Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa BV bạch mai

Benhnoikhoa.com benhnoikhoa.com MUCLUC C hương C ấp cứu 21 Cấp cứu ngừng tuần hoàn 23 Cấp cứu ngừng tuần hồn nâng cao 27 Cấp cứu m ê 32 Cấp cứu hạ đường huyết 36 Cấp cứu đột quỵ đến sớm người đái tháo đường 116 28 Hôn mê nhiễm toan ceton đái tháo đường 119 29 Hội chứng Hellp 121 30 Hội chứng tiêu vân cấp 124 (trong vòng giờ) 39 Cấp cứu đau ngực cấp 42 Cấp cứu đau bụng cấp 46 Cấp cứu đau quặn thận cấp 49 Tắc động mạch phổi cấp 51 10 Cấp cứu xuất huyết tiêu hóa cao 55 11 Cấp cứu sốc giảm thể tích 60 12 Cấp cứu ban đầu sốc nhiễm khuẩn 63 13 Cấp cứu khó thở cấp 67 14 Tắc đường hô hấp 71 15 Cấp cứu ban đầu suy hô hấp cấp 73 16 Cấp cứu đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .78 C hương Hòi sức TÍCH cực 81 17 Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển 83 18 Suy hô hấp nặng đợt cấp 31 Tăng áp lực nội sọ 127 32 Hội chứng Guillain - Barré .130 33 Viêm tụy cấp nặng 133 34 Suy gan cấp ' 137 35 Tăng natri m áu 140 36 Hạ natri máu 142 37 Tăng kali máu 145 38 Hạ kali máu 147 39 Tăng calci máu 150 C hương C hống đ ộ c 153 40 Ngộ độc cáp 155 41 Ngộ độc cấp Ethanol 160 42 Ngộ độc khí carbon monoxide (CO) 163 43 Ngộ độc cấp opioid 166 44 Ngộ độc cấp nereistoxin 168 45 Ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu Phospho hữu c 170 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 86 19 Viêm phổi nặng vi khuẩn cộng đồng 27 Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu 46 Ngộ độc cấp hóa chất diệt chuột natri flouroacetat flouroacetamid 173 89 20 Viêm phổi nặng virus cúm A 93 21 Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) 96 22 Tràn khí màng phổi bệnh nhân 47 Ngộ độc cấp hóa chất diệt chuột loại muối phosphua (phosphua kẽm, • phosphua nhơm) 176 48 Ngộ độc cấp-hóa chất diệt chuột thở m áy 100 loại wafarin 180 23 Sốc phản v ệ .102 49 Rắn hổ mang cắn 182 24 Sốc nhiễm khuẩn 105 50 Rắn cạp nia cắn 185 25 Suy thận cấp hồi sức 108 51 Rắn lục cắn 188 26 Cơn nhược nặng 113 52 Ong đốt 190 53 Ngộ độc mật cá trắm 193 54 Ngộ độc cấp barbituric 195 92 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khoa nội 362 93 Giãn phế quản 364 55 Ngộ độc cấp acetaminnophen (paracetamol) 198 94 Hen phế quản 370 56 Ngộ độc cấp Rotundin 202 95 Tràn dịch màng phổi 375 57 Ngộ độc nấm độc 204 96 Tràn khí màng phổi 379 58 Ngộ độc cấp Paraquat qua đường 97 Tràn mủ màng phổi 383 tiêu hóa 207 98 Ung thư phế quản nguyên phát 387 99 Tâm phế mạn 391 C hương T im mạch 211 100 Ho máu 395 59 Tăng huyết áp 213 101 Ho kéo dài 399 60 Tăng huyết áp phụ nữ mang thai 217 102 Tăng áp động mạch phổi 402 61 Rối loạn lipid máu 220 103 Bệnh sarcoid 405 62 Thấp tim 226 63 Phù phổi cấp huyết động 230 C hương Nội TIẾT - Đ tháo đường 409 64 Đau thắt ngực không ổn định nhồi máu 104 Đái tháo đường 411 65 Nhồi máu tim cấp 237 105 Các biến chứng cấp tính đái tháo đường giaiđoạn đầu 417 66 Hẹp van hai 244 106 Biến chứng mạch máu lớn tim khơng có ST chênh lên 233 67 Hở van hai 249 68 Hẹp van động mạch chù 253 đái tháo đường 423 107 Biến chứng mạch máu nhỏ 69 Hở van động mạch chù 258 đái tháo dường 427 70 Thông liên nhĩ 263 108 Bệnh Basedovv 433 71 Thông liên thất 267 109 Suy giáp .437 72 Còn ống động mạch 271 110 Bướu nhân tuyến giáp 442 73 Hẹp van động mạch phổi 274 111 Ung thư tuyến giáp 445 74 Nhịp nhanh thất 279 112 Viêm tuyến giáp 448 75 Nhịp nhanh thất 283 113 Bệnh to viễn cực 452 76 Rối loạn nhịp tim chậm 289 114 Suy tuyến yên 456 77 Ngoại tâm thu 295 115 Đái tháo nhạt .460 78 Bloc nhĩ thất 299 79 Hội chứng suy nút xoang 306 116 Cường cận giáp tiên phát 463 80 Rung nhĩ 310 118 Hội chứng Cushing 469 81 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 314 82 Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dư ới 318 119 Suy thượng thận 473 117 Suy cận g iá p 466 120 u tủy thượng thận 477 83 Bệnh động mạch chi mạn tính .323 329 C hương T iêu HĨA .481 85 Phình tách động mạch chủ 333 121 Loét dày - hành tá tràng 483 86 Viêm màng tim 339 122 Viêm tụy cấp 487 87 Viêm tim 342 123 Viêm tụy mạn tính 492 84 Tai biến mạch máu não 124 Xơ gan 494 C hương Hô HÁP 345 125 Xuất huyết tiêu hóa cao 498 88 Viêm phế quản cấp 347 126 Xuất huyết tiêu hoá loét dày - 89 Viêm phổi mắc phải cộng đồng 350 tá tràng 502 90 Áp xe phổi 354 91 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .358 127 Xuất huyết tiêu hoá cao tăng áp lực tĩnh mạch cửa 506 128 Bệnh co thắt tâm v ị .509 165 Đau cột sống thắt lưng 647 129 Áp xe gan amip 511 130 Nhiễm trùng đường mật .514 166 Đau thần kinh tọa 650 131 Viêm gan virus B mạn tính 517 168 Bệnh lí viêm điểm bám gân, 167 Bệnh g ú t 653 c mạn tính 522 phần mềm quanh khớp 658 133 Tiêu chảy cấp người lớ n 526 169 Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 663 134 Viêm loét đại - trực tràng chảy máu 530 170 Viêm khóp vầy nến 666 135 Polyp thực quản, dày ruột non .534 171 Bệnh still người lớn 668 136 Polyp đại tràng số hội chứng polyp hay gặp 538 172 Lao cột số n g 671 132 Viêm gan virus 137 Ung thư thực quản 542 138 Ung thư đại - trực tràng 545 139 Ung thư phúc mạc nguyên phát 550 140 Ung thư biểu mô tế bào gan 553 141 Bệnh trĩ 558 142 Táo bón 560 143 Lao màng bụng 563 144 Hội chứng gan thận 567 C hương T hận - T iết niệu .571 145 Đái máu 573 146 Viêm bàng quang cấp 576 147 Viêm thận - bể thận cấp 579 148 Suy thận cấp 583 149 Viêm cầu thận lupus 586 150 Hội chứng thận hư 589 151 Sỏi tiết niệu 592 152 Hạ huyết áp thận nhân tạo 596 153 Viêm phúc mạc bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú 599 154 Thiếu máu điều trị thiếu máu 173 174 175 176 