Mục tiêu nghiên cứu của luận án là định lượng và so sánh tỷ lệ phân loại sai của sinh phẩm BED và LAg- Avidity EIA trong nhóm bệnh nhân đang điều trị ARV tại các phòng khám ngoại trú (PKNT) để ước tính tỷ lệ mới nhiễm HIV-1 tại Việt Nam. Ứng dụng kỹ thuật LAg Avidity EIA để ước tính tỷ lệ mới nhiễm HIV trong các nhóm đối tượng có nguy cơ cao lây nhiễm HIV: NCMT, PNBD, TDĐGN ở Việt Nam;
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN - TRẦN HỒNG TRÂM ỨNG DỤNG KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM ÁI TÍNH KHÁNG NGUYÊN GIỚI HẠN (LAg -Avidity) ĐỂ ƢỚC TÍNH TỶ LỆ MỚI NHIỄM HIV TRÊN CÁC NHÓM CÓ NGUY CƠ CAO LÂY NHIỄM HIV Ở VIỆT NAM Chuyên ngành: Vi sinh vật học Mã số: 62420107 DỰ THẢO TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ SINH HỌC Hà Nội – 2017 Cơng trình hồn thành tai: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương & Trường Đại học Khoa học Tự nhiên Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn PGS.TS Nguyễn Quang Huy Phản biện: Phản biện: Phản biện: Luận án bảo vệ trước Hội đồng cấp Đại học Quốc gia chấm luận án tiến sĩ họp Trường Đại học Khoa học Tự nhiên – Đại học Quốc gia Hà Nội vào hồi….giờ….phút, ngày ….tháng… năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam; Trung tâm Thông tin – Thư viện, Đại học Quốc gia Hà Nội MỞ ĐẦU Tính đến 2016, UNAIDS ghi nhận số người lớn nhiễm HIV giới nằm chủ yếu độ tuổi lớn 15 [111] Tuy nhiên đến năm 2017 UNAIDS ước tính số người trưởng thành nhiễm HIV giảm 8% so với 2010 2015, giảm 11% so với 2010 2016 [113] Theo thống kê UNAIDS Việt Nam, tổng số người nhiễm HIV Việt Nam có khoảng 250,000 người lớn trẻ em Nhóm người lớn độ tuổi 15 - 49 có tỷ lệ nhiễm HIV khoảng 0,4% Ước tính có khoảng 11,000 người nhiễm HIV năm 2016 [112] So sánh số liệu nhiễm HIV/AIDS, tử vong báo cáo năm 2016, số trường hợp nhiễm HIV phát giảm 1,1%, số bệnh nhân AIDS giảm 39% người nhiễm HIV tử vong giảm 15% [2] Trên giới, phương pháp xét nghiệm HIV chủ yếu tính tỷ lệ nhiễm [1] tỷ lệ quan trọng có hạn chế việc tìm hiểu lan truyền HIV Sinh phẩm miễn dịch gắn men tóm bắt BED sinh phẩm thương mại hóa xác định tỷ lệ nhiễm HIV Sinh phẩm BED dựa nguyên tắc xác định thời gian nhiễm HIV xác định có mặt số yếu tố huyết huyết tương Sinh phẩm BED sử dụng peptide có nhánh thiết kế đặc hiệu, sử dụng trình tự, hay đoạn, gp41 phân nhóm HIV‐1 khác Đoạn peptide chung cho nhiều phân nhóm sau dùng để đo tỷ lệ tăng lên kháng thể IgG đặc hiệu HIV so với IgG toàn phần sau giai đoạn chuyển đổi huyết [1] Tỷ lệ kháng thể IgG kháng HIV so với kháng thể IgG toàn phần tăng lên theo thời gian nhiễm cho phép ước tính thời gian nhiễm Hạn chế sinh phẩm BED ước lượng cao tỉ lệ nhiễm HIV‐1 phân loại sai số trường hợp nhiễm lâu (đã nhiễm năm) thành nhiễm nghiên cứu cắt ngang [2] Tỉ lệ nhiễm lâu bị phân loại sai nhiễm gọi tỷ lệ phân loại sai gần (tỷ lệ FRR) Để hiệu chỉnh sai số này, cần sử dụng công thức hiệu