Quyết định số: 3983/QĐ-BYT

Quyết định số: 3983/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Tim mạch”; căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính Phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;... Mời các bạn cùng tìm hiểu và tham khảo nội dung thông tin tài liệu.

BỘ Y TẾ CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số: 3983 /QĐ-BYT Hà Nội, ngày 03 tháng 10 năm 2014 Độc lập - Tự - Hạnh phúc QUYẾT ĐỊNH Về việc ban hành tài liệu “Hƣớng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Tim mạch” BỘ TRƢỞNG BỘ Y TẾ Căn Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; Căn Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 Chính Phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Xét Biên họp Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh Nội khoa, chuyên ngành Tim mạch Bộ Y tế; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Tim mạch”, gồm 58 quy trình kỹ thuật Điều Tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Tim mạch” ban hành kèm theo Quyết định áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh Căn vào tài liệu hướng dẫn điều kiện cụ thể đơn vị, Giám đốc sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Tim mạch phù hợp để thực đơn vị Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành Điều Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Vụ trưởng Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế Bộ, Ngành Thủ trưởng đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c); - Các Thứ trưởng BYT; - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp); - Cổng thông tin điện tử BYT; - Website Cục KCB; - Lưu VT, KCB BỘ Y TẾ KT BỘ TRƢỞNG THỨ TRƢỞNG Đã ký Nguyễn Thị Xuyên CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do- Hạnh Phúc DANH SÁCH HƢỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI KHOA, CHUYÊN NGÀNH TIM MẠCH (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3983 / QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) TT TÊN QUY TRÌNH KỸ THUẬT Chƣơng Các quy trình kỹ thuật can thiệp tim mạch Chụp động mạch vành Đánh giá phân số dự trữ lưu lượng vành (FFR) Can thiệp động mạch thận Đặt Filter lọc máu tĩnh mạch chủ Thơng tim chẩn đốn Đặt dù lọc máu động mạch can thiệp nội mạch máu Đóng lỗ rị động mạch, tĩnh mạch Bít lỗ thơng liên nhĩ/ liên thất/ ống động mạch Bít lỗ thơng liên nhĩ/ liên thất/ ống động mạch 10 Bít tiểu nhĩ trái dụng cụ phòng ngừa biến cố tắc mạch người bệnh rung nhĩ 11 Nong hẹp eo động mạch chủ + đặt stent 12 Điều trị tế bào gốc người bệnh sau nhồi máu tim cấp 13 Đặt stent ống động mạch 14 Bít lỗ thơng liên nhĩ/ liên thất/ ống động mạch 15 Đặt bóng đối xung động mạch chủ 16 Siêu âm lòng mạch vành 17 Khoan tổn thương vơi hóa động mạch 18 Nong màng ngồi tim bóng điều trị tràn dịch màng ngồi tim mạn tính Nong van động mạch chủ Nong van động mạch phổi Nong hẹp van hai bóng Inoue Nong đặt stent động mạch vành Triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận lượng tần số radio qua 23 đường ống thông điều trị tăng huyết áp kháng trị 24 Đặt stent phình động mạch chủ 25 Thay van động mạch chủ qua da Chƣơng Các quy trình kỹ thuật điện tim điện sinh lý tim 26 Theo dõi điện tim máy ghi biến cố tim 27 Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn điều trị rối loạn nhịp chậm 28 Đặt máy tạo nhịp tạm thời với điện cực buồng tim 29 Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn điều trị tái đồng tim (CRT) 30 Cấy máy phá rung tự động (ICD) 31 Điện tim thường 32 Holter điện tâm đồ 33 Holter huyết áp 34 Lập trình máy tạo nhịp tim 35 Nghiệm pháp atropin 36 Nghiệm pháp bàn nghiêng 37 Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ 38 Thăm dò điện sinh lý tim 39 Kích thích tim vượt tần số điều trị loạn nhịp 40 Ghi điện tim qua chuyển đạo thực quản 41 Điều trị rối loạn nhịp tim sóng tần số radio 42 Điều trị rối loạn nhịp tim sóng tần số radio 43 Điều trị rối loạn nhịp tim sóng tần số radio Điều trị rung nhĩ lượng sóng tần số radio sử dụng hệ thống lập đồ 44 ba chiều giải phẫu- điện học buồng tim Chƣơng Các quy trình kỹ thuật siêu âm tim-mạch 45 Siêu âm doppler mạch máu 46 Siêu âm