177 178 179 180 C hương 10 T ruyèn nhiễm 703 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 Erythropoietin bệnh nhân suy thận mạn 601 155 Nang đơn thận 604 Lao khớp gối 675 Nhược 678 Viêm xương tủy nhiễm khuẩn 682 Viêm khớp nhiễm khuẩn 686 Viêm nhiễm khuẩn - áp xe 690 Ung thư di xương 693 Loạn dưỡng 696 Viêm đa viêm da 699 193 194 195 Bệnh thủy đậu 705 Bệnh nấm Candida 708 Viêm gan virus cấp 711 Bệnh quai bị 716 Viêm não herpes simplex 720 Viêm màng não nấm cryptococcus neotormans 723 Bệnh nấm Penicillium marneffei 726 Viêm màng não tăng bạch cầu toan 728 Nhiễm khuẩn huyết 731 Viêm màng não mủ 736 Bệnh uốn ván 742 Nhiễm trùng tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) .748 Bệnh sốt mò 753 Bệnh thương hàn 756 Bệnh lỵ trực khuẩn 760 C hương Cơ X ương K hớp 607 156 Viêm khớp dạng thấp 609 C hương 11 Dị ỨNG ■ M iễn dịch lâm sàng ,.763 157 Viêm cột sống dính khớp 614 162 Loãng xương .633 196 197 198 199 200 201 202 163 Thối hóa cột sống 637 203 Viêm da dị ứng 796 158 Viêm khớp phản ứng 617 159 Viêm khớp thiếu niên tự phát .620 160 Viêm quanh khớp v a i 625 161 Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính khơng đặc hiệu 629 164 Thối hóa khớp gối 642 Xơ cứng bì hệ thống tiến triển 765 Dị ứng thuốc 769 Lupus ban đỏ hệ thống 775 Mày đay .779 Phù Quincke dị ứng 783 Viêm mạch dị ứng 787 Viêm gan tự miễn 791 CÁC Từ VIẾT TẮT Chương 1: Cấp cứu TCV: Tiêu vân BN: Bệnh nhân NTH: Ngừng tuần hồn ALNS: Áp lực nội sọ NKQ: Nội khí quản ALTMN: Áp lực tưới máu não TM: Tỉnh mạch HATB: Huyết áp trung bình HSTP: Hồi sinh tim phổi HA: Huyết áp HA: Huyết áp HATT: Huyết áp tâm thu NMCT: Nhồi máu tim HATT r: Huyết áp tâm trương ĐMC: Động mạch chủ VTC: Viêm tụy cấp THA: Tăng huyết áp ALOB: Áp lực ổ bụng TĐMP: Tắc động mạch phổi CT: Chụp cắt lớp vi tính ĐTĐ: Đái tháo đường TKMP: Tràn khí màng phổi XHTH: Xuất huyết tiêu hóa TMTQ: Tĩnh mạch thực quản CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm SNK: Sốc nhiễm khuẩn ARDS: Hội chứng suy hô hấp tiến triển COPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chương 2: Hồi sức tích cực Chương 3: Chống độc BN: Bệnh nhân HA: Huyết áp TM: Tĩnh mạch ALTMTT: Áp lực tĩnh mạch trung tâm CVVH: Lọc máu liên tục ALTT: Áp lực thẩm thấu CO: Carbon monoxid PPHC: Phospho hữu ARDS: Hội chứng suy hô hấp tiến triển TKTƯ: Thần kinh trung ương ALI: Tổn thương phổi cấp PAM: Pralidoxime ECMO: Tim phổi nhân tạo TMC: Tĩnh mạch chậm BPTNMT: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính INR: Prothrombin TKNT: Thơng khí nhân tạo HTKN: Huyết kháng nọc CVVH: Lọc máu liên tục NKQ: Nội quản BC: Bạch cầu ALTMTT: Áp lực tĩnh mạch trung tâm STC: Suy thận cấp HTOTC: Hoại tử ống thận cấp TM: Tĩnh mạch HMTALTT: Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ĐTĐ: Đái tháo đường Benhnoikhoa.com benhnoikhoa.com Chương 4: Tim mạch THA: Tăng huyết áp HA: Huyết áp HATT: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trương Ykhoaonline.com BMV: Động mạch vành NT: Nhiễm trùng YTNC: Yếu tố nguy ÔĐM: ống động mạch BMV: Bệnh mạch vành CƠĐM: Còn ống động mạch HDL: Lopoprotein phân tử lượng cao XQ: Xquang LDL: Lopoprotein phân tử lượng thấp CATTTĐ: Chênh áp tâm thu tối đa HDL-C: HDL-cholesterol TP-ĐMP: Thất phải động mạch phổi LDL-C: LDL-cholesterol NNVLNT: Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất LP(a): Lipoprotein a NNTT: Nhịp nhanh thất ADR: Tác dụng không mong muốn BLN: Bloc nhánh TG: Triglycerid RLNT: Rối loạn nhịp tim WHO: Tổ chức Y tế Thế giới TBMN: Tai biến mạch máu não TTT: Thổi tâm thu RN: Rung nhĩ HoHL: Hở van hai NX: Nút xoang HoC: Hở van động mạch chủ QRS: Tần số tim CTM: Công thức máu NP: Nhĩ phải ASLO: Antistreptohyaluronidase TNT: Tạo nhịp tim HHL: Hẹp van hai NTT: Ngoại tâm thu NMCT: Nhồi máu tim HCSNX: Hội chứng suy nút xoang NKQ: Nội khí quản tPHNX: Thời gian phục hồi nút xoang HFQ: Hẹp phế quản rDTXN: Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ CPAP: Thở máy không xâm nhập HKTM: Huyết khối tĩnh mạch TM: Tĩnh mạch COPD: Bệnh phổi tác nghẽn mạn tính HKTMSCD Huyết khối tĩnh mạch sau chi ĐTNKƠĐ: Đau thắt ngực khơng ổn định TBMMN: Tai biến mạch máu não ĐTĐ: Điện tim đồ BN: Bệnh nhân LMWH: Heparin có trọng lượng phân tử thấp ĐM: Động mạch CT: Cắt lớp vi tính HCMVC: Hội chứng mạch vành cấp MRI: Chụp cộng hường từ TLT: Thông liên thất SÂTQ: Siêu âm thực quản VLT: Vách liên thất CK: Creatinin kinase AL: Áp lực ALĐMP: Áp lực động mạch phổi GS: Gắng sức TB: Trung bình ĐMP: Động mạch phổi PPC: Phù phổi cấp KLS Khoang liên sườn TLN: Thông liên nhĩ * ĐTĐ: Điện tâm đồ Chương 5: Hô hấp BK (Bacille de Koch): Trực khuẩn Lao THA: Tăng huyết áp BPTNMT (COPD): Bệnh phối tẳc nghẹn mạn tính TKNTKXN Thơng khí nhân tao không xâm nhập GPQ: Giãn phế quản HPQ: Hen phế quản LLĐ: Lưu lượng đỉnh kế Chương 7: Tiêu hóa ICS: Corticoid dùng theo đường hít, xít hoăc khí dung PUD: Loét dày tá tràng hai PPI: Nhóm thuốc ức chế bơm proton VTC: Viêm tụy cấp CT: Cắt lớp vi tính MRI: Cộng hường từ ERCP: Chụp mật tụy ngược dòng EUS: Siêu âm nơi soi ICU: Đơn vị điều trị tích cực XHTH: Xuất huyết tiêu hóa BN: Bệnh nhân CTM: Xét nghiệm công thức máu NSAIDs: Thuốc giảm đau chống viêm không steroid ALTMC: Áp lực tĩnh mạch cửa TMTQ: Tĩnh mạch thực quản ICS + LABA: Dạng kết hợp corticoid dạng phun hít với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài dùng theo đường phun hít (biệt dược thị trường: Symbicort, Seretide) TDMP: Tràn dịch màng phổi LDH: Lactic dehydrogenase TKMP: Tràn khí màng phổi CLVT: Cắt lớp vi tính HC: Hội chứng MSCT: Cắt lớp vi tính ngưc đa đầu dò TAĐMP: Tăng áp động mạch phổi Chương 6: Nội