chỉnh [3,4] Sinh phẩm BED thẩm định tính tốn tỷ lệ phân loại sai FRR với số quần thể Châu Phi, Châu Âu Mỹ; chưa thể biết áp tỷ lệ cho khu vực khác Châu Á hay không Kỹ thuật miễn dịch gắn men tính kháng nguyên giới hạn rIDR‐m – rIDR-m Limiting Antigen Avidity Enzyme Immunoassay (sinh phẩm LAg-Avidity) kỹ thuật hệ xác định tỷ lệ nhiễm tập trung vào đặc tính kháng thể bao gồm lực kháng thể kháng HIV dựa nguyên tắc kháng thể tổng hợp sớm trình nhiễm HIV gắn với kháng ngun khơng mạnh kháng thể hồn chỉnh tổng hợp giai đoạn sau Ái lực kháng thể tăng lên theo trình nhiễm bệnh đáp ứng miễn dịch trình nhiễm bệnh hoàn thiện Kỹ thuật sử dụng protein tái tổ hợp chung cho nhiều phân nhóm (rIDR‐M) gộp trình tự khu vực định miễn dịch (rIDR) gp41, đại diện cho đa dạng phân nhóm HIV‐1 từ A đến E (nhóm M) Kết nghiên cứu s ố nư ớc cho thấy sinh phẩm cho kết tốt tất phân nhóm HIV‐1 khác lưu hành giới Tuy nhiên, cần nghiên cứu đánh giá thực địa nhằm xác định độ xác sinh phẩm LAg-Avidity để ước tính tỷ lệ nhiễm Với hỗ trợ CDC, Viện VSDTTƯ tiến hành nghiên cứu “ Ứng dụng kỹ thuật xét nghiệm tính kháng nguyên giới hạn (LAg-Avidity) để ước tính tỷ lệ nhiễm HIV nhóm có nguy cao lây nhiễm HIV Việt Nam” để tìm cách tính tốn tỷ lệ nhiễm HIV phù hợp với điều kiện hoàn cảnh Việt Nam MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Định lượng so sánh tỷ lệ phân loại sai sinh phẩm BED LAg- Avidity EIA nhóm bệnh nhân điều trị ARV phịng khám ngoại trú (PKNT) để ước tính tỷ lệ nhiễm HIV-1 Việt nam Ứng dụng kỹ thuật LAg Avidity EIA để ước tính tỷ lệ nhiễm HIV nhóm đối tượng có nguy cao lây nhiễm HIV: NCMT, PNBD, TDĐGN Việt Nam; NỘI DUNG NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu cắt ngang quần thể người tham gia điều trị phòng khám ngoại trú Việt Nam, - Sử dụng mẫu điều tra nghiên cứu Lồng ghép số hành vi sinh học (IBBS) hai vòng 2006 2009 CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án bao gồm 120 trang không kể tài liệu tham khảo phụ lục; gồm chương, 30 bảng, 38 hình, tham khảo 185 tài liệu nước Bố cục luận án gồm: Mở đầu trang, tổng quan 45 trang, vật liệu phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết bàn luận 50 trang, kết luận trang, kiến nghị trang; báo có liên quan trực tiếp đến luận án công bố CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dặcđiểm vi rút HIV Nhiễm HIV (vi rút gây suy giảm miễn dịch người) AIDS (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) trình bệnh lý loại vi rút thuộc chi Lentivi rút, họ Retroviridae gây Thời gian trung bình từ nhiễm HIV đến tiến triển thành AIDS khoảng 10 năm Hai loại HIV định rõ đặc điểm: HIV-1 HIV-2 HIV có dạng hình cầu, kích thước khoảng 80 - 120 nm, nhỏ khoảng 60 lần so với tế bào hồng cầu Cấu tạo HIV gồm lớp: bao ngoài, phần vỏ trong, phần lõi 1.2 Một số thuật ngữ dịch tễ học xét nghiệm HIV 1.3.Các phƣơng pháp kỹ thuật xét nghiệm xác định tỷ lệ nhiễm HIV Việt Nam Xét nghiệm