HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI TIẾT - CHUYỂN HÓA

BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI TIẾT - CHUYỂN HÓA (Ban hành kèm theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số: 3879 /QĐ-BYT Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2014 QUYẾT ĐỊNH Về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa” BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ - Căn Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; - Căn Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 Chính Phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; - Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định tài liệu chun mơn “Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa Điều Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa” ban hành kèm theo Quyết định áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh Căn vào tài liệu hướng dẫn điều kiện cụ thể đơn vị, Giám đốc sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng ban hành tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa phù hợp để thực đơn vị Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành Điều Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng Vụ trưởng Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế Bộ, Ngành Thủ trưởng đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c); - Các Thứ trưởng BYT; - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp); - Cổng thông tin điện tử BYT; - Website Cục KCB; - Lưu VT, KCB KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Đã ký Nguyễn Thị Xuyên LỜI NÓI ĐẦU Trong thời gian qua, lãnh đạo Đảng, Nhà nước quan tâm, lãnh đạo, đạo tích cực Lãnh đạo Bộ Y tế với quan tâm chăm sóc cấp quyền, với nỗ lực vươn lên gian khó giáo sư, bác sĩ, dược sĩ toàn thể cán bộ, cơng chức, viên chức tồn ngành, ngành Y tế Việt Nam giành nhiều thành tựu to lớn cơng tác phịng bệnh, khám chữa bệnh chăm sóc sức khỏe nhân dân Cùng với mạng lưới y tế sở củng cố bước hoàn thiện, hệ thống khám, chữa bệnh toàn quốc cải tạo nâng cấp tất tuyến từ trung ương đến địa phương Nhiều kỹ thuật y học đại lần triển khai thành công Việt Nam chụp nong động mạch vành tim, thụ tinh ống nghiệm, ghép thận,… góp phần nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh cho nhân dân thúc đẩy y học Việt Nam phát triển Chất lượng khám, chữa bệnh phụ thuộc nhiều vào lực chẩn đoán điều trị tuyến y tế thầy thuốc Vì ngày 05 tháng 02 năm 2010, Bộ trưởng Bộ Y tế định số 453/QĐ-BYT việc thành lập Ban Chỉ đạo biên soạn Hướng dẫn điều trị, định số 2387/QĐ-BYT 05 tháng năm 2010 việc thành lập Ban biên soạn Hướng dẫn điều trị Trong đó, Tiểu ban biên soạn hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Nội tiết định thành lập ngày 27 tháng năm 2010 (quyết định số 2679/QĐ-BYT) bao gồm nhà khoa học đầu ngành lĩnh vực Nội tiết chuyển hóa ba miền Bắc, Trung, Nam Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Nội tiết - chuyển hóa” xây dựng với nỗ lực cao nhà khoa học đầu ngành Nội tiết - chuyển hóa Việt Nam Tài liệu bao gồm chương 36 hướng dẫn số bệnh Nội tiết - chuyển hóa Trong đó, tập trung vào hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị, tài liệu hữu ích cho thầy thuốc đa khoa, chuyên khoa thực hành lâm sàng hàng ngày Chúng trân trọng cảm ơn đạo sát PGS.TS Nguyễn Thị Kim Tiến, Bộ trưởng Bộ Y tế thành viên ban biên soạn, chuyên gia thẩm định cố gắng, dành nhiều thời gian quý báu để biên soạn, thẩm định sách Đây lần xuất sách, chắn nhiều thiếu sót, chúng tơi mong nhận đóng góp từ Quý độc giả đồng nghiệp để sách ngày hoàn thiện Trưởng ban biên soạn GS TS Thái Hồng Quang Chủ biên PGS.TS Nguyễn Thị Xuyên Đồng chủ biên PGS.TS Lương Ngọc Khuê GS.TS Thái Hồng Quang Ban biên soạn thẩm định tài liệu GS.TS Thái Hồng Quang GS.TS Nguyễn Hải Thủy GS.TS Trần Hữu Dàng PGS.TS Tạ Văn Bình PGS.TS Đào Thị Dừa PGS.TS Nguyễn Thị Bích Đào PGS.TS Nguyễn Thị Hồn PGS.TS Nguyễn Thy Khuê PGS.TS Nguyễn Thị Lâm PGS.TS Nguyễn Kim Lương PGS.TS Đỗ Trung Quân PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân PGS.TS Hồng Trung Vinh TS.BSCKII Trần Thị Thanh Hóa TS.BS Nguyễn Vinh Quang TS.BS Trần Quý Tường TS.BS Hoàng Kim Ước Ban Thư ký biên soạn ThS.BS Phạm Thị Lan ThS.BS Lê Quang Tồn ThS.BS Nguyễn Đức Tiến ThS.DS Ngơ Thị Bích Hà ThS.BS Trương Lê Vân Ngọc MỤC LỤC Trang Lời nói đầu Chương BỆNH TUYẾN YÊN VÀ VÙNG DƯỚI ĐỒI U tuyến yên Bệnh to đầu chi 16 Suy tuyến yên 22 Bệnh đái tháo nhạt 34 Hội chứng tiết ADH khơng thích hợp 42 Chương BỆNH TUYẾN GIÁP 51 Cường chức tuyến giáp 51 Chẩn đoán điều trị nhiễm độc hormon giáp cấp 71 Suy tuyến giáp bẩm sinh tiên phát 81 Suy giáp người lớn 87 Hôn mê suy chức tuyến giáp 96 Bướu giáp đơn 101 U tuyến độc tuyến giáp 105 Bướu giáp độc đa nhân 110 Viêm tuyến giáp Hashimoto 115 Viêm tuyến giáp bán cấp 121 Viêm tuyến giáp mủ 124 Ung thư tuyến giáp 127 Chương BỆNH TUYẾN THƯỢNG THẬN 143 Suy thượng thận cấp 143 Suy thượng thận mạn tính 147 Hội chứng Cushing 154 Suy thượng thận dùng Corticoids 161 Cường Aldosteron tiên phát 165 Cường chức tủy thượng thận 168 Chương BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 174 Bệnh đái tháo đường 174 Phụ lục Các thuốc điều trị ĐTĐ 183 Phụ lục Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân béo phì dựa vào số đo BMI vịng eo áp dụng cho người Châu Á - TBD 187 Phụ lục Liên quan glucose huyết tương trung bình HbA1c 187 Nhiễm toan ceton - hôn mê nhiễm toan ceton đái tháo đường 188 Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đường 197 Hạ glucose máu 202 Bệnh tim mạch đái tháo đường 208 Bệnh mạch vành 208 Tăng huyết áp người bệnh đái tháo đường 212 Suy tim 214 Đột quị 216 Bệnh mạch máu ngoại vi 219 Bệnh lý bàn chân đái tháo đường 222 Bệnh đái tháo đường thai kỳ 228 Đái tháo đường thai kỳ 234 Bệnh lý cầu thận bệnh đái tháo đường 237 Chương BỆNH BÉO PHÌ 247 Bệnh béo phì 247 Rối loạn chuyển hóa lipid máu 255 Tăng calci máu 265 Hạ calci máu 272 Chương BỆNH TUYẾN YÊN VÀ VÙNG DƯỚI ĐỒI U TUYẾN YÊN (PITUITARY ADENOMA) I ĐẠI CƯƠNG U tuyến yên chiếm khoảng 10% khối u não, khối u lành ác tính, tiết khơng tiết hormon Tuỳ theo kích thước khối u mà phân loại u nhỏ (đường kính < 10mm), u lớn (≥ 10mm) Khối u tiên phát thường gặp u tuyến tuyến yên (pituitary adenoma), thường lành tính, phát sinh từ tế bào thuỳ trước tuyến yên, chia sau:  U tiết hormon tăng trưởng GH, lâm sàng biểu hai bệnh: to đầu chi (acromegaly) bệnh khổng lồ (gigantism), chiếm tỷ lệ khoảng 15% khối u tuyến yên  U tiết prolactin chiếm khoảng 25% khối u tuyến yên có triệu chứng  U tiết TSH, chiếm khoảng 1% khối u tuyến yên, có khơng có triệu chứng cường giáp  U tiết ACTH, chiếm khoảng 15% khối u tuyến yên, lâm sàng Bệnh Cushing Hội chứng Nelson (sau cắt hai bên tuyến thượng thận)  U tiết hormon sinh dục, chiếm khoảng 10% khối u tuyến yên, làm tăng tiết FSH, gặp LH  U tiết nhiều hormon, chiếm khoảng 15% khối u tuyến yên, tăng GH prolactin, thường phối hợp với bệnh acromegaly cường giáp  U tế bào không tiết hormon, chiếm khoảng 20% khối u tuyến n, khơng có dấu ấn tổ chức học, miễn dịch, kính hiển vi điện tử tiết hormon II NGUYÊN NHÂN Các khối u tuyến yên phát sinh do:  Tăng sinh dòng tế bào tuyến yên  Đột biến gen gây ung thư gen kìm hãm sinh u, hầu hết ác tính, gặp  Một số đột biến khác liên quan với u tuyến tuyến yên (pituitary adenomas) hoạt hóa đột biến gen, gặp 40% u tuyến tiết GH, đột biến điểm gen tiểu đơn vị alpha protein G làm tăng AMP vòng, tăng tiết GH tăng sinh tế bào, đột biến gen H-ras xác định ung thư tuyến yên di Gen biến đổi khối u tuyến yên gặp nhiều hầu hết typ khối u tuyến yên, đặc biệt u tiết prolactin  Ngoài ra, đột biến tự thân, yếu tố vùng đồi kích thích trì phát triển tế bào u tuyến bị biến đổi Đang có ý kiến hệ thống yếu tố phát triển nguyên bào sợi, rối loạn điều hịa protein kiểm sốt chu chuyển tế bào, mạng lưới reticulin có vai trị quan trọng hình thành khối u tuyến yên III CHẨN ĐOÁN Lâm sàng Gồm triệu chứng khối u tiết nhiều hormon, triệu chứng khối u chèn ép Hầu hết u tuyến n khối u lành tính, xâm lấn chỗ vào tổ chức xung quanh, có không tiết hormon, tiên lượng tương đối tốt Ngược lại, khối u cạnh hố yên thường ác tính, xâm lấn, tiên lượng xấu 1.1 Khối u tiết hormon  Triệu chứng khối u chèn ép tổ chức xung quanh:  Đau đầu: thường gặp, không tương ứng với kích thước khối u  Chèn ép phía chèn lên giao thoa thị giác, gây bán manh thái dương hai bên, mù màu đỏ, có nhiều điểm tối, mù hồn tồn  Xâm lấn sang bên chạm đến xoang bướm làm tổn thương dây thần kinh sọ não III, IV, VI, V1 gây song thị, sụp mi, liệt mắt, số thần kinh mặt  Cơn động kinh, rối loạn thể, khứu giác có thuỳ não thái dương trán bị xâm lấn phát triển khối cạnh hố yên  Nơn tái phát có khơng có tổn thương ống