tim cản âm 47 Siêu âm tim gắng sức (thảm chạy, thuốc) 48 Siêu âm tim qua thực quản 49 Siêu âm doppler tim 19 20 21 22 50 Siêu âm tim 4D 51 Siêu âm tim cấp cứu giường Chƣơng Một số quy trình kỹ thuật khác 52 Điều trị tiêu sợi huyết cấp cứu đường tĩnh mạch kẹt van học 53 Điều trị suy tĩnh mạch laser nội mạch 54 Điều trị suy tĩnh mạch lượng sóng tần số radio 55 Gây xơ tĩnh mạch điều trị suy, giãn tĩnh mạch mãn tính 56 Sốc điện điều trị rối loạn nhịp nhanh 57 Sốc điện điều trị rung nhĩ 58 Dẫn lưu màng tim (Tổng số 58 quy trình kỹ thuật) KT BỘ TRƢỞNG THỨ TRƢỞNG Đã ký Nguyễn Thị Xuyên CHƢƠNG I CÁC QUY TRÌNH KỸ THUẬT CAN THIỆP TIM MẠCH CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH I ĐẠI CƢƠNG Chụp động mạch vành thủ thuật sử dụng rộng rãi quy trình can thiệp tim mạch với mục đích đánh giá tồn hệ động mạch vành mặt hình thái Chụp động mạch vành tiến hành với việc sử dụng ống thông chuyên dụng để đưa thuốc cản quang vào lòng động mạch vành, qua hiển thị hình ảnh hệ động mạch vành hình tăng sáng, dựa vào hình ảnh cho phép đánh giá tổn thương hệ động mạch vành hẹp, tắc, lóc tách, huyết khối,… II CHỈ ĐỊNH Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên Đau ngực khơng ổn định nhồi máu tim không ST chênh lên Đau thắt ngực ổn định: chụp ĐMV nhằm mục đích xét can thiệp thăm dị khơng xâm lấn thấy nguy cao vùng thiếu máu tim rộng, người bệnh điều trị tối ưu nội khoa không khống chế triệu chứng Có thể định người bệnh nghi ngờ có bệnh mạch vành biết trước có bệnh mạch vành Chụp động mạch vành kiểm tra trước phẫu thuật tim, mạch máu lớn người lớn tuổi (nam > 45; nữ >50) Chụp động mạch vành kiểm tra trước phẫu thuật tim mạch người bệnh nghi ngờ bệnh mạch vành Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn bệnh viện Đau ngực tái phát sau can thiệp động mạch vành sau phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành Suy tim không rõ nguyên nhân 10 Chụp động mạch vành kiểm tra bất thường động mạch vành phát chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành 11 Những người bệnh có rối loạn nhịp nguy hiểm (nhịp nhanh thất, blốc nhĩ-thất, ) 12 Một số trường hợp đặc biệt khác (nghề nghiệp, lối sống nguy cơ cao; kết hợp thăm dị khác…) III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Gần khơng có chống định tuyệt chụp động mạch vành, lưu ý chống định tương đối như: - Người bệnh tình trạng nhiễm khuẩn nặng - Người bệnh có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang - Người bệnh suy thận nặng IV CHUẨN BỊ Ngƣời thực 02 bác sĩ 02 kỹ thuật viên đào tạo thành thạo tim mạch can thiệp Phƣơng tiện - Bàn để dụng cụ: bao gồm bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay - Gạc vô khuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc - Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê chỗ (Lidocain Novocain) - Catheter chụp mạch vành  Ống thông Judkins (JR, JL) cỡ  Ống thông chụp mạch vành trường hợp sử dụng đường động mạch quay: Tiger 5F, Ikari 6F Các loại ống thông khác tuỳ thủ thuật: Amplatz (AL, AR), ống thơng đa dụng (MP) A B Hình A: Bộ ống thông thường dùng chụp động mạch vành từ động mạch đùi (ống thông chụp ĐMV phải Judkins (JR); ống thông chụp động mạch vành trái (JL); ống thơng pigtail để chụp buồng thất trái) Hình B: Các loại ống thông khác để chụp ĐMV, từ trái qua phải (ống thông chụp ĐMV phải loại 3D; JL; Ồng thông chụp ĐM vú trái (LIMA); ống thông Amplatz trái; VB; Cobra; Amplatz phải; Simon; JR) - Guidewire dẫn đường cho catheter - Dây nối với lọ thuốc cản quang - 01 xilanh xoáy để lấy bơm thuốc cản quang - Heparin: lấy 5000 đơn vị vào xilanh 10ml Dùng heparin sử dụng đường vào động mạch quay, trường hợp đường vào động mạch đùi khơng cần dùng heparin - Nitroglycerin (NTG): lấy 2mg nitroglycerin pha với vừa đủ 20ml nước muối sinh lý để tạo thành dung dịch có hàm lượng nitroglycerin 100 microgam/1ml - Các thuốc sử dụng sau mở đường vào mạch máu  Với động mạch quay, sau mở đường vào mạch máu, tiêm vào động mạch quay từ 3000 - 5000 đơn vị heparin, 200 µg nitroglycerin Có thể dùng thêm 100 µg verapamil  Với động mạch đùi, không cần tiêm heparin nitroglycerin (nếu chụp ĐMV) Hình