tiết - Đái tháo đường ĐTĐ: Đái tháo đường VGVRBMT: Viêm gan virus B mạn tính GM: Glucose máu HBV: Virus viêm gan B HA: Huyết áp HCV: Virus viêm gan THA: Tăng huyết áp GFR: Mức lọc cầu thận TZD: Thiazolodinedion DPP IV: Dipeptidyl peptidase IV VLĐTTCM: Viêm loét đại - trực tràng chảy máu ALTT: Áp lực thẩm thấu UTĐTT: Ung thư đại trực tràng ACE: Thuốc ức chế men chuyển PEI: Tiêm cồn tuyệt đối ARBs: Chẹn thụ thể Angiotensin RFA: MRI: Cộng hưởng từ Đốt nhiệt khối u gan sóng cao tần VTG: Viêm tuyến giáp HCC: Ung thư biểu mô tế bào gan TRAb: Receptor tuyến giáp HCGT: Hội chứng gan thận GH: Hormon tăng trường AFP: Alpha fetoprotein GHRH: Giải phóng hormon tăng trưởng ADH: Hormon chống tiết BT: Bình thường PTH: Hormon cận giáp trạng MEN: Hội chứng đa u tuyến nội tiết SCG: Suy cân giáp HC: Hội chứng TT: Thượng thận Benhnoikhoa.com benhnoikhoa.com c Chương 8: Thận - Tiết niệu UPR: Chụp bể thận ngược dòng AG: Chụp mạch thận VTBT cấp: Viêm thân - bể thân cấp UIV: Chụp thận niệu quản có thuốc cản quang VCT: Viêm cầu thận TNT: Thận nhân tạo Ykhoaonline.com CAPD: BN: Lọc màng bụng liên tục ngoại trú HEV: Hepatitis E virus ARN: Virus quai bị Bệnh nhân HSV: Herpes simplex virus DNT: Dịch não tủy MRI: Cộng hường từ EEG: Điện não đồ VMN: Viêm màng não CT scan: Cắt lớp vi tính SIRS: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống ALTMTT: Áp lực tĩnh mạch trung tâm DIC: Đông máu nội mạch rải rác Chương 9: Cơ Xương Khớp VCSDK: Viêm cơt sống dính khớp MRI: Cộng hưởng từ VKPƯ: Viêm khớp phản ứng HLA: Human Leukocyte Antigen AIDS: Acquired Immunodeficiency Syndrome THCS: Thối hóa cột sống THK: Thối hóa khớp VKDT: Viêm khớp dạng thấp Chương 11: Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng ĐCSTL: Đau cột sống thắt lưng XCBHT: Xơ cứng bì hệ thống CRP: Protein HCTH: Hội chứng thận hư CVKS : Chống viêm không steroid HC: Hồng cầu VKVN: Viêm khớp vẩy nến BC: Bạch cầu TM : Tĩnh mạch TC: Tiểu cầu Vi khuẩn ANA: Kháng thể kháng nhân HA: Huyết áp NSAIDs: Thuốc chống viêm không steroi XN: Xét nghiệm VK : c phản ứng Lrhương 10: Truyên nhiễm VGVR: Viêm gan virus Hb: Hemoglabin HAV: Hepatitis A virus CTM: Công thức máu HBV: Hepatitis B virus VGTM: Viêm gan tự miễn HCV: Hepatitis SMA: Kháng thể trơn HDV: Hepatitis D virus TE: Trẻ em c virus Chương CẤP CỨU BỆNH VIỆN BẠCH MAI CẤP cứu NGỪNG TUÄN HOÀN BẢN I ĐẠI CƯƠNG Hồi sinh tim phổi cần bắt đầu sau phát bệnh nhân ngừng tuần hoàn (NTH) Do khoảng thời gian từ gọi cấp cứu đến kíp cấp cứu có mặt để cấp cứu bệnh nhân thường phút, nên khả cứu sống bệnh nhân ngừng tim phụ thuộc chủ yếu vào khả kĩ cấp cứu kíp cấp cứu chỗ Sốc điện cấp cứu phá rung thất có hiệu thực vòng phút đầu sau ngừng tim Hồi sinh tim phổi kết hợp với sốc điện sớm vòng đến phút sau ngừng tuần hồn đạt tỉ lệ cứu sống lên đến 50% - 75% II CHẤN ĐỐN Chẩn đốn xác định dựa vào dấu hiệu: ỷ thức đột ngột, ngừng thở, mạch cảnh Chẩn đoán phân biệt - Phân biệt vơ tâm thu với rung thất sóng nhỏ: cần xem điện tim chuyển đạo - Phân biệt phân li điện CO’ với sốc, trụy mạch: cần bắt mạch vị trí trở lên - Phân biệt mạch cảnh/mạch bẹn tắc mạch: cần bắt mạch vị trí trờ lên Chẩn đoán nguyên nhân Song song với cấp cứu hồi sinh tim phổi bản, cần nhanh chóng tìm kiếm nguyên nhân gây NTH để giúp cấp cứu có hiệu ngăn ngừa tái phát Các nguyên nhân thường gặp điều trị nhanh chóng: (xem bảng 1) Bảng Nguyên nhân ngừng tuần hoàn thường gặp 11Ttrongtiếng Việt 6H"trongtiếng Anh 12Ttrong tiếng Việt 5'T'trongtieng Anh Thiếu tích tuẫn hồn Hypovolemia Trúng độc cãp Toxins Thiếu oxy ÍĨ1Ơ Hypoxia Tamponade tim Tamponade (cardiac) Toan máu Hydrogen ion (acidosis) Tràn khí màng phổi áp lực Tension pneumothorax Tăng/Tụt kalimáu Hyper/Hypokalemia Tác mạch vành, Tác mạch phổi Thrombosis (coronary and pulmonary) Tụt hạ đường huyết Hypoglycemia Thân nhiệt thấp Hypothermia Thưong tích Để cho dễ nhớ, gọi tđt lò 5T 6H (tiếng Anh) hoyl2T (tiếng Việt) Trauma 784 H ướng dẩn chẩn đ o án đ iễ u trị bện h N ội khoa thuốc cản quang), thức ăn (hải sản, trứng, sữa, lạc, ), nọc côn trùng (kiến, ong), lơng súc vật (chó, mèo), yếu tố vật lí (như nóng, lạnh, ánh nắng), hố chất, Phù Quincke thường xuất vòng vài phút đến vài sau tiếp xúc với dị nguyên gây bệnh, số trường hợp xuất tối cấp vòng vài giây - Khai thác tiền sử dị ứng bệnh nhân gia đình người bệnh thường phát bệnh dị ứng khác kèm chàm, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, hen phế quản, Đặc điểm cận lâm sàng - Test lẩy da với dị ngun cho kết dưcrng tính với dị nguyên mà người bệnh mẫn cảm - Xét nghiệm định lượng IgE đặc hiệu với dị ngun nghi ngờ xác định xác loại dị nguyên mà người bệnh mẫn cảm - Các xét nghiệm máu nước tiểu thơng thường có biến đổi bệnh nhân phù Quincke Chẩn đoán xác định Chủ yếu dựa vào biểu lâm sàng hỏi tiền sử bệnh, lưu ý mối liên quan xuất phù Quincke với tiền sử tiếp xúc yếu tố lạ Chẩn đốn phân biệt - Viêm mơ tế bào: thường biểu sưng, nóng, đỏ, đau vùng tổn thương, kèm theo có sốt cao, thể trạng nhiễm trùng - Phù suy tim: xuất từ từ, kèm theo biểu khác suy tim gan to, tĩnh mạch cổ nổi, khó thở gắng sức nằm, tiền sử có mẳc bệnh tim mạch - Phù bạch huyết: phù cứng, khơng ngứa, có cảm giác đau tức, tập trung hai chi dưới, xuất từ từ, gặp người có tiền sử lội ruộng thường xuyên - Phù bệnh thận: xuất từ từ bệnh nhân có tiền sử bệnh thận, phù trắng, phù mềm, ấn lõm, xét nghiệm chức thận có biến loạn - Viêm tắc tĩnh mạch: vùng tổn thương thường có cảm giác đau tức, da có màu tím đỏ, có đám hoại tử, siêu âm Doppler mạch phát chỗ viêm tắc tĩnh mạch - Viêm da cơ: thường có ban đỏ mặt thân mình, đau yếu cơ, sốt kéo dài, xét