ĐIỀU CHỈNH PHÁC ĐỒ THUỐC KHÁNG ĐÔNG QUANH PHẪU THUẬT/THỦ THUẬT GS TS BS NGUYỄN ĐỨC CÔNG

ĐIỀU CHỈNH PHÁC ĐỒ THUỐC KHÁNG ĐÔNG QUANH PHẪU THUẬT/THỦ THUẬT GS TS BS NGUYỄN ĐỨC CÔNG Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Khoa Y, Đại học Quốc gia thành phố Hồ Chí Minh NỘI DUNG Điều chỉnh việc sử dụng kháng đông trước phẫu thuật/ thủ thuật Sử dụng kháng đông trở lại sau phẫu thuật/ thủ thuật Vai trị chất hóa giải chun biệt khuyến cáo nào? ICH, intracranial haemorrhage PHÂN LOẠI CÁC CAN THIỆP PHẪU THUẬT KHÔNG XÂM LẤN THEO MỨC ĐỘ CHẢY MÁU Can thiệp phẫu thuật có nguy chảy máu nhẹ Can thiệp phẫu thuật có nguy chảy máu thấp Can thiệp nha khoa Nhổ 1-3 Phẫu thuật nha chu Nội soi kèm sinh thiết Can thiệp phẫu thuật với quy mô chảy máu cao Nội soi phức tạp (thủ thuật cắt bỏ polyp…) Gây tê tủy sống nhện; chọc dò thắt lưng…) Phẫu thuật lồng ngực Sinh thiết tuyến tiền liệt bàng quang Rạch áp xe Phẫu thuật bụng Phẫu thuật chỉnh hình nặng Trồng sứ Cắt đốt nghiên cứu điện sinh lý Sinh thiết gan Phẫu thuật tăng nhãn áp đục thủy tinh thể Đặt máy tạo nhịp Cắt bỏ tuyến tiền liệt đường niệu đạo Nội soi không sinh thiết cắt bỏ Chụp mạch máu ngoại trừ mạch vành European Heart Journal (2018) 00, 1–64 Sinh thiết thận Tán sỏi thể (ESWL) THỜI GIAN NGƯNG THUỐC NOAC TRƯỚC KHI TIẾN HÀNH PHẪU THUẬT THEO CHƯƠNG TRÌNH NOAC: thuốc kháng đơng đường uống Vit K European Heart Journal (2018) 00, 1–64 KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG LẠI NOAC SAU PHẪU THUẬT KHÔNG XÂM LẤN Ngưng thuốc sử dụng lại NOAC phẫu thuật theo chương trình Ngơi vàng: thời điểm phẫu thuật Xem xét ngưng thuốc 24h trường hợp có nguy gia tăng nồng độ thuốc (bệnh nhân sử dụng verapamil, cân nặng 50 kg) Xem xét đánh giá nồng độ thuốc huyết tương trường hợp đặc biệt nguy cao phẫu thuật tim mạch/thần kinh, bệnh thận nặng… European Heart Journal (2018) 00, 1–64 NOAC: thuốc kháng đông đường uống Vit K BỆNH NHÂN CẦN PHẪU THUẬT KHÔNG THEO CHƯƠNG TRÌNH Thủ thuật tức thời (thời gian cần TT tính bằng phút) Thủ thuật khẩn (thời gian cần TT tính bằng giờ) Thủ thuật nhanh chóng (thời gian cần TT tính bằng ngày) Lấy mẫu máu để xét nghiệm chức đơng máu (bao gồm PT, aPTT, anti-FXa*, dTT*…) Hố giải hoạt tính NOAC Nếu cần thiết/tuỳ thuộc vào nguy chảy máu của thủ thuật (nếu thuốc hoá giải có sẵn/ đã phê duyệt) Phẫu thuật Xét nghiệm lại chức đông máu Trì hoãn phẫu thuật từ 12-24h có thể Trì hoãn phẫu thuật Tương tự phẫu thuật theo chương trình Hoá giải hoạt tính NOAC Nếu thuốc hoá giải là cần thiết/có sẵn/ đã phê duyệt Xét nghiệm lại chức đông máu Xét nghiệm lại chức đông máu Trì hoãn thêm (nếu cần thiết) Phẫu thuật Phẫu thuật Đánh giá hiệu cầm máu cần dựa vào kết xét nghiệm đông máu và bệnh cảnh lâm sàng TT: Thủ thuật European Heart Journal (2018) 00, 1–64 BỆNH NHÂN CẦN PHẪU THUẬT KHƠNG THEO CHƯƠNG TRÌNH Nếu cần phải can thiệp cấp cứu, cần ngưng NOAC lập tức Các bước sau đó phụ thuộc vào mức độ khẩn cấp (tức thời, khẩn, nhanh chóng) trình bày sơ đồ  Các thủ thuật cần tiến hành tức thời (các thủ thuật cứu mạng, giữ quan nội tạng chi, điển hình