Thông tin tài liệu
Báo cáo sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009 Báo cáo Bộ Y tế-Việt Nam phối hợp với Dự án Hợp tác toàn cầu kháng kháng sinh GARPViệt Nam Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng ĐH Oxford Hợp tác toàn cầu kháng kháng sinh – GARP-Việt Nam TS BS Nguyễn Văn Kính Chủ tịch GARP-Việt Nam Giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương TS BS Lương Ngọc Khuê Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh Bộ Y tế ThS DS Cao Hưng Thái Cục phó Cục Quản lý Khám, chữa bệnh Bộ Y tế TS DS Trương Quốc Cường Cục trưởng Cục Quản lý Dược Bộ Y tế ThS DS Ngơ Thị Bích Hà Chun viên, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh Bộ Y tế BS Hoàng Thanh Mai Chuyên viên, Cục Quản lý Dược Bộ Y tế ThS BS Nguyễn Hồng Hà Phó Giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương PGS TS BS Nguyễn Vũ Trung Trưởng khoa xét nghiệm Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Phó chủ nhiệm Bộ mơn Vi sinh ĐH Y Hà Nội PGS TS BS Phạm Văn Ca Phó Trưởng khoa xét nghiệm NHTD Hà Nội PGS TS DS Nguyễn Thị Kim Chúc Giảng viên ĐH Y Hà Nội PGS TS BS Đoàn Mai Phương Trưởng khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội PGS TS BS Lê Thị Anh Thư Trưởng khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, Bệnh viện Chợ Rẫy BSCK I Trần Thị Thanh Nga Trưởng khoa Vi sinh, Bệnh viện Chợ Rẫy BS Trần Huy Hồng Trưởng phịng Kháng sinh Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương ThS BSCKII Nguyễn Thị Nam Liên Trưởng khoa Vi sinh Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Huế TS BS Phạm Hùng Vân Bộ môn Vi sinh Khoa Y Đại học Y, Dược TP Hồ Chí Minh TS BSTY Nguyễn Quốc Ân Phó Trưởng phịng Quản lý Thuốc Cục thú y Bộ Nông nghiệp Phát triển Nông thôn GS TS BS Trần Tịnh Hiền Phó Giám đốc Nghiên cứu Lâm sàng Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng ĐH Oxford-Việt Nam TS BS Peter Horby Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng ĐH Oxford -Việt Nam TS BS Heiman Wertheim Giám sát Quốc gia GARP-Việt Nam Giám đốc Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng ĐH Oxford-Hà Nội ThS DS Đỗ Thị Thúy Nga, Điều phối viên Quốc gia GARP-Việt Nam, Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng ĐH Oxford-Hà Nội Trân trọng cảm ơn hợp tác, tham gia nghiên cứu 15 Bệnh viện, đặc biệt Trưởng, phó Khoa Vi sinh Khoa Dược (Danh sách bệnh viện xem Bảng 1) CHÚ THÍCH ATC code (Anatomical Therapeutic Chemical): Mã Phân loại Giải phẫu – Điều trị - Hóa học CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute): Tài liệu hướng dẫn xét nghiệm nhạy cảm kháng sinh DDD (Defined Daily Dose): Liều tác dụng trung bình ngày GARP (Global Antibiotic Resistance Partnership): Hợp tác Toàn cầu Kháng kháng sinh NHTD (National Hospital for Tropical Diseases): Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương HTD (Hospital for Tropical Diseases): Bệnh viện Nhiệt đới TP Hồ Chí Minh MoH (Ministry of Health): Bộ Y tế OUCRU (Oxford University Clinical Research Unit): Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng ĐH Oxford TĨM TẮT Tình trạng kháng sinh bị kháng báo cáo nước phát triển nhiều vấn đề liên quan đến thực trạng kháng kháng sinh vi khuẩn chưa làm sáng tỏ công tác giám sát vi khuẩn kháng thuốc thực Tại Việt Nam, 10 năm sau chương trình giám sát kháng thuốc kháng sinh Tổ chức SIDA Thụy Điển kết thúc vào năm 2005, thiếu nguồn tài trợ, chương trình giám sát quốc gia kháng kháng sinh chưa tái lập Sử dụng kháng sinh nguyên nhân quan trọng dẫn đến phát triển gia tăng tình trạng kháng kháng sinh, cần phải giám sát đồng thời việc sử dụng kháng sinh tình trạng kháng kháng sinh thông báo cho đối tượng liên quan lĩnh vực y tế, khoa học nhà hoạch định sách GARP dự án Tổ Chức Các Nguồn Lực Cho Tương Lai (RFF), tổ chức phi lợi nhuận chuyên thực nghiên cứu độc lập Chương trình nhằm hướng tới giải thách thức tình trạng kháng kháng sinh cách xây dựng đề xuất sách hành động nước có thu nhập thấp trung bình như: Trung Quốc, Ấn Độ, Kenya, Nam Mỹ Việt Nam GARP-Việt Nam Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại học Oxford phối hợp với Bộ Y tế nhằm xây dựng chương trình giám sát đồng thời việc sử dụng kháng sinh tình hình kháng kháng sinh hệ thống bệnh viện [1] Một nghiên cứu mô tả cắt ngang triển khai nhằm thu thập số liệu kháng kháng sinh số liệu mua kháng sinh từ 15 bệnh viện vào năm 2009 Nghiên cứu phân tích số liệu kháng kháng sinh từ vi khuẩn phân lập loại bệnh phẩm sau: máu, dịch não tủy, nước tiểu, đờm, mủ Mức độ sử dụng kháng sinh đánh giá dựa số liệu mua kháng sinh khoa dược bệnh viện số liệu qui mô giường bệnh, công suất sử dụng giường bệnh, từ tính tác dụng trung bình ngày 100 ngày giường (DDD/100 ngày giường) Kết cho thấy mức độ tiêu thụ kháng sinh trung bình 274,7 DDD 100 ngày giường, cao đáng kể so với số liệu sử dụng kháng sinh Hà Lan năm với 58,1 