Ống thơng Tiger (Radial TIG) chụp ĐMV qua đường ĐM quay (trên) ống thơng Jacky (dưới) Hình 7.2.B.C Mơ tả kỹ thuật chụp ĐMV qua đường động mạch quay, cần ống thơng TIG chụp ĐMV trái phải cách xoay ống thông V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Chụp động mạch vành qua đƣờng động mạch quay - Bơm nước muối sinh lý có pha sẵn heparin (flush) ống thơng (catheter) chụp, lau dây dẫn (guidewire) gạc tẩm nướ muối pha heparin - Luồn dây dẫn vào lòng catheter chụp - Kết nối đường cản quang vào manifold, đảm bảo khí tồn đường cản quang - Chọc động mạch quay, luồn Introducer Sheath vào động mạch quay, tráng rửa Sheath nước muối sinh lý pha heparin - Bơm 100-200 microgam NTG vào động mạch qua ống sheath để hạn chế co thắt động mạch quay - Bơm 5000 đơn vị heparin vào động mạch qua sheath - Có thể dùng thêm 100 µg verapamil - Đẩy dây dẫn catheter (TIG) đồng thời qua động mạch quay gốc động mạch chủ Lưu ý: đẩy dây dẫn trước catheter theo sau - Rút dây dẫn, lưu lại catheter Kết nối catheter với hệ thống manifold, thực quy trình để đảm bảo khơng có khơng khí catheter hệ thống manifold - Thiết lập chế độ máy chụp mạch: tốc độ chụp 15 khung hình/giây Cỡ bóng inches (18 cm) Có thể thay đổi tuỳ thuộc thủ thuật viên - Chụp chọn lọc động mạch vành (hình 2.B.C.)  Xoay catheter để đầu catheter vào thân chung động mạch vành trái Tiến hành chụp chọn lọc động mạch vành trái, lượng thuốc cản quang cho lần chụp từ 6-10ml  Xoay catheter sang xoang vành phải chọn lọc vào động mạch vành phải Chụp chọn lọc động mạch vành phải, lượng thuốc quang cho lần chụp từ 4-6ml  Các góc chụp động mạch vành trình bày bảng 7-1 Bảng 7-1 Các góc chụp động mạch vành Đoạn mạch vành Lỗ vào, chỗ phân nhánh Thân chung động mạch vành trái Trước sau (AP) Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng trái chếch chân (Spider) Đoạn động mạch liên thất trước Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng phải chếch chân Đoạn động mạch liên thất trước Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng phải chếch đầu Nghiêng trái 90˚ (lateral) Đoạn động mạch liên thất trước AP Nghiêng phải chếch đầu Nghiêng trái 90˚ Nhánh chéo (Diagonal) Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng phải chếch đầu chếch chân Đoạn động mạch mũ Nghiêng phải chếch chân Nghiêng trái chếch chân Đoạn động mạch mũ Nghiêng phải chếch chân Nghiêng trái chếch chân Nghiêng phải chếch đầu Nhánh (Ramus) Nghiêng trái chếch chân Nghiêng phải chếch chân Nghiêng trái 90˚ Nhánh bờ (OM) Nghiêng phải chếch chân Nghiêng trái chếch chân SỐC ĐIỆN ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN NHỊP NHANH I ĐẠI CƢƠNG Sốc điện lồng ngực (thường gọi tắt sốc điện) phương pháp điều trị cho phép dập tắt, bình ổn nhanh chóng phần lớn rối loạn nhịp tim Sốc điện gây khử cực tất tế bào tim bị kích thích, cắt đứt vịng vào lại bất hoạt ổ hoạt động ngoại vị cách tái đồng hoạt động điện học tế bào tim Nhịp xoang thường thiết lập sau khoảng ngừng điện học ngắn xuất sau sốc điện Hiệu sốc điện phụ thuộc vào điện sốc điện sức kháng trở tổ chức Một số yếu tố có ảnh hưởng mang tính định sức kháng trở nói hình thái người bệnh, tình trạng phối, lồng ngực người bệnh II CHỈ ĐỊNH Chỉ định sốc điện cấp cứu Tất rối loạn nhịp nhanh gây ngừng tuần hoàn, ý thức suy giảm huyết động nghiêm trọng định sốc điện lồng ngực cấp cứu Sốc điện lồng ngực thực nhanh tốt hình ảnh rối loạn nhịp nhanh sau ghi nhận giấy hình theo dõi điện tâm đồ: - Rung thất: nguyên nhân thường gặp gây ngừng tuần hoàn Sốc điện sớm có nhiều may mang lại người bệnh Mức lượng sốc tối đa 360 J lần sốc 200 J, lần sốc 300 J khơng có kết Nếu sốc điện khơng thành cơng sau phải tiến hành hồi sức cấp cứu tiếp tục: ép tim lồng ngực, thơng khí nhân tạo, điều chỉnh thăng toan kiềm rối loạn điện giải có Theo dõi liên tục điện tâm đồ hình, rung thất sóng lớn lại tiếp tục tiến hành sốc điện mức lượng tối đa - Nhịp nhanh thất: nguyên nhân gây suy giảm huyết động Khi dấu hiệu suy giảm huyết động xảy ra, cần nhanh chóng tiến hành sốc điện với mức lượng cho lần sốc 100 J Nếu không thành cơng nâng mức lượng lên 150 J, tiếp đến 200 J Cần lưu ý nhịp nhanh