HIV tiến hành theo ba chiến lược khác tùy thuộc vào mục đích xét nghiệm, tỷ lệ nhiễm HIV quần thể xét nghiệm [1] 1.3.1 hương pháp xét nghiệm gián ti p HIV Là phương pháp phát diện kháng thể kháng HIV máu dịch tiết thể người để xác định tình trạng nhiễm HIV 1.3.2 hương pháp xét nghiệm trực ti p Tóm bắt trực tiếp tác nhân gây bệnh (hay gọi chung xét nghiệm vi rút học) phát kháng nguyên vi rút máu (P24), axit nucleotit virut: ARN ADN provirut (tế bào nhiễm) phân lập vi rút nuôi cấy tế bào 1.4 Các kỹ thuật xét nghiệm xác định tỷ lệ nhiễm HIV giới Việt Nam 1.4.1 Các kỹ thuật xét nghiệm nhiễm HIV th giới Từ năm 2008, WHO/ UNAID thành lập nhóm chuyên gia kỹ thuật để phát triển hướng dẫn quốc gia, đánh giá sử dụng xét nghiệm phát sớm nhiễm HIV Đến năm 2017, tám kỹ thuật xét nghiệm nhiễm HIV sử dụng giới 1.4.2 Các kỹ thuật xét nghiệm nhiễm Việt Nam Các kỹ thuật phát p24, ARN/ADN, Western Blot sử dụng xét nghiệm thường quy phát tỷ lệ nhiễm Tuy nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu sử dụng sinh phẩm để ước tính tỷ lệ nhiễm giám sát dịch tễ học cho quần thể giá thành cao cỡ mẫu cần lớn Đến năm 2010, sinh phẩm BED LAg-Avidity thức đưa vào nghiên cứu Việt Nam với quy mô lớn 1.4.3 Những nghiên cứu ước tính tỷ lệ nhiễm th giới Đến 2011 có nghiên cứu thực địa tỷ lệ nhiễm HIV tại: Việt Nam, Ethiopia, Nam Phi, Mozambique, Đông Phi, Kenya, Mỹ 1.5 Ƣớc tính tỷ lệ nhiễm HIV giới Tỷ lệ nhiễm số đo lường mức độ lan truyền HIV cộng đồng Ước tính tỷ lệ nhiễm ứng dụng trường hợp sau [115]: - Giám sát quần thể người nhiễm HIV - Đánh giá ảnh hưởng tác động can thiệp phòng chống HIV, - Lựa chọn quần thể để đưa vào thử nghiệm lâm sàng, theo dõi tính hiệu việc can thiệp sớm điều trị sớm Phương pháp xác định trực tiếp : phương pháp sử dụng xét nghiệm sớm nhiễm HIV để tính tỷ lệ nhiễm quần thể Phương pháp xác định gián tiếp: phương pháp sử dụng số liệu giám sát dịch tễ học để ước tính tỷ lệ nhiễm HIV CHƢƠNG PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Nghiên cứu định lƣợng so sánh tỷ lệ phân loại sai (PLS) quần thể ngƣời tham gia điều trị phòng khám ngoại trú Đối tượng nghiên cứu: chưa điều trị thuốc kháng vi rút ART; nhiễm HIV 12 tháng; 18 tuổi thời điểm tham gia và; đồng ý tham gia nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, phân tích tìm tỷ lệ phân loại sai PLS Các kỹ thuật xét nghiệm nghiên cứu: Các mẫu nghiên cứu xét nghiệm chẩn đoán HIV theo chiến lược III Bộ Y tế: sử dụng loại sinh phẩm khác nguyên lý chuẩn bị kháng nguyên khác Các kỹ thuật sử dụng tiếp cho xét nghiệm nhiễm: BED, LAg-Avidity, Western Blot tiến hành làm trực tiếp phòng xét nghiệm Tham chiếu quốc gia HIV – Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương Các xét nghiệm bổ sung khác: xét nghiệm kiểu gen, đo tải lượng, xét nghiệm phát người điều trị ARV thực CDC Atlanta mẫu lưu gửi từ Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương để khẳng định lại