Phân tích tính hợp lý của ca lâm sàng dựa trên các bằng chứng lâm sàng, khuyến cáo của Bộ Y Tế, phác đồ sử dụng thuốc. So sánh lợi thế của SacubitrilValsartan và nhóm ức chế men chuyển từ đó cân nhắc lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy tim. Sử trí tình huống cấp bách cho bệnh nhân đang trong giai đoạn suy tim cấp tính....
BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG II CA LÂM SÀNG + Suy tim + Nhóm: 02 DH17DUO03 + 2021 GVHD: Phạm Thị Huyền Trang Thành Viên Nhóm: Nguyễn Thị Ngọc Quyên 177810 Văn Sỷ Tài 176052 Nguyễn Thị Kim Nhung 177709 Hồ Minh Trưởng 176933 Huỳnh Minh Nhật 175807 Đào Nhật Thanh 175836 Huỳnh Thị Ngọc Mỹ 176175 Dương Thị Thùy Dương 177118 Nguyễn Đoàn Lê Mộng Tuyền 177597 ĐỊNH NGHĨA SUY TIM - Suy tim trạng thái hoạt động tim không đáp ứng với nhu cầu thể mặt oxy tình sinh hoạt bệnh nhân Nhĩ phải Nhĩ trái Thất trái Thất phải NGUYÊN NHÂN DẪN ĐẾN SUY TIM SUY TIM TRÁI Tăng huyết áp Bệnh van tim Hẹp van động mạch chủ Nhồi máu tim Bệnh mạch vành SUY TIM PHẢI Hen phế quản COPD Nhồi máu phổi Hẹp động mạch phổi Suy tim trái Ran nổ Ran ẩm Ran rít LÂM SÀNG & CẬN LÂM SÀNG SUY TIM TRÁI Khó thở (cơn hen tim) SUY TIM PHẢI Khó thở (khơng kịch phát) Ho khặc nhiều đàm Gan to Loạn nhịp Bóng tim to Nghe phổi: ran Tăng cân đột ngột Tĩnh mạch cổ Áp lực tính mạch cổ Phù Tím da niêm mạc Bóng tim to Bóng tim bình thường YẾU TỐ NGUY CƠ Nhồi máu tim Rượu - bia Thiếu máu cục tim Hút thuốc (>30điếu/ngày) Tăng huyết áp Tuổi (67 tuổi) Yếu tố làm nặng suy tim PHÂN ĐỘ SUY TIM THEO NYHA (Hội tim mạch học New York) ĐỘ I: Không hạn chế - Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hay hồi hợp ĐỘ III: Giảm đáng kể hoạt động thể chất - Không triệu chứng lúc nghỉ ngơi - Mức độ hoạt động thấp bình thường gây triệu chứng suy tim Độ I Độ II ĐỘ II: Giới hạn nhẹ hoạt động thường ngày - Không triệu chứng lúc nghỉ ngơi - Hoạt động thường ngày gây mệt mỏi, tim đập nhanh, khó thở ĐỘ IV: Không vận động thể lực - Giới hạn nặng hoạt động mức tối thiểu, triệu chứng xuất nghỉ ngơi Độ III Đi khoảng 20 m Độ V CHẨN ĐOÁN SUY TIM TIÊU CHUẨN FRAMINGHAM TIÊU CHUẨN CHÍNH TIÊU CHUẨN PHỤ Cơn khó thở kịch phát đêm Phù cổ chân Tĩnh mạch cổ Ho đêm Ran phổi Khó thở gắng sức Tim to X-quang Gan to Phù phổi cấp Tràn dịch màng phổi Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm Dung tích sống giảm 1/3 so với số tối đa Phản hồi gan- tĩnh mạch cổ dương tính Nhịp tim nhanh (>120 chu kì/phút) Giảm >4.5kg/ ngày điều trị suy tim → Chẩn đoán xác định: tiêu chuẩn tiêu chuẩn kèm tiêu chuẩn phụ BỆNH NHÂN NGHI NGỜ CÓ SUY TIM (khơng xuất cấp) QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN SUY TIM Lượng định khả suy tim: Bệnh sử: - Tiền sử bệnh ĐMV (NMCT, tái thông ĐMV) - Bệnh sử tăng huyết áp - Tiếp xúc chất độc tim/xạ trị - Có dùng lợi tiểu - Khó thở ngồi/ khó thở