Mối liên quan giữa HbA1C và một số biến chứng mạch máu nhỏ trên bệnh nhân đái tháo đường

Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát dẫn truyền thần kinh ngoại biên, mức độ đạm niệu, độ lọc cầu thận trên bệnh nhân đái tháo đường tại phòng khám thận và nội tiết - bệnh viện Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học MỐI LIÊN QUAN GIỮA HbA1C VÀ MỘT SỐ BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Lê Quốc Tuấn*, Võ Thị Thiên Hương*, Nguyễn Thị Lệ* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan số HbA1c với vận tốc dẫn truyền thần kinh ngoại biên, mức độ đạm niệu, độ lọc cầu thận bệnh nhân đái tháo đường Phòng khám Thận Nội tiết – Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang phân tích Kết quả: Qua khảo sát nhóm bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM, chúng tơi nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê số HbA1c với gia tăng mức đạm niệu suy giảm độ lọc cầu thận (P < 0,05) Trong đó, chúng tơi lại ghi nhận khơng có tương quan có ý nghia HbA1c số dẫn truyền thần kinh ngoại biên Kết luận: HbA1c số có giá trị việc theo dõi biến chứng thận ĐTĐ, lại khơng có nhiều ý nghĩa đánh giá bệnh lý thần kinh ngoại biên ĐTĐ Từ khóa: HbA1c, đái tháo đường (ĐTĐ), vi đạm niệu ABSTRACT THE CORRELATION BETWEEN HbA1C AND THE MICROVASCULAR COMPLICATIONS IN DIABETIC PATIENTS Le Quoc Tuan, Vo Thi Thien Huong, Nguyen Thi Le * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 134 - 140 Objective: To investigate of the correlation between HbA1c and peripheral nerve conduction velocity, level of proteinuria, glomerular filtration rate (GFR) in diabetic outpatients at the Nephrology and Endocrinology department of HCMC University Medical Center Method: analysis cross-sectional study Results: The study found the significant strong correlation between HbA1c and level of proteinuria, glomerular filtration rate (P 0,05) Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Lê Quang Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Cường(14); nghiên cứu giới nam chiếm tỉ lệ 51% Tuổi trung bình nghiên cứu 60,2 ± 11,1 tuổi, đa số bệnh nhân độ tuổi > 40 (98,0%) Điều đồng nghĩa với tần suất mắc ĐTĐ có xu hướng cao bệnh nhân lớn tuổi, phù hợp với nhận định nhiều tác giả nước(18,7,13) BMI trung bình nhóm nghiên cứu 23,3 ± 2,3 kg/m2; phù hợp với nghiên cứu tác giả Nguyễn Thy Kh nhóm BN ĐTĐ phòng khám (23,70 ± 2,90)(16) Kết có khác biệt với tác giả Dyck (30,7 ± 5,7)(15), điều khác biệt thể trạng chế độ dinh dưỡng chủng tộc, quốc gia khác Đa số bệnh nhân ĐTĐ thuộc nhóm thừa cân-béo phì (66,0%) Điều phù hợp với nhận định BMI tăng cao yếu tố nguy ĐTĐ típ 2, cho thấy vai trò lối sống vận động béo phì bệnh sinh ĐTĐ(7) Bảng 1: Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Tổng Nam cộng n=25 n = 50 Tuổi (năm) 60,2 ± 58,0 ± 11,1 10,0 BMI (kg/m ) 23,3 ± 2,3 23,1 ± 2,0 Huyết áp tâm thu 133,0 ± 134,3 ± (mmHg) 10,1 8,7 Huyết áp tâm 