mẫu khó kết, Các y u tố cần đánh giá nghiên cứu - Phân tích ý nghĩa dặc điểm quần thể tham gia nghiên cứu về: độ tuổi, giới tính, thời gian nhiễm; kết xét nghiệm HIV, CD4, đo tải lượng HIV với lâm sàng; bệnh nhiễm trùng hội; nhóm có nguy cao) - Phân tích tỷ lệ phân loại sai FRR nhiễm sinh phẩm: sinh phẩm BED, LAg- Avidity theo miền: Bắc Nam, - Xem xét trường hợp nghi ngờ xét nghiệm bổ sung: XN Western Blot, XN kiểu gen, XN đo tải lượng HIV, - Phân tích tỷ lệ phân loại sai PLS cho hai sinh phẩm sau loại bệnh nhân điều trị ART - Phân tích tỷ lệ phân loại sai PLS theo phòng khám ngoại trú theo miền, - Tìm hiểu, phân tích yếu tố ảnh hưởng đến kết tỷ lệ phân loại sai PLS - So sánh tỷ lệ phân loại sai PLS, ngưỡng OD cut-off nghiên cứu xét nghiệm sớm HIV Việt Nam với nước giới - Tính khả thi sinh phẩm áp dụng tương lai 2.2 Nghiên cứu thử nghiệm sinh phẩm LAg- Avidity sử dụng mẫu điều tra nghiên cứu “Lồng ghép số hành vi sinh học (IBBS)” hai năm 2006 2009 Nghiên cứu áp dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu sử dụng lại tồn thơng tin, mẫu huyết tương lưu giữ Viện từ nghiên cứu “Lồng ghép số hành vi sinh học” IBBS 2006 (vòng I) IBBS 2009 (vòng II) hương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu áp dụng theo phương pháp “Ước tính tỷ lệ nhiễm dựa việc sử dụng kết hợp hai nhiều kỹ thuật xét nghiệm mới” Kỹ thuật xét nghiệm: Phòng thí nghiệm tham chiếu quốc gia HIV – Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương trực tiếp làm xét nghiệm LAg-Avidity, BED xét nghiệm đo tải lượng HIV hệ thống máy Roche Cơ sở nhập liệu: Số liệu xét nghiệm nhập vào phần mềm exel CDC thiết kế, mẫu chứng kiểm soát độ tuyến tính, độ xác biểu đồ Levey-Jennings quy tắc Westgard Các câu hỏi vấn nhập vào phần mềm STATA để phân tích Các y u tố phân tích nghiên cứu: - Phân tích kết XN nhiễm nhóm PNBD, NCMT, MSM theo vùng, - Phân loại tỷ lệ nhiễm tỷ lệ nhiễm HIV nhóm riêng biệt: PNBD, NCMT theo vùng năm triển khai IBBS, sử dụng FRR tìm nghiên cứu trước với FRR miền Bắc 2,62, FRR miền Nam 0,69 - Phân loại tỷ lệ nhiễm tỷ lệ nhiễm HIV nhóm riêng biệt: PNBD, NCMT theo vùng năm triển khai IBBS, sử dụng giá trị FRR = 0,69 (miền Nam), - So sánh tỷ lệ nhiễm HIV nhóm nguy cao theo miền khác FRR khác (theo kết FRR nghiên cứu trước đó), - Phân tích tính xác kỹ thuật LAg-Avidity tính khả thi áp dụng thực tế Đạo đức nghiên cứu: Hai nghiên cứu thông qua hội đồng y đức CDC Atlanta Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương CHƢƠNG KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Nghiên cứu định lƣợng so sánh tỷ lệ phân loại sai (PLS) sinh phẩm BED LAg- Avidity EIA nhóm bệnh nhân điều trị ARV phòng khám ngoại trú Việt Nam Tổng số có 1927 mẫu thu thập từ phòng khám ngoại trú (PKNT) gửi Viện VSDTTƯ Pasteur thành phố HCM Sau loại bỏ mẫu bệnh phẩm thiếu thông tin vấn, mẫu bệnh phẩm không trùng khớp với thông tin thu thập mẫu