thất ngộ độc digital, định sốc điện nên mức lượng thấp - Những rối loạn nhịp nhanh thất flutter nhĩ, tim nhanh nhĩ trừ rung nhĩ (xin xem riêng), mức lượng sốc thường từ 100J - Hội chứng Wolf-Parkinson-White rối loạn nhịp nhĩ nhanh (thường rung nhĩ) dẫn truyền xuống tâm thất theo đường dẫn truyền phụ, có nguy gây rung thất Sốc điện theo chƣơng trình - Các rối loạn nhịp nhanh thất, chủ yếu rung nhĩ - Các rối loạn nhịp thất: thường định sốc điện cấp cứu (xin xem phần trên) Một số trường hợp nhịp nhanh thất, người bệnh điều trị thuốc chống loạn nhịp, chưa ảnh hưởng nhiều đến huyết động nên tiếp tục điều trị tăng cường thuốc (đường tĩnh mạch đường uống) Nếu khơng có kết có nguy gây suy tim, rối loạn huyết động cần lập chương trình, chuẩn bị tiến hành sốc điện ngồi lồng ngực, thiết lập nhịp xoang cho người bệnh III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Khơng có chống định trường hợp sốc đện cấp cứu - Chống định sốc điện có chuẩn bị: huyết khối buồng tim IV CHUẨN BỊ Ngƣời thực hiện: 01 bác sỹ đào tạo cấp cứu tim mạch, 01 điều dưỡng hỗ trợ Phƣơng tiện Những dụng cụ chuẩn bị cho sốc điện lồng ngực sau cần phải ln sẵn sàng, sử dụng trường hợp cấp cứu: - Máy sốc điện phải tình trạng hoạt động tốt, phận đồng hoạt động chuẩn - Hai cần sốc phải sạch, tiếp xúc tốt với da ngực người bệnh phải phóng điện cơng suất cài đặt - Máy theo dõi điện tâm đồ, huyết áp động mạch, nhịp thở, SaO2 - Dụng cụ thuốc gây mê - Dụng cụ để người bệnh thở oxy qua mũi qua mặt nạ - Canule Malot - Bóng Ambout - Dụng cụ đặt nội khí quản, máy hút - Xe đựng dụng cụ cấp cứu có thuốc dụng cụ cấp cứu ngừng tuần hoàn theo quy định Ngƣời bệnh - Trong trường hợp sốc điện cấp cứu: tiến hành sốc điện - Trường hợp sốc điện có chuẩn bị: người bệnh giải thích rõ thủ thuật, đồng ý làm thủ thuật ký vào cam kết Hồ sơ bệnh án: hoàn thiện theo quy định Bộ Y tế V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Sốc điện lồng ngực cho người bệnh ngừng tuần hoàn rung thất hay nhịp nhanh thất làm người bệnh huyết động, ý thức xác định hình ảnh rối loạn nhịp nói trên điện tâm đồ Hình ảnh điện tâm đồ ghi nhận thơng qua thiết bị theo dõi điện tâm đồ (life scope) hay từ cực sốc máy sốc điện đặt lồng ngực người bệnh Lưu ý lúc không nên thời gian làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho người bệnh  Nhanh chóng bơi gen dẫn điện lên cực sốc, đặt mức lượng máy sốc cho lần sốc 200J Nếu nhịp nhanh thất, cần điều chỉnh nút đồng máy sốc  Đặt sốc lên lồng ngực người bệnh, cực sốc bên bờ phải xương ức, cách xương ức cm xương đòn cm, cực sốc thứ đặt vùng mỏm tim Người đánh sốc quan sát người bệnh xung quanh, thấy an tồn cho người tiến hành phóng điện  Bộ phận cấp cứu ngừng tuần hồn trì hô hấp người bệnh Nếu nhịp xoang thiết lập tiếp tục bóp bóng cấp cứu ngừng tuần hoàn nâng cao  Nếu điện tâm đồ rung thất sóng lớn nhịp nhanh thất, tiến hành sốc điện mức lượng 300 J Nếu không kết quả, nâng mức lượng sốc lên 360J tiếp tục nhịp xoang thiết lập  Nếu điện tâm đồ rung thất sóng nhỏ : tiếp tục ép tim, bóp bóng, cấp cứu ngừng tuần hoàn nâng cao, tiêm adrenalin qua tĩnh mạch trung tâm, qua nội khí quản tiêm thẳng vào tim, điều chỉnh điện giải… Khi điện tâm đồ có hình ảnh rung thất sóng lớn lại tiếp tục sốc điện Mức lượng cao quy ước cho từ lần sốc thứ trở 360J VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ SAU SỐC ĐIỆN - Lâm sàng: nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, độ bão hòa oxy máu động mạch monitor theo dõi liên tục - Điện tâm đồ: xuất rối loạn nhịp phải xử trí thuốc chống loạn nhịp Lưu ý ngoại tâm thu thất xuất người bệnh vừa sốc điện rung thất, nhịp nhanh thất cần xử lý xylocain tiêm truyền tĩnh mạch, ngoại tâm thu nhĩ xuất người bệnh rung nhĩ hay hội chứng WolfParkinson-White vừa sốc điện cần xử trí amiodaron truyền tĩnh mạch - Điều chỉnh điện giải thăng kiềm toan - Cần lưu ý người bệnh rung thất tái phát rối loạn nhịp trước sốc điện nên 24h đầu phải theo dõi sát người bệnh tìm hiểu điều trị nguyên nhân gây nên rối loạn nhịp nói Tài liệu tham khảo Goulon M et al.: Les urgences Editions Maloine, 1997, 3e édition Perrot S Et al : Thérapeutique