kịch phát đêm Khám thực thể: - Gan phổi - Phù mắt cá chân - Âm thổi tim - Giãn TM cổ - Mõm tim lệch trái ECG: Bất bất thường Có ≥ Thực hành LS khơng khảo sát thường quy peptides natri NATRIURETIC PEPTIDES - NT - proBNP ≥ 125 pg/ml - BNP ≥ 35 pg/ml Ponikowski P.2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur H J, May 20.2016 Tất khơng có Ít khả suy tim KHƠNG Có SIÊU ÂM TIM Xác định có suy tim - Tìm nguyên nhân khởi đầu điều trị Bình thường P: KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN A Nguy cao suy tim khơng có bệnh tim thực thể triệu chứng suy tim ĐIỀU TRỊ Mục tiêu: - Điều trị THA - Ngừng thuốc - Điều trị rối loạn lipid - Khuyến khích vận động thể lục đặn - Ngừng uống rượu - Kiểm sốt hội chứng chuyển hóa THUỐC - ACEI ARBs bệnh nhân thích hợp GIAI ĐOẠN B Có bệnh tim thực thể khơng có triệu chứng suy tim ĐIỀU TRỊ Mục tiêu - Tất mục tiêu giai đoạn A THUỐC -ACEI ARBs bệnh nhân thích hợp - Chẹn beta giao cảm bệnh nhân thích hợp Chiến lược điều trị suy tim theo ACC/AHA GIAI ĐOẠN C Có bệnh tim thực thể trước dây /hiện có triệu chứng suy tim ĐIỀU TRỊ Mục tiêu - Tất mục tiêu giai đoạn A, B - Hạn chế lượng muối ăn THUỐC THƯỜNG QUY - Lợi tiểu ứ dịch - ACEI - Chẹn beta giao cảm THUỐC TÙY THEO BN - Đối kháng aldosteron - Chọn thụ thể angiotensin - Digitalis - Hydralazin / Nitrat GIAI ĐOẠN D Suy tim kháng trị cần can thiệp đặc biệt ĐIỀU TRỊ Mục tiêu - Tất mục tiêu giai đoạn A, B, C - Quyết định mức độ điều trị thích hợp LỰA CHỌN -Biện pháp chăm sóc gia đoạn cuối - Biện pháp ngoại lệ: + Ghép tim + Truyền liên tục thuốc hướng tim + Trợ tim học vĩnh viễn + Thuốc phẫu thuật thử nghiệm Nếu LVEF ≤ 35% điều trị tối ưu hay có tiền sử rung thất/ nhanh thất có triệu chứng Cấy ICD Lợi tiểu giảm dần dấu hiệu triệu chứng sung huyết KHUYẾN CÁO ESC 2016 VỀ ĐIỀU TRỊ HFrEF CÓ TRIỆU CHỨNG Bệnh nhân HF1EFb có triệu chứng Điều trị ACEI chẹn beta (tăng đến liều tối đa dung nạp dựa chứng cứ) Vẫn triệu chứng LVEF ≤ 35% Có Thêm MRA (tăng đến liều tối đa dung nạp dựa chứng cứ) Có Vẫn cịn triệu chứng LVEF ≤ 35% Có Có thể dung nạp ACEI (hay ARB) ARNI thay ACEI Nhịp xoang, HR ≥ bpm Đánh giá cần cấy CRT Ivabradin Tất điểu trị kết hợp có định Triệu chứng Màu xanh khuyến cáo class I Màu cam khuyến cáo class IIa Nhịp xoang, khoảng QRS ≥ 130 msec Có Xem xét digoxin hay H-ISDN hay LVAD hay ghép tim Không Không can thiệt thêm, cân nhắc giảm liều lợi tiểu Bằng chứng lâm sàng Sacubitril/Valsartan Bệnh nhân: Nguyễn Thị Y Tuổi: 63 Giới tính: Nữ Chẩn đoán: Suy tim với EF giảm Phân độ: NYHA: III Quyết định thay ACEI Sacubitril/Valsartan 100mg ngày viên (sáng 1/2 viên chiều 1/2) từ tháng 10/6/2018 Bằng chứng lâm sàng Sacubitril/Valsartan Enalapril Sacubtril/Valsartan Giảm 20% nguy so với Enalapril S THÔNG TIN CHỦ QUAN Lý nhập viện: Vào viện cấp cứu lên khó thở cấp Trong đêm gần đây, bệnh