nghiệm có tăng men creatimin kinase (CK) III ĐIỀU TRỊ Điều trị phù mạch chế dị ứng a Điều trị đặc hiệu - Tránh tiếp xúc loại bỏ yếu tố biết gây bệnh làm nặng bệnh: ngừng dùng thuốc, thức ăn, chuyển chỗ ờ, đổi nghề, tránh nóng, lạnh, ánh nắng mặt trời, - Cân nhắc điều trị giảm mẫn cảm đặc hiệu loại bỏ dị nguyên gây bệnh b Điều trị triệu chứng Các nhóm thuốc chủ yếu để kiểm soát triệu chứng gồm: adrenalin (epinephrin), thuốc kháng histamin glucocorticoid -Adrenalin: + Chỉ định: cho tất trường hợp phù Quincke chế dị ứng có phù nề đường hô hấp tụt huyết áp Benhnoikhoa.com benhnoikhoa.com Ykhoaonline.com H ướng dân chẩn đ oán đ iể u trị bện h N ội 785 khoa + Liều dùng: 0,3 - 0,5mg tiêm bắp, nhắc lại sau 15- 20 phút cần, trường hợp nặng nhắc lại sau - phút Nếu không đáp ứng, tiêm TM - 5ml dung dịch adrenalin 1/10.000 bơm qua màng nhẫn giáp nội khí quản Có thể pha loãng ống adrenalin 1mg với 3ml dung dịch muối sinh lí để khí dung trường hợp có phù nề đường hơ hấp - Thuốc kháng histamin H i: + Chỉ định: tất trường hợp phù Quincke cấp mạn tính chế dị ứng + Liều lượng, cách dùng: xem bảng Bảng Các thuốc kháng histamin H1 điều trị phù mạch dị ứng Thuốc Liều lượng cách dùng Yêu cầu giảm liều Chlorpheniramin NL: m g x3 -4 lẩn/ngày TE:0,35mg/kg/24giờ Không Diphenhydramin NL: 25-50mg x 3-4 lẩn/ngày TE: 5mg/kg/24 Suy gan Doxepin NL: 25-50mg X lán/ngày Suy gan Hydroxyzin NL: 25-50mg X lần/ngày TE: 2m g/kg/24 Suy gan Ketotifen NL: 2mg X lán/ngày TE > tuổi: mg X lán/ngày Khơng Thếhệ (ít khơng gây Acrivastin NL: 8mg X lẫn/ngày Không buồn ngủ) Cetirizin NL TE > tuổi: 5-T0mg X lán/ngày TE < tuổi: 5mg/ngày Suy gan, suy thận Desloratadin N L:5m gx1 lán/ngày Suy gan, suy thận Ebastin NL:10-20m gx1 lán/ngày Suy gan, suy thận Fexofenadin NL: 60mg X lán/ngày 180mg x lán/ngày Suy thận Levocetirizin NL: 5mg X lán/ngày Suy gan, suy thận Loratadin NLvàTE > 30kg: 10m gx1 lán/ngày TE < 30kg: 5mg/ngày Suy gan Mizolastin NL: IQ m gxT lán/ngày Suy thận Thếhệ (gây buồn ngủ) * NL: người lớn; TE: trẻ em - Glucocorticoid: + Chỉ định: trường hợp phù mạch cấp mạn tính để giảm triệu chứng dự phòng triệu chứng tái lại + Liều lượng, cách dùng: nên dùng liều trung bình, đợt ngắn ngày để hạn chế tác dụng phụ Có thể dùng prednison prednisolon methylprednisolon uống 40 - 60mg/ngày (ờ người lớn) 1mg/kg/ngày (ờ trẻ em) -7 ngày - Các biện pháp điều trị hỗ trợ khác: - Đặt nội khí quản mờ khí quản tình trạng phù nề đường hơ hấp gây đe doạ tính mạng người bệnh không đáp ứng với thuốc đơn c Các số cần theo dõi -Tình trạng lâm sàng 786 H ướng dân ch ẩn đ oán đ i ế u t r ị b ệ n h N ội khoa - Công thức máu (tỉ lệ BC toan) - Tốc độ máu lắng - Nồng độ kháng thể IgE đặc hiệu (nếu có thể) d Tái khám - Phù mạch cấp tính: sau 3-5 ngày - Phù mạch mạn tính: sau 2- tuần mmmmm •- -ỉ — M B Ü TÀI LIỆU THAM KHẢO Powell R J., Du Toit G L., Siddiqu N., et al “BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angiooedema” Clin Exp Allergy 2007, 37, p 631-650 Kaplan A p Angiooedema World Allergy Organization June 2008, p 103-113 Ferdman RM “Urticaria and Angioedema” Clin Ped Emerg Med 2007, 8, p.72-80 Frigas E., ParkM.A "Acute Urticaria andAngioedema: Diagnostic and Treatment Considerations” Am J Clin Dermatol 2009; 10 (4), p 239-250 Temino V.M., Peebles R.s “The Spectrum and Treatment of Angioedema" Am J Med 2008, 121, 4, p 282-286 VIÊM MACH DỊ ỨNG I ĐỊNH NGHĨA Viêm mạch dị ứng (Schõnlein - Henoch) bệnh li viêm mạch hệ thống không rõ nguyên, có tổn thương mạch nhỏ lắng đọng phức hợp miễn dịch IgA, liên quan chủ yếu đến da, thận, ruột khớp II CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định a Biểu lâm sàng - Viêm mạch Schõnlein - Henoch thường biểu với triệu chứng kinh điển ban xuất huyết, đau khớp, đau bụng tổn thương thận - Ban xuất huyết: gặp hầu hết bệnh nhân, gờ mặt da, ấn kính khơng màu, khơng ngứa, khơng đau, có hoại tử bọng nước số trường hợp (thường gặp người trưởng thành), người lớn trẻ lớn tuổi, ban thường tập trung vùng thấp tay chân (dấu hiệu ủng), trẻ nhỏ, ban thường tập trung lưng, mông đùi Các ban xuất huyết thường đa hình thái, dạng chấm nốt liên kết với thành mảng, đám, tồn 5-10 ngày, nhạt dần màu không để lại di chứng Các ban xuất huyết liên tục xuất 4-8 tuần - Đau khớp/viêm khớp: gặp 50 - 80% bệnh nhân, chủ yếu khớp gối cổ chân, kéo dài 3-7 ngày, không đối xứng không gây biến dạng khớp - Đau bụng: xảy 50% số bệnh nhân, thường đau quặn cơn, chủ yếu vùng quanh rốn thượng vị, gây xuất huyết phúc mạc mạc treo Biểu đau bụng thường xuất vòng tuần sau ban xuất huyết, kèm theo buồn nơn, nơn, tiêu chảy đại tiện máu phân đen - Tổn thương thận: xảy 40 - 50% số bệnh nhân, thường biểu viêm cầu thận mức độ nhẹ hầu hết trường hợp hồi phục hồn tồn Một số trường hợp biểu viêm cầu thận tiến triển nhanh, hội chứng thận hư viêm cầu thận mạn dẫn đến suy thận mạn Tổn thương thận viêm mạch Schốnlein - Henoch thường xuất sau khởi phát bệnh - tuần hay gặp bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa ban xuất huyết dai dẳng kéo dài tháng, gặp trẻ tuổi Viêm cầu thận mạn suy thận giai đoạn cuối viêm mạch Schỗnlein - Henoch thường gặp người trường thành, gặp trẻ em - Các biểu thường gặp khác viêm mạch Schốnlein - Henoch sốt nhẹ, mệt mỏi, đau nhức bắp chân vả sưng nề hai cẳng chân Ngoài ra, chảy máu cam, lồng ruột, xuất huyết phổi, tinh hoàn, não, nhồi máu não, co giật biểu gặp viêm mạch Schổnlein - Henoch b Biểu cận lâm sàng -Tăng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính - Số lượng tiều cầu xét nghiệm đơng cầm máu bình thường - Tăng nồng độ CRP 788 H ướng dãn ch ẩn đ o n đ iể u