CÁC BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TS LÊ QUANG TOÀN TRƯỞNG KHOA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BV NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

MAT-VN-2000653-1.0-07/20 CÁC BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TS LÊ QUANG TOÀN TRƯỞNG KHOA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BV NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG MAT-VN-2000653-1.0-07/20 Mục tiêu ✓ Hiểu chế bệnh sinh biến chứng mạch máu nhỏ bệnh nhân đái tháo đường ✓ Nắm vững cách tầm soát, chẩn đoán, phân loại điều trị: • Bệnh thận đái tháo đường • Bệnh võng mạc đái tháo đường • Bệnh thần kinh đái tháo đường MAT-VN-2000653-1.0-07/20 Các biến chứng mạch máu nhỏ bệnh đái tháo đường BCMM lớn: Đột quị Bệnh võng mạc ĐTĐ Nguyên nhân hàng đầu gây mù bệnh nhân độ tuổi lao động1 Đột quị tỉ lệ tử vong bệnh tim mạch tăng gấp đến lần3 BCMM lớn: Bệnh tim mạch 55% bệnh nhân ĐTĐ tử vong bệnh tim mạch4 Bệnh thận ĐTĐ Nguyên nhân hàng đầu gây suy thận giai đoạn cuối2 Bệnh thần kinh ĐTĐ Nguyên nhân hàng đầu gây đoạn chi không chấn thương Fong DS et al Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S99–102; Molitch ME et al Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S94–8; Kannel WB et al Am Heart J 1990; 120: 672–6; Geiss LS, et al In: Diabetes in America 2nd ed NIH Publication No 95-1468 1995:223-257 ; Mayfield JA et al Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S78–9 MAT-VN-2000653-1.0-07/20 NỘI DUNG • Bệnh thận đái tháo đường • Bệnh võng mạc đái tháo đường • Bệnh thần kinh đái tháo đường MAT-VN-2000653-1.0-07/20 Biến chứng mạch máu nhỏ ĐTĐ: Bệnh sinh • Tăng đường máu yếu tố gây tổn thương vi mạch • Các yếu tố khác liên quan/thúc đẩy tổn thương: tăng huyết áp, RL lipid máu, béo phì, tuổi, gen University of Bristol Web- based Medical Education Forber and Harcourt Pathogenesis of diabetic microvascular complications International textbook of diabetes, 4th ed, Wiley Blackwell 2015 Giacco and Brownlee Pathogenesis of Microvascular Complications Textbook of diabetes, 4th ed, Wiley Blackwell 2010 MAT-VN-2000653-1.0-07/20 Biến chứng mạch máu nhỏ ĐTĐ: Bệnh sinh Cơ chế chuyển hóa Cơ chế chuyển hóa Gốc oxy hóa, yếu tố tăng Ký ức chuyển hóa đơng, yếu tố tăng trưởng, yếu tố viêm Tăng tính thấm mạch Dày màng đáy, tăng chất ngoại bào, tắc mạch, tân sinh mạch Cơ chế huyết động Tăng huyết áp Hoạt hóa RAAS Adapted from: Forber and Harcourt Pathogenesis of diabetic microvascular complications International textbook of diabetes, 4th ed, Wiley Blackwell 2015 Giacco and Brownlee Pathogenesis of Microvascular Complications Textbook of diabetes, 4th ed, Wiley Blackwell 2010 MAT-VN-2000653-1.0-07/20 Bệnh thận đái tháo đường (Diabetic Nephropathy) MAT-VN-2000653-1.0-07/20 Bệnh thận mạn (BTM): tỷ lệ tiến triển • Tổn thương cấu trúc và/hoặc chức cầu thận • Gặp 20–40% bệnh nhân ĐTĐ; nguyên nhân hàng đầu bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) • Bệnh thận mạn xuất bệnh nhân ĐTĐ típ sau chẩn đốn bệnh khoảng năm gặp thời điểm chẩn đốn ĐTĐ típ Các giai đoạn bệnh thận mạn ĐTĐ Albumin niệu bình thường 300mg/24h) Giảm ĐLCT - tăng creatinine máu ESRD ESRD = bệnh thận giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease) ADA Medical Management of Type Diabetes 7th Edition 2012 ADA Standard of medical care in diabetes Diabetes Care 2014; 37(suppl 1):S14 American Diabetes Association 11 Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in Diabetesd2019.Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S124–S138 Khuyến cáo ADA: Tầm soát chẩn đốn BTM MAT-VN-2000653-1.0-07/20 • Tối thiểu 01 lần/ năm: đánh giá albumin niệu ĐLCT ước tính BN ĐTĐ típ có thời gian mắc bệnh ≥ năm, tất bệnh nhân đái tháo đường típ B • Đánh giá albumin niệu – Albumin niệu 24h (lấy nước tiểu 24h): BT < 30mg/24h – Albumin niệu/phút (NT khoảng thời gian): BT: < 20g/phút – Tỉ số Albumin/Creatinin niệu (UACR): Mẫu nước tiểu (thường buổi sáng sau thức dậy): BT < 30mg Albumin/g Creatinin • Tính ĐLCT ước tính theo cơng thức (online): – MDRD, CKD-EPI • Chẩn đốn: – Albumin niệu (+) ≥ mẫu NT 3-6 tháng và/hoặc – ĐLCT < 60ml/phút/1,73m2 American Diabetes Association 11 Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in Diabetesd2019.Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S124–S138 ADA VI Prevention and management of diabetes complications Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14 MAT-VN-2000653-1.0-07/20 Các đặc điểm lâm sàng gợi ý nguyên nhân bệnh thận mạn khơng phải đái tháo đường • Khơng có bệnh lý võng mạc đái tháo đường • Tổn thương thận tiến triển nhanh giảm ĐLCT, protein niệu, HC thận hư • Khởi phát protein niệu vịng < năm từ mắc bệnh ĐTĐ típ • Cặn nước tiểu hoạt động (hồng cầu, bạch cầu, trụ TB) • Có triệu chứng hay dấu hiệu bệnh lý tồn thân khác • Tăng huyết áp kháng trị • Giảm ĐLCT >30% vịng 2-3 tháng sau bắt đầu điều trị ACE/ARB ADA Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders 5th Edition 2009 MAT-VN-2000653-1.0-07/20 Bệnh thần kinh đái tháo đường (Diabetic Neuropathy) MAT-VN-2000653-1.0-07/20 Bệnh thần kinh ĐTĐ: Tầm quan trọng việc phát sớm • Khoảng 60-70% BN ĐTĐ bị biến chứng thần kinh.1 • Bệnh thần kinh tự chủ yếu tố nguy độc lập tử vong nguyên nhân tim mạch • Bệnh đa dây thần kinh đối xứng chi kèm với biến chứng mạch máu (VD: bệnh động mạch ngoại biên) • Triệu chứng thực thể: – 50% bệnh nhân bị biến chứng thần kinh ĐTĐ khơng có triệu chứng – Biểu bệnh đa dạng với nhiều biểu lâm sàng khác – Tổn thương thần kinh có triệu chứng (đau, tê, kiến bị) giảm/mất cảm giác – Tổn thương thần kinh khu trú hay lan tỏa http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/neuropathies/#symptoms 26 ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 MAT-VN-2000653-1.0-07/20 Phân loại bệnh thần kinh ĐTĐ • Đa dây TK, đối xứng, dai dẳng: • Bệnh đa dây TK đoạn xa, cảm giác-vận động, đối xứng (DPN) • Bệnh TK tự động • Bệnh thần kinh đau cấp • Bệnh TK cấp tăng ĐH • Bệnh TK ổ/đa ổ • Bệnh TK sọ não • Bệnh rễ TK ngực - bụng • Bệnh TK ổ đa ổ chi • Bệnh TK gốc chi Ziegler Peripheral Diabetic Neuropathy Textbook of diabetes, 4th ed, Wiley Blackwell 2010: 617 MAT-VN-2000653-1.0-07/20 Bệnh đa dây TK đoạn xa, cảm giác-vận động, đối xứng (Bệnh thần kinh ngoại vi ĐTĐ - DPN) (1) • Tổn thương TK cảm giác: ▪ Rối loạn cảm giác • Dị cảm (kiến bị, kim châm), hyperethesia (tăng nhạy cảm), allodynia (kích bình thường gây đau) • Đau rát bỏng, dao đâm • Đau sâu (cảm giác đau cơ, xương) • Tê bì, cảm giác sỏi, bông, không vững ▪ Giảm, cảm giác • Tổn thương TK vận động: ▪ Teo cơ, giảm vận động, giảm/mất PX gân xương • Tổn thương TK tự chủ: ▪ Giảm tiết mồ hôi, khô da, nứt da ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 MAT-VN-2000653-1.0-07/20 Bệnh đa dây TK đoạn xa, cảm giác-vận động, đối xứng (Bệnh thần kinh ngoại vi ĐTĐ - DPN) (2) • Đặc điểm: • Tổn thương bắt đầu chi, lan dần phía gốc chi (hình tất, ủng) • Đối xứng bên • Triệu chứng trội đêm • 50% khơng có triệu chứng ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 MAT-VN-2000653-1.0-07/20 Khuyến cáo tầm sốt định kỳ • Tầm sốt bệnh thần kinh ngoại vi ĐTĐ : B ▪ Ngay lúc chẩn đốn ĐTĐ típ ▪ năm sau chẩn đốn ĐTĐ típ ▪ Sau kiểm tra tối thiểu hàng năm • Đánh giá bệnh đa dây thần kinh đối xứng chi B – Xem xét kỹ tiền sử – Khám cảm giác nhiệt độ hoặc kim châm (chức sợi nhỏ) – Khám cảm giác rung rung thoa 128-Hz (chức sợi lớn), – Khám cảm giác bảo vệ monofilament 10mg cho tất bệnh năm để phát bàn chân có nguy loét đoạn chi • Đánh giá triệu chứng dấu hiệu bệnh thần kinh tự chủ bệnh nhân có biến chứng mạch máu nhỏ E • Loại trừ nguyên nhân khác tổn thương thần kinh 30 American Diabetes Association 11 Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in Diabetesd2019.Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S124–S138 MAT-VN-2000653-1.0-07/20 Chẩn đoán bệnh lý thần kinh Tầm sốt bệnh thần kinh đái tháo đường Khơng có bệnh thần kinh ĐTĐ Các nguyên nhân gây bệnh thần kinh nặng khơng điển hình: •Các thuốc gây độc thần kinh •Ngộ độc kim loại nặng •Nghiện rượu •Thiếu vitamin B12 (bệnh nhân dùng metformin kéo dài) •Bệnh lý thận •Bệnh viêm dây thần kinh myelin mạn tính •Bệnh thần kinh di truyền •Viêm mạch Bệnh đa dây TK ngoại biên đối xứng chi Các test đơn giản lâm sàng: •Đánh giá ngưỡng rung (rung âm thoa 128 Hz) •Cảm giác kim châm •Cảm giác áp lực (monofilament 10g) *Có thể liên quan với bệnh động mạch ngoại biên Bệnh thần kinh tự chủ (BTKTC) ĐTĐ BTKTC tim mạch (không triệu chứng ở giai đoạn sớm) • Giảm biến thiên nhịp tim (khoảng R-R) hít thở sâu, đứng dậy NP Valsalva • Nhịp tim nhanh nghỉ (>100 nhip/phút) • Hạ HA áp tư (HATTh  > 20mmHg HATTr  > 10mmHg đứng lên) điểm bệnh tiến triển BTKTC dạ dày ruột: • Liệt dày: Kiểm sốt đường huyết thất thường triệu chứng đường tiêu hóa • Táo bón tiêu chảy BTKTC đường niệu dục: • Rối loạn cương xuất tinh ngược • Đánh giá rối loạn chức bàng quang có nhiễm trùng tiểu tái phát, viêm bể thận, tiểu khơng tự chủ, bí tiểu 31 ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 Chẩn đoán bệnh lý thần kinh Tầm soát bệnh thần kinh đái tháo đường Khơng có bệnh thần kinh ĐTĐ Bệnh đa dây TK ngoại biên đối xứng chi Bệnh thần kinh tự chủ (BTKTC) ĐTĐ Các test đơn giản thần kinh Các nguyên nhân gây bệnh lâm sàng: nặng khơng điển•Đánh hình: giá ngưỡng rungkinh (rung âm thoa • Các thuốc gây độc thần Hz) • Ngộ độc kim loại nặng128 •Cảm giác kim • Nghiện rượu châm •Cảmnhân giác ápdùng lực • Thiếu vitamin B12 (bệnh metformin (monofilament 10g) kéo dài) *Có thể liên quan với bệnh động • Bệnh lý thận