ngoại tháp ống tháp  Sinh dục-nội tiết: dậy sớm trẻ nhỏ, suy sinh dục người lớn  Ngồi bị đái tháo nhạt hồn tồn khơng hồn tồn, đặc biệt rối loạn chế khát, hội chứng tiết khơng thích hợp ADH, rối loạn giấc ngủ, rối loạn nhiệt độ, rối loạn ngon miệng (béo phì, ăn nhiều, chán ăn, cảm giác khát cuồng uống gặp lâm sàng)  Triệu chứng tăng tiết hormon:  U tiết prolactin (prolactinomas): tăng nồng độ prolactin máu làm kinh nguyệt chảy sữa phụ nữ, giảm libido rối loạn cương nam giới Khối u kích thước lớn có triệu chứng chèn ép thần kinh thị giác, thần kinh sọ não suy chức thùy trước tuyến yên  U tiết hormone tăng trưởng: Tùy thời gian xuất bệnh trước hay sau tuổi trưởng thành mà sinh bệnh to đầu chi (acromegaly) hay bệnh khổng lồ (gigantism) (xem tương ứng)  U tiết ACTH: xem “Bệnh Cushing”  U tiết TSH: biểu cường chức tuyến giáp (hồi hộp, đánh trống ngực, rối loạn nhịp, sút cân, run tay ) bướu cổ to Khối u thường lớn, 60% có xâm lấn chỗ gây triệu chứng chèn ép thị giác, thần kinh sọ não 10  Clofibrat: 1000 mg/ngày  Fenofibrat: 145 mg/ngày  Tác dụng không mong muốn:  Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, giảm nhẹ chức gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban Tác dụng phụ thường xẩy dùng liều cao, địa người già, có bệnh lý thận, gan trước  Làm tăng tác dụng thuốc chống đông, nhóm kháng vitamin K  Khơng dùng cho phụ nữ có thai cho bú, người bệnh suy gan, suy thận  Chỉ định điều trị: tăng TG 4.3 Nhóm acid Nicotinic (Niacin, vitamin PP)  Thuốc có tác dụng giảm TG ức chế phân hủy từ tổ chức mỡ giảm tổng hợp TG gan, ức chế tổng hợp ester hóa acid béo gan, tăng thoái biến apo B, giảm VLDL, giảm LDL, tăng HDL (do giảm thải apoA-I)  Liều lượng biệt dược (Niacor, Niaspan, Slo-niacin):  Loại phóng thích nhanh: 100 mg/dL, liều tối đa 1000 mg/ngày  Loại phóng thích nhanh: 250 mg/dL, liều tối đa 1500 mg/ngày  Loại phóng thích nhanh: 500 mg/dL, liều tối đa 2000 mg/ngày  Tác dụng không mong muốn: đỏ phừng mặt, ngứa, triệu chứng rối loạn tiêu hóa đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, giảm nhẹ chức gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban, tăng đề kháng insulin Tác dụng phụ thường xẩy dùng liều cao, địa tuổi người già, có bệnh lý thận, gan trước  Chỉ định: tăng LDL-C, giảm HDL-C, tăng TG 4.4 Nhóm Resin (Bile acid sequestrants)  Resin trao đổi ion Cl- với acid mật, tăng tổng hợp acid mật từ cholesterol, làm tăng tiết mật giảm cholesterol gan, kích thích tổng hợp thụ thể LDL-c, tăng thải LDL-c  Liều lượng tên thuốc:  Cholestyramin: -8 g/ngày, liều tối đa 32 mg/ngày  Colestipol liều: -10 g/ngày, liều tối đa 40 mg/ngày  Colesevelam: 3750 g/ngày, liều tối đa 4375 mg/ngày  Chỉ định trường hợp tăng LDL-c  Tác dụng không mong muốn: triệu chứng rối loạn tiêu hóa đầy hơi, trướng bụng, buồn nơn, táo bón 261 4.5 Ezetimibe  Thuốc ức chế hấp thụ TC ruột, làm giảm LDL-c tăng HDL-c  Tác dụng phụ: thuốc tác dụng phụ, gặp tăng men gan  Liều lượng: 10mg/ngày  Chỉ định: tăng LDL-c 4.6 Omega (Fish Oils)  Cơ chế tăng dị hóa TG gan  Liều thường áp dụng lâm sàng: 3g/ngày, liều tối đa 6g/ngày  Tác dụng không mong muốn: triệu chứng rối loạn tiêu hóa đầy hơi, trướng bụng, tiêu chảy  Chỉ định trường hợp tăng TG * Chú ý: Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu chuyển hóa qua gan Do thời gian sử dụng thuốc hạ lipid máu, cần cho thuốc hỗ trợ bảo vệ tế bào gan V TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Rối loạn lipid máu khơng điều trị gây biến chứng quan:  Một số dấu chứng đặc hiệu ngoại biên tăng lipid máu: cung giác mạc, ban vàng mi mắt, u vàng gân khuỷu tay, đầu gối, bàn tay, gót chân, màng xương  Một số dấu chứng nội tạng tăng lipid máu: nhiễm lipid võng mạc (lipemia retinalis), gan nhiễm mỡ, gây viêm tụy cấp  Xơ vữa động mạch: tổn thương động mạch có kính trung bình lớn tổn thương động mạch vành gây nhồi máu tim, tổn thương mạch máu não gây tai biến mạch não, tổn thương động mạch hai chi gây viêm tắc thiếu máu hoại tử bàn chân VI DỰ PHÒNG  Chế độ tiết thực hợp lý  Tăng cường vận động-tập luyện thể lực  Xét nghiệm lipid máu định kỳ, người có yếu tố nguy đái tháo đường, béo phì…  Khi phát có rối loạn lipid máu nên điều trị sớm 262 TÀI LIỆU THAM KHẢO Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam bệnh lý tim mạch chuyển hóa (2010), trang 1-5 Nguyễn Hải Thủy (2008), Rối loạn lipid