pratique, 14e esdition, Éditions Medline 2004 SỐC ĐIỆN ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ I ĐẠI CƢƠNG Sốc điện lồng ngực (thường gọi sốc điện) quy trình kỹ thuật nhằm phóng luồng điện có lượng cao từ máy khử rung (defibrillator) qua lồng ngực người bệnh để phục hồi nhịp xoang người bệnh bị loạn nhịp tim (cụ thể trường hợp người bệnh bị rung nhĩ) Rung nhĩ thuật ngữ điện tâm đồ dùng để tình trạng rung hỗn loạn khơng có hiệu huyết động tâm nhĩ làm cho nhịp thất trở nên không với tần số chậm nhiều có thời kỳ trơ đường dẫn truyền nhĩ thất Rung nhĩ rối loạn nhịp thường gặp Rung nhĩ thường mạn tính xảy đột ngột mang tính kịch phát trước trở thành mạn tính (rung nhĩ cơn) Có dấu hiệu đặc trưng rung nhĩ điện tâm đồ khơng có sóng P mà thay vào sóng nhỏ khơng thời khoảng biên độ với tần số nhanh từ 400 – 600 lần/phút Những sóng gọi sóng f, nhìn thấy rõ chuyển đạo D2, D3, aVF V1, V2 Dấu hiệu thứ hai thời khoảng phức QRS khơng hình dạng QRS bình thường Mặc dù khơng có rối loạn dẫn truyền thất biên độ QRS thay đổi Sóng T dẹt đảo ngược đoạn ST chênh nhẹ II CHỈ ĐỊNH Sốc điện cấp cứu người bệnh rung nhĩ khi: - Người bệnh có biểu rối loạn huyết động rung nhĩ (huyết áp tụt 90/60 mmHg, thiểu niệu…), không kiểm soát nhịp thất điều trị tối ưu thuốc chống loạn nhịp - Người bệnh có dấu hiệu suy tim lâm sàng: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, khó thở, huyết áp thấp, thiểu niệu vô niệu Sốc điện nhằm khôi phục nhịp xoang cho người bệnh rung nhĩ mạn tính, có số tái phát rung nhĩ sau sốc điện thấp nhằm giảm thiểu nguy huyết khối, tắc mạch nguy hình thành cục máu đơng tim rung nhĩ nâng cao chất lượng sống người bệnh (gọi tắt sốc điện theo chương trình) III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Có huyết khối buồng tim IV CHUẨN BỊ Ngƣời thực - 01 bác sĩ chuyên khoa - 02 y tá đào tạo, tập huấn quy trình sốc điện Phƣơng tiện - Máy sốc điện phải tình trạng hoạt động tốt, phận đồng hoạt động chuẩn - Hai cần sốc phải sạch, tiếp xúc tốt với da ngực người bệnh phải phóng điện công suất cài đặt - Máy theo dõi điện tâm đồ, huyết áp động mạch, nhịp thở, SaO2 - Dụng cụ thuốc gây mê - Dụng cụ để người bệnh thở oxy qua mũi qua mặt nạ - Canule Malot - Bóng Ambout - Dụng cụ đặt nội khí quản, máy hút - Xe đựng dụng cụ cấp cứu có thuốc dụng cụ cấp cứu ngừng tuần hoàn theo quy định Ngƣời bệnh Người bệnh nhập viện khoa Tim mạch thăm khám lâm sàng (lưu ý thời gian xuất rung nhĩ, triệu chứng lâm sàng tình trạng huyết động suy tim, thuốc chống loạn nhịp, thuốc chống đông máu dùng) làm xét nghiệm: - Điện tâm đồ - Siêu âm tim (siêu âm tim qua thành ngực giường người bệnh cấp cứu, siêu âm tim qua thực quản nhằm phát huyết khối nhĩ trái tiểu nhĩ trái người bệnh rung nhĩ sốc điện theo chương trình) - Chụp Xquang tim phổi thẳng - Xét nghiệm máu : điện giải đồ (lưu ý nồng độ kali máu), đông máu (PT, INR người bệnh dùng thuốc chống đông kháng vitamin K), CK, CK-MB, Troponin T nhằm loại trừ nhồi máu tim mới, cơng thức máu - Giải thích cho người bệnh mục đích, ý nghĩa phương pháp điều trị để người bệnh bình tĩnh phối hợp thực Đối với người bệnh sốc điện điều trị theo chương trình, phải nhịn ăn uống tối thiểu 6h trước làm thủ thuật Người bệnh nằm giường có đệm chiếu khô không dẫn điện, không tiếp xúc với người vật dẫn điện giường bệnh quanh giường người bệnh - Giải thích cho người thân người bệnh mục đích, cần thiết phải tiến hành sốc điện, nguy cơ, biến cố xảy trước, sau sốc điện ký giấy cam đoan đồng ý sốc điện cho người bệnh - Người bệnh sốc điện cấp cứu phải dùng thuốc chống đơng trước Nếu trước sốc điện 6h mà người bệnh chưa tiêm da heparin trọng lượng phân tử thấp tối thiểu với liều dự phịng huyết khối trước sốc điện, cần tiêm tĩnh mạch liều nạp từ 5000 10000 đơn vị heparin không phân đoạn tùy theo cân nặng người bệnh Hồ sơ bệnh án: hoàn thiện đầy đủ theo quy định Bộ Y tế V CÁC BƢỚC THỰC HIỆN - Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên Dung dịch Glucose 5% chảy chậm 10 - 15 giọt/phút với mục đích giữ đường truyền tĩnh mạch để đưa thuốc trình thực kỹ thuật vào người bệnh - Vệ sinh bề mặt nơi đặt cần sốc lồng ngực người bệnh bàn chải mềm, gạc nước muối sinh lý để tăng tính dẫn điện da ngực người bệnh Vị trí đặt cần sốc theo quy ước cần sốc đặt mỏm tim, cần sốc đặt sát bờ phải xương ức, xương đòn phải Sau làm vệ sinh, bôi trơn chất gel điện cực mức độ đủ dày để làm giảm trở kháng thành ngực đồng thời tránh gây bỏng da ngực người bệnh - Bật máy sốc điện, nối dây điện cực điện tâm đồ máy với điện cực điện tâm đồ dán người bệnh, đảm bảo hình ảnh điện tâm đồ rõ nét, không bị nhiễu, phận nhận cảm đồng máy sốc hoạt động tốt Thử phận sốc điện với mức lượng quy ước cho lần sốc 50 J Bấm thử công tắc phóng điện cần sốc đảm bảo máy phóng điện đầy đủ Bộ phận in máy sốc phải hoạt động theo quy trình (sau sốc, giấy điện tim phải in tự động phận in máy sốc) Sau thử máy, lật ngửa bàn sốc, bôi gel, nạp lại cường độ dòng điện cho lần sốc 50J sẵn sàng phóng điện sốc có hiệu lệnh - Gây mê người bệnh: Trừ người bệnh ý thức hồn tồn (hơn mê), tất trường hợp khác trước sốc điện, người bệnh phải gây mê có hiệu  Các thuốc gây mê sử dụng propfon (biệt dược: Diprivan, Anepol, Propofol Lipuru) Nếu khơng có Propofol thay Thiopental:  Propofol Lipuro 1%, chai 100 ml Tiêm ngắt quãng 20 mg/10 giây đạt độ mê cần thiết (1-2 mg/kg) Tổng liều 20 – 50 mg/phút  Thiopental lọ 0,5g: hòa tan thuốc bột cách thêm nước cất dung dịch nước muối sinh lý nồng độ 2,5% Sau tiêm tĩnh mạch - ml dung dịch 2,5% với tốc độ không ml/10 giây, quan sát trước tiêm nốt số thuốc lại Trong khoảng 30 giây đến phút, cần quan sát phản ứng người bệnh Nếu người bệnh phản ứng, nên tiếp tục tiêm thuốc với tốc độ bình thường, đạt mức độ mê cần thiết Hầu hết người bệnh cần không 0,5 g  Mức độ gây mê cần thiết xác định sau: tiêm thuốc, nói với người bệnh đếm từ đến 50 Người bệnh thường đếm đến 30 sau đếm chậm dần Lúc người thày thuốc gọi to nhắc người bệnh tiếp tục đếm Khi người bệnh không đếm nữa, thở chậm lại đồng thời người thày thuốc gây đau cách véo nhẹ vào mặt đùi mà không thấy người bệnh phản ứng lại coi đạt mức độ gây mê cần thiết, cần nhanh chóng tận dụng thời gian để tiến hành sốc điện cho người bệnh thuốc mê hết tác dụng nhanh sau ngừng tiêm - Tiến hành sốc điện người bệnh đạt mức độ gây mê cần thiết Người thày thuốc đặt cực sốc lên ngực người bệnh vị trí xác định với lực ép khoảng 12 kg, quan sát nhanh xung quanh, thấy đủ điều kiện an tồn hiệu lệnh “sốc” phóng điện từ cần sốc - Với máy sốc điện pha sốc điện 50J khơng thành cơng nâng cường độ dịng điện lên liều tối đa để tiến hành sốc lần Thông thường trường hợp rung nhĩ xuất phải sốc điện cấp cứu cần quy trình sốc nói thành cơng hầu hết người bệnh Nếu khơng thành cơng cần ngừng lại, tiếp tục truyền amiodarone, thăm khám lại lâm sàng làm xét nghiệm kiểm tra xem xét sốc điện lại có định Đối với người bệnh sốc điện điều trị theo chương trình, sau lần sốc điện khơng thành cơng coi khơng điều trị sốc điện VI THEO DÕI NGƢỜI BỆNH - Lâm sàng: ý thức người bệnh, nhịp thở, nhịp tim, huyết áp Nếu người bệnh ngừng thở cố gắng kích thích cách gây đau gọi to cho người bệnh tỉnh Nếu người bệnh ngừng thở SaO2 20mm tâm trương siêu âm tim Tràn dịch màng tim 10-20mm siêu âm tim tâm trương chọc dịch với mục đích chẩn đốn: lấy dịch xét nghiệm, nội soi màng tim, sinh thiết màng tim Trong trường hợp nghi ngờ tràn dịch màng tim lao, ung thư III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Tràn dịch màng tim tách thành động mạch chủ CCĐ tương đối bao gồm: rối loạn đông máu chu a kiểm sốt, điều trị chống đơng, tiểu cầu giảm < 5000/mm3, dịch ít, khu trú thành sau Số lượng dịch ít, đáp ứng với điều trị chống viêm IV CHUẨN BỊ Ngƣời thực 01 bác sỹ 02 điều dưỡng thành thạo thủ thuật chọc dịch màng tim Ngƣời bệnh - Người bệnh cần giải thích rõ thủ thuật đồng ý làm thủ thuật - Gia đình người bệnh cần giải thích đầy đủ lợi ích thủ thuật, nguy cơ, biến cố, biến chứng xảy tiến hành thủ thuật Người thân người bệnh cần phải ký cam kết đồng ý thực thủ thuật người bệnh Phƣơng tiện - Dụng cụ vô khuẩn: Để khay vơ khuẩn có phủ khăn vơ khuẩn:           kim chọc dị: Dài - 8cm, đường kính 2mm bơm tiêm 5ml kim để gây tê bơm tiêm 20ml 50ml khăn có lỗ kìm kẹp khăn ống thơng màng ngồi tim