mạch ngoại biên • Bệnh viêm dây thần kinh myelin mạn tính • Bệnh thần kinh di truyền • Viêm mạch 32 ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 MAT-VN-2000653-1.0-07/20 Chẩn đoán bệnh lý thần kinh Tầm sốt bệnh thần kinh đái tháo đường Khơng có bệnh thần kinh ĐTĐ Bệnh đa dây TK ngoại biên đối xứng chi Bệnh thần kinh tự chủ (BTKTC) ĐTĐ Các test đơn giản lâm sàng: • Đánh giá ngưỡng rung (rung âm thoa 128 Hz) • Cảm giác kim châm • Cảm giác áp lực (monofilament 10g) * Có thể liên quan với bệnh động mạch ngoại biên 33 ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 MAT-VN-2000653-1.0-07/20 Khám cảm giác bàn chân Chẩn đoán bệnh lý thần kinh Tầm soát bệnh thần kinh đái tháo đường Khơng có bệnh thần kinh ĐTĐ Bệnh đa dây TK ngoại biên đối xứng chi Bệnh thần kinh tự chủ (BTKTC) ĐTĐ BTKTC tim mạch (không triệu chứng ở giai đoạn sớm) • Giảm biến thiên nhịp tim (khoảng R-R) hít thở sâu, đứng dậy nghiệm pháp Valsalva • Nhịp tim nhanh nghỉ (>100 nhịp/phút) • Hạ HA áp tư (HATTh  > 20mmHg HATTr  > 10mmHg đứng lên) BTKTC dạ dày ruột: • Liệt dày: Đường huyết dao động thất thường, triệu chứng đường tiêu hóa • Táo bón tiêu chảy BTKTC đường niệu dục: • Rối loạn cương xuất tinh ngược • Rối loạn chức bàng quang (đánh gia có nhiễm trùng tiểu tái phát, viêm bể thận, tiểu không tự chủ, bí tiểu) 35 ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 MAT-VN-2000653-1.0-07/20 Quản lý bệnh thần kinh đái tháo đường • Tối ưu hóa kiểm soát đường huyết để ngăn ngừa hoặc làm chậm xuất bệnh thần kinh BN ĐTĐ típ A làm chậm tiến triển bệnh thần kinh BN ĐTĐ típ B • Pregabalin, duloxetin, hoặc gabapentin khuyến cáo điều trị hàng đầu đau thần kinh bệnh nhân ĐTĐ A • American Diabetes Association 11 Microvascular complications 36 and foot care: Standards of Medical Care in Diabetesd2019.Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S124–S138 MAT-VN-2000653-1.0-07/20 Các thuốc giảm đau thuốc tác động vào chế bệnh sinh điều trị bệnh TK ĐTĐ Thuốc Liều ban đầu Liều hiệu Thuốc giảm đau thần kinh Thuốc chống co giật Pregabalin Gabapentin Thuốc chống trầm cảm Amitriptylin Thuốc Opioid yếu Tapentadol 25 – 75 mg x 1-3 lần/ngày 100 – 300 mg x 1-3/ngày 900 –3600 mg/ngày 10 – 25 mg/ngày 25 – 150 mg/ngày 100 mg/ngày 100 – 250 mg/ngày Thuốc dùng chỗ Capsaicin 300 – 600 mg/ngày Kem 0,075% Thuốc tác động vào chế Chống o-xy hóa -thiotic acid Truyền TM 600 mg/ngày uống 1200-1800 mg/ngày • Thuốc lựa chọn hàng đầu: Pregabalin, thuốc thay Gabapentin • Thuốc kết hợp hàng thứ 2: Chống trầm cảm (amitriptyline) • Thuốc hang thứ 3: Opioid yếu: Tramadol MAT-VN-2000653-1.0-07/20 TĨM LẠI • Tầm sốt chẩn đốn sớm để điều trị tích cực nhằm làm chậm tiến triển biến chứng vi mạch ĐTĐ • Cần chuyển BN có bệnh VM nguy cao; bệnh thận nghi ngờ ngun nhân khác ĐTĐ, tiến triển nhanh, khó kiểm sốt đến bác sĩ chuyên khoa để đánh giá, điều trị theo dõi • Kiểm sốt tối ưu ĐH tất biến chứng, HA (đối với bệnh thận bệnh võng mạc) lipid máu (đối với bệnh võng mạc) làm giảm nguy mắc tiến triển biến chứng vi mạch ĐTĐ • Kết hợp thêm điều trị chuyên biệt với biến chứng: ức chế RAS, ức chế SGLT2 GLP-1 RA bệnh thận; quang đông laser kháng EGF bệnh võng mạc kiểm soát đau bệnh thần kinh