Độ nặng ban đầu Trung bình FEV1 sau dùng thuốc giãn phế quản (% giá trị bình thường dự đốn) EMAX: Giãn phế quản tối đa sớm để cải thiện ổn định BPTNMT; FEV1 : Thể tích thở gắng sức giây; FOR: Formoterol; GLY: Glycopyrronium; GOLD: (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) Tổ chức sáng kiến toàn cầu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; ICS: Corticosteroid dạng hít; IND: Indacaterol; LABA: Chất đồng vận tác dụng kéo dài; LAMA: Chất đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài; OLO: Olodaterol; RCT: Nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng; TIO: Tiotropium; UMEC: Umeclidinium; VI: Vilanterol Maltais F, et al Respir Res 2019;20:238; Maleki-Yazdi MR, et al Adv Ther 2017;33:2188─99; Buhl R, et al Eur Respir J 2015;45:969─79; Bateman ED, et al Eur Respir J 2013;42;1484─94; Martinez FJ, et al Chest 2017;151:340–57; Wedzicha JA, et al Lancet Respir Med 2013;1:199─209 (including Supplementary Appendix); Calverley PMA, et al Lancet Respir Med 2018;6:337─44 Thiết kế nghiên cứu EMAX Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, giả đơi, nhóm song song, kéo dài 24 tuần 2431 bệnh nhân phân ngẫu nhiên Giai đoạn chuẩn bị Trước (4 tuần) sàng Dùng thuốc lọc BPTNMT UMEC/VI 62.5/25 µg (QD)† R UMEC 62.5 µg (QD) Bệnh nhân tiếp tục liệu pháp sử dụng Không phép sử dụng ICS thuốc giãn phế quản kép V2 Phân ngẫu nhiên V1 Sàng lọc V0 (Dân số ITT phân tích, n=2425) † ‡ Gọi điện theo dõi ± ngày SAL 50 µg (BID) V3 V4 V5 T4 T12 T24 V6 • • • • • Độ tuổi: ≥40 tuổi Bài đánh giá BPTNMT (CAT) ≥10 FEV1 sau dùng thuốc giãn phế quản 30–80% ≤1 đợt kịch phát trung bình năm trước Khơng dùng ICS, LAMA/LABA ã Tiờu chớnh: FEV1 ỏy ti Tun 24Đ • Tiêu chí phụ quan trọng: TDI (nghiên cứu đủ độ mạnh để đánh giá TDI) • Các tiêu chí phụ khác gồm: triệu chứng hàng ngày qua E-RS, dùng thuốc cắt cơn, CAT, SGRQ, thời gian đến xuất đợt kịch phát đầu tiên, thời gian đến CID • Tính an tồn BID: Hai lần ngày; CAT: Bài đánh giá BPTNMT; CID: Suy giảm lâm sàng quan trọng; EMAX: Giãn phế quản tối đa sớm để cải thiện ổn định BPTNMT; E-RS: Thang điểm đánh giá triệu chứng hô hấp BPTNMT; FEV1 : Thể tích thở gắng sức giây; ICS: Corticosteroid dạng hít; ITT: Điều trị mục tiêu; LABA: Chất đồng vận 2 tác dụng kéo dài; LAMA: Chất đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài; QD: Một lần ngày; R: Phân ngẫu nhiên; SAL: Salmeterol; SGRQ: Bảng câu hỏi Hô hấp St George; TDI: Chỉ số khó thay đổi; UMEC: Umeclidinium; V, đợt thăm khám; VI: Vilanterol; W, tuần *Phân tầng thời điểm phân ngẫu nhiên dựa thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài sử dụng giai đoạn chuẩn bị (0 1); †liều phân phối UMEC/VI 55/22 μg2; ‡ liều phân phối UMEC 55 μg3; §chỉ UMEC/VI so với UMEC Maltais F, et al Respir Res 2019;20:238; Summary of Product Characteristics, Anora Ellipta Available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/5423/smpc [truy cập tháng 07 năm 2020]; EMAX: Đánh giá khó thở sử dụng LAMA/LABA so với LAMA hay LABA đơn trị Trung bình bình phương tối thiểu (CI 95%) điểm SAC TDI cục 2.5 2.0 1.5 ** *** *** *** * ** 1.0 0.5 ***p