máu, Giáo trình sau đại học chuyên ngành Nội tiết-chuyển hóa, trang 246-303 Williams textbook of endocrinology (10th Edition), Disorders of lipid metabolism, Section 8, pp 1642-1706 Harrison’s (18th Editon), Endocrinology and Metabolic, Part 16, chapter 356 263 Chẩn đoán RLLPM TG > 150mg/dL TC > 200mg/dL LDL-c >100mg/dL HDL-c < 40 mmol/L Điều trị Bước Thay đổi lối sống Đánh giá Bilan lipid sau 2-3 tháng Đạt mục tiêu Chưa đạt mục tiêu Thay đổi lối sống TC > 200mg/dL TG > 150mg/dL LDL-c >100mg/dL HDL-c < 40 mmol/L Bước Thay đổi lối sống Thuốc giảm lipid Statin Fibrate Nicotinic Omega Acid Statin Acid Nicotinic Resin Ezetimibe Điều trị rối loạn lipid máu 264 Acid Nicotinic TĂNG CALCI MÁU I ĐẠI CƯƠNG Calci cần để hình thành xương hoạt động chức thần kinh Gần 99% calci thể xương, 1% trì huyết tương dịch ngoại bào Khoảng 50% calci huyết tương dạng ion tự (Ca2+), lại dạng kết hợp, chủ yếu kết kợp với albumin (40%), với anion khác phosphat citrat (10%) Sự thay đổi albumin huyết tương, đặc biệt giảm albumin, làm thay đổi calci huyết tương toàn phần, không làm thay đổi calci ion Nếu albumin huyết tương khơng bình thường, định lâm sàng phải dựa vào nồng độ calci ion, cần khoảng 4,6 đến 5,1mg/dl cho hoạt động bình thường chức thần kinh Chuyển hóa calci điều chỉnh hormon cận giáp (Parathyroid hormone PTH) chuyển hóa vitamin D PTH làm tăng calci huyết tương kích thích tiêu xương, tăng tái hấp thu calci thận, tăng cường chuyển dạng vitamin D hoạt động chuyển hóa vitamin D PTH làm tăng tiết phosphate thận Chỉ có calci ion có vai trị điều chỉnh tiết PTH qua chế feedback: giảm calci kích thích tiết PTH tăng calci ức chế tiết PTH Vitamin D hấp thu từ thức ăn tổng hợp da sau tiếp xúc với ánh nắng mặt trời Gan chuyển hóa thành 25-hydroxyvitamin D3 [25(OH)], quay trở lại chuyển dạng thận thành 1,25(OH)2D3 Sự tổng hợp 1,25(OH)2D3 kích thích PTH giảm phosphate huyết tương, bị ức chế tăng phosphat huyết tương Khâu cuối chuyển hóa làm tăng calci tăng hấp thu calci, tăng hấp thu phosphat ruột Calci tế bào dạng calci ion tự (Ca2+), nồng độ calci tế bào 0,1μmol/l, nhỏ 10.000 lần so với ngồi tế bào Để trì độ chênh calci tế bào, vận chuyển calci qua màng tế bào phụ thuộc vào bơm calci thay đổi ion Na+, Ca2+ Bảng Hàm lượng calci bình thường huyết tương tế bào Calci toàn phần huyết tương 8,5 – 10,5 mg/dl 2,1 – 2,6 mmol/l Calci ion huyết tương 4,4 – 5,2 mg/dl 1,1 – 1,3 mmol/l Calci liên kết protein huyết tương 4,0 – 4,6 mg/dl 0,9 - 1,1 mmol/l Phức hợp calci huyết tương 0,7 mg/dl 0,18 mmol/l Calci ion tế bào 0,00018 mmol/l 180 nmol/l II NGUYÊN NHÂN Tăng calci máu nguyên nhân tăng calci vào dịch ngoại bào (từ tiêu xương tăng hấp thu ruột) giảm tiết thận Hơn 90% trường hợp bệnh tuyến cận giáp bệnh ác tính 265 Tăng calci máu cường tuyến cận giáp Cường cận giáp nguyên phát gây phần lớn trường hợp tăng calci máu người bệnh cấp cứu Đây bệnh thường gặp, đặc biệt phụ nữ lớn tuổi, chiếm khoảng 2/1000 trường hợp tai nạn hàng năm Gần 85% u tuyến, 15% phì đại mơ bốn tuyến 1% ung thư tuyến cận giáp Tăng calci máu bệnh ác tính Thường thấy tăng calci máu phản ứng, gặp đa số trường hợp người bệnh nội trú Tăng calci máu theo hai chế chủ yếu:  Tăng calci máu tiêu xương chỗ, phát triển tế bào u, cytokine vùng hoạt động kích thích hủy xương Dạng tăng calci máu ác tính xảy với xương dẹt liên quan đến khối u, thường u vú, u tủy xương u lympho  Tăng calci máu thể dịch (humoral hypercalcimia) bệnh ác tính, dịch tiết từ khối u ảnh hưởng tới tồn thân kích thích tiêu xương, nhiều trường hợp làm giảm thải calci Các peptide liên quan đến PTH marker quan trọng hội chứng (nhưng hoạt động theo đường receptor khơng phát phản ứng miễn dịch PTH); yếu tố phát triển (growth factors) tham gia vào trình phát triển u Tăng calci máu thể dịch phần lớn bệnh ác tính ung thư biểu mơ vảy phổi, vùng đầu, cổ, quản, ung thư thận, bàng quang, buồng trứng Người bệnh có bệnh ác tính thường có tăng calci máu trước bệnh có triệu chứng lâm sàng rõ rệt Tăng calci máu nguyên nhân khác  Bệnh Sarcoid, ngộ độc vitamin D, cường giáp trạng, sử dụng lithium, hội chứng nhiễm kiềm giữ bất động Dùng lợi tiểu thiazid làm tăng calci máu kéo dài  Bệnh tăng calci máu giảm calci niệu gia đình gặp, bệnh tự nhiễm sắc định hình gen trội, đặc trưng hội chứng tăng calci máu không triệu chứng từ nhỏ có tiền sử gia đình tăng calci máu