DDD 100 ngày giường [2] so với tổng kháng sinh sử dụng trung bình báo cáo từ 139 bệnh viện thuộc 30 nước khu vực Châu Âu với 49,6 DDD 100 ngày giường năm 2001[3] Đối với bệnh viện nhi khoa, mức độ sử dụng kháng sinh trung bình 65 DDD 100 ngày giường, cao số liệu báo cáo bệnh viện nhi Trung Quốc năm 2006 với 49,9 DDD/100 ngày giường [4] Kháng sinh nhóm cephalosporin hệ (J01DC, J01DD) sử dụng phổ biến tất bệnh viện, sau kháng sinh thuộc nhóm penicillin phổ rộng (J01CA), fluoroquinolone (J01MA) macrolides (J01FA) Chi phí mua kháng sinh nhóm carbapenems chiếm phần đáng kể tổng chi phí thuốc kháng sinh (12,3%) chứng tỏ mức độ sử dụng nhóm kháng sinh điều trị ngày gia tăng tất bệnh viện Các kháng sinh hệ cũ phenicols, penicillin nhạy cảm với men betalactamase, lincosamides sử dụng điều trị Vancomycin sử dụng tương đối tất bệnh viện Do kháng sinh nhóm polymyxins (ví dụ: colistin) chưa sẵn có khoa dược bệnh viện, mức độ sử dụng kháng sinh chưa đánh giá nghiên cứu Tương ứng với mức độ sử dụng kháng sinh tương đối cao so với nước khác giới, tình trạng kháng kháng sinh cho thấy mức độ đáng báo động tất bệnh viện Mức độ kháng kháng sinh phổ biến nhóm vi khuẩn Gram-âm bao gồm: Acinetobacter sp., Pseudomonas, E coli Klebsiella sp Nhìn chung, khoảng 30-70% vi khuẩn Gram âm kháng kháng sinh cephalosporin thệ hệ 4, xấp xỉ 40-60% kháng với kháng sinh nhóm aminoglycosides fluoroquinolones Có tới 40% chủng Acinetobacter giảm nhậy cảm với imipenem Tỉ lệ kháng cao vi khuẩn Gram âm với kháng sinh nhóm cephalosporin hệ bệnh viện khu vực phía Bắc nơi mà có mức độ sử dụng nhóm kháng sinh cao hai khu vực cịn lại, điều chứng tỏ có liên quan mức độ sử dụng kháng sinh tình trạng kháng kháng sinh Hiện nay, tất khoa xét nghiệm vi sinh lâm sàng 15 bệnh viện tham gia nghiên cứu dựa tài liệu hướng dẫn CLSI Công tác đánh giá sở (năm 2011) cho thấy hầu hết khoa vi sinh thực nhiều xét nghiệm nhậy cảm kháng sinh, ví dụ với kháng sinh không sử dụng điều trị với xét nghiệm số kháng sinh nhóm Nhìn chung có dấu hiệu tích cực cơng tác kiểm sốt chất lượng thời điểm đánh giá so với năm trước nhiên cần tiếp tục cải thiện Đồng thời, khuyến cáo khoa xét nghiệm vi sinh lâm sàng tham gia vào chương trình ngoại kiểm quốc tế TỔNG QUAN Vấn đề thực trạng kháng kháng sinh mang tính tồn cầu đặc biệt trội nước phát triển với gánh nặng bệnh nhiễm khuẩn chi phí bắt buộc cho việc thay kháng sinh cũ kháng sinh hệ đắt tiền Các bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, hơ hấp, bệnh lây truyền qua đường tình dục nhiễm khuẩn bệnh viện nguyên nhân hàng đầu có tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong cao nước phát triển Việc kiểm soát loại bệnh chịu tác động bất lợi phát triển lan truyền tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn [1] Tình trạng kháng kháng sinh Việt Nam mức độ cao Trong số nước thuộc mạng lưới giám sát nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP), Việt Nam có mức độ kháng penicillin cao (71,4%) kháng erythromycin (92,1%) [5] 75% chủng pneumococci kháng với loại kháng sinh trở lên [6] Tình trạng kháng phổ biến vi khuẩn Gram-âm (enterobacteriaceae) Theo kết nghiên cứu công bố năm 2009 cho thấy 42% chủng enterobacteriaceae kháng với ceftazidime, 63% kháng với gentamicin 74% kháng với nalidixic acid Tỉ lệ kháng cao ghi nhận người khỏe mạnh cộng đồng [7] Do tỉ lệ kháng cao, nhiều liệu pháp kháng sinh khuyến cáo tài liệu hướng dẫn điều trị không cịn hiệu lực Mặc dù khó đánh giá cách định lượng rõ ràng thực trạng kháng kháng sinh đã, gây tác động tiêu cực ngành y tế kinh tế Việt Nam Thực trạng hậu tất yếu mức độ sử dụng kháng sinh cao người nơng nghiệp, mà đa phần tình trạng sử dụng không hợp lý Theo báo cáo nghiên cứu dựa cộng đồng tiến hành năm 1999, 78% kháng sinh mua từ nhà thuốc tư mà khơng có đơn 67% khách hàng tham khảo tư vấn nhân viên bán thuốc 11% tự định việc sử dụng kháng sinh Chỉ có 27% số nhân viên bán thuốc có kiến thức sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh [8] Mặc dù có qui chế tài liệu hướng dẫn kháng sinh, việc bán kháng sinh khơng có đơn tình trạng diễn phổ biến Việt Nam [9] Theo nghiên cứu khác cộng đồng năm 2006 cho thấy tình trạng sử dụng kháng sinh không cần thiết điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp thể nhẹ trẻ năm tuổi khu vực nông thôn Việt Nam 63% trẻ nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp thể nhẹ điều trị với kháng sinh [10] Trong kháng sinh sử dụng rộng rãi nông nghiệp, ảnh hưởng mức độ kháng kháng sinh tác nhân gây bệnh người chưa rõ ràng Việt Nam nước khác giới Chương trình giám sát kháng kháng sinh với tên gọi Nghiên cứu Thử nghiệm tính nhậy cảm kháng sinh (ASTS) kết thúc năm 2005 thiếu nguồn tài trợ Đến nay, Việt Nam chưa có chương trình giám sát cấp quốc gia kháng kháng sinh Áp lực việc sử dụng kháng sinh người động vật yếu tố quan trọng dẫn đến