Slide điều chỉnh thuốc kháng đông quanh phẫu thuật, thủ thuật

Điều chỉnh thuốc kháng đơng quanh phẫu thuật/thủ thuật Nhóm CK2 Nội Mục đích Cân bên nguy thuyên tắc tĩnh mạch, động mạch, giai đoạn quanh phẫu thuật/thủ thuật tình trạng buộc phải ngưng kháng đông đột ngột với bên nguy chảy máu phẫu thuật/thủ thuật kháng đông tiếp tục dùng cầu kháng đông không xác định vấn đề - Đây là PT/TT khẩn hay chương trình (có đủ thời gian để chuẩn bị kháng đơng , ≥ ngày kháng vitamin K, ≥1-2 ngày kháng đông đường uống)? - Nếu PT/TT khẩn, thời điểm PT dự kiến lúc nào? (dưới hay 24 kháng vitamin K, thời điểm nồng độ đỉnh hay nồng độ đáy kháng đông đường uống) - Nếu PT/TT chương trình, trả lời câu hỏi: 1.Trường hợp không cần ngưng kháng đông ? 2.Nếu cần ngưng kháng đông , cần cho cầu kháng đông? (dùng kháng đơng có thời gian bán hủy ngắn thay cho kháng đơng dùng có thời gian bán hủy dài) 3.Chế độ kháng đông quanh PT/TT cụ thể nhóm BN nào? • Ngoại trừ PT/TT khơng cần ngưng KĐ, PT/TT có nguy chảy máu, việc ngưng KĐ để đạt ĐM bình thường gần bình thường lúc PT dùng cầu KĐ có định tùy thuộc nhiều vào dược động thuốc KĐ đường uống dùng Vì thế, cần phân biệt rõ nhóm BN: dùng thuốc kháng vitamin K hay dùng kháng đông đường uống (NOAC)   Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Đích tác dụng Vitamin K epoxide reductase (giảm YT ĐM phụ thuộc Vit Thrombin K) Yếu tố Xa Yếu tố Xa Thời gian đỉnh 72-96 giờ 2.5-4 giờ Bán hủy 40 14-17 5-9 người khỏe 8-15 9-13 người già Theo dõi Hiệu chỉnh INR Không cần Không cần Không cần Cách dùng lần/ngày lần/ngày lần/ngày lần/ngày Chuyển hóa CYP P450 20% phân, 80% thận 66% phân, 33% thận 75% phân, 25% thận Tương tác thuốc CYP 2C9, 1A2, 3A4 ức chế bơm proton ức chế Pức chế CYP 3A4 gp làm giảm hấp thu ức chế CYP 3A4 giảm hấp thu Phẫu thuật khẩn • Mục tiêu :Tình trạng đơng máu gần bình thường lúc PT để hạn chế chảy máu, có cách: Trì hỗn PT nồng độ đáy kháng đông (hiệu thuốc kháng đơng thấp nhất), Trung hòa chủ động tác dụng chống đông thuốc (chất đối kháng và/hoặc bổ sung yếu tố ĐM từ vào) Khuyến cáo ACCP 2012 & EHRA 2013 là: BN dùng kháng vitamin K - Trường hợp PT khẩn < 24 giờ:cần cho vitamin K 2-4mg TM với truyền huyết tương tươi đông lạnh (10-15 ml/kg) phức hợp prothrombin đậm đặc - Trường hợp PT bán khẩn trì hỗn > 24 giờ: cho đơn vitamin K 2-4 mg TM * Luôn kiểm tra lại INR trước định PT, cần thiết cho liều lặp lại để điều chỉnh INR < 1.5 nhằm an tồn cho PT BN dùng kháng đơng đường uống -  Ngừng kháng đông đường uống -   Xem xét trì hỗn PT 12 lý tưởng 24 sau liều cuối - Đánh giá xét nghiệm đông máu (aPTT cho dabigatran, PT cho ức chế Xa) xét nghiệm đông máu chuyên biệt (dTT cho dabigatran; mẩu thử chất nhiễm sắc – chromogenic assay- cho ức chế Xa) có vấn đề dược động ảnh hưởng hiệu kháng đông (như suy thận bệnh kèm) - Khi khơng thể trì hỗn PT/TT xét nghiệm cho thấy hiệu chống đơng, chất đối kháng kháng đơng đường uống giai đoạn