trị bện h N ội khoa - Xét nghiệm nước tiểu có protein niệu, hồng cầu niệu trụ hồng cầu bệnh nhân có tổn thương cầu thận - Tăng nồng độ IgA máu - Mô bệnh học: mẫu sinh thiết da thận có hình ảnh hoại tử dạng fibrin thành mạch máu, phù nề tế bào nội mô thành mạch xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính Nhuộm miễn dịch huỳnh quang mơ sinh thiết có tình trạng lắng đọng IgA vả bổ thể c Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn Liên đồn phòng chống bệnh khớp châu Âu (2010) chẩn đoán xác định viêm mạch Schốnlein - Henoch có ban xuất huyết dạng chấm nốt gờ mặt da tiêu chuẩn sau đây: - Đau bụng lan toả - Sinh thiết tổn thương da mạch máu có lắng đọng IgA - Viêm khớp (cấp, khớp nào) đau khớp - Tổn thương thận (hồng cầu niệu protein niệu) Chẩn đốn phân biệt Khi khơng có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh, tùy theo biểu lâm sàng, cần phân biệt với số bệnh lí sau: - Các nguyên nhân đau bụng ngoại khoa: có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, khơng có biểu da khớp viêm mạch dị ứng - Nhiễm trùng não mô cầu: sốt, thể trạng nhiễm trùng, ban xuất huyết đa hình thái, khơng có tính chất phân bố vùng thấp viêm mạch dị ứng - Thấp tim: sốt, khơng có tổn thương da đặc trưng viêm mạch dị ứng, khám lâm sảng siêu âm tlm có biểu tổn thương van tim tim, tăng nồng độ CRP máu - Xuất huyết giảm tiểu cầu vơ căn: ban xuất huyết đa hình thái, thường dạng mảng, phân bố tồn thân, thường kèm theo xuất huyết niêm mạc nội tạng chảy máu chân răng, tiêu hóa, rong huyết, - Lupus ban đỏ hệ thống: sốt kéo dài, ban cánh bướm, đau khớp, rụng tóc, viêm loét miệng, - Phản ứng thuốc: ban xuất huyết xuất sau dùng thuốc, thường có ngứa, kèm theo tổn thương niêm mạc hốc tự nhiên miệng, mắt, - Viêm khớp dạng thấp: sốt kéo dài, sưng đau khớp đối xứng, có biến dạng khớp, thường khơng có đau bụng khơng có ban xuất huyết ngồi da - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: sốt cao, biểu nhiễm trùng, tổn thương van tim lâm sàng siêu âm tim III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị - Khơng có điều trị đặc hiệu - Phương pháp điều trị chủ yếu: chống viêm + điều trị triệu chứng Phương pháp điều trị a Các biện pháp điều trị bảo tồn Được định cho tất bệnh nhân Những trường hợp có ban xuất huyết đơn cần điều trị biện pháp này: - Nghỉ ngơi giường đợt cấp - Vitamin c liều cao (1-2g/ngày uống tiêm tĩnh mạch) - Bù dịch H ướng d ẫ n c h ẩ n đ o An đ i ẽ u t r ị b ệ n h N ội khoa 789 b Điều trị chống viêm • Thuốc chống viêm khơng steroid (NSAIDs): - Dần xuất: naproxen, diclofenac, Ibuprofen, - Chỉ định: trường hợp có ban xuất huyết đau khớp đơn Dùng đợt - ngày đến triệu chứng ổn định - Liều lượng: + Naproxen: người lớn trẻ em > 12 tuổi: 200 - 500mg X - lần ngày, tối đa 1500mg/ngày Trẻ em > tuổi: 5mg/kg X lần ngày Giảm liều suy gan + Diclofenac: 50 - 75mg uống lần/ngày; không uống sữa bữa ăn + Ibuprofen: người lớn: 200-800mg uống - lần ngày (tối đa 2,4g/ngày) Trẻ em: 30 - 40mg/ kg/ngày chia - lần (tối đa 40mg/kg/ngày) - Hạn chế sử dụng bệnh nhân có xuất huyết tiêu hố suy thận suy gan nặng • Glucocorticoid (prednison, prednisolon, methylprednisolon, ): - Chi định: trường hợp có đau bụng, tổn thương thận, đau khớp ban xuất huyết không đáp ứng với thuốc chống viêm không steroid đơn với biểu nặng gặp bệnh tổn thương thần kinh, tổn thương phổi, Dùng sớm glucocorticoid bệnh nhân chưa có tồn thương thận hạn chế xuất tổn thương trình tiến triển bệnh - Liều dùng: khởi đầu 1mg/kg/ngày, giảm dần liều, thời gian sử dụng tùy thuộc vào đáp ứng người bệnh, đặc biệt tồn thương thận Thời gian điều trị đợt không nên kéo dài tháng -Theo dõi tác dụng phụ: huyết áp, mật độ xương, đường máu, nồng độ calci máu, cortisol máu, test ACTH, triệu chứng viêm loét dày - tá tràng, [1], • Các thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD): - Dần xuất: azathioprin, cyclophosphamid, cyclosporin, - Chỉ định: dùng phối hợp với glucocorticoid bệnh nhân có tổn thương thận khơng đáp ứng với glucocorticoid đơn thuần, đặc biệt hội chứng thận hư viêm cầu thận tiến triển nhanh [3, 4], - Liều dùng: + Azathioprin: uống 2mg/kg/24 - tháng + Cyclophosphamid: uống - 2mg/kg/24 - tuần + Cyclosporin: - 5mg/kg/24 giờ, uống chia lần - tháng -Theo dõi độc tính: + Azathioprin: cơng thức máu (CTM) chức gan trước điều trị lần/tuần tháng đầu, sau - lần/tháng Ngưng thuốc số lượng bạch cầu (SLBC) < 1.5G/L, TC < 100G/L HC niệu (+) + Cyclophosphamid: CTM lần/tuần thời gian điều trị, xét nghiệm (XN) chức gan thận trước điều trị tháng/lần Ngừng điều trị SLBC < 1.5G/L, TC < 100G/L, HC niệu (+) Bù > 2000ml nước/24 + Cyclosporin: đo HA hàng tuần, XN chức thận trước điều trị tháng/lần, mức lọc cầu thận tháng/lần • Các phương pháp điều trị khác: số phương pháp điều trị sau sử dụng bệnh nhân có tổn thương nội tạng nặng khơng đáp ứng với thuốc điều trị trên: - Corticoid liều cao: methylprednisolon (pulse therapy) 500mg/ngảy ngày, sử dụng bệnh nhân có hội chứng thận hư khơng đáp ứng với corticoid liều thông thường - Immunoglobulin tĩnh mạch liều cao - Lọc huyết tương - Ghép thận c Điều trị triệu chứng: [2,3] - Suy thận: dùng thuốc lợi tiểu, ăn nhạt, hạn chế dịch 790 H ướng dẵn ch ẩn đ o n đ iể u trị bện h N ội khoa -Đau bụng: dùng thuốc giảm đau, an thần - Xuất huyết tiêu hoá: thuốc ức chế tiết dịch vị (Omeprazol, Cimetidin, ranitidin), thuốc cầm máu (transamin, ) bọc niêm mạc dày Hạn chế tối đa việc sử dụng glucocorticoid thuốc chống viêm không Steroid - Đau khớp: dùng thuốc chống viêm giảm đau toàn thân chỗ Theo dõi điều trị a Các số cần theo dõi - Huyết áp - Sự xuất triệu