không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn ban đầu nghiên cứu, tổng số mẫu đưa vào phân tích cuối 1845 người đó: miền Bắc chọn 972 người, miền Nam 873 người 3.1.1 Đánh giá đặc điểm chung người tham gia nghiên cứu Các đặc điểm mức độ khác 1845 người tham gia nghiên cứu về: tuổi, giới tính, thời gian nhiễm HIV, tế bào CD4, bệnh nhiễm trùng hội, nhóm nguy cho giá trị p3 300 (30,9) 101 (11,6) 401 (21,7) Đặc điểm Miền Bắc, (n,%) Miền Nam n = 972 n= 873 (n,%) Mức tế bào CD4 Tổng số p-value (n,%) n=1845 < 0,001 =500 tế bào/ mm3 213 (21,9) 229 (26,2) 442 (24,0) Khơng có thơng tin (0,3) (0,2) (0,3) Lao 93/968(9,6) 29/111 (26,1) PCP 15/968 (1,6) 0/111 (0) 0,39 15/1079 (1,4) Nấm Candida 84/968 (8,7) 11/111 (9,9) 0,60 95/1079 (8,8) Herpes Zoster 22/968 (2,3) 6/111 (5,4) 0,06 28/1079 (2,6) Ỉa chảy mạn tính 62/968 (6,4) 6/111 (5,5) 0,84 68/1079 (6,3) 453/936 (48,4) 6/936 (0,6) 303/823 (36,8) 5/937 (0,5) 1/823 (0,1) Các nhiễm trùng hội < 0,001 122/1079 (11,3) Nhóm nguy Nghiện chích ma túy Nam tình dục đồng giới Phụ nữ mại dâm < 0,001 756/1759 (43,0) 0,13 7/1759 (0,4) 1,00 9/1760 (0,5) 4/823 (0,5) 3.1.2 Xác định tỷ lệ phân loại sai nhiễm sinh phẩm BED, LAgAvidity Bảng 3.2 Kết xét nghiệm nhiễm HIV hai sinh phẩm BED, LAgAvidity (n= 1845) Kỹ thuật xét Số mẫu làm Số mẫu phát Tỷ lệ phân loại sai (PLS) nghiệm xét nghiệm mới nhiễm (%) nhiễm HIV ( với khoảng tin cậy 95%) 1845 67 3,6 (2,8 – 4,5) BED 1845 50 2,7 (2,1 – 3,6) LAg-Avidity Bảng 3.2 cho thấy số 1845 mẫu nhiễm HIV > năm: sinh phẩm BED phân loại sai nhiễm (10,000 mẫu Do nghiên cứu tiến hành sau kết thúc nghiên cứu tìm tỷ lệ phân loại sai nhiễm năm 2012 nên sử dụng kết PLS sinh phẩm LAg-Avidity cho miền Nam, Bắc phân tích năm 2012 để ước tính cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu Hệ số PLS cho miền Bắc 2,62% (95 CI: 1,61- 3,64; CoV 19,7) tỷ lệ PLS cho miền Nam 0,69 (95 CI: 0,14 - 1,24; CoV 40,7) Các mẫu dương tính với HIV theo chiến lược III Bộ Y tế chọn lọc đưa vào nghiên cứu 3.1.1 Đánh giá k t xét nghiệm nhiễm sinh phẩm LAg-Avidity ba nhóm nguy cao điều tra IBBS theo miền Nam, Bắc 16 Tỷ lệ nhiễm của: nhóm NCMT 2006 (52,7%) 2009 (36,9%); nhóm PNBD 2006 (10,5%) 2009 (10,2%); nhóm MSM 2006 (10,3%) 2009 (16,9%) Tỷ lệ nhiễm nhiễm của: nhóm NCMT 2006 (1,0%) 2009 (0,93%); nhóm PNBD 2006 (0,14%) 2009 (0,64%); nhóm MSM 2006 (0,76%) 2009 (2,5%) Bảng 3.10 Kết xét nghiệm nhiễm LAg-Avidity ba nhóm NCMT, PNBD, MSM Miền Bắc Năm nhóm Tỷ lệ nhiễm Số lƣợng mẫu xét Số mẫu Tỷ lệ nghiên cứu IBBS (%) nghiệm nhiễm nhiễm (%) HIV Nhóm nghiện chích ma túy (NCMT) 2006 NCMT 52,7 863 1,0 2009 NCMT 36,9 2353 22 0,93 Nhóm phụ nữ bán dâm (PNBD) 2006 PNBD 10,5 1397 0,14 2009 PNBD 10,2 2649 17 0,64 Nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới (Men Sex with Men-MSM) 2006 MSM 10,3 397 0,76 2009 MSM 16,9 799 20 2,5 Bảng 3.11, tỷ lệ nhiễm tỷ lệ nhiễm miền Nam nhóm nguy cao nghiên cứu sau: - Tỷ lệ nhiễm của: nhóm NCMT 