III CHẨN ĐOÁN Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng thường xuất calci máu vượt 12mg/dl có xu hướng nặng tăng calci máu tiến triển nhanh  Triệu chứng thận bao gồm đa niệu (polyuria) sỏi thận  Hội chứng GI bao gồm suy nhược, nôn, thiếu máu, mệt mỏi, lơ mơ, trạng thái sững sờ, mê  Đa niệu, nơn nguyên nhân gây nước, làm giảm thải calci làm xấu nhanh tình trạng tăng calci máu 266 Cận lâm sàng  Calci máu 12 mg/dl  PTH huyết tương 72 pg/ml, 90% trường hợp cường cận giáp, cần xét nghiệm PTH huyết tương riêng, độc lập với chức thận  Nồng độ 1,25(OH)2D3 tăng bệnh Sarcoid  Điện tim thấy khoảng PQ ngắn Chẩn đoán xác định Dựa vào (1) tăng calci máu, (2) tiền sử sỏi thận, (3) triệu chứng lâm sàng nguyên nhân gây tăng calci máu, (4) hội chứng dấu hiệu lâm sàng bệnh Chẩn đoán phân biệt Trường hợp tăng albumin huyết tương làm tăng nhẹ calci tồn phần, khơng ảnh hưởng đến calci ion Bởi cần xét nghiệm calci ion để xác định tăng calci máu thật IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung  Nguyên tắc điều trị tăng calci máu tăng thải calci giảm tiêu xương  Mục đích điều trị giảm triệu chứng, đưa calci huyết tương mức gần bình thường  Bước bù thể tích tuần hồn, lợi tiểu muối (saline diuresis) Thuốc ức chế tiêu xương cần sử dụng sớm Điều trị cấp cứu tăng calci máu Khi nồng độ calci máu 12 mg/dl 2.1 Phục hồi thể tích tuần hồn Truyền dung dịch Natriclorua 0,9% từ đầu cho người bệnh có tăng calci máu nặng, người thường có giảm khối lượng tuần hồn Mục đích nhằm phục hồi mức lọc cầu thận bình thường Tốc độ truyền lúc đầu tới 300- 500ml/giờ Khi thể tích tuần hồn đáp ứng phần giảm tốc độ truyền Ít ngày đầu phải truyền 3-4lít dịch, ngày sau lượng dịch giảm dần, lượng dịch cân 2l/ ngày 2.2 Lợi tiểu muối Sau thể tích tuần hoàn phục hồi, truyền dung dịch Natriclorua 0,9% với tốc độ 100-200 ml/giờ Furocemid 20-40 mg, tiêm tĩnh mạch Khơng dùng lợi tiểu thiazid làm giảm thải calci 267 Cần theo dõi dấu hiệu suy tim đề phòng suy tim tiến triển Theo dõi điện giải đồ, calci, magie 6-12 giờ, bảo đảm đủ kali magie 2.3 Thuốc ức chế tiêu xương  Pamidronat bisphosphonat ức chế trình hủy xương  Liều đơn: 60mg + 500ml Naclorua 0,9% Dextro 5% truyền 2-4  Trường hợp tăng calci nặng (> 13,5 mg/dl): 90 mg + 1000ml dịch đẳng trương truyền 2-4  Phản ứng hạ calci thấy vịng ngày đỉnh cao khoảng ngày, kéo dài vài tuần lâu  Điều trị nhắc lại tăng calci tái diễn Tác dụng không mong muốn bao gồm: hạ calci, hạ magie, hạ phosphat, sốt nhẹ thống qua  Zonedronat thuốc có khả ảnh hưởng tới bisphosphonat nhiều hơn, định trường hợp tăng calci máu người có bệnh ác tính  Liều đơn: 4mg + 100ml dung dịch Nacl 0,9% Dextro 5% truyền tối thiểu 15phút Điều trị nhắc lại không ngày  Trong thời gian điều trị bisphosphonate gây giảm chức thận kết tủa bisphosphonat calci Bồi phụ nước phải tiến hành trước sử dụng bisphosphonat, người bệnh có thiểu chức thận chống định sử dụng thuốc  Calcitonin: ức chế tiêu xương tăng thải calci thận  Calcitonin cá hồi 4-8 UI/kg tiêm bắp da 6-12 giờ, 60-70% người bệnh có calci huyết tương thấp 1- 2mg/dl vịng vài  Hạ calci máu xảy sau vài ngày tác dụng thuốc  Calcitonin có tác dụng thuốc ức chế tiêu xương khác không gây ngộ độc nặng, an tồn cho người suy thận, có tác dụng giảm đau người bệnh có di Nên sử dụng thuốc sớm điều trị tăng calci máu nặng để có đáp ứng nhanh Sử dụng đồng thời với bisphosphonat mang lại tác dụng kéo dài  Tác dụng không mong muốn: đỏ bừng mặt, buồn nôn, gặp phản ứng dị ứng 2.4 Glucocorticoid  Làm giảm calci máu ức chế giải phóng cytokine, ảnh hưởng trực tiếp lên số tế bào u, ức chế hấp thu calci ruột tăng thải calci qua nước tiểu  Chỉ định cho người bệnh tăng calci u tủy, bệnh máu ác tính, ung thư hạch (bệnh Sarcoidosis), nhiễm độc vitamin D Rất có đáp ứng u khác 268  Liều bắt đầu prednisolon uống 20-50mg/ngày Calci huyết tương giảm sau 5- 10 ngày Sau nồng độ calci huyết tương ổn định, giảm dần liều tới liều tối thiểu cần để kiểm soát hội chứng tăng calci máu hạn chế ngộ độc lạm dụng (sử dụng thuốc không thời gian sử dụng kéo dài) 2.5 Phosphat uống  Ức chế hấp thu calci, tăng chuyển calci vào xương tổ chức mềm  Có thể sử dụng đơn nồng độ phosphoras < 3mg/dl chức thận bình thường, để nguy calci hóa tổ chức mềm mức tối thiểu Phosphate 0,5 -1,0 mg/lần, uống ngày 2-3 lần  Thường xuyên theo dõi calci, phosphorus, creatinin máu, giảm liều phosphorus > 4,5 mg/dl phức hợp calci phosphorus > 60 mg/dl  Tác dụng không mong muốn: ỉa chảy, nơn, calci hóa tổ chức mềm  Phosphate không định tiêm tĩnh mạch 2.6 Thẩm phân Lọc máu lọc màng bụng có hiệu điều trị tăng calci máu Những phương pháp sử dụng giúp cho người bệnh suy tim cấp suy thận dung nạp nước Điều trị tăng calci máu mạn tính 3.1 Điều trị cường cận giáp nguyên phát  Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp:  Là phương pháp điều trị hiệu bệnh cường cận giáp nguyên phát Bệnh sử tự nhiên hội chứng cường cận giáp chưa biết đầy đủ, nhiều người bệnh có rối loạn lành tính thể dịch (course), với thay đổi tìm thấy lâm sàng nồng độ calci máu tăng nhiều năm Có thể trình khối lượng xương tăng nguy gẫy xương liên quan chính, khả xuất biến chứng thấp Có thể thấy tổn thương chức thận, không phân biệt với giảm chức sỏi thận  Chỉ định phẫu thuật tuyến cận giáp bao gồm: * Hội chứng tăng calci máu; * Sỏi thận; * Giảm khối lượng xương > 2SD mức trung bình so với tuổi; * Calci huyết tương > 12mg/dl; * Tuổi < 50; * Không có khả điều trị theo thời gian dài 269  Phẫu thuật lựa chọn phù hợp người bệnh khỏe nên thường thành công cao, tỷ lệ tái mắc tỷ lệ tử vong thấp Những người bệnh khơng có triệu chứng phải theo dõi sàng lọc đánh giá lâm sàng calci, creatinin máu khoảng 6- 12 tháng Đánh giá khối lượng xương hông hàng năm Phẫu thuật lại nên cân nhắc có tiêu chuẩn tiến triển, khối lượng xương giảm chức thận tiến triển  Phẫu thuật thành công 90- 95% Sau phẫu thuật thường có giai đoạn ngắn bình an (từ 1-2 ngày), hạ calci máu khơng triệu chứng Một số trường hợp bệnh xương rõ, hạ calci máu xảy nặng kéo dài (gọi hội chứng xương đói), địi hỏi điều trị công calci vitamin D Những biến chứng khác bao gồm: hạ calci máu vĩnh viễn tổn thương dây thần kinh quản cấp Những trường hợp phẫu thuật lại có tỷ lệ thành cơng thấp nguy biến chứng cao, cần thực trung tâm có uy tín  Điều trị nội khoa khơng có hiệu cường cận giáp nguyên phát Tuy nhiên, phụ nữ thời kỳ mãn kinh, điều trị thay estrogen có tác dụng bảo vệ khối lượng xương, với ảnh hưởng tới calci ion huyết tương lượng PTH Những người bệnh cường tuyến cận giáp từ chối phẫu thuật chấp nhận phẫu thuật khuyến khích hoạt động thể lực, đồng thời với chế độ ăn nhiều muối, đủ dịch (2-3lít dịch 8-10 g muối ngày) Hạn chế thức ăn có nhiều calci, khơng dùng lợi tiểu thiazid Uống phosphat sử dụng người bệnh có hội chứng tăng calci máu khơng phẫu thuật được, lợi ích nguy tương đương 3.2 Điều trị tăng calci máu bệnh ác tính Khó có kết thời gian dài, kiểm soát hội chứng tăng calci máu điều trị ung thư có hiệu Điều trị tăng calci máu làm dịu hội chứng chán ăn, buồn nơn, khó chịu Sau giai đoạn tăng calci máu cấp, nên trì chế độ luyện tập thể lực cân thể dịch, với lượng dịch 2-3lít/ngày Chế độ ăn bảo đảm 8-10g muối, bữa ăn hạn chế calci khơng có lợi Có thể sử dụng thuốc sau:  Nhắc lại liều Pamidronat tiêm tĩnh mạch có tăng calci máu tái diễn  Plicamycin thuốc ức chế tiêu xương, sử dụng điều trị dòng thứ hai Pamidronat khơng hiệu quả, thuốc có ảnh hưởng khơng tốt tới máu, thận, gan  Prednisolon 20-50 mg/lần, uống 2-3 lần/ngày, thường xuyên kiểm tra calci máu bệnh đa u tủy xương bệnh máu ác tính khác  Uống phosphat áp dụng phospho huyết tương thấp chức thận bình thường 270 3.3 Tăng calci máu bệnh lý khác  Nên điều trị prednisolon bữa ăn giảm calci (< 400mg/ngày) Tăng calci máu Sarcoidosis thường đáp ứng với prednisolon, liều 10-20mg/ngày đủ để kiểm sốt lâu dài  Vitamin D làm giảm đau thời gian tháng từ sử dụng, ngộ độc vitamin D làm giảm thời gian sống V TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG  Những trường hợp tăng calci máu cường tuyến cận giáp nguyên phát triệu chứng tăng calci máu lâm sàng, phát ngẫu nhiên thấy nồng độ PTH tăng có diễn biến nhẹ, an toàn cho người bệnh  Tăng calci máu bệnh ác tính bệnh gặp khác ln có chứng tiền sử, khám thực thể, xét nghiệm thông thường thấy nồng độ PTH không tăng Ở người bệnh thường có hội chứng tăng calci máu nặng phát triển nhanh Tăng calci máu, giảm calci niệu gia đình gặp, PTH không tăng, bệnh diễn biến nhẹ, nhiều trường hợp khơng có triệu chứng lâm sàng Khi tăng calci phosphat huyết tương dễ lắng đọng muối phosphate calci gây sỏi thận, đặc xương (osteopenia), gặp viêm xương xơ hóa TÀI LIỆU THAM KHẢO Gordon J Strewler, MD (1997), Hypercalemia, Francis S Greenspan, Gordon J Strewler, Basic and Clinical endocriology, fifth edition Prentice- Hall International Inc Appleton and Lange, PO Box 120041, Stamford, USA, 276- 286 Gordon J Strewler, MD (1997), Parathyroid hormon, Francis S Greenspan, Gordon J Strewler, Basic and Clinical endocriology, fifth edition Prentice- Hall International Inc Appleton and Lange, PO Box 120041, Stamford, USA, 264- 269 Harry Giles, Anitha Vijayan (2005), Fluid and electrolyte management, Gopa B Green, Lan S Harris, Grace A Lin, Kyle C Moylan, The Washington Manual TM of medical therapeutics, 31st edition Lippincott Williams and Wilkins, USA, 39- 65 Paul A Fitzgerald (2009), The Parathyroids, Stephen J McPhee, Maxine A Papadakis, Current medical diagnosis and treatment 2009, forty- eighth edition The McGraw- Hill Companies, Inc.USA, 1004- 1012 271 HẠ CALCI MÁU I ĐẠI CƯƠNG Hạ calci máu bệnh hay gặp nhiều nguyên nhân gây Triệu chứng hạ calci máu xảy tăng kích thích thần kinh Nồng độ calci huyết tương từ 7-9mg/dl mức thấp xuất triệu chứng kích thích thần kinh hạ calci máu Hormon tuyến cận giáp (PTH: Parathyroid hormone) vitamin D (1,25 (OH)2D3) có chức trì hàm lượng calci máu coi trung tâm bảo vệ chống hạ calci máu 50% calci huyết tương dịch ngoại bào dạng calci ion, lại dạng liên kết với albumin (40%) anion khác phosphat, citrat (10%) Calci dạng phức hợp chất trơ không chịu điều chỉnh hormon Chỉ có calci ion (Ca2+) liên quan đến PTH vitamin D điều chỉnh hàm lượng calci huyết tương dịch ngoại bào, calci ion bình thường khơng có triệu chứng rối loạn chuyển hóa calci Hạ calci máu mạn tính hậu giảm tiết PTH, thiếu vitamin D, suy giảm phản ứng tới PTH vitamin D Bảng Hàm lượng calci bình thường huyết tương Calci toàn phần 8,5 – 10,5 mg/dl 2,1 – 2,6 mmol/l Calci ion 4,4 – 5,2 mg/dl 1,1 – 1,3 mmol/l Calci liên kết protein 4,0 – 4,6 mg/dl 0,9 - 1,1 mmol/l Phức hợp calci 0,7 mg/dl 0,18 mmol/l II NGUYÊN NHÂN Giảm calci huyết tương có nhiều nguyên nhân: suy thận, thiểu tuyến cận giáp, hạ magnesi máu nặng, tăng magnesi, viêm tụy cấp, thiếu vitamin D, kháng PTH, tiêu vân, hội chứng phân giải u, gặp ngộ độc citrate truyền máu nhiều citrat Một số thuốc gây hạ calci máu thuốc chống tăng sinh u (ciplatin, cytosin arabinossid), thuốc kháng sinh (pentamidin, ketoconazol, foscarnet), lợi tiểu quai thuốc điều trị tăng calci máu Calci huyết tương giảm cịn gặp người bệnh ốm nặng có rối loạn hấp thu gây giảm albumin huyết tương Đôi hạ calci máu khơng tìm thấy ngun nhân III CHẨN ĐOÁN Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng thay đổi theo mức độ tốc độ khởi đầu: triệu chứng điển hình trường hợp hạ calci máu cấp; hạ calci máu mạn tính khơng có triệu chứng 272 Khám lâm sàng cần lưu ý dấu hiệu (1) sẹo vùng cổ (có thể liên quan đến phẫu thuật tuyến cận giáp), (2) bệnh tuyến cận giáp, (3) hạ calci máu có tính chất gia đình, (4) Thuốc gây hạ calci máu magnesi máu, (5) điều kiện gây thiếu vitamin D, (6) phát giả thiểu tuyến cận giáp (lùn, xương bàn tay ngắn) Hạ calci máu nguyên nhân gây đục thủy tinh thể, vơi hóa hạch đáy (basal ganglia calcification), vơi hóa da Cơn hạ calci máu điển hình (cơn tetany):  Đầu tiên người bệnh có cảm giác tê bì đầu chi, lưỡi quanh miệng, kèm theo cảm giác lo âu, mệt mỏi, hồi hộp; dấu hiệu vận động khơng bình thường như: co thắt nhóm đầu chi, chuột rút xuất tự nhiên gõ vào  Đau bụng kiểu chuột rút, co rút bàn chân, nhìn đơi, đái rắt, co thắt môn  Dấu hiệu Trousseau dấu hiệu Chvostek dương tính Dấu hiệu Trousseau xuất đo huyết áp giữ mức cao huyết áp động mạch 20 mmHg phút Dấu hiệu Chvostek dương tính gõ nhẹ vào vị trí dây thần kinh mặt phía trước dái tai 2cm  Có thể co giật thớ  Các co bóp khơng tự chủ gây cử động bất thường làm người bệnh đau đớn: cổ tay gập vào cẳng tay, ngón tay gập vào bàn tay duỗi cứng, ngón tay khép vào - hình dáng bàn tay người đỡ đẻ Các dấu hiệu xuất người bệnh thở nhanh sâu, buộc ga rô cầm máu cánh tay  Nặng hơn, chi gặp: háng đầu gối duỗi cứng, đùi khép lại, bàn chân ngón chân duỗi tối đa  Trường hợp hạ calci máu nặng dẫn tới chứng ngủ lịm, tâm thần lộn xộn, mơ hồ Hiếm gặp co thắt quản, đau đột ngột suy tim Ở trẻ nhỏ, mơn bị co thắt, gây khó thở vào, dẫn đến suy hô hấp tử vong Cận lâm sàng  Calci huyết tương thấp 8,8 mg/dl (dưới 2,2mmol/l), calci ion hóa 4,48 – 4,92 mg/dl (dưới 1,12 – 1,23 mmol/l)  