nghiên cứu thực nghiệm nên xử trí xem xét theo khuyến cáo EHRA 2013 PT/TT chương trình: PT không cần ngưng kháng đông? Khuyến cáo tại:ACCP 2012 EHRA 2013 • Can thiệp -  Nhổ 1-3 - Thủ thuật nha chu - Rạch abscess - Cấy ghép • Mắt - Can thiệp thủy tinh thể nhãn áp - Nội soi không sinh thiết - Thủ thuật nông (rạch abces, cắt 1vùng da nhỏ…) Nếu PT cần ngưng kháng đông , cần dùng cầu kháng đông ? - Những PT/TT ngồi danh sách cần ngưng kháng đơng để có đơng máu bình thường gần bình thường lúc PT - Khi ngưng kháng đông hiệu kháng đông ngưỡng điều trị thời gian dài (khoảng 10 ngày) trường hợp kháng vitamin K (kháng đơng đường uống có thời gian bán hủy ngắn nên ngưng thời gian ngắn trước PT để có đơng máu bình thường), phải đối phó với nguy thuyên tắc Phân tầng NC thuyên tắc quanh PT/TT cho BN uống KĐ dài hạn Lợi ích cầu KĐ khuyến cáo ACCP 2012 Mới 2013 khuyến cáo mình, EHRA cung cấp bảng phân loại PT theo nguy chảy máu, theo PT có NC chảy máu cao, diện cầu KĐ làm tăng NC chảy máu Can thiệp với nguy chảy máu cao - Cắt đốt phức tạp bên tim trái (cô lập TM phổi, cắt đốt VT) - Gây tê màng cứng tủy sống, chọc tủy sống lưng để chẩn đoán - Phẫu thuật lồng ngực - Phẫu thuật bụng - Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình lớn - Sinh thiết gan - Cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo Đặt máy tạo nhịp ICD (ngoại trừ có giải phẫu phức tạp tim bẩm sinh) Can thiệp với nguy chảy máu thấp Nội soi với sinh thiết Sinh thiết tiền liệt tuyến bàng quang Khảo sát điện sinh lý cắt đốt qua catheter nhịp nhanh thất (bao gồm đốt bên trái thông qua chọc vách liên nhĩ) Chụp mạch máu Chế độ kháng đông cụ thể nhóm BN Đối với BN uống kháng vitamin K - Thời gian bán hủy acenocumaron 8-11g warfarin 36-42g, cần ngưng thuốc khoảng ngày để đạt thải trừ thuốc Và ngày lần thời gian bán hủy yếu tố ĐM II (2-2.5 ngày) đủ để phục hồi tình trạng ĐM - Khuyến cáo ACCP 2012: ngưng warfarin 5 ngày trước PT (chú ý: người già, INR > 3, suy tim bù, ung thư hoạt động dược động thuốc thay đổi cần ngưng sớm theo dõi sát INR) - Khi chảy máu cầm BN uống dùng lại kháng đông uống 12-24 giờ sau PT/TT (đêm PT sáng ngày tiếp theo) - Nhóm sử dụng cầu kháng đơng nhóm có NC thun tắc cao giai đoạn ngưng kháng đông cần cho cầu kháng đông Việc ngưng cho lại kháng đơng uống tương tự • Cách cho cầu kháng đông - Khuyến cáo ACCP 2012: dùng liều điều trị cho chế độ cầu KĐ (liều dự phòng xem xét BN bị VTE trước PT thuộc nhóm NC chảy máu cao) - Bắt đầu nào? Bắt đầu cầu KĐ ngày trước mổ, ngưng kháng vit K ngày (thường INR < 2) - Ngưng trước mổ nào? LMWH cần ngưng 24g và UHF cần ngưng 4-6g trước PT/TT - Cho lại cầu KĐ (LMWH UFH) liều điều trị vào thời điểm 24g sau mổ cho PT có NC chảy máu khơng cao và 4872g sau mổ cho PT có NC chảy máu cao.Tuy nhiên chúng ta khơng được cứng nhắc thời điểm mà không đánh giá BN chiến lược cầu kháng đông theo nguy chảy máu  NC chảy máu Cầu KĐ trước mổ Cầu KĐ sau mổ Ngưng LMWH liều điều trị 20-24g trước PTàvào N(-1): Thấp •      Ngưng cử tối / CĐ liều LMWH liều điều trị cho lại 24g sau mổ khi cầm máu thích hợp •      Giảm 50% tổng liều/ CĐ liều Ngưng LMWH liều điều trị 20-24g trước PTàvào N(-1): Cao •      Ngưng cử tối / CĐ liều •      Giảm 50% tổng liều/ CĐ liều Trì hỗn LMWH liều điều trị 48-72g sau mổ khi cầm máu đảm bảo ±Liều dự phòng LMWH cầm máu  đảm bảo chiến lược xử trí KĐ quanh PT/TT BN uống kháng vit K Đối với BN uống KĐ - Khi ngừng NOAC? Những PT/TT cần phải ngưng kháng đông với nguy chảy máu nhẹ, ngưng NOAC 24 giờ trước PT/TT BN có chức thận bình thường Đối với PT/TT có nguy chảy máu nặng cần phải ngưng ít 48 Riêng dabigatran, nhóm có nguy chảy máu thấp cao, ngưng thuốc trước PT đòi hỏi lâu tùy vào chức thận - Khi bắt đầu lại NOAC? Những PT mà trình cầm máu hồn tồn, cho lại thuốc 6-8 giờ sau PT Tuy nhiên, nhiều PT, cho lại liều kháng đơng đầy đủ vòng 48-72 sau thủ thuật dẫn đến nguy chảy máu nhiều nguy thuyên tắc từ tim Với PT kèm bất động lâu, nên xem xét bắt đầu với giảm liều KĐ dự phòng  huyết khối TM liều trung gian heparin lượng phân tử thấp (LMWH) 6-8 sau mổ cầm máu đạt được, bắt đầu lại NOAC 48-72 sau PT Thời điểm NOAC sau trước phẫu thuật chương trình Dabigatran   Apixaban Edoxaban Rivaroxaban Khơng có nguy chảy máu quan trọng và/hoặc cầm máu thích hợp: Thực can thiệp PT thời điểm nồng độ đáy (≥ 12-24 sau liều cuối cùng)   NC thấp NC cao NC thấp NC cao NC thấp NC cao NC thấp NC cao CrCL ≥ 80 ml/p ≥ 24 g ≥ 48 g ≥ 24 g ≥ 48 g K0 dliệu K0 dliệu ≥ 24 g ≥ 48 g CrCl 50-80 ml/p ≥ 36 g ≥ 72 g ≥ 24 g ≥ 48 g K0 dliệu K0 dliệu ≥ 24 g ≥ 48 g CrCl 30-50 ml/p ≥ 48 g ≥ 96 g ≥ 24 g ≥ 48 g K0 dliệu K0 dliệu ≥ 24 g ≥ 48 g CrCl 15-30 ml/p K0 cđịnh K0cđịnh ≥ 36 g ≥ 48 g K0 dliệu K0 dliệu ≥ 36 g ≥ 48 g CrCl < 15 ml/p Không định sử dụng TÓM TẮT Phẫu thuật chương trình - Bệnh nhân uống thuốc kháng vitK: tạm ngưng trước mổ bắc cầu heparin nguy thuyên tắc huyết khối cao - Bệnh nhân uống thuốc chống đông mới: thời gian ngưng thuốc trước mổ tùy thuộc CrCl nguy chảy máu mổ - Bắt đầu lại thuốc chống đông uống sớm sau mổ, cầm máu ngoại khoa ổn bệnh nhân uống Phẫu thuật cấp cứu - Bệnh nhân uống thuốc kháng vitK : truyền huyết tương tươi - Bệnh nhân uống thuốc chống đơng mới: cân nhắc hỗn mơ dùng chế phẩm cầm máu (dabigatran: idarucizumab) ... động mạch, giai đoạn quanh phẫu thuật /thủ thuật tình trạng buộc phải ngưng kháng đông đột ngột với bên nguy chảy máu phẫu thuật /thủ thuật kháng đông tiếp tục dùng cầu kháng đông không xác định... ngưng kháng đông ? 2.Nếu cần ngưng kháng đông , cần cho cầu kháng đông? (dùng kháng đông có thời gian bán hủy ngắn thay cho kháng đơng dùng có thời gian bán hủy dài) 3.Chế độ kháng đông quanh. .. thun tắc cao giai đoạn ngưng kháng đông cần cho cầu kháng đông Việc ngưng cho lại kháng đông uống tương tự • Cách cho cầu kháng đông - Khuyến cáo ACCP 2012: dùng liều điều trị cho chế độ cầu KĐ