77,2 ± 6,4 78,0 ± 4,8 trương (mmHg) Hemoglobin (g/dL) 12,4 ± 1,5 12,8 ± 1,8 Đường huyết đói 145,9 ± 136,2 ± (mg/dL) 56,8 50,8 HbA1c (%) 7,5 ± 0,9 7,4 ± 0,7 Nữ n=25 62,3 ± 11,1 23,5 ± 2,6 131,6 ± 11,4 76,5 ± 7,6 P > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 12,0 ± 1,0 > 0,05 155,6 ± > 0,05 61,7 7,5 ± 1,1 > 0,05 Đường huyết tĩnh mạch lúc đói (8 sau ăn) trung bình nhóm nghiên cứu 145,9 ± 56,8 mg/dL, thấp 60 mg/dL cao 379 mg/dL Có 38,0% BN có đường huyết mức kiểm soát tốt (dưới 120 mg/dL), 20% BN mức chấp nhận (120-140 mg/dL), 42% BN có đường huyết mức kiểm sốt (trên 140 mg/dL) Trong đó, tác giả Mai Thế Trạch ghi nhận mức đường huyết trung bình bệnh nhân ĐTĐ nội thành TPHCM 198 ± 15,0 mg/dL(2) cao nghiên cứu chúng tơi Sự khác biệt tỷ lệ BN tuân thủ điều trị nghiên cứu cao Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học Bảng 2: So sánh giá trị trung bình HbA1c qua nghiên cứu Tác giả (16) Dyck (17) C.Huang (18) J.Davies Chúng Cỡ mẫu (n) HbA1c trung bình (%) 238 7,90 ± 1,6 57 7,84 ± 1,21 42 11,40 ± 2,10 50 7,5 ± 0,9 Mức HbA1c trung bình nghiên cứu chúng tơi 7,5 ± 0,9 %, thấp 5,6%, cao đến 9,7% Đa số BN có mức HbA1c 7,5% (52,0%) Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Dyck (7,90 ± 1,6)(15) C.Huang (7,84 ± 1,21)(2) Mức HbA1c thấp nghiên cứu tác giả J Davies (11,40 ± 2,10) ghi nhận bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh(17) Điều bệnh nhân phòng khám tn thủ việc điều trị kiểm sốt đường huyết tốt tất bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có biến chứng mạch máu nhỏ nghiên cứu tác giả J Davies Chúng chia bệnh nhân thành nhóm có HbA1c < 6,5%; 6,5 – 7,4%; ≥ 7,5% theo khuyến cáo điều trị Hội Nội tiết Hoa Kỳ (ADA) 2013 Hội Nội tiết Việt Nam 2009(16,11) Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt (HbA1c < 6,5%) có mức đạm niệu tính từ tỷ số albumin/creatinine nước tiểu (ACR) 138,9 ± 129,3 mg/g, nhóm bệnh nhân kiểm sốt đường huyết trung bình (6,5% ≤ HbA1c < 7,5%) có tỷ số ACR 498,7 ± 796,8 mg/g, nhóm bệnh nhân kiểm sốt đường huyết (HbA1c≥ 7,5%) có tỷ số ACR lên đến 1019,5 ± 1549,4 mg/g Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,001) Như vậy, giá trị HbA1c có mối liên quan chặt chẽ với mức độ tiểu đạm bệnh nhân ĐTĐ Chúng ghi nhận nồng độ creatinine huyết khác biệt có ý nghĩa nhóm bệnh nhân (P < 0,001) Dựa số creatinine huyết thanh, chúng tơi tính hệ số lọc creatinine theo cơng thức Cockcroft Gault, ước đốn độ lọc cầu thận theo công thức MDRD CKD-EPI 137 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Bảng 3: Liên quan HbA1c đặc điểm biến chứng thận ĐTĐ nhóm nghiên cứu Đặc điểm Số ca Creatinine huyết (mg/dl) Hệ số Cockcroft Gault (mL/phút) GFR MDRD (mL/phút/1,73m da) GFR CKD-EPI (mL/phút/1,73m da) Tỷ số ACR albumin/creatinine (mg/g) Tiểu đạm đại thể (ACR ≥ 300 mg/g) Suy thận mạn (GFR < 60 mL/phút) < 6,5% 0,9 ± 0,3 71,4 ± 17,8 78,3 ± 23,4 76,9 ± 20,0 138,9 ± 129,3 12,5% 12,5% Tuy nhiên, kết khơng ghi nhận khác biệt có ý nghĩa nhóm bệnh nhân Điều cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn chưa thực đa trung tâm nên không thấy mối liên quan giá trị trung bình HbA1c độ lọc cầu thận (eGFR) Đa số bệnh nhân nghiên cứu có mức eGFR cao, chúng tơi định chọn cơng thức CKD-EPI để tính độ lọc cầu thận ước đoán theo khuyến nghị tác giả Jorien Willems phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDOQI 2002, bệnh nhân gọi suy thận mạn có eGFR < 60/mL/phút/1,73m2 da(4) Chúng tơi nhận thấy nhóm bệnh nhân có mức HbA1c ≥ 7,5% có tỷ lệ suy thận mạn cao (chiếm 61,5%, P < 0,05) Như vậy, bệnh thận mạn ĐTĐ tiến triển đến giai đoạn muộn khả kiểm soát mức HbA1c bệnh nhân Do độ lọc cầu thận (tính theo cơng thức CKD-EPI) có phân phối bình thường nên chúng tơi tính hệ số Pearson (r) để so sánh tương quan giá trị HbA1c với mức giảm eGFR Kết cho thấy có tương quan nghịch có ý nghĩa mức trung bình HbA1c với độ lọc cầu thận (r = -0,371; P < 0,01), không ghi nhận tương quan giá trị đường huyết đói trung bình (r = 0,223; P > 0,05) Như vậy, rõ ràng số glycat hóa nội bào HbA1c có ưu việc đánh giá tốc độ suy giảm chức thận mạn tính bệnh nhân ĐTĐ Điều chứng tỏ protein nội bào bị glycat hóa 138 Giá trị HbA1c 6,5 – 7,4% 16 1,6 ± 1,2 59,8 ± 35,3 65,6 ± 42,5 60,8 ± 31,8 498,7 ± 796,8 31,3% 56,3% ≥ 7,5% 26 2,1 ± 2,5 43,8 ± 25,2 50,1 ± 26,3 49,8 ± 27,8 1019,5 ± 1549,4 34,6% 61,5% P < 0,001 > 0,05 0,06 > 0,05 < 0,001 > 0,05 < 0,05 rõ bệnh nhân ĐTĐ có suy giảm chức thận, ủng hộ cho lý thuyết màng lọc cầu thận bị phá hủy sản phẩm glycat hóa cuối (AGEs)(8,9) Do biến số thời gian tiềm, biên độ, vận tốc dẫn truyền dây thần kinh ngoại biên có phân phối bình thường nên chúng tơi tính hệ số Pearson (r) để thể mối tương quan HbA1c với số dẫn truyền thần kinh ngoại biên Bảng 4: Sự tương quan HbA1c số dẫn truyền thần kinh vận động ngoại biên Dây thần kinh TK giữa-vận động Chỉ số Thời gian tiềm Biên độ Vận tốc TK trụ-vận động Thời gian tiềm Biên độ Vận tốc TK chày Thời gian tiềm Biên độ Vận tốc TK mác sâu Thời gian tiềm Biên độ Vận tốc Bên T P T P T P T P T P T P T P T P T P T P T P T P R 0,113 -0,062 -0,002 0,016 -0,294 -0,186 0,224 0,147 0,104 0,246 -0,172 -0,189 -0,012 0,120 -0,077 -0,224 -0,088 -0,017 0,169 0,344 -0,021 -0,253 -0,196 -0,151 P > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 0,08 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 0,07 > 0,05 > 0,05 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Chúng khơng ghi nhận tương quan có ý nghĩa thống kê số HbA1c với thời gian tiềm, biên độ điện thế, vận tốc dẫn truyền đa số dây thần kinh vận động Bảng 5: Sự tương quan HbA1c số dẫn truyền thần kinh cảm giác ngoại biên Dây thần kinh TK giữa-cảm giác Chỉ số Thời gian tiềm Biên độ Vận tốc TK trụ-cảm giác Thời gian tiềm Biên độ Vận tốc TK quay-cảm giác Thời gian tiềm Biên độ Vận tốc TK mác nông Thời gian tiềm Biên độ Vận tốc Bên T P T P T P T P T P T P T P T P T