chứng lâm sàng: ban xuất huyết da, đau khớp, đau bụng, nơn máu, ngồi phân đen -Tốc độ lắng máu - Tổng phân tích nước tiểu: hồng cầu niệu, protein niệu - Xét nghiệm chức thận: ure, Creatinin, kali máu - Nồng độ IgA máu (nếu CÓ thể) b Thời gian tái khám - Nếu khơng có tổn thương thận: theo dõi tháng/lần tháng - Nếu có tổn thương thận: theo dõi tháng/lần ổn định XN nước tiểu chức thận Bảng Lựa chọn điều trị viêm mạch Schởnlein - Henoch Lựa chọn đ iể u tr ị Biểu h iện ĐTbảo tđn « /0 Corticoid uống ngán ngày Corticoid TM Corticold Corticoid + Gạn huyết liều cao ƯCMD tương X X BanXH đon X Ban XH + đ a u khớp X Ban XH + sưng nề cẳng chân X X Đau bụng nặng X X Đau bụng + nơn X Tổn thương tinh hồn X Hội chứng thận hư X VCTtiễn triển nhanh X X X Xuất huyết phổi X X X * X X X VCT: viêm cầu thận; ĐT: điêu trị; NSAID: thuốc chống viêm không steroid; TM; tĩnh mạch; ƯCMD: ức ché miễn dịch TÀI LIỆU THAM KHẢO Weiss P.F., Feinstein J.A., Luan X., et al “Effects of Corticosteroid on Henoch- Schõnlein Purpura: A Systematic Review" Pediatrics 2007, 120; p.1079-1087 Roberts P.F., Waller T.A., Brinker T.M., et al “Henoch- Schõnlein Purpura: A Review Article" Southern Medical Journal 2007, 100; 8; p 821-24 Reamy B.V., Williams P.M “Henoch-Schõnlein Purpura” Am Fam Physician 2009, 80(7), p.697-704 Gonzalez L.M., Janniger C.K., Schwartz R.A Pediatric Henoch- Schonlein purpura, nternational Journal of Dermatology 2009, 48, p 1157-1165 Ozen s., Pistorio A., lusan S.M., et al "EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schonlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008 Part II: Final classification criteria" Ann Rheum Dis 2010, 69, p 798-806 VIÊM GAN Tự MIỄN I ĐẠI CƯƠNG Biểu bệnh chủ yếu tình trạng tăng aminotransferase máu có hình ảnh mơ học viêm quanh khoảng cửa Bệnh tiến triển với tổn thương hoại tử bắc cầu, nhiều thùy tiến triển đến xơ gan Nếu không điều trị viêm gan tự miễn (VGTM) có tỉ lệ tử vong cao (50% bệnh nhân VGTM mức độ nặng chết vòng năm) Chẩn đốn VGTM chủ yếu loại trừ nguyên nhân khác viêm gan uống rượu nhiều Đặc điểm quan trọng VGTM hay gặp nữ (tỉ lệ nữ/nam 4/1), tăng gammaglobulin diện máu tự kháng thể II SINH LÝ BỆNH Chưa tìm nguyên gây bệnh Có nhiều yếu tố đưa dựa tảng bệnh lí miễn dịch Các yếu tố di truyền, virus, hóa chất, hormon nguyên bệnh III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VGTM gặp lứa tuổi hai giới, độ tuổi hay gặp 0- 30 tuổi Hỏi bệnh Gầy sút, mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải Khám lâm sàng Có thè thấy vàng mắt, vàng da, gan to, lách to, cổ trướng Giai đoạn nặng có biểu mê tăng ure máu Xét nghiệm máu Có thể thấy tăng gammaglobuline Bilirubin > 3mg/dL, phosphatase kiềm > lần, AST > 1000U/L Các xét nghiệm miễn dịch định lượng tự kháng thể giúp chẩn đoán xác định phân loại thể viêm gan: kháng thể kháng tiểu vi thể gan thận typ (LKM-1), kháng thể kháng tương bào gan typ (LC-1), kháng thể kháng thụ thể glycoprotein màng tế bào gan người châu Á (ASGPR), kháng thể kháng ty lạp thể (AMA-M2), kháng thể kháng trơn (SMA), kháng thể kháng tương bào bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA), kháng thể kháng KN gan/gan-tụy hòa tan (anti SLA/LP) VGTM kết hợp với bệnh sau: -Viêm tuyến giáp tự miễn, bệnh Basedow - Viêm lt đại tràng mạn tính - Xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp -Viêm mạch, hồng ban nút - Tan máu (Coombs +), xuất huyết giảm tiểu cầu vô 792 H n g d ầ n c h ấ n đ o An v a đ i ể u t r ị b ệ n h N ội khoa IV CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI Chẩn đốn Do khơng có tiêu chuẩn “vàng” chẩn đoán VGTM, nên chẩn đoán chủ yếu phương pháp loại trừ nguyên nhân gây viêm gan mạn khác Sau tiêu chuẩn chẩn đốn nhóm nghiên cứu VGTM giới đưa năm 1999 (bảng 1) Bảng Tính điểm chẩn đốn VGTM Danh sách Yếu tố Điểm Danh sách Yếu tố Điểm Giới Nữ + Men gan Tỉ lệ phosphatase kiềm (ALP)/ aspartat aminotransferase (hoặc alanin aminotransferase) ,0 Globulin im munoglobulinG mức bình thường > ,0 1,5 -2 ,0 ,0 -1 ,5 < ,0 + + + + -2 Hiệu giá kháng thể kháng nhân,SMA, LKM1 > :8 1:80 1:40 < :4 +3 +2 +1 Đặc điểm mô học gan Viêm gan nói chung Thâm nhiên lympho bào tương bào Tế bào gan thể hoa hổng Khơng có đặc điểm Biến đổi đường mật Thay đổi khác + Các tự kháng thể khác AMA-dương tính -4 Bệnh tự miền khắc Markervirusviêm gan Dương tính Ẵm tính -3 +3 Bổ sung thông số tùy chọn Các tự kháng thể khác kháng nguyên bạch cáu người (HLA) DR3 DR4 +2 +1 Tiễn sử dung thuốc Có khơng -4 +1 Đ ápứ ngđiéutrị Hồn tồn Tái phát +2 +3 Lượng rượu trung binh < 25 g/ngày > 60 g/ngày +2 -2 + + -5 -3 -3 +2 Ghi chú: Tổng điểm A > 15 > 17 cho chẩn đoán xác định VGTM trước sau điều trị, tương ứng Mặt khác, điểm 10-15 12-17 cho chẩn đốn xảy trước sau trị liệu, tuơng ứng AMA (kháng thể kháng ti thể); LKM-1 (khàng thể kháng tiểu vi thể gan-thận); SMA (kháng thể kháng c trơn) Phân loại (bảng 2) Bảng Phân loại VGTM Lâmsàng-xét nghiệm Typl Typ2 Typ3 Tự kháng thể SMA, ANA Anti-actin Anti-LKM P450IID6 SLA/LP Tuổi 10-20 45-70 2-14 30-50 Nữ (%) 78 89 90 Bệnh tự miễn kèm theo (%) 41 34 58 Các tự kháng thể khắc Anti-actin, Anti-SLA Anti-ASGPR, pANCA Kháng thể kháng-LC1 Kháng thể kháng-ASGPR AMA, SMA ANA, Anti-ASGPR y-globulin tăng Trung bình-nhiểu Nhẹ Trung bình Benhnoikhoa.com benhnoikhoa.com Ykhoaonline.com H ướng dàn ch án đ o n đ iể u trị bên h N õi 793 khoa Bảng (Tiếp) Lâmsàng - xét nghiệm Typ Typ Typ Immunoglobulin A ị Khơng Có Khơng HLA B8, DR3, DR4 B14, DR3, C4AQ0 Không rõ Đáp ứng corticosteroid Rát tốt Trung bình Rát tót Tiên triển xơ gan 45% 82% 75% V CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Xơ đường mật tiên phát: lâm sàng, sinh hóa, mô bệnh học viêm gan tự miễn thường kết hợp với viêm loét đại tràng mạn tính Chẩn đoán qua chụp đường mật sinh thiết gan với hình ảnh thâm nhiễm tế bào lymphocyte xơ đường mật - Viêm đường mật tự miễn: tăng phosphatase kiềm, Ỵ-glutamyltranspeptidase, transaminase Mơ bệnh học có hình ảnh tổn thương khoảng cửa, thâm nhiễm lympho bào, tương bào viêm đường mật Phân biệt với xơ đường mật gan tiên phát khơng có kháng thể kháng AMA kháng pyruvat dehydrogenase KT: anti ANAvà SMA Đáp ứng corticosteroid - Viêm gan virus: viêm gan A, B, c thường có tăng transaminase, bilirubin, y-globulin, IgG phosphatase kiềm cao VGTM hình ảnh mơ bệnh học hoại tử nhiều phân thùy gan viêm gan tự miễn chủ yếu tổn thương viêm tế bào gan ngồi có kết hợp với bệnh khác (viêm tuyến giáp, viêm loét đại tràng mạn tính, ) yếu tố HLA-DR4, HLA B8, A1, kháng thể kháng SMA, kháng ANA thường gặp (92% so với 22%) kháng thể có hiệu giá thấp viêm gan virus -Viêm gan mạn tính nguyên ẩn: thường có kháng thể kháng SMA, kháng LKM1 Hình ảnh mơ bệnh học điển VGTM Có yếu tố HLA-B8, HLA-DR3, HLA- AI- B8- DR3 Đáp ứng với thuốc corticoid VI TIÉN TRIẺN VÀ TIÊN LƯỢNG Các số tiên lượng dựa vào: Xét nghiệm sinh hóa đến khám -AST > 10 lần số bình thường: 50% tử vong sau năm -AST > lần số bình thường + GGT > lần số bình thường; 90% tử vong sau 10 năm -AST < 10 lần số binh thường + GGT < lần số bình thường; 49% xơ gan sau 15 năm; 10% từ vong sau 10 năm Mô bệnh học đến khám - Hoại tử khoảng cửa: 17% xơ gan sau năm - Hoại từ bắc cầu: 82% xơ gan sau năm; 45% tử vong sau năm - Xơ gan: 58% tử vong sau năm VII Đ1ÈU TRỊ Chỉ định điều trị: phụ thuộc mức độ hoạt động bệnh (xem bảng 3) 794 H ướng dản ch ẩn đ o n v đ iểu trị bện h N ôi khoa Bảng Chỉ định điều trị VGTM Tuyệt đối Tương đối -AST > 10 lán số bình thường - AST > lẩn chi số bình thường y-globulin > lán só binh thường với -M ô học: hoại tử lan tỏa -Triệu chứng (mệt mỏi, đau cơ, vàng da) - AST và/hoặc y-globulin < -Tổn thương chủ yếu quanh khoảng cửa • Phác đồ điều trị với người lớn Tấn công: điều trị cơng kéo dài tháng Hai loại thuốc sử dụng corticoids (prednison) azathiprin Bảng Điều trị công Thời gian Prednisolon đơnthuần (mg/ngày) Prednisolon (mg/ngòy) Azathioprine (mg/ngày) Tuãn 60 30 50 Tuán 40 20 50 Tuán 30 15 50 Tuân 30 15 50 Duy trì 20 10 50 Prednisolon phối hợp azathioprine Bảng Thể không đáp ứng Prednisolon đơn (mg/ngày) Prednisolon phôi hợp azathioprine Prednisolon (mg/ngày) Azathioprine (mg/ngày) x1 tháng 30x1 tháng 150x1 tháng 20 10 50 - Cách giảm liều: + Liệu pháp phối hợp: giảm prednisolon 10mg/tháng azathioprin 50mg/tháng + Prednisolon đơn 10mg/tháng - Liều trì bệnh ổn định kéo dài 12-18 tháng + Liệu pháp phối hợp: prednisolon 10mg/ngày, azathioprin 50mg/ngày + Prednisolon đơn thuần: 20mg/ngày Các thuốc khác Được định bệnh nhân kháng có chống định với thuốc Các thuốc định trường hợp gồm: - Mycophenolat mofetil - lnterferon-a - Cyclosporin - FK-506 -Acid ursodeoxycholic - Polyunsatured phosphatidylcholin - Arginin thiazolidinecarboxylat - Tinh chất hormon tuyến ức Benhnoikhoa.com benhnoikhoa.com Ykhoaonline.com H ướng dân chấn đ o án vá điéu t r i b ê n h N ội 795 khoa Theo dõi điều trị (xem bảng 6) Bảng Theo dõi xét nghiệm điều trị VGTM Test Trướcđiều trị Trong điều trị (4 tuần) Sau điếu trị Thuyên giảm 3tuánX4 tháng i Khám lâm sàng + + + + Sinh thiết gan + - + - - Công thức máu + + + + + Men aminotransferase + + + + + Bilirubin + + + + + Đông máu + + + + + ĩự kháng thể + + /- + + /- + /- Chức tuyẽn giáp + + /- + + /- + /- VIII TĨM TẮT VGTM lả bệnh gan mạn tính đặc trưng bời tình trạng viêm tế bào gan mà nguyên chưa rõ Bệnh có yếu tố di truyền với bệnh cảnh lâm sàng đa dạng VGTM chia typ Chẩn đốn chủ yếu dựa vào mơ bệnh học, tăng gammaglobulin máu, có tự kháng thể đặc hiệu chẩn đoán loại trừ nguyên nhân viêm gan khác Điều trị chủ yếu prednisone đơn phối hợp azathioprin MMF có vai trò quan trọng trường hợp kháng điều trị thông thường TÀI LIỆU THAM KHẢO Feldman, Friedman, Sleisenger Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, Pathophysiology, Diagnosis, Management 7th Edition Chapter 75 Autoimmune Hepatitis Czaja, Albert J "Current Concepts in Autoimmune Hepatitis” Annals of Hepatology 2005: 4(1): January-March: 6-24 Czaja, Albert J "Treatment Challenges and Investigational Opportunities in Autoimmune Hepatitis” Hepatology 2005: 41: 207-215 VIÊM DA DI ỨNG I ĐẠI CƯƠNG Viêm da dị ứng bao gồm viêm da atopi viêm da dị ứng tiếp xúc Đây biểu tổn thương da bệnh nhân có địa dị ứng đặc trưng bời dấu hiệu lâm sàng tượng q mẫn tức với có mặt IgE tượng mẫn muộn với tham gia tế bào T đặc hiệu II CHẨN ĐOÁN Viêm da atopi viêm da dị ứng tiếp xúc có q trình tiến triển lâm sàng qua giai đoạn: - Giai đoạn đỏ da: ngứa nhiều, ban đỏ rải rác phù lớp thượng bì - Giai đoạn hình thành bọng nước - Giai đoạn rỉ nước bội nhiễm gây tồn thương chốc lờ - Giai đoạn đóng vẩy: tiến triển lâu dài hình thành mảng liken hóa Viêm da atopi a Tiêu chuẩn chẩn đoán Theo tiêu chuẩn chẩn đốn VVilliams (2000) -Tiêu chuẩn chính: ngứa - Tiêu chuẩn phụ: kèm thêm triệu chứng triệu chứng sau đây: + Tiền sử có bệnh lí da nếp lằn da + Có tiền sử thân bệnh hen phế quản vả viêm mũi dị ứng + Khơ da thời gian trước + Có tổn thương chàm hóa nếp gấp + Bệnh bắt đầu trước tuổi Phương pháp chẩn đoán đơn giản dễ áp dụng b Nguyên nhân viêm da atopi - Klch ứng dị nguyên qua da - Phản ứng tiếp xúc với dị nguyên hô hấp, đường ăn, uống - Do áp lực, ánh sáng yếu tố vật li khác Viêm da dị ứng tiếp xúc - Là bệnh lí theo chế dị ứng muộn