tình trạng kháng thuốc, cần phải xây dựng chương trình giám sát đồng thời mức độ sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Nhằm đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh hệ thống bệnh viện Việt Nam, chúng tơi tiến hành nghiên cứu phân tích số liệu kháng kháng sinh bối cảnh sử dụng kháng sinh 15 bệnh viện Việt Nam Kết nghiên cứu cần thiết để nâng cao nhận thức thiết lập can thiệp tiềm Mục tiêu giám sát Mục đích chương trình giám sát nhằm đánh giá mức độ sử dụng kháng sinh tỉ lệ kháng kháng sinh 15 bệnh viện Việt Nam Phương pháp giám sát Chương trình giám sát sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Cục quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế đạo với phối hợp thực Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại học Oxford khuôn khổ Dự án Hợp tác toàn cầu kháng kháng sinh GARP-Việt Nam Có tổng cộng 15 bệnh viện tham gia vào nghiên cứu, số bệnh viện khu vực phía Bắc thuộc địa bàn Hà Nội, bệnh viện miền Trung bệnh viện lại thuộc khu vực phía Nam Trong số đó, có bệnh viện trung ương bệnh viện tỉnh 11 bệnh viện bệnh viện đa khoa bệnh viện chuyên khoa, Bệnh viện Nhiệt đới (Hình 1) Hình Bản đồ vị trí bệnh viện tham gia nghiên cứu Giám sát sử dụng kháng sinh Do số liệu mua kháng sinh cho năm 2009 thời điểm bắt đầu triển khai nghiên cứu, sử dụng số liệu mua kháng sinh cho năm 2008 15 bệnh viện nộp báo cáo hàng năm số liệu mua kháng sinh (xem Phụ lục B: Báo cáo mua kháng sinh) số liệu kháng kháng sinh (xem Phụ lục B: Báo cáo kháng kháng sinh) Cục quản lý Khám chữa bệnh, Bộ y tế lựa chọn tham gia chương trình giám sát quốc gia Mẫu Báo cáo mua kháng sinh Bộ Y tế sử dụng để thu thập số liệu sử dụng kháng sinh từ khoa dược bệnh viện Chương trình tiến hành việc tham quan khoa dược bệnh viện tham gia nghiên cứu nhằm xác nhận nguồn số liệu đánh giá mức độ phản ánh thực tế sử dụng kháng sinh báo cáo mua kháng sinh bệnh viện Mức độ sử dụng kháng sinh bệnh viện thể giá trị liều dùng xác định hàng ngày 100 ngày giường (DDD/100 BD) năm 2008 Để tính tốn giá trị DDD/100 BD, sử dụng số liệu qui mô giường bệnh bệnh viện công suất sử dụng giường bệnh bệnh viện năm 2008 Số liệu mua kháng sinh nhập vào sở liệu MS Access thiết kế chương trình tính tốn DDD / 100 BD tự động, dựa phần mềm ABC calculator Phần mềm ABC calculator công cụ máy tính đơn giản nhằm đo lường mức độ sử dụng kháng sinh bệnh viện Cung cụ giúp chuyển số liệu tập hợp từ khoa dược bệnh viện (thường dạng số gói số ống) thành số liệu sử dụng kháng sinh có ý nghĩa Cơng cụ xây dựng Nhóm nghiên cứu ESCMID sách thuốc kháng sinh (ESGAP) thuộc Trung tâm Quốc gia Kiểm soát Nhiễm khuẩn kháng sinh, Viện Huyết học (Copenhagen, Đan Mạch), khn khổ Chương trình Hợp tác Nghiên cứu, giám sát kháng kháng sinh Đan Mạch (DANMAP, see: http://www.escmid.org/research_projects/study_groups/esgap/abc_calc) Giám sát kháng kháng sinh Số liệu kháng kháng sinh năm 2009 thu thập từ 15 bệnh viện nộp báo cáo số liệu mua kháng sinh năm 2008 Các khoa vi sinh lâm sàng nộp số liệu kháng kháng sinh hàng năm Cục quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế theo Mẫu báo cáo kháng kháng sinh (Phụ lục B) Mẫu báo cáo thu thập số liệu 20 loại vi khuẩn từ bệnh phẩm Máu, Dịch não tủy, Phân ,Mủ, Đờm, Nước tiểu loại bệnh phẩm khác Các báo cáo đánh giá kiểm tra thiếu quán tỉ lệ kháng nghi ngờ Số liệu kháng kháng sinh nhập vào sở liệu MS Access thiết kế OUCRU Giám sát phân tích số liệu từ loại bệnh phẩm sau: máu, dịch não tủy, nước tiểu, đờm, mủ Ngồi ra, chúng tơi trình bày báo cáo tỉ lệ kháng kháng sinh loại vi khuẩn thường gặp bao gồm E coli, Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Sở dĩ chọn loại vi khuẩn tương đối đơn giản để định danh thực xét nghiệm kháng kháng sinh, tăng tính tin cậy số liệu Sau tiến hành thăm sở đánh giá kỹ thuật vi sinh nuôi cấy, định danh vi khuẩn, xét nghiệm nhạy cảm kháng sinh, chương trình kiểm sốt chất lượng có KẾT QUẢ Sử dụng kháng sinh Qui mô giường bệnh công suất sử dụng giường bệnh khác bệnh viện (Bảng 1) Hầu hết bệnh viện tải, thường có bệnh nhân giường, đặc biệt bệnh viện đa khoa thành phố lớn (Bảng 1) Một số bệnh viện có cơng suất sử dụng giường bệnh >170% năm 2008 Bảng Danh sách 15 bệnh viện tham gia nghiên cứu STT Bệnh viện BV Bạch Mai BV Nhi TW BV Bệnh Nhiệt đới TW Tỉnh/TP Hà Nội Hà Nội Hà Nội Miền bắc Trung ương Hà Nội Miền bắc Trung ương Hà Nội Miền bắc Hà Nội Miền bắc BV Saint-Paul BV Thanh Nhàn BV hữu nghị Việt Đức BV VN - TĐ ng Bí BVĐK tỉnh Bình Định 10 BVĐK Đà Nẵng Tỉnh Trung ương Miền bắc Trung ương Hà Nội Quảng Ninh Bình Định Miền Trung Miền Trung BVĐKTW Huế BV Chợ Rẫy Miền Công suất sử dụng giường năm 2008,% 1500 176,6 650 180,0 170 101,0 448 92,5 539 156,2 673 96,0 763 106,0 583 100,8 818 152,0 852 186,0 2006 1531 106,6 157,0 Tỉnh Tỉnh Đà Nẵng Huế TP Hồ Chí Số giường năm 2008 Tỉnh Miền bắc Miền Trung 11 12 Cấp