2006 (25,2%) 2009 (24,8%); nhóm PNBD 2006 (8,6%) 2009 (6,5%); nhóm MSM 2006 (7,6%) 2009 (10,4%) - Tỷ lệ nhiễm nhiễm của: nhóm NCMT 2006 (0,4%) 2009 (1,08%); nhóm PNBD 2006 (0,5%) 2009 (0,2%); nhóm MSM 2006 (0,3%) 2009 (0,6%) Bảng 3.11 Kết xét nghiệm nhiễm LAg-Avidity ba nhóm NCMT, PNBD, MSM Miền Nam Năm nhóm Tỷ lệ nhiễm Số lƣợng mẫu xét Số mẫu Tỷ lệ nghiên cứu IBBS (%) nghiệm nhiễm nhiễm (%) HIV Nhóm nghiện chích ma túy (NCMT) 2006 NCMT 25,2 1155 0,4 2009 NCMT 24,8 1477 16 1,08 Nhóm phụ nữ bán dâm (PNBD) 2006 PNBD 8,6 2149 10 0,5 2009 PNBD 6,5 2808 0,2 Nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới (Men Sex with Men-MSM) 2006 MSM 7,6 393 0,3 2009 MSM 10,4 797 0,6 17 Như để đáp ứng với yêu cầu cỡ mẫu lớn, nhóm nghiên cứu sử dụng số lượng mẫu thu thập lưu trữ năm IBBS 2006 IBBS 2009 Ở coi mẫu có chất lượng giống để phân tích, theo biểu đồ 3.8 3.10 miền Bắc miền Nam cho thấy: cỡ mẫu IBBS năm 2006 2009 đưa vào nghiên cứu lớn tổng số 17,237 mẫu số lượng mẫu có kết nhiễm HIV Điều cho thấy phải tăng cỡ mẫu thêm có ước tính xác để so sánh nhóm vòng IBBS 3.1.2 Phân loại tỷ lệ nhiễm tỷ lệ nhiễm HIV nhóm riêng biệt, miền Dựa vào tỷ lệ phân loại sai sinh phẩm LAg-Avidity tính nghiên cứu trước tỷ lệ phân loại sai Miền Bắc (2,62%), miền Nam (0,69%) Tổng số lượng mẫu cần cho nghiên cứu tính theo bảng 3.12, 3.13 sau: Bảng 3.12 Cỡ mẫu cần điều chỉnh theo tỷ lệ nhiễm thực tế nghiên cứu IBBS theo tỷ lệ phân loại sai PLS miền Bắc (2,62%) Các đặc tính XN: ω = 130 CoVω = 4.68%, ε = 2.62% CoVε = 19.7% Tỷ lệ nhiễm (%) 10 10 10 20 25 25 Tỷ lệ nhiễm (%) 1.0 1.0 2.0 2.0 2.5 5.0 Độ xác mong muốn (%) 50 25 50 50 50 50 16,300 /A 4,050 12,100 12,700 2,200 Cỡ mẫu cần thiết Bảng 3.13 Cỡ mẫu cần điều chỉnh theo tỷ lệ nhiễm thực tế nghiên cứu IBBS theo tỷ lệ phân loại sai PLS miền Nam (0,69%) Các đặc tính XN: ω = 130 CoVω = 4.68%, ε = 2.62% CoVε = 19.7% Tỷ lệ nhiễm (%) 10 10 10 20 25 25 Tỷ lệ nhiễm (%) 1.0 1.0 2.0 2.0 2.5 5.0 Độ xác mong muốn (%) 50 25 50 50 50 50 Cỡ mẫu cần thiết 6,850 62,700 2,850 4,100 3,650 1,450 Với cỡ mẫu tính tốn lại bảng 3.12; 3.13 nghiên cứu cần phải có cỡ mẫu lớn nhiều cho nhóm dù có sử dụng tổng số lượng mẫu cho nhóm hai nghiên cứu IBBS 2005 2009 chưa đạt cỡ mẫu cần cho nghiên cứu, Tuy nhiên nhóm nghiên cứu tiếp tục phân tích tỷ lệ nhiễm theo nhóm vùng để đưa số cụ thể làm chứng cung cấp cho nhóm chuyên gia CDC Atlanta WHO tiếp tục có biện pháp cải tiến kỹ thuật lẫn phương pháp nhằm đua cách tính tốn tỷ lệ nhiễm xác phù hợp cho nước, khu vực Biểu đồ 3.11; 3.12 tỷ lệ nhiễm HIV nhóm PNBD miền Bắc 0,0% cho năm 2005 1,38% năm 2009 miền Nam 1,66% cho năm 2005 0,63% cho năm 2009 Tỷ lệ tính dựa vào tỷ lệ phân loại sai PLS miền Bắc = 2,62% (95% CI: 1,61- 3,64; CoV 19,7), miền Nam = 0,69% (95% CI: 0,14 – 1,24; CoV 40,7) 18 Điều chứng tỏ cỡ mẫu chưa đủ để có sở cho việc phân tích sâu Tuy nhiên nghiên cứu giới với cỡ mẫu lớn giới nên dù kết cần công