P T P T P T P r 0,037 -0,107 -0,149 -0,079 -0,155 -0,038 0,218 0,097 -0,041 -0,260 -0,296 -0,202 0,039 0,026 0,109 0,047 0,109 -0,300 0,134 0,179 0,130 -0,176 -0,052 -0,147 P > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 0,06 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Chúng tơi khơng ghi nhận tương quan có ý nghĩa thống kê số HbA1c với thời gian tiềm, biên độ điện thế, vận tốc dẫn truyền đa số dây thần kinh cảm giác Như vậy, nghiên cứu chúng tơi cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ số HbA1c biến chứng thận ĐTĐ thể qua tình trạng tăng mức độ đạm niệu suy giảm độ lọc cầu thận, lại chưa thấy có tương quan với biến chứng thần kinh ngoại biên qua đo dẫn truyền dây giữa, trụ, quay, chày, mác nông, mác sâu Điều tiến trình bệnh lý dây thần kinh ngoại biên chịu ảnh hưởng từ q trình glycat hóa protein ngoại bào, tạo thành sản phẩm có tính thẩm thấu cao bao myelin sorbitol, kích Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học hoạt enzyme protein kinase C,… không phụ thuộc vào lượng protein bội bào bị glycat hóa(8,9) Vấn đề đòi hỏi cần có nghiên cứu với quy mơ lớn hơn, mở rộng so sánh HbA1c với số đánh giá tình trạng glycat hóa khác fructosamine, khoảng trống glycat hóa … nhằm tìm cơng cụ hiệu cho việc đánh giá biến chứng mạn tính ĐTĐ KẾT LUẬN Qua khảo số HbA1c 50 bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú Bệnh viện Đại học Y Dựợc Tp.HCM, rút kết luận sau: Giá trị trung bình đường huyết đói 145,9 ± 56,8 mg/dl, số HbA1c 7,5 ± 0,9%, khơng có khác biệt có ý nghĩa hai nhóm bệnh nhân nam nữ Ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa số HbA1c với mức độ tiểu đạm suy giảm độ lọc cầu thận (eGFR tính theo cơng thức CKDEPI) Nhóm đối tượng có HbA1c cao (≥ 7,5%) có mức đạm niệu tăng (tỷ số ACR 1019,5 ± 1549,4 mg/g với P < 0,001) độ lọc cầu thận giảm (eGFR 49,8 ± 27,8 mL/phút/1,73m2 da; nồng độ creatinine huyết 2,1 ± 2,5 mg/dL với P < 0,001) Khơng ghi nhận mối tương quan có ý nghĩa thống kê giá trị HbA1c số dẫn truyền thần kinh ngoại biên đa số dây giữa, trụ, quay, chày, mác nông, mác sâu TÀI LIỆU THAM KHẢO American Diabetes Association (2010), “Standards of Medical Care in Diabetes”, Diabetes Care Journals, 11-61 Bilous R (2008), “Diabetes mellitus and the kidney”, The kidney in systemic disease, Oxford textbook of Medicine 5th Ed, Chapter 21 Brownlee M, Vinik AI, et al (2011), “Complications of diabetes mellitus”, Williams textbook of Endocrinology 12th Ed, Section VIII Diệp Thanh Bình (2001), “Tầm sốt Microalbumin niệu Micral test bệnh nhân đái tháo đường”, Tạp chí Y học TPHCM, Tập 5(4),44-47 Dyck PJ, Davies J, et al (1997), “Longitudinal assessment of diabetic polyneuropathy using a composite score in the Rochester Diabetic Neuropathy Study cohort”, Neurology, 229239 Dyck PJ, et al (2005), “Monotonicity of nerve tests in diabetes: subclinical nerve dysfunction precedes diagnosis of polyneuropathy”, Diabetes Care, 