Trung ương Trung ương BV Bệnh Phổi TW Khu vực Miền bắc Miền bắc Trung ương Trung Minh 13 BVĐK tỉnh Đồng Tháp Tỉnh Đồng Tháp 14 BV Nhi đồng I TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh 15 BV Bệnh Nhiệt đới TP HCM TP Hồ Chí Minh Nam Miền Nam Miền Nam ương Tỉnh 824 99,2 969 139,0 500 107,5 Tỉnh Miền Nam Tỉnh Sự khác biệt đáng kể tổng kháng sinh sử dụng ghi nhận 15 bệnh viện tham gia nghiên cứu với tỉ lệ sử dụng kháng sinh cao bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định (466 DDD/100 BD) bệnh viện thuộc khu vực miền Trung tỉ lệ thấp ghi nhận bệnh viện Nhi trung ương (28 DDD/100 BD)-bệnh viện thuộc khu vực phía Bắc (Hình 2) Tỉ lệ sử dụng kháng sinh thấp ghi nhận bệnh viện khu vực phía Nam với giá trị trung bình 206,7 DDD/100 BD, tỉ lệ trung bình thuộc bệnh viện khu vực phía Bắc (270 DDD/100 BD) cao khu vực miền Trung với 347 DDD/ 100 BD (Bảng 6, Phụ lục A) Hình 2.Tổng kháng sinh sử dụng (J01) theo nhóm ATC 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008 Nhìn chung, kháng sinh nhóm cephalosporins (J01DA) sử dụng phổ biến tất bệnh viện, kháng sinh nhóm penicillins (J01C), macrolides (J01F) quinolones (J01M) Các kháng sinh hệ carbapenems cephalosporins hệ chiếm phần không đáng kể tổng số kháng sinh sử dụng (J01) Các kháng sinh hệ cũ Ertapenem Imipenem Meropenem Piperacillin Nhóm C Xét nghiệm bổ sung báo cáo chọn lọc Trimethoprim sulfamethoxazole Aztreonam Ceftazidime Chloramphenicolc Ciprofloxacin levofloxacin ofloxacin Chloramphenicol Tetracycline Nhóm U Xét nghiệm bổ sung với bệnh phẩm nước tiểu Trimethoprimsulfamethoxazol e Moxifloxacin Gentamicin Quinupristindalfopristin Cephalothin Lomefloxacin ofloxacin Lomefloxacin Norfloxacin Norfloxacin Lomefloxacin ofloxacin Norfloxacin Nitrofurantoin Sulfisoxazole Trimethoprim Nitrofurantoin Sulfisoxazole Trimethoprim 23 Bảng 5b Xét nghiệm kháng sinh Việt Nam, không khuyến cáo CLSI S aureus Amikacin Amoxicillin/ clavulanic acid Ampicillin Ampicillin/ sulbactam Cefepime Cefoperazone Cefotaxime Cefoxitin Ceftazidime Ceftriaxone Cefuroxim Cephalexin Cephalothin Ertapenem Fosfomycin Imipenem Piperacillin/ tazobactam P aeruginosa Amoxicillin/ clavulanic acid Ampicillin/ sulbactam Cefoperazone Cefoperazon/ sulbactam Cefotaxime Ceftriaxone Cefuroxime Chloramphenicol Ertapenem Netilmicin Nitrofurantoin Trimethoprim/ Sulfamethoxazol Acinetobacter spp Amoxicillin/ clavulanic acid Ampicillin Cefoperazone Cefoperazone/ Sulbactam Cefuroxime Cephalothin Chloramphenicol Ertapenem Netilmicin Norfloxacin Ofloxacin E coli Klebsiella Cefoperazone Netilmicin Cefoperazon/ sulbactam Fosfomycin Cefoperazone / sulbactam Cefoperazone Netilmicin Amoxicillin Về báo cáo mua thuốc kháng sinh, theo đại diện khoa dược bệnh viện cho biết số liệu mua kháng sinh phản ánh số liệu kháng sinh sử dụng bệnh viện Kết kiểm tra cho biết số kháng sinh mua sử dụng chủ yếu cho bệnh nhân nội trú số dùng cho bệnh nhân ngoại trú Bệnh nhân nội trú không sử dụng kháng sinh từ nguồn khác khoa dược bệnh viện Tất khoa dược bệnh viện chúng tơi đến thăm có hệ thống quản lý liệu máy tính phần mềm riêng để kiểm soát việc sử dụng thuốc bệnh viện, hệ thống thuận tiện cho việc chiết xuất số liệu lượng kháng sinh sử dụng thực tế Tất bệnh viện yêu cầu việc phân phối kháng sinh dòng thứ carbapenems, cần phải phê duyệt Hội đồng Thuốc Điều trị (DTC) Trong trình tham quan, trao đổi với khoa dược cho thấy, bệnh viện có tiến hành phẫu thuật, kháng sinh dự phòng lựa chọn thường kháng sinh nhóm cephalosporins hệ 2, sử dụng từ 7-10 ngày Liệu pháp áp dụng nhằm mục đích dự phịng nhiễm khuẩn phẫu thuật Thực tế, thường cần liều đơn kháng sinh dự phòng phẫu thuật trước thực phẫu thuật Tại số bệnh viện khu vực phía nam áp dụng biện pháp hữu hiệu nhằm kiểm soát việc kê đơn kháng sinh thơng qua cơng tác bình bệnh án phản hồi lại cho nhà lâm sàng nhằm giảm việc sử dụng kháng sinh không hợp lý Theo dược sỹ, cải thiện việc kiểm soát sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh thực thông 24 qua số vấn đề nâng cao lực dược lâm sàng, cung cấp tài liệu hướng dẫn cập nhật sổ tay sử dụng kháng sinh, đồng thời cung cấp tài liệu cho bác sỹ kê đơn, nhà lâm sàng dược sỹ; tăng cường cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn; củng cố nâng cao vai trò Hội đồng Thuốc Điều trị việc kiểm sốt tình trạng kháng kháng sinh Do colistin chưa đăng ký vào Việt Nam, thuốc chưa sẵn có khoa dược bệnh viện mua từ thị trường tự với giá tương đối cao Sự khơng sẵn có giá cao colistin nguyên nhân dẫn đến việc sử dụng không đủ liều người bệnh với nguy đáng báo động vi khuẩn gây bệnh trở nên kháng colistin điều thực mối hiểm họa bệnh nhiễm khuẩn trở nên vô phương cứu chữa Các nghiên cứu gần cho thấy, trường hợp nhiễm khuẩn đa kháng thuốc cần điều trị colistin, nên dùng liều công-loading dose [12], điều chưa thực Việt Nam BÀN LUẬN Đây dự án giám sát