có khóa Dùng dẫn dịch trường hợp nhiều dịch kìm Kocher cốc gạc củ ấu catheter tĩnh mạch trung tâm đặt theo kỹ thuật Seldinger Vài miếng gạc vuông đôi găng Nếu để găng túi để riêng - Dụng cụ thuốc: Lọ cồn iod 1%, cồn 70o Thuốc tê: Novocain, Xylocain - 2% Atropin: ống; Seduxen 10 mg ống Băng dính, kéo cắt băng Giá đựng ống nghiệm có dán nhãn (trong ống vơ khuẩn), ghi rõ họ tên, tuổi, khoa, phòng - Phiếu xét nghiệm, hồ sơ bệnh án - Huyết áp kế, ống nghe, đồng hồ bấm giây - Dụng cụ khác: - khay đậu đựng bẩn - chậu đựng dung dịch sát khuẩn (nếu có) - Các dụng cụ cấp cứu: máy sốc điện, bóng hơ hấp, oxy, mặt nạ thở oxy - Máy theo dõi điện tim, huyết áp, nhịp thở, SaO2… - Máy siêu âm tim Hồ sơ bệnh án: hoàn thiện đầy đủ theo quy định Bộ Y tế V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH - Người bệnh tư nằm đầu cao, thở oxy theo dõi liên tục thông số : nhịp tim, điện tim, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy máu động mạch monitoring Nếu người bệnh suy hơ hấp cần hỗ trợ hơ hấp bóng Ambout, đảm bảo SaO2>90% tiến hành thủ thuật - Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với đường kính kim đưa vào lịng mạch đủ lớn (kim luồn) chắn Dung dịch Natriclorua 9% chảy chậm 15 giọt/phút với mục đích giữ cho kim luồn khơng bị tắc - Nếu có máy siêu âm tim, nên kiểm tra siêu âm giường trước tiến hành thủ thuật để đánh giá lại mức độ tràn dịch màng tim xác định lại lần vị trí chọc dịch, hướng kim chọc, độ sâu kim cho an toàn hiệu người bệnh - Nếu người bệnh khơng khó thở nhiều tiêm bắp ống Seduxen 10 mg tiêm da ống Atropin 0,25 mg để phòng phản ứng phế vị làm thủ thuật - Sau tiến hành sát trùng rộng vị trí chọc dị lồng ngực người bệnh, trải săng vô khuẩn, bác sĩ rửa tay, mặc áo, găng vô khẩn, bắt đầu thực thủ thuật - Gây tê vị trí chọc kim Xylocain từ nông đến sâu theo lớp: da, da Có vị trí chọc dị thường áp dụng lâm sàng : đường Marfan đường Dieulafoy (hình 1, 2) Ngồi cịn số đường chọc áp dụng lâm sàng dịch màng ngồi tim tập trung phía nhiều khoang liên sườn IV, V, VI cách bờ phải xương ức 1-2 cm khoang liên sườn VI, VII vị trí đường nách trước bên trái tràn dịch màng tim mức độ nhiều, chèn ép vào phổi khó lấy dịch vị trí thơng thường, phụ nữ có thai to, đến thời kỳ chuyển hay người bệnh suy tim, có gan to nhiều, đẩy hồnh lên cao Cần lưu ý chọc dò vị trí đặc biệt nói phải có siêu âm tim giường hướng dẫn đường kim chọc dò Phần hướng dẫn chọc dẫn lưu màng tim với đường chọc Marfan Các đường chọc khác vận dụng kỹ thuật tương tự đường chọc sau xác định chắn đường vào an toàn hiệu người bệnh Hình - Đường chọc dị Marfan Hình - Đường chọc dị Dieulafoy Mơ tả kỹ thuật chọc dẫn lƣu dịch màng tim với đƣờng Marfan - Khu vực khơng có phổi che phủ lên tim vùng thấp tim nên sử dụng lượng dịch không nhiều (hình 1, hình 3) Điểm chọc cách mũi ức 3-4 cm, dịch sang phía trái xương ức khoảng cm Trước tiên dùng kim nhỏ thăm dò độ sâu thực tế vào khoang màng tim người bệnh Hướng kim chọc lên phía sau, mũi kim nghiêng khoảng 20-300 so với mặt da, vừa người thày thuốc vừa hút nhẹ bơm tiêm đưa kim tiêm phía xương địn trái - Mũi kim chạm vào khoang màng tim sau vào sâu từ 2-5 cm Người thày thuốc cảm thấy kim vào dễ dàng, vật cản mũi kim vào khoang màng tim, đồng thời hút dịch (màu vàng chanh đỏ máu) nhẹ nhàng vào bơm tiêm Xác định hướng độ sâu kim thăm dò - Dùng kim đặt catheter tĩnh mạch trung tâm theo hướng kim thăm dò vừa rút với mục đích đưa catheter vào khoang màng ngồi tim để hút dẫn lưu dịch Vừa đưa kim vừa hút lúc trước làm với kim thăm dò Gần tới độ sâu xác định, người thày thuốc cần quan sát nhanh người bệnh điện tâm đồ Nếu chưa hút dịch nhẹ nhàng đẩy mũi kim vào sâu chút nữa, vừa đẩy vừa hút bơm tiêm Nếu người bệnh hợp tác tốt, lúc nói người bệnh nín thở vài giây trước đưa mũi kim vào khoang màng tim độ sâu thăm dị trước (hình 4) - Khi dịch hút dễ dàng vào bơm tiêm, người thày thuốc cố định mũi kim sắt nhẹ nhàng đẩy sâu ống nhựa bọc kim Khi ống nhựa vào sâu 2-3 mm, người thày thuốc rút kim sắt tiếp tục đẩy ống nhựa bọc kim vào sâu khoang màng tim Từ lúc kỹ thuật thực giống đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (hình 