bố cho nước đặc biệt UNAIDS/WHO biết để có giải pháp cải tiến kịp thời cho nghiên cứu Biểu đồ 3.11, 3.12 Tỷ lệ nhiễm tỷ lệ nhiễm HIV nhóm PNBD - IBBS Biểu đồ 3.13, 3.14 tỷ lệ nhiễm HIV nhóm NCMT miền Bắc 0% cho hai năm 2005 & 2009 miền Nam 1,07% năm 2006 3,62% năm 2009 Biểu đồ 3.13, 3.14 Tỷ lệ nhiễm tỷ lệ nhiễm HIV nhóm NCMT IBBS hai năm 2006 & 2009 Biểu đồ 3.15; 3.16 tỷ lệ nhiễm HIV nhóm NCMT miền Bắc 1,75% cho năm 2005 7,35% cho năm 2009 miền Nam 0,85% cho năm 2005 1,75% cho năm 2009 19 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nhiễm tỷ lệ nhiễm HIV nhóm MSM IBBS hai năm 2006 & 2009 3.1.3 Đánh giá kỹ thuật LAg-Avidity sở xét nghiệm Các nghiên cứu tìm tỷ lệ phân loại sai nhiễm HIV nghiên cứu tìm tỷ lệ nhiễm HIV sử dụng sinh phẩm BED, LAg-Avidity loại sinh phẩm đưa vào Việt Nam, cần có trình thẩm định/đánh giá sinh phẩm trước sử dụng Nghiên cứu nghiên cứu Việt Nam lần giới nên hạn chế định cần cải tiến thêm có nghiên cứu để đưa chiến lược xét nghiệm HIV, áp dụng triển khai rộng rãi giám sát dịch tễ học HIV Việt Nam Với mục tiêu phục vụ cho giám sát dịch tễ học để tìm tỷ lệ nhiễm hàng năm HIV, việc tìm tỷ lệ phân loại sai đánh giá giống việc tìm tỷ lệ dương tính giả, âm tính giả xác nhận phương pháp xét nghiệm thương mại hóa nước hay đơn vị sử dụng Theo công bố nhà sản xuất hạn chế sinh phẩm LAg-Avidity sinh phẩm sử dụng mức độ quần thể, giá trị xác cịn thấp (đặc biệt mẫu có ngưỡng mật độ quang ODn gần sát với ngưỡng cutoff sinh phẩm), khoảng 2-3% số người nhiễm lâu bao gồm người mắc AIDS bị phân loại nhầm nhiễm [31, 103] Vì tỷ lệ phân loại sai nhiễm phân tích cuối cho thấy với sinh phẩm LAg-Avidity 1,2% phù hợp với công bố sinh phẩm Thông thường sinh phẩm làm xét nghiệm kháng nguyên kháng thể khác phục vụ cho mục đích chẩn đoán đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu sinh phẩm cách chọn lọc lượng mẫu âm tính mẫu dương tính biết trước kết cho chạy thử nghiệm lặp lại nhiều lần tính tốn kết so sánh với công bố nhà sản xuất Tuy nhiên sinh phẩm chưa có ý định sử dụng mục đích chẩn đốn mà sử dụng cho mục đích dịch tễ học nên giá trị tỷ lệ phân loại sai thường xem xét tính tốn, coi độ xác sinh phẩm 20 Mặt khác nhà sản xuất khuyến cáo nên xem xét giá trị dự đoán (the predictive value) sử dụng điều kiện quần thể khác tức là: giá trị dự đoán nhiễm HIV sử dụng quần thể có tỷ lệ nhiễm thấp sai số dự đoán cao so với quần thể có tỷ lệ nhiễm cao [43, 44, 103, 118] Điều hạn chế nghiên cứu muốn đưa giá trị dự đốn xác u cầu cỡ mẫu lớn nêu phần Một điều lưu ý nhà sản xuất đưa độ tái lặp kỹ thuật cần đạt độ tuyến tính R²>0,9 Chính tất lần chạy sàng lọc hay khẳng định sinh phẩm BED CEIA hay LAg-Avidity, mẫu chứng âm NC, chứng dương cao HPC, chứng dương thấp LPC, chất chuẩn CAL chạy lặp lại theo dõi biểu đồ Levey Jening theo nguyên tắc Westgard theo dõi độ tuyến tính chứng[102, 103] Các mẫu chạy khẳng định làm lặp lại lần/mẫu lần