Việt Nam báo cáo đồng thời mức độ sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Tại 15 bệnh viện, số liệu từ khoa dược cho thấy tổng kháng sinh sử dụng trung bình bệnh viện 274,7 DDD 100 ngày giường Mức độ sử dụng kháng sinh Việt Nam cao xấp xỉ năm lần so với số liệu công bố từ Hà Lan với 58,1 DDD 100 ngày giường năm [2] tổng kháng sinh sử dụng bình quân báo cáo từ 139 bệnh viện thuộc 30 quốc gia Châu Âu với 49,6 DDD 100 ngày giường năm 2001[3] Tại bệnh viện nhi, với mức sử dụng 65 DDD 100 ngày giường, tổng kháng sinh sử dụng Việt Nam cao so với mức sử dụng trung bình bệnh viện nhi Trung Quốc năm 2006 với kết thống kê đạt 49,9 DDD/100 ngày giường [4] Cùng với gia tăng sử dụng kháng sinh hệ kháng sinh nhóm cephalosporins kháng sinh dịng hệ carbapenems điều trị trường hợp nhiễm khuẩn nặng, việc sử dụng kháng sinh hệ cũ phenicols, penicillins nhạy cảm với men beta lactamase, lincosamides dần bị thay điều trị Chi phí trung bình cho việc sử dụng thuốc kháng sinh bệnh viện năm 2008 1,93 triệu Đơ la Mỹ, thu nhập bình qn đầu người hàng năm 1.024 Đô la Mỹ tổng thu nhập quốc dân khoảng 77,7 tỷ Đô la Mỹ [13] Con số phản ánh thực trạng chi phí cho việc dùng thuốc kháng sinh điều trị gánh nặng kinh tế ngân sách quốc gia dành cho y tế Tình trạng kháng thuốc kháng sinh gia tăng dẫn đến tăng mức độ sử dụng kháng sinh đắt tiền imipenem Kết phân tích cho thấy với mức độ sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem cịn tương đối thấp, chi phí tăng đáng kể ngun nhân nói Kiểm sốt kháng kháng sinh đồng nghĩa với việc hạn chế gia tăng sử dụng thuốc kháng sinh đắt tiền Mặc dù số lượng chủng vi khuẩn phân lập khác bệnh viện khu vực với 20 loại vi khuẩn gây bệnh, vi khuẩn đường ruột chiếm ưu gồm E.coli, Klebsiella, 25 Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter nguyên phổ biến gây nhiễm khuẩn bệnh viện Sự gia tăng đáng kể mức độ phổ biến tỉ lệ đề kháng kháng sinh nhóm cephalosporins hệ tác nhân vi khuẩn gây bệnh Gram (-) mối quan ngại 56,4% chủng E.coli phân lập từ bệnh viện khu vực miền trung kháng với ceftazidime Theo số liệu điều tra, tỷ lệ kháng carbapenem mức đáng báo động bệnh viện thuộc khu vực phía bắc nơi mà 50% chủng Acinetobacter kháng lại imipenem Số liệu nghiên cứu tỉ lệ kháng fluoroquinolones chủng Klebsiella phân lập từ bệnh viện thuộc khu vực phía nam lên tới 60% Mối tương quan mức độ sử dụng kháng sinh tình trạng kháng thuốc kháng sinh bệnh viện tham gia nghiên cứu phản ánh Có mối tương quan tỉ lệ thuận mức độ sử dụng nhóm cephalosporins J01DA cao tỷ lệ kháng cefuroxime- cephalosporin hệ chủng E coli (r = 0,718, p = 0,003) mức độ sử dụng carbapenems J01DH cao bệnh viện có tỉ lệ đề kháng ceftazidime cao chủng Acinetobacter (r=0,623, p=0,031) Phát cho thấy cải thiện việc sử dụng kháng sinh, giúp giảm trì hỗn gia tăng tình trạng kháng thuốc Có thể có vài hạn chế việc diễn giải số liệu từ nghiên cứu Ví dụ như, số liệu sử dụng kháng sinh sử dụng từ báo cáo mua thuốc khoa dược bệnh viện không phản ánh mức sử dụng thực tế Để cải thiện báo cáo sử dụng kháng sinh, tương lai nên thu thập số liệu kháng sinh thực tế sử dụng người bệnh bệnh viện Hầu hết bệnh viện có hệ thống máy vi tính phần mềm quản lý số liệu, điều kiện thuận lợi cho phép thu thập phân tích số liệu tháng để theo dõi xu hướng biến động sử dụng kháng sinh theo mùa năm Số liệu mua kháng sinh thu thập vào năm 2008, số liệu tỷ lệ kháng kháng sinh đại diện cho năm 2009, số liệu từ nghiên cứu khơng phản ánh xác mối liên quan mức độ sử dụng kháng sinh tình trạng kháng thuốc Bên cạnh đó, việc tính tốn DDDs chưa xem xét đến liều khác trẻ em người lớn (đối tượng bệnh nhân bênh viện nhi) Do vậy, việc sử dụng DDDs người lớn để tính tốn mức độ sử dụng kháng sinh trẻ em dẫn đến sai số mức độ sử dụng theo tính tốn thấp mức độ sử dụng thực tế (underestimate) bệnh viện nhi Mẫu báo cáo kháng kháng sinh bao gồm nhiều loại vi khuẩn gây khó khăn việc báo cáo phân tích số liệu Tỉ kháng số loại vi khuẩn báo cáo mức độ loài Klebsiella spp., Acinetobacter spp Các liệu thô sơ không phản ánh mức độ kháng thuốc tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện cụ thể thường gặp Trong tương lai, báo cáo kháng kháng sinh nên tập trung vào số loại vi khuẩn E coli, K pneumonia, P aeruginosa, Acinetobacter baumannii, S aureus, S pneumoniae phân lập từ bệnh phẩm liên quan máu, dịch não tủy, đờm, phân nước tiểu Số liệu nên thu thập thống cho ba nhóm kết từ xét nghiệm nhạy cảm kháng sinh: kháng (R), nhạy cảm (S), trung gian (I) Các báo 26 cáo có, số bệnh viện gửi số liệu số lượng chủng kháng thuốc mà không cung cấp số lượng chủng vi khuẩn xét nghiệm, khơng thể đưa đánh giá phù hợp thiếu mẫu số Phụ lục B đề xuất mẫu báo cáo điều chỉnh sử dụng tương lai (phụ lục B) Một số bệnh viện báo cáo tỉ lệ kháng số kháng sinh không thực tế dẫn đến liệu khơng đáng tin cậy, tiêu chuẩn phòng xét