2192-2200 139 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Hội Nội Tiết Đái tháo đường Việt Nam (2009), “Khuyến cáo bệnh Đái tháo đường”, Nhà xuất Y Học Hà Nội Hotamisligil (2003), “Inflammatory pathways and insulin action”, Int J Obes Relat Metab Disord, Suppl 3, S53-S55 Huang CC, et al (2005), “Effect of glycemic control on electrophysiologic changes of diabetic neuropathy in type diabetic patients”, Kaohsiung Journal of Medical Sciences, 15-21 Kong X, Lesser EA, et al (2008), “Utilization of nerve conduction studies for the diagnosis of polyneuropathy in patients with diabetes: a retrospective analysis of a large patient series”, Journal Diabetes Science Technology, 268-274 Lê Quang Cường (1997), “Tốc độ dẫn truyền thần kinh người Việt Nam trưởng thành bị đái tháo đường, Tạp chí Y học thực hành, 4, 9-11 Mai Thế Trạch cộng (2001), “Dịch tễ học điều tra bệnh đái tháo đường nội thành TPHCM”, Tạp chí Y học TPHCM, 5(4), 24-48 National Kidney Foundation (2002), “KDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease evaluation, classification and stratification”, Guideline 11-Association of level of GFR with Neuropathy, Part.6, 180-185 Nguyễn Hữu Lành (2012), “Chi phí bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú khoa Nội tiết Bệnh viện Nhân Dân 115” Tạp chí Y học TPHCM, Tập 16(3),144-148 140 15 Nguyễn Thy Khuê (1998), “Thông báo kết nghiên cứu tiền cứu đái tháo đường típ Anh”, Tạp chí Y học TPHCM, 2(3), 3-5 16 Silbernagel G, Winkelmann BR, Boehm BO and März W (2011), “Glycated hemoglobin predicts all-cause, cardiovascular, and cancer mortality in people without a history of diabetes undergoing coronary angiography”, Diabetes Care 34, 1355-1361 17 Trần Văn Bình (2009), “Điều tra dịch tễ học bệnh Đái tháo đường hội chứng chuyển hoá số vùng sinh thái Việt Nam”, Hà Nội: Báo cáo kết đề tài nghiên cứu cấp 2009 18 Vinik AI (1999), “Diabetic neuropathy: pathogenesis and therapy”, The American Journal of Medicine, 17-26 19 World Health Organization (WHO) (2013), “The 10 leading causes of death in the world, 2000 and 2011”, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html# Ngày nhận báo: 30/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 27/11/2014 Ngày báo đăng: 16/01/2015 Chuyên Đề Nội Khoa ... với xuất biến chứng mạch máu nhỏ bệnh nhân ĐTĐ(16,7,8) Tuy nhiên, Việt Nam, chưa có nghiên cứu làm rõ vấn đề cách sâu sắc, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm khảo sát mối liên quan số HbA1c với... bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh(17) Điều bệnh nhân phòng khám tuân thủ việc điều trị kiểm soát đường huyết tốt tất bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có biến chứng mạch máu nhỏ nghiên cứu tác... hệ số Pearson (r) để thể mối tương quan HbA1c với số dẫn truyền thần kinh ngoại biên Bảng 4: Sự tương quan HbA1c số dẫn truyền thần kinh vận động ngoại biên Dây thần kinh TK giữa- vận động Chỉ số