5) - Khi rút kim sắt hẳn phía ngồi, người thày thuốc luồn catheter vào lịng ống nhựa đưa sâu khoảng 15 cm vào khoang màng tim Sau kiểm tra, rút dịch dễ dàng qua catheter rút nốt phần ống nhựa dẫn đường nói khỏi lồng ngực người bệnh tiến hành cố định catheter dẫn lưu dịch màng ngồi tim Hình – Xác định điểm chọc dị (đường Marfan) Hình – Đưa kim chọc dị vào khoang màng ngồi tim Hình – Luồn catheter dẫn lưu dịch màng tim - Nối catheter với dây truyền dịch cắm dây truyền dịch vào chai dịch truyền đẳng trương sau xả hết dịch tạo thành hệ thống dẫn lưu kín, vơ trùng Điều chỉnh khóa dây truyền dịch nói cho dịch màng ngồi tim khơng chảy nhiều nhanh để tránh gây rối loạn huyết động - Tăng tốc độ truyền dịch dịch màng tim dẫn lưu 200 ml dấu hiệu ép tim thuyên giảm lâm sàng để tránh tim co bóp rỗng lượng máu trở tim chưa đầy đủ tâm trương VI THEO DÕI - Lâm sàng : Mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy máu động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu 30 phút/1 lần đầu sau chọc, giờ/1 lần 24 - Cận lâm sàng : điện tim, siêu âm tim VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Hội chứng cường phế vị: kim chọc dị qua màng ngồi tim, đột ngột huyết áp người bệnh tụt, da tái nhợt, nhịp tim chậm cần nghĩ đến hội chứng Xử trí cách nâng chân người bệnh lên cao để máu trở tim dễ dàng hơn, đồng thời tiêm da ống Atropin 0,25 mg Nếu nhịp tim chậm 50 lần/phút huyết áp thấp cần định truyền tĩnh mạch Adrenalin với liều nâng huyết áp tiêm nhắc lại Atropin với liều lượng nói Cần chẩn đốn phân biệt với chọc kim vào thất phải dịch màng tim dịch máu thăm dò dịch vàng chanh chọc kim đặt catheter lại dịch máu, dịch máu đông bơm tiêm chắn chọc vào thất phải Khi khơng chắn phải làm siêu âm tim - Chọc vào thất phải : biến cố nặng gây thủng thành thất, cần phải xử trí nhanh xác Điện tâm đồ đột ngột biến đổi, dịch máu tràn vào đông bơm tiêm, huyết động thay đổi nhiều nhanh dấu hiệu chứng tỏ chọc vào buồng tim phải Siêu âm giường với kỹ thuật cản âm cho phép nhận định rõ tình trạng nói (chất cản âm khơng xuất khoang màng ngồi tim, thay vào xuất buồng tim phải) Cần chống sốc cho người bệnh, truyền máu dịch cao phân tử, liên hệ phẫu thuật tình trạng lâm sàng, tình trạng huyết động không cải thiện mà ngày nặng lên - Chọc vào động mạch vành phải: máu đỏ tươi đông bơm tiêm Thường lượng máu rút vào bơm tiêm khơng nhiều, sau tắc kim khơng rút không gây rối loạn huyết động nghiêm trọng Cần rút kim thăm dò tiến hành lại từ đầu sau đánh giá lại toàn trạng người bệnh - Rối loạn nhịp tim : thường gây loạn nhịp thất tim nhanh kịch phát thất, ngoại tâm nhĩ Các rối loạn nhịp thường qua nhanh dịch màng tim dẫn lưu người bệnh đỡ khó thở - Nhiễm trùng : nhiễm trùng chỗ chọc màng tim Những trường hợp nhiễm trùng nặng thường có nguyên nhân từ phổi (áp xe phổi kèm gây rị khoang màng ngồi tim) - Tràn khí màng phổi: gặp Người bệnh cảm thấy đau ngực đột ngột, nghe rì rào phế nang giảm, gõ vang trống dấu hiệu cần nghĩ đến tràn khí màng phổi đường vào vị trí đặc biệt nói Nếu tình trạng cho phép nên tiếp tục tiến hành thủ thuật dẫn lưu màng ngồi tim, sau chụp Xquang tim phổi thẳng để định thái độ xử trí : chọc hút dẫn lưu khí màng phổi có định VIII TÀI LIỆU THAM KHẢO Goulon M et al.: Les urgences Editions Maloine, 1997, 3e édition Perrot S et al : Thérapeutique pratique, 14e édition, Éditions Med-line 2004 Hoit BD Pericardial disease and pericardial tamponade Crit Care Med Aug 2007;35(8 Suppl):S355-64 ... dạng số hoá II CHỈ ĐỊNH Bảng 6-1 Chỉ định thông tim Chỉ định Thủ thuật Bệnh động mạch vành a Cơn đau thắt ngực xuất Chụp ĐMV, chụp buồng thất trái b Cơn đau thắt ngực không ổn định Chụp ĐMV, chụp... hẹp, tắc, lóc tách, huyết khối,… II CHỈ ĐỊNH Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên Đau ngực không ổn định nhồi máu tim không ST chênh lên Đau thắt ngực ổn định: chụp ĐMV nhằm mục đích xét can thiệp... nghiệp, lối sống nguy cơ cao; kết hợp thăm dị khác…) III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Gần khơng có chống định tuyệt chụp động mạch vành, lưu ý chống định tương đối như: - Người bệnh tình trạng nhiễm khuẩn nặng -