Phosphate tăng, phosphatase kiềm bình thường;  PTH giảm thiểu tuyến cận giáp;  Hàm lượng vitamin D thấp, magnesi thấp  Điện tim thấy sóng QT kéo dài ST dài, khơng có sóng U, sóng T QT bình thường  Chụp cắt lớp vi tính sọ não thấy hình ảnh vơi hóa hạch đáy, xương đặc bình thường Chẩn đoán xác định  Dấu hiệu tetany, co cứng khớp (carpopedal spalms), kích thích xung quanh miệng, chân, tay; chuột rút chân tay bụng, thay đổi tâm lý  Dấu hiệu Chvostek Trousseau dương tính 273  Xét nghiệm máu: calci thấp, phosphat huyết tương tăng, phosphatase kiềm bình thường, magnesi thấp  Calci niệu giảm Chẩn đoán phân biệt  Uốn ván (co cứng toàn thân với triệu chứng cứng hàm, không đáp ứng tiêm calci tĩnh mạch)  Ngộ độc strychnine, mã tiền  Bệnh bạch hầu, hội chứng viêm não, động kinh IV ĐIỀU TRỊ Điều trị hạ calci máu cấp 1.1 Người lớn trẻ lớn (trên tuổi)  Calci clorid hay calci gluconat 2g tiêm chậm tĩnh mạch (20ml dung dịch calcigluconat 10%) 10 phút  Sau tiêm ngày nhiều lần truyền 6g calcigluconat pha 500ml dung dịch Dextro 5% 4-6 Tốc độ truyền phải phù hợp, tránh tái diễn hội chứng hạ calci trì mức calci máu khoảng 8-9 mg/dl (≥2mmol/l) Lượng dịch truyền giảm dần  Lưu ý:  Không pha trộn calci bicarbonate để truyền dung dịch kiềm làm tăng gắn calci với albumin làm tăng độ nhạy hội chứng  Ở người bệnh sử dụng Digoxin phải theo dõi điện tim  Tiêm calci nhanh tĩnh mạch gây ngừng tim, tiêm mạch máu gây hoại tử da tổ chức da xung quanh vị trí tiêm 1.2 Trẻ nhỏ Trong trường hợp, cần cho uống calci loại 10%, 15 ml lần, 3-4 lần/ngày hỗn dịch calcilactat 6% lần 5ml, 3-4 lần/ngày Điều trị hạ calci máu mạn tính  Bồi phụ calci uống: Calcicarbonat (viên 250 500mg)  Khởi đầu 1-2g/ngày  Thời gian điều trị kéo dài, uống 0,5 -1g/ngày Calcicarbonat hấp thu tốt với thức ăn, kể với người bệnh bị thiếu toan dịch vị  Vitamin D:  Trường hợp thiếu vitamin D bữa ăn hàng ngày cho uống 4001000đv/ngày  Các bệnh hạ calci máu khác đòi hỏi liều vitamin D cao hơn, liều khởi đầu 50.000UI/ngày, liều trì 25.000 – 100.000 UI/ ngày Có thể tăng liều thời gian 4-6 tuần 274  Trường hợp tăng phosphate máu nặng (dưới 6,5 mg/dl), bắt buộc uống phosphate trước uống vitamin D  Calcitriol (viên 0,25 0,5μg) có tác dụng nhanh Uống liều khởi đầu 0,25μg/ ngày, tăng liều thuốc sau đến tuần Liều trì từ 0,5 đến 2μg/ ngày Calcitriol đắt vitamin D, nguy ngộ độc, lựa chọn tốt cho đa số người bệnh V TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG  Hạ calci máu ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương, 20% trẻ em bị hạ calci máu mạn tính tiến triển thành thiểu trí tuệ Những người bệnh hạ calci máu mạn tính thiểu tuyến cận giáp giả thiểu tuyến cận giáp hay gặp vơi hóa hạch đáy Bởi thế, khơng có triệu chứng hạ calci máu mạn tính dẫn tới bất thường hệ vận động  Tăng calci máu tiến triển thuốc: có triệu chứng tăng calci máu phải dừng calci, vitamin D calcitriol calci máu trở bình thường, bắt đầu dùng thuốc trở lại với liều nhỏ Tăng calci máu calcitriol điều chỉnh bình thường tuần, nên định lượng calci huyết tương 24 đến 48 Tăng calci máu vitamin D, đòi hỏi tháng để điều chỉnh Hội chứng tăng calci máu vitamin D cần điều trị Prednisolon Với trường hợp ngộ độc vitamin D mức độ nhẹ cần theo dõi calci huyết tương hàng tuần tới nồng độ calci trở bình thường TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2005), Cơn hạ calci máu, Lê Ngọc Trọng, Đỗ Kháng Chiến, Hướng dẫn điều trị, Tập I NXB Y học Hà Nội, 32- 34 Gordon J Strewler, MD (1997), Hypocalcemia, Francis S Greenspan, Gordon J Strewler, Basic and Clinical endocriology, fifth edition Prentice- Hall International Inc Appleton and Lange, PO Box 120041, Stamford, USA, 286- 290 Gordon J Strewler, MD (1997), Parathyroid hormon, Francis S Greenspan, Gordon J Strewler, Basic and Clinical endocriology, fifth edition Prentice- Hall International Inc Appleton and Lange, PO Box 120041, Stamford, USA, 264- 269 Harry Giles, Anitha Vijayan (2005), Fluid and electrolyte management, Gopa B Green, Lan S Harris, Grace A Lin, Kyle C Moylan, The Washington Manual TM of medical therapeutics, 31st edition Lippincott Williams and Wilkins, USA, 39- 65 Paul A Fitzgerald (2009), The Parathyroids, Stephen J McPhee, Maxine A Papadakis, Current medical diagnosis and treatment 2009, forty-eighth edition The McGraw- Hill Companies, Inc.USA, 1004- 1012 275