nghiệm cần đánh giá để lựa chọn bệnh viện tham gia vào chương trình giám sát tương lai KẾT LUẬN Báo cáo mức độ sử dụng kháng sinh cao hầu hết bệnh viện tham gia nghiên cứu gia tăng sử dụng kháng sinh hệ đắt tiền carbapenems Xu hướng thay đổi lựa chọn kháng sinh điều trị dẫn đến tăng gánh nặng kinh tế ngân sách y tế quốc gia Hơn nữa, tác nhân gây bệnh thường gặp ghi nhận với tỉ lệ kháng kháng sinh đáng báo động chí giảm nhạy cảm với kháng sinh hệ mới-phương sách cuối điều trị nhiễm khuẩn- carbapenems Kết cho thấy có liên quan mức độ sử dụng cephalosporins tỉ lệ kháng cefuroxime E coli mức độ sử dụng carbapenems tỉ lệ kháng ceftazidime Acinetobacter Các mối tương quan phản ánh thực tế áp lực kháng sinh nguyên dẫn đến gia tăng tình trạng kháng thuốc, bác sỹ phải lựa chọn kháng sinh hệ đắt tiền Hiện nay, tất cá khoa vi sinh thực xét nghiệm nhậy cảm kháng sinh dựa tài liệu hướng dẫn CLSI Trong trình đánh giá sở cho thấy, hầu hết khoa vi sinh thực nhiều xét nghiệm kháng kháng sinh, ví dụ, xét nghiệm kháng sinh không sử dụng điều trị kháng sinh nhóm Nhiều khoa vi sinh có qui trình kiểm chuẩn, cải thiện đáng kể, nhiên cần có cải thiện khoa vi sinh Khuyến cáo khoa vi sinh tham gia chương trình ngoại kiểm chất lượng Việc cải thiện chất lượng tập trung vào số khía cạnh nâng cao lực dược lâm sàng, vi sinh lâm sàng nhà lâm sàng Nên xây dựng tài liệu hướng dẫn cập nhật kháng sinh dựa thực trạng kháng kháng sinh bệnh viện chia sẻ rộng rãi nguồn tài liệu cho bác sỹ kê đơn, nhà vi sinh, dược sỹ cán kiểm soát nhiễm khuẩn Hơn nữa, cần củng cố nâng cao vai trò Hội đồng Thuốc Điều trị kiểm soát sử dụng kháng sinh dựa mức độ sử dụng kháng sinh thực trạng kháng kháng sinh sở Từ kết nghiên cứu cho thấy, cần có chương trình giám sát quốc gia mức độ sử dụng kháng sinh thực tế tỉ lệ kháng kháng sinh số tác nhân vi khuẩn gây bệnh phổ biến giai đoạn nhằm xây dựng chứng cho hành động kháng kháng sinh Việt Nam Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (antimicrobial stewardship program) cần tiến hành bệnh viện ĐỀ XUẤT A Xây dựng chương trình quản lý kháng sinh Hội đồng Thuốc Điều trị điều phối bao gồm Xây dựng sở liệu sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh bệnh viện 27 Cơ sở liệu bao gồm loại liệu sau: - Thu thập số liệu công suất sử dụng giường bệnh hàng tháng (để tính tốn DDD/ 100 ngày giường) - Thu thập số liệu kháng sinh sử dụng thực tế theo bệnh viện để cải thiện chất lượng báo cáo sử dụng kháng sinh, số liệu phản ánh lượng kháng sinh thực tế sử dụng cho bệnh nhân nội trú Đối với bệnh viện tuyến tỉnh báo cáo tỉ lệ kháng kháng sinh không thực tế chất lượng số liệu kháng kháng sinh thấp, nên tiến hành việc kiểm tra tập huấn lại trước đưa vào chương trình giám sát tương lai - Số liệu sử dụng kháng sinh kháng thuốc kháng sinh nên thu thập năm để đánh giá mối quan hệ mức độ sử dụng tình trạng kháng thuốc - Phân tích số liệu hàng tháng để quan sát xu hướng biến đổi theo mùa Báo cáo hàng năm tình hình sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh bệnh viện nên gửi bệnh viện lớn công bố mạng trực tuyến Xây dựng hướng dẫn quốc gia kháng sinh dựa chứng khoa học phần nội dung hướng dẫn điều trị chuẩn (STGs) thường xuyên cập nhật điều chỉnh theo tình hình thực tế sở dịch tễ học thực trạng kháng kháng sinh Khuyến khích bệnh viện dựa vào hướng dẫn quốc gia xây dựng hướng dẫn điều trị kháng sinh theo mơ hình đề kháng kháng sinh sở có cập nhật thường xuyên Thực cơng tác kiểm tra bác sĩ/khoa phịng để đánh giá việc tuân thủ hướng dẫn thực hành sử dụng kháng sinh Tăng cường hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện với tham gia khoa dược, khoa vi sinh, khoa kiểm soát nhiễm khuẩn khoa lâm sàng Xét nghiệm kháng thuốc Đánh giá mức độ kháng kháng sinh bao gồm %R, %I % S, số mẫu xét nghiệm, để tránh việc diễn giải sai tỉ lệ kháng số lượng mẫu thấp a Qui trình tự kiểm tra chất lượng xét nghiệm kháng thuốc cần thực thường xuyên (ví dụ: hàng tuần) với vác kỹ thuật viên khác để đánh giá sai số kỹ thuật viên b Không thiết phải sử dụng máy đo độ đục chuẩn 0.5McF chuẩn bị huyền dịch vi khuẩn cho xét nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh Tuy nhiên, phòng xét nghiệm vi sinh cần phải có sẵn độ đục chuẩn McF 0.5 để so sánh cách so độ đục phải phương pháp (so tờ bìa trắng kẻ 3-4 vạch đen) 28 c Sử dụng hiệu hiểu rõ hướng dẫn CLSI cập nhật Do đó, cần xây dựng tài liệu hướng dẫn cập nhật kỹ thuật kháng sinh đồ tiếng Việt, tham khảo tài liệu hướng dẫn chuẩn CLSI, cập nhật ấn hành hàng năm để cung cấp cho phòng xét nghiệm vi sinh d Việc lựa chọn kháng sinh để làm kháng sinh đồ nên dựa tài liệu chuẩn CLSI Giảm số xét nghiệm không cần thiết giúp giảm chi phí nâng cao chất lượng xét nghiệm (ví dụ: kháng sinh nhóm, kháng sinh tên gốc khác tên biệt dược, xét nghiệm kháng sinh trúng thầu không khuyến cáo CLSI gây lãng phí khơng đảm bảo