chạy, mức độ chênh lệch lần chạy xem xét độ chênh lệch lần lặp lại ± 0,1 Hiện tại, Việt Nam nước giới áp dụng mơ hình UNAIDS/WHO sử dụng sinh phẩm LAg Avidity để đánh giá tỷ lệ nhiễm HIV nhóm quần thể nguy cao bao gồm nhóm: NCMT, PNBD MSM Kết nghiên cứu báo cáo hội nghị quốc tế cho nước khác giới tham khảo Ở hai nghiên cứu phát có nhiều trường hợp bị phân loại sai nhiễm HIV kể mức độ quốc gia vùng miền Việt Nam có hai số liệu đại diện tỷ lệ nhiễm HIV nhóm nguy cao hai thời điểm khác Kết nghiên cứu không cách rõ ràng liệu tỷ lệ nhiễm HIV thực tăng hay giảm từ năm 2005 đến năm 2009 [115, 116, 125] Điều cỡ mẫu thực tế mà sử dụng từ nghiên cứu IBBS chưa đủ lớn để đáp ứng cỡ mẫu lý thuyết được WHO/UNAIDS khuyến cáo tồn cầu Nhóm kỹ thuật bàn bạc để tìm giải pháp làm để tăng cỡ mẫu theo yêu cầu phụ thuộc nhiều vào điều kiện khác nhau: nguồn tiền cho nghiên cứu, sinh phẩm, chất lượng mẫu… Một số vấn đề đặt số lượng mẫu từ nghiên cứu IBBS coi nghiên cứu có số lượng mẫu lớn Việt Nam từ trước đến khơng đáp ứng cỡ mẫu u cầu cần phải tìm kiếm số mẫu từ nghiên cứu khác, Giả định lấy số mẫu từ nghiên cứu hành vi khác Ngân Hàng Thế giới tài trợ hay dự án Quỹ Toàn cầu tài trợ, Nhưng điều khơng khả thi số lượng mẫu mang tính cộng học khơng mang tính đại diện cho Việt Nam, Bên cạnh nhóm kỹ thuật xem xét đến số liệu giám sát trọng điểm HIV hàng năm, Nhưng chưa chắn tồn số lượng mẫu bảo quản tốt đủ lượng mẫu để làm, Một lý khác cho dù có đủ số mẫu để làm cần tìm nguồn kinh phí hỗ trợ mua sinh phẩm triển khai xét nghiệm Mặt khác việc xây dưng phương pháp tìm tỷ lệ nhiễm HIV phù hợp Việt Nam cần cụ thể hóa thành chiến lược xét nghiệm rõ ràng để nhóm kỹ thuật dễ dàng 21 thực Cho đến theo khuyến cáo CDC WHO, Viện sử dụng chiến lược xét nghiệm nhiễm sau: Mẫu HIV+ Huyết học Sinh phẩm: LAg-Avidity, BED Đã xác định nhiễm Đã xác định nhiễm lâu Đo tải lƣợng (VL) VL >1000 sao/mL VL ≤ 1000 sao/mL Phân loại Mới nhiễm Nhiễm lâu Hiện sinh phẩm LAG- Avidity EIA phát triển thành sinh phẩm chẩn đoán nhanh, kết thẩm định phương pháp nhóm nghiên cứu CDC Atlanta báo cáo hội nghị quốc tế phòng chống AIDS năm 2017 tổ chức Pháp (IAS 2017) Bộ Y tế giao cho Viện VSDTTƯ thẩm định chất lượng sinh phẩm Asanté™ HIV-1 Rapid Recency™ Assay, kết vừa báo cáo Châu Phi tháng năm 2018 Sau kết đánh giá đạt Bộ Y tế có kế hoạch ứng dụng sinh phẩm vào: chương trình giám sát trọng điểm (bao gồm 20 tỉnh) nhằm phát điểm nóng lây truyền HIV; chương trình dự phịng: dự phịng cho bạn tình người nhiễm, đưa can thiệp phù hợp cho nhóm nguy cao, hiểu rõ cách thức lây truyền HIV đánh giá hiệu can thiệp cho nhóm nguy cao, Kết Bộ Y tế lên kế hoạch đưa vào chiến lược quốc gia chẩn đoán nhiễm HIV 22 KẾT LUẬN I Định lƣợng so sánh tỷ lệ phân loại sai (PLS) sinh phẩm BED LAgAvidity EIA nhóm bệnh nhân điều trị ARV phòng khám ngoại trú Việt Nam Phân tích ý nghĩa đặc điểm quần thể tham gia nghiên cứu: khác có ý nghĩa thống kê p