nhân bị tỉnh giấc Nguyễn Tiến X khó thở 67 tuổi Diễn biến bệnh: - Bệnh nhân có khó thở nhẹ mệt mỏi tăng dần tháng gần đây, bệnh nhân khoảng 20 m - Chuẩn đoán tại: Suy tim cấp S THÔNG TIN CHỦ QUAN TIỀN SỬ BỆNH: - Bệnh nhân bị thiếu máu cục tim 10 năm - Nhồi máu tim năm trước - Tăng huyết áp 10 năm TIỀN SỬ GIA ĐÌNH: - Gia đình khơng có mắc bệnh tim mạch TIỀN SỬ DÙNG THUỐC HOẠT CHẤT & HÀM LƯỢNG CÁCH DÙNG Bisoprolol 5mg viên/ ngày Dùng ngày Aspirin 75mg viên/ ngày Dùng ngày Isosorbit mononitrat 60mg viên/ ngày Dùng ngày Glyceryl trinitrat 400 mcg Xịt – nhát/lần Khi cần thiết LỐI SỐNG: Hút thuốc > 30 điếu/ngày Thường xuyên Uống rượu bia O: BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN KHÁM BỆNH - Bệnh nhân yếu, da xanh nhợt nhạt Các thơng số bản: + Cân nặng: 75 kg (bình thường 65 kg); cao 168 cm + Nhiệt độ 36,8°C + Huyết áp: 105/60 mmHg + Nhịp tim: 90 nhịp/phút, nhịp không + Phù hai chi dưới, phù trắn mềm, ấn lõm + Áp suất tĩnh mạch cảnh (JVP) +4 cm + Ran nổ bên phổi KẾT QUẢ CLS - X-quang ngực: bóng tim to - Điện tâm đồ: Bình thường Kết xét nghiệm sinh hóa máu: - Na+ : 132 mmol/L (135-145 mmol/L) - K+ : 4,3 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L) - Ure: 17 mmol/L (2,5-7,5 mmol/L) - Creatinin: 169 micromol/L (35-125 micromol/L) - Cholesterol toàn phần: 3,9 mmol/L (< mmol/L) - Glucose: 4,4 mmol/L (4-10 mmol/L) - Bilirubin: 12 micromol/L (0-17micromol/L) - ALT: 30 units/L (0-50 units/L) - Phosphatase kiềm: 65 units/L (30-135 units/L) - Các xét nghiệm đánh giá chức tuyến giáp: bình thường - Các xét nghiệm huyết học: bình thường A: ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH SUY TIM TRÁI NYHA III Giai đoạn: C (Theo ACC/AHA) P: KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Chiến lược điều trị cho bệnh nhân gì? ĐỢT CẤP - Cải thiện triệu chứng - Cải thiện tiên lượng - Giảm tỷ lệ tử vong GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH - Cải thiện triệu chứng - Cải thiện tiên lượng - Tăng khả vận động hoạt động thể lực DUY TRÌ ỔN ĐỊNH - Giảm triệu chứng - Kéo dài tuổi thọ - Phòng biến cố - Giảm tỷ lệ nhập viện - Cải thiện chất lượng sống P: KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Suy tim cấp ĐỢT CẤP ICU Xử lý đợt cấp: Biểu khó thở nặng ứ dịch phổi Furosemid đường tiêm tĩnh mạch chậm phù hợp Xử lý sau cấp: Cải thiện tiên lượng Furosemid 40mg lần/ngày Lisinopril 2.5mg lần/ngày Lưu ý: Xét nghiệm: Ure: 17tra mmol/L mmol/L) Kiểm chức (2,5-7,5 thận điện tâm đồ Creatinin: (35-125 Khởi đầu169 vớimicromol/L liều thấp tăng micromol/L) dần đến → có Suyđáp giảm chức thận ứng trênnăng lâm sàng Giảm triệu chứng: - Furosemid 20mg x 2-4 ống/ tiêm TM (Tùy vào đáp ứng lợi tiểu) - Digoxin 0.25mg x viên/uống (Có run nhĩ, EF30điếu/ngày) Tăng huyết áp Tuổi (67 tuổi) Yếu tố làm nặng suy tim PHÂN ĐỘ SUY TIM THEO NYHA (Hội tim