chất lượng phịng xét nghiệm phải tự pha chế khoanh giấy kháng sinh) e Bổ sung số khuyến cáo bên cạnh việc tuân thủ tài liệu chuẩn CLSI, đặc biệt: (1) không làm kháng sinh đồ Vancomycin S aureus phương pháp khuếch tán mà phải phương pháp MIC có hữu dụng lâm sàng (MIC ≥2 cho biết tỷ lệ thất bại cao điều trị); (2) áp dụng tiêu chuẩn điểm gãy đường kính vịng vơ khuẩn MIC cephalosporin hệ E coli K pneumoniae Enterobacteriaceae khác để khơng bỏ sót đề kháng vi khuẩn tiết ESBL; (3) áp dụng tiêu chuẩn điểm gãy đường kính vịng vơ khuẩn MIC carbapenem E coli K pneumoniae để khơng bỏ sót chủng kháng carbapenem giúp dễ phát KPCbla NDM1; (4) Nên thay kháng sinh oxacillin cefoxitin để phát tụ cầu kháng methicillin f Khuyến cáo tất khoa vi sinh tham gia chương trình ngoại kiểm chất lượng (ví dụ NEQAS, RCPA) Kiểm sốt nhiễm khuẩn: Cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn gặp nhiều khó khăn tình trạng q tải hạn chế nguồn lực sở y tế Việc tăng cường cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn cần quan tâm bệnh viện Các hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn nên cập nhật áp dụng nghiêm ngặt với đạo nguồn lực phù hợp để giảm nhiễm khuẩn bệnh viện giảm lây truyền vi khuẩn đa kháng thuốc Hầu hết bệnh viện có hệ thống máy vi tính phần mềm quản lý liệu, điều kiện thuận lợi cho phép phân tích số liệu theo tháng để quan sát xu hướng biến động theo mùa Số liệu công suất sử dụng giường bệnh theo tháng cần sử dụng để đánh giá biến động lượng kháng sinh sử dụng B Điều chỉnh mẫu báo cáo: - Báo cáo mua kháng sinh nên điều chỉnh thành báo cáo kháng sinh thực tế sử dụng cho bệnh nhân nội trú thực với hệ thống liệu có khoa dược - Báo cáo kháng kháng sinh bao gồm nhiều loại vi khuẩn số loại vi khuẩn báo cáo theo lồi gây khó khăn việc báo cáo phân tích số liệu Nên điều chỉnh mẫu báo cáo gồm số loại tác nhân điển hình gây nhiễm khuẩn bệnh viện E coli, K pneumonia, P aeruginosa, Acinetobacter baumanni, S aureus, S pneumoniae phân 29 lập từ loại bệnh phẩm phù hợp dịch não tủy, máu, nước tiểu, đờm phân Mẫu báo cáo điều chỉnh trình bày Phụ lục đính kèm 30 Phụ lục A Bảng Tổng kháng sinh sử dụng (J01) theo nhóm ATC 15 bệnh viện Việt Nam theo vùng năm 2008 Nhóm kháng sinh Tetracyclines Phenicol Penicillins phổ rộng Penicillins nhậy cảm với men betalactamase Penicillins kháng men betalactamase Penicillins + chất ức chế men betalactamase Cephalosporins hệ Cephalosporins hệ Cephalosporins hệ Cephalosporins hệ Carbapenem Sulfanamides + trimethoprim Macrolides Lincosamides Aminoglycosides Fluoroquinolones Quinolones khác Vancomycin Polymyxin Metronidazole Fosfomycin Tổng Nhóm ATC J01AA J01BA J01CA Miền Bắc 6.8 0.5 51.2 Miền Trung 3.0 0.3 25.6 Miền Nam 2.2 0.4 37.7 Trung bình 4.0 0.4 38.2 J01CE 0.7 1.7 1.1 1.2 J01CF 2.0 1.4 3.8 2.4 J01CR J01DB J01DC J01DD J01DE J01DH J01EE J01FA J01FF J01GB J01MA J01MB J01XA J01XB J01XD J01XX J01 30.8 17.7 27.9 31.4 4.1 1.9 7.3 41.2 0.5 8.9 27.1 0.0 0.5 18.0 8.3 135.3 70.3 2.7 0.6 1.9 26.7 1.2 14.4 28.9 0.7 1.1 5.0 0.0 0.2 347.3 13.8 7.5 29.9 41.2 1.3 2.5 3.4 15.5 1.0 9.1 33.1 0.1 1.0 0.0 1.9 0.8 206.7 20.9 11.2 64.4 47.7 2.7 1.6 4.2 27.8 0.9 10.8 29.7 0.2 0.9 2.5 2.3 0.5 274.7 5.0 0.4 270.0 31 Bảng Các vi khuẩn gây bệnh xét nghiệm kháng kháng sinh 15 bệnh viện Việt Nam năm 2009 DT Vi khuẩn BM NHTD NHP TB VD SP TN UB BD DN Hue HTD ND I CR Acinetobacter Burkholderia cepacia 701 250 393 82 40 40 25 73 281 123 149 66 806 964 56 185 219 26 91 18 Escherichia coli 970 156 402 51 155 Haemophilus influenzae 26 Klebsiella sp 770 157 1 531 32 92 322 560 468 304 70 722 1493 56 95 438 184 44 724 1129 784 20 19 234 818 1353 392 496 Moraxella catarrhalis 242 587 23 Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Pseudomonas aeruginosa 310 134 68 19 20 19 183 635 Salmonella typhi 98 382 204 192 107 26 11 98 210 254 190 Shigella flexneri 153 Staphylococcus aureus 313 85 246 Streptococcus pneumoniae 23 18 113 Streptococcus suis 48 38 Vibrio cholearea 35 Gram (-) khác 25 10 313 11 141 35 305 113 276 51 319 524 14 18 58 23 23 363 228 415 52 930 12 20 217 236 244 315 311 23 10 92 175 10 246 808 128 508 284 40 Gram (+) khác 19 32 Bảng Các vi khuẩn gây bệnh xét nghiệm kháng kháng sinh Việt Nam theo vùng năm 2009 Vi khuẩn Klebsiella sp Escherichia coli Miền bắc Miền trung Miền nam Số chủng % Số chủng % Số chủng % 2097 16.3 717 11.7 2393 19.6 2051 16.0 1332 21.7 2816 23.0 Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter 1607 1486 12.5 11.6 654 553 10.7 9.0 1254 1993 10.3 16.3 Staphylococcus aureus 1111 8.7 389 6.3 2036 16.7 Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae 811 687 6.3 5.4 40 15 0.7 0.2 88 0.0 0.7 Haemophilus influenzae Vibrio cholearea 495 489 3.9 3.8 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 Burkholderia cepacia Shigella flexneri Streptococcus suis 412 158 40 3.2 1.2 0.3 27 23 0.4 