tim, mạch máu, cấp cứu ngoại thần kinh), thời gian cần tiến hành thủ thuật tính bằng phút kể từ định phải mổ khơng thể trì hỗn Trong trường hợp này, nên cân nhắc dùng idarucizumab cho bệnh nhân sử dụng dabigatran, đặc biệt thủ thuật có nguy chảy máu trung bình đến cao  Các thủ thuật khẩn cấp (ví dụ: can thiệp có khởi phát cấp tính diễn tiến lâm sàng xấu của bệnh lý có khả đe dọa tính mạng, bệnh lý đe dọa mất quan nội tạng mất chi, cố định xương gãy, giảm đau, triệu chứng nặng khác), thời gian cần tiến hành thủ thuật tính bằng kể từ định phải mổ  Trong trường hợp này, nên trì hỗn phẫu thuật can thiệp, có thể, nhất 12 lý tưởng 24 kể từ liều sau thuốc kháng đơng Khi đó đợi kết xét nghiệm đông máu để xem xét liệu có cần dùng chất hóa giải hay PCC hay khơng NOAC: thuốc kháng đông đường uống Vit K PCC: Phức hợp prothrombin đậm đặc European Heart Journal (2018) 00, 1–64 BỆNH NHÂN CẦN PHẪU THUẬT KHÔNG THEO CHƯƠNG TRÌNH (tt)  Các thủ thuật cần tiến hành nhanh (bệnh nhân cần điều trị sớm và bệnh lý không đe dọa tức thời đến tính mạng sự sống của nội tạng chi), thời gian cần tiến hành thủ thuật tính bằng ngày kể từ định mổ Trong trường hợp này, việc ngưng dùng NOACs nên theo sát quy tắc đã đề xuất cho phẫu thuật chương trình  Trong tất trường hợp trên, đặc biệt trước sử dụng thuốc cầm máu, nên thực đầy đủ xét nghiệm đông máu (gồm PT, aPTT, kháng yếu tố Xa*, dTT/ECA* tùy điều kiện cho phép) để đánh giá tình trạng đông máu của bệnh nhân Ngay hoàn cảnh cấp cứu khiến trì hoãn điều trị cầm máu thì kết của xét nghiệm ban đầu này có ý nghĩa trình điều trị Điều quan trọng xét nghiệm aPTT bình thường bệnh nhân dùng dabigatran xét nghiệm PT bình thường bệnh nhân dùng rivaroxaban giúp loại trừ khả nồng độ tăng cao của thuốc tương ứng NOAC: thuốc kháng đông đường uống Vit K PT: thời gian prothrombin aPTT: phức hợp prothrombin hoạt hóa dTT/ECA: thời gian thrombin pha lỗng/ thời gian đơng ecarin European Heart Journal (2018) 00, 1–64 DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU PHẪU THUẬT KHÔNG THEO CHƯƠNG TRÌNH  Có nhiều yếu tố cần cân nhắc đánh giá lợi ích – nguy của việc dùng lại thuốc chống đông  Các yếu tố nguy chảy máu có thể đảo ngược nên cân nhắc trước dùng lại INR cao bệnh nhân dùng thuốc kháng Vitamin K, dùng thuốc kháng tiểu cầu phối hợp, suy thận cấp suy thận tiến triển dẫn đến làm tăng nồng độ thuốc chống đông đường uống, tương tác thuốc có ý nghĩa có thể làm tăng nồng độ thuốc chống đông đường uống trực tiếp INR: số dùng để đánh giá hoạt tính kháng đơng của thuốc kháng Vit K European Heart Journal (2018) 00, 1–64 NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG QUẢN LÝ CHẢY MÁU LIÊN QUAN ĐẾN OAC Nguyên tắc HASHTI Hold further doses of anticoagulant Consider Antidote Supportive treatment a Volume resuscitation (intravenous fluids) b Hemodynamic support (inotropes, monitoring) Local or surgical Hemostatic measures a Anti-fibrinolytic agents can be considered (aminocaproic acid, tranexamic acid) Transfusion a Red blood cells for severe or symptomatic anemia b Platelets if thrombocytopenia (