gây phản ứng viêm nơi tiếp xúc với dị nguyên + Tiến triển qua giai đoạn nói + Nguyên nhân: thường tiếp xúc với đồ vật, sản phẩm có mạ niken, hóa chất, đồ dùng hàng ngày Một số phương pháp chẩn đoán dặc hiệu - Test lẩy da (Prick test) - Phản ứng thoát hạt tế bào mast tiêu bạch cầu đặc hiệu nhằm phát kháng thể kháng nguyên đặc hiệu thông qua mức độ vỡ tế bào Benhnoikhoa.com benhnoikhoa.com Ykhoaonline.com H ướng dẫn chấn đoán điểu trị bệnh N ội khoa 797 - Test áp kĩ thuật đơn giản, dễ làm, an tồn cho kết xác - Định lượng IgE toàn phần IgE đặc hiệu VỚI dị nguyên III TIÉN TRIẺN VÀ BIÉN CHỨNG Tiến triển - Trong thời gian đầu tiến triển thành đợt, có cấp có đợt thuyên giảm - Trong thời gian sau: tiến triển mạn tính phần lớn - Yếu tố tiên lượng xấu cho viêm da atopi người lớn là: + Bệnh bắt đầu sớm (trước năm tuổi) + Mức độ tổn thương da sau sinh (1 tháng tuổi đầu tiên) + Tiền sử thân gia đình dị ứng + Sự phối hợp với bệnh dị ứng khác hen phế quản, viêm mũi dị ứng + Bội nhiễm da chất lượng chăm sóc da Biến chứng viêm da atopi viêm da dị ứng tiếp xúc a Nhiễm vi khuẩn - Nhiễm tụ cầu vàng vùng da tổn thương dập vỡ, rỉ nước - Dấu hiệu lâm sàng thể phản ứng viêm rầm rộ da, tấy đỏ, đau, mụn nước có dịch đục, mủ Hạch ngoại vi to đau sốt có tổn thương nhiễm khuẩn lan rộng b Nhiễm virus Tổn thương gồm nhiều bọng nước, đau, rát, dịch đục, có nhiều chỗ hoại tử IV ĐIỀU TRỊ Chống viêm - Corticoid chỗ (trừ tổn thương có bội nhiễm) hiệu điều trị tốt nhiều trường hợp, an toàn khơng có tai biến tồn thân cho bệnh nhân Khơng dùng mặt gây teo da, xạm da khó phục hồi + Kem mometason (Elomet) typ 5g, 15g, 20g Bôi da đến lần/ngày tuần + Kem Eumovate (clobetason) 0,05% typ 5g Bôi tối đa lần/ngày ưu tiên cho chàm viêm da dị ứng đơn + Kem Dermovat 0,05% typ 15g bôi lần/ngày tuần dành cho liken phẳng khô da nhiều + Kem Locatop 0,1% typ 30g bôi lần/ngày ưu tiên cho viêm da dị ứng tiếp xúc có rỉ nước Chống bội nhiễm - Chăm sóc da dung dịch sát trùng chỗ Cytéal (1 thìa súp pha lít nước dùng tắm cho vùng tổn thương Tắm nước khoáng, nóng phương pháp khuyên dùng - Kem Betnovat 0,1% bôi lần/ngày tuần điều trị - Mỡ Triderm typ 5g, 15g bôi lần/ngày tuần kể bội nhiễm nấm - Mỡ Bividerm typ 5g bôi lần/ngày tuần ưu tiên bội nhiễm tụ cầu Điều trị khô da - Đây giai đoạn điều trị cần thiết Khô da làm tăng tình trạng ngứa, nứt nẻ da tạo lối vào cho vi khuẩn dị nguyên Bền vững lớp mỡ da giữ nước hạn chế tác động từ bên Sử dụng dung dịch làm mềm da giàu chất béo bảo vệ da: + Kem Bridge Heel Balm typ 30g, 75g bôi lần/ngày đợt tuần + Kem Aderma skin care cream typ 50ml xoa lần/ngày ưu tiên cho trẻ nhỏ sơ sinh + Kem Aderma - Exomega typ 200ml xoa lần/ngày bảo vệ dưỡng ẩm da - Điều trị đặn hàng ngày có đợt cấp ổn định phục hồi cải thiện cấu trúc da 798 H ưởng dần chán đoán điểu trị bệnh Nội khoa Điều trị khác Các thuốc kháng histamin sử dụng nhiều có tác dụng giảm phản ứng dị ứng giảm ngứa giúp cho việc cải thiện tình trạng tồn thân: - Desloratadin (Aerius): + Người lớn trẻ em (TE) > 12 tuổi: 5mg X viên/ngày + TE -11 tuổi siro 5ml/ngảy (2,5mg/ngày) + TE - tuồi siro 2,5ml/ngảy (1,25mg/ngày) - Loratadin (Clarityne): - Người lớn TE > 12 tuổi: 5mg/1 viên/ngảy + TE -1 tuổi, > 30kg 10ml/ngày hay thìa cà phê + TE < 30kg 5ml/ngày hay thìa cà phê - Mỡ Eurax 10% bôi lần/ngày - Mỡ phenergan 2% typ 10g bôi lần/ngày Điều trị thể nặng - Corticoid: dùng đường toàn thân số trường hợp với liều dùng 0,5-1 mg/kg/24 giảm liều theo dõi tác dụng phụ có - Cyclosporin: đường uống với liều bắt đầu - 5mg/kg/24 Sau giảm liều dần, thường dùng điều trị cho người lớn cần có ý kiến bác sĩ chuyên khoa - Pcotopic (Taccolimus) 0,03% - bôi da lần/ngày tuần (1 đọt) V PHÒNG BỆNH - Giáo dục cho bệnh nhân, cha mẹ bệnh nhân chế, hình thái tổn thương, mức độ, nguyên nhân gây bệnh, trình tiến triển mạn tính, phối hợp có với số bệnh khác, cần theo dõi kiên trì điều trị bệnh nhân - Kết test áp, test lẩy da kết chẩn đốn phòng thí nghiệm thông tin cần thiết cho bệnh nhân biết - Thông báo danh sách số sản phẩm, dị nguyên thường gây bệnh để bệnh nhân biết cách phòng tránh tiếp xúc - Người có viêm da dị ứng tiếp xúc cần theo dõi quản lí để phòng tránh tiếp xúc lại cách nơi làm việc Nếu khơng cần sử dụng biện pháp bảo hộ lao động để hạn chế đến mức thấp tiếp xúc với dị nguyên - Phát điều trị bệnh dị ứng kèm theo hen, viêm mũi dị ứng điều trị ổ nhiễm trùng răng, tai mũi họng T À I LIỆ U T H A M K H Ả O Bousquet J., Dutau G., Grimfeld A., Yves de Prost (2000), "De la d e r m ite a to p iq u e a l ’ a s th m e ", expansion scientifique Franỗaise, p29-65 Kelso JM A d m in is tr a tio n o f in flu e n z a v a c c in e s to p a tie n t w ith e g g a lle r g y ” J Allergy.Clin.Immunol 2010; 125: p800-2 RanceF “A lle rg ie a lim e n ta ire a l ’o e u f d e p o u le c h e z l ’e n fa n t” Réalités pédiatrique 2010,148: p55-56 Sicherer SHjSampsonHA “F o o d a lle r g y ” J Allergy Clin.Immunol 2010, 125: p116-25 Benhnoikhoa.com benhnoikhoa.com Ykhoaonline.com ... biện pháp điều trị khác - Điều trị rối loạn nước, điện giải toan chuyển hóa nặng Benhnoikhoa.com benhnoikhoa.com Ykhoaonline.com H ướng dân chẩn đốn va điếu trị bệnh N khoa 35 - Điều trị nguyên... nhãn lên, xuống, mở mắt, tiếp xúc Có nghĩa bệnh nhân tỉnh ý thức Benhnoikhoa.com benhnoikhoa.com Ykhoaonline.com H ướng dẫn chẩn đoán điêu trị bệnh N ôi khoa 33 c Rối loạn thần kinh chức năng, hystería,... với máy sóc điện hai pha) Benhnoikhoa.com benhnoikhoa.com I Ykhoaonline.com H ướng dân chấn đoán điêu trị bệnh N ội khoa 29 30 H ướng dân chẩn đốn điểu tri bệnh N khoa PHÁC ĐỊ Xử TRÍ CÁP CỨU NÂNG