0.0 0.4 110 23 0.9 0.0 0.2 Neisseria gonorrhoeae Salmonella typhi 21 13 0.2 0.1 0 0.0 0.0 10 0.0 0.1 Neisseria meningitidis 0.0 0.0 0.0 Gram (-) khác 1178 9.2 1455 23.7 473 3.9 Gram (+) khác 170 1.3 923 15.1 1022 8.4 Tổng 12828 100 6128 100 12218 100 Tất bệnh viện sử dụng hướng dẫn CLSI xét nghiệm nhạy cảm kháng sinh 33 Phụ lục B: Mẫu báo cáo MoH (Health Bureau) Hospital's name : ………………………………… Form No Report of Antibiotic Purchase Active Generic Country/ ingredient No of Total of No name/Conc name/Bra Manufact Unit drug drug (in entration nd name urer unit) (content) (1) (2)/(3) (4) (5) (6) (7) (8) Price/u nit (9) (10) 3x8 7/12/2008 1/6/2008 Total of drug (in content) Total of money Total of drug (in unit) (11) (12) x 10 Total of drug (in content) (13) x 12 1/6/2009 Price/u Total of nit money (14) (15) 12 x 14 Total of drug (in unit) (16) Total of drug (in content) Price/u nit (17) (18) x 16 Total of money (19) 16 x 18 … T?ng s? 2 … T?ng s? 3 … T?ng s? … X Proportiong of AB expenditure Drug expenditure (excluding chemistry, reagents, blood, vaccine and other Y biological products) Ngày … /……./2009 Pharmacy Department Finance-Account Department (Sign and stamp) (Sign and stamp) Director (Sign and stamp) 34 Ministry of Health (Health Bureau): …………………… Hospital's name: …………………………… REPORT OF ANTIBIOTIC RESISTANCE (attached with Document No 139/KCB-VN on 26/2/2010) (Specimen …………… ) Form …./…… To……/…… Salmonella sp Shigella sp Enterobacter sp Klebsiella sp Proteus sp Pseudomonas aeruginosa Burkhloideria cepacia Acinetobacter sp Gram (-) Bacilli V cholearae Haemophilus sp Staphylococcus aureus Coagulase negative staphylococci Streptococcus pneumoniae Enterococcus sp Viridans streptococci Streptococci khác Moraxella catarrhalis Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae Others Escherichia coli Antimicrobial Susceptibility Test* Bacteria 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Nr of strain ESBL (+) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 b-lactamase (nitrocefin) Amikacin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin/ clavulanic acid Ampicillin/ sulbactams Azithromycin Aztreonam Cefaclor Cefepime Cefixime Cefoperazone Cefoperazone/ sulbactams Cefotaxime Cefoxitin Cefdopoxime Ceftazidime Ceftriaxone Cefuroxime Cephalexin Cephalothin Chloramphenicol Ciprofloxacin Clarithromycin Clindamycin Colistin Doxycycline Ertapenem Erythromycin 35 Đề xuất mẫu báo cáo điều chỉnh thu thập số liệu kháng kháng sinh (tài liệu đính kèm) 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 GARP-Vietnam, Situation Analysis of Antibiotic Use and Resistance in Vietnam 2010 Environment, N.I.f.P.H.a.t., Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands Nethmap, 2011: p 16 Fiona M MacKenzie, D.L.M.a.I.M.G., Relationship between the number of different antibiotics used and the total use of antibiotics in European hospitals Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2006 58: p 657-660 Zhang, W., et al., Antibiotic use in five children’s hospitals during 2002–2006: the impact of antibiotic guidelines issued by the Chinese Ministry of Healthy pharmacoepidemiology and drug safety, 2008 17: p 306-311 Song, J.H., et al., High prevalence of antimicrobial resistance among clinical Streptococcus pneumoniae isolates in Asia (an ANSORP study) Antimicrob Agents Chemother, 2004 48(6): p 2101-7 Bogaert, D., et al., Molecular epidemiology of pneumococcal carriage among children with upper respiratory tract infections in Hanoi, Vietnam J Clin Microbiol, 2002 40(11): p 3903-8 Le, T.M., et al., High prevalence of plasmid-mediated quinolone resistance determinants in commensal members of the Enterobacteriaceae in Ho Chi Minh City, Vietnam J Med Microbiol, 2009 58(Pt 12): p 1585-92 Larsson, M., Antibiotic use and resistance: Assessing and improving utilisation and provision of antibiotics and other drugs in Vietnam PhD Thesis, 2003 Larsson, M., et al., Antibiotic medication and bacterial resistance to antibiotics: a survey of children in a Vietnamese community Trop Med Int Health, 2000 5(10): p 711-21 Hoa, N.Q., et al., Unnecessary antibiotic use for mild acute respiratory infections in 28-day follow-up of 823 children under five in rural Vietnam Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2007 Lemuel L Dent, D.R.M., Siddharth Pratap and Robert B Hulette, Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital BMC Infectious Diseases, 2010 Plachouras, D., et al., Population pharmacokinetic analysis of colistin methanesulfonate and colistin after intravenous administration in critically ill patients with infections caused by gram-negative bacteria Antimicrob Agents Chemother, 2009 53(8): p 3430-6 Vietnamese General Statistics Office http://www.gso.gov.vn/default.aspx?tabid=217 37
Ngày đăng: 23/05/2021, 03:06
Xem thêm:
