Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng

U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI VN KHOA Y DƢỢC Ph a BÙI KHÁNH LINH rm ac y, -*** - an d ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP ine Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG dic TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH ol of Me NĂM 2017 NGÀNH Y ĐA KHOA Co py rig ht @ Sc ho KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC HÀ NỘI – 2018 U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI VN KHOA Y DƢỢC rm ac y, -*** - Ph a ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP an d Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG ine TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH Me dic NĂM 2017 of KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Sc ho ol NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA: QH.2012.Y Co py rig ht @ NGƢỜI HƢỚNG DẪN: PGS.TS PHẠM TRUNG KIÊN HÀ NỘI – 2018 Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, VN U LỜI CẢM ƠN Ngay sau nhận đề tài khóa luận này, tơi cảm thấy thực may mắn có hội làm nghiên cứu, tìm hiểu học hỏi thêm nhiều kiến thức lĩnh vực mà đam mê Trong q trình thực hồn thành khóa luận, nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ q báu từ phía thầy cơ, bạn bè người thân yêu gia đình Lời tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS.TS Phạm Trung Kiên – Chủ nhiệm Bộ môn Nhi – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội Thầy không người trực tiếp hướng dẫn tơi suốt q trình thực khóa luận, mà cịn người cho tơi nhiều lời khun bổ ích để tơi vững bước đường hành nghề sau Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới BS Trần Thị Thủy – Phó trưởng Khoa Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, người nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho trình thu thập số liệu, đồng thời cho tơi thêm nhiều ý kiến q báu để tơi hồn thành khóa luận Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, thầy cô môn Nhi, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, toàn thể bác sĩ, điều dưỡng Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh hết lòng quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho thời gian tiến hành nghiên cứu Cuối cùng, xin bày tỏ biết ơn yêu thương đến gia đình, người thân bạn bè động viên, giúp đỡ học tập, phấn đấu trưởng thành sống nghiệp Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Sinh viên Bùi Khánh Linh U DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Cộng GT Gián tiếp TT Trực tiếp TP Toàn phần G6PD Glucose phosphate dehydrogenase AAP American Academy of Pediatrics Ph a rm ac y, VN Cs an d Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ WBC White blood cell ine Số lượng bạch cầu RBC dic Red blood cell Số hượng hồng cầu HGB Me Hemoglobin BVĐKTƯTN of Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên Co py rig ht @ Sc ho ol TGCĐTB Thời gian chiếu đèn trung bình U DANH MỤC BẢNG VN Bảng 3.1 Lý vào viện 23 Bảng 3.2 Phân bố theo giới tính tuổi thai 24 y, Bảng 3.3 Tiền sử sản khoa sau sinh 24 rm ac Bảng 3.4 Tuổi xuất vàng da trung bình theo bất đồng nhóm máu 24 Bảng 3.5 Tuổi xuất vàng da trung bình theo tuổi thai 25 Ph a Bảng 3.6 Tỉ lệ tác dụng phụ 29 Bảng 3.7 Thời gian chiếu đèn trung bình theo hai nhóm bất đồng khơng bất đồng nhóm máu 30 an d Bảng 3.8 Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi thai 30 Bảng 3.9 Thời gian chiếu đèn trung bình theo nhóm trẻ vàng da đơn ine nhóm trẻ có bệnh kèm theo 30 Bảng 3.10 Thời gian chiếu đèn trung bình theo cân nặng trẻ 31 dic Bảng 3.11 Thời gian chiếu đèn trung bình với nồng độ bilirubin máu ban đầu Co py rig ht @ Sc ho ol of Me 31 U DANH MỤC BIỂU ĐỒ VN Biểu đồ 3.1 Phân bố theo ngày tuổi nhập viện hai nhóm đẻ non đủ tháng 23 y, Biểu đồ 3.2 Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo hai nhóm bất đồng khơng rm ac bất đồng nhóm máu 25 Biểu đồ 3.3 Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo tuổi thai 26 Ph a Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi nồng độ bilirubin nhóm vàng da đơn nhóm vàng da có bệnh kèm theo 27 Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi nồng độ bilirubin nhóm trẻ theo cân nặng 28 U MỤC LỤC VN ĐẶT VẤN ĐỀ y, CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN rm ac 1.1 Vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp Ph a 1.1.2.1 Chuyển hóa bilirubin 1.1.2.2 Sự hình thành bilirubin an d 1.1.2.3 Các dạng tồn bilirubin huyết tương 1.1.2.4 Sự tiếp nhận bilirubin tế bào gan ine 1.1.2.5 Sự tiết bilirubin vào đường mật đường ruột dic 1.1.3 Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh 1.1.3.1 Vàng da tăng tan vỡ hồng cầu Me 1.1.3.2 Thiếu rối loạn chức enzym kết hợp 1.1.3.3 Một số nguyên nhân khác of 1.1.4 Yếu tố nguy vàng da tăng bilirubin gián tiếp ol 1.1.5 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián ho tiếp Sc 1.1.5.1 Lâm sàng 1.1.5.2 Cận lâm sàng @ 1.1.6 Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh 10 Co py rig ht 1.1.6.1 Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn) 10 1.1.6.2 Điều trị thuốc 12 1.1.6.3 Thay máu 12 1.1.6.4 Điều trị nguyên nhân 13 U 1.1.7 Tiên lƣợng 13 VN 1.2 Sơ lƣợc nghiên cứu đƣợc tiến hành điều trị vàng da tăng y, bilirubin trẻ sơ sinh 13 rm ac 1.2.1 Nghiên cứu Thế giới 13 1.2.2 Nghiên cứu Việt Nam 14 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 Ph a 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 16 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 16 an d 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 16 ine 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 16 dic 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 16 2.3.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 16 Me 2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 18 2.3.4 Tiến hành nghiên cứu 18 of 2.3.5 Biến số nghiên cứu 20 ol 2.3.6 Theo dõi điều trị 21 ho 2.3.7 Sai số cách khống chế sai số 22 Sc 2.3.8 Xử lý phân tích số liệu 22 2.4 Đạo đức nghiên cứu 22 @ CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 ht 3.1 Đặc điểm trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 23 Co py rig 3.1.1 Đặc điểm chung 23 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 24 3.2 Kết điều trị 29 U 3.3 Một số yếu tố liên quan đến thời gian chiếu đèn trung bình 30 VN CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 32 y, 4.1 Đặc điểm trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 32 rm ac 4.1.1 Đặc điểm chung 32 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33 4.2 Kết điều trị tác dụng phụ 35 Ph a 4.3 Một số yếu tố liên quan đến thời gian chiếu đèn trung bình 36 KẾT LUẬN 38 an d Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 38 Kết điều trị 38 ine KIẾN NGHỊ 39 dic TÀI LIỆU THAM KHẢO 40 Co py rig ht @ Sc ho ol of Me PHỤ LỤC 44 VN U ĐẶT VẤN ĐỀ Ph a rm ac y, Vàng da sau sinh triệu chứng thường gặp trẻ sơ sinh, trẻ sơ sinh non tháng Phần lớn trường hợp vàng da sơ sinh sinh lý, nhiên, nồng độ bilirubin máu cao mức trở thành bệnh lý, gây tổn thương hệ thần kinh dẫn đến tử vong giai đoạn cấp để lại di chứng nặng nề sau [31] Chỉ có tỉ lệ nhỏ vàng da trẻ sơ sinh tăng bilirubin trực tiếp (TT) viêm gan tắc mật, vàng da trẻ sơ sinh chủ yếu tăng bilirubin gián tiếp (GT) of Me dic ine an d Tại nước Âu – Mỹ, tỉ lệ vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý chiếm 45% tổng số trẻ sơ sinh, châu Á khoảng 14-16% [23] Hằng năm Mỹ có khoảng 60-70% tổng số triệu trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da lâm sàng [21] Nghiên cứu Wong năm 2013 Malaysia, tỉ lệ vàng da sơ sinh bệnh lý chiếm 16,4% [40] Ở Việt Nam, theo Cam Ngọc Phượng vàng da sơ sinh gặp 50% trẻ đẻ đủ tháng gần 100% trẻ non tháng [13] Tại Viện Nhi Trung ương năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vàng da tăng bilirubin GT có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu 61,2% trẻ bị tổn thương thần kinh [1] Biến chứng nguy hiểm vàng da tăng bilirubin GT vàng da nhân não Tại Bệnh viện Nhi đồng Thành phố Hồ Chí Minh năm 1995 gặp 147 trường hợp vàng nhân não đến năm 1997 238 trường hợp [15] Co py rig ht @ Sc ho ol Có nhiều phương pháp điều trị vàng da tăng bilirubin GT liệu pháp ánh sáng phương pháp đơn giản, an toàn, hiệu quả, dễ áp dụng cứu sống nhiều bệnh nhân vàng da tăng bilirubin GT tránh phải thay máu Nhiều cơng trình nghiên cứu nước quốc tế việc chiếu đèn sớm phát vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý có kết cao giảm tỉ lệ thay máu [4,16] Nghiên cứu Tạ Thị Ánh Hoa cộng (Cs) (năm 1976) áp dụng điều trị vàng da tăng bilirubin GT trẻ sơ sinh chiếu đèn cho kết khả quan [6] Năm 2001, Ngô Minh Xuân nghiên cứu hiệu hệ thống đèn tự tạo Bệnh viện Từ Dũ mang lại hiệu rõ rệt [15] Năm 2008, Bùi Thị Thùy Dương nghiên cứu hiệu điều trị vàng da tăng bilirubin GT đèn Rạng đông ánh sáng xanh trẻ sơ sinh đủ tháng Khoa Sơ sinh Bệnh viện y, VN U nước chiếu đèn Mẩn đỏ da dấu hiệu nhẹ thường khỏi chăm sóc da sau ngừng chiếu đèn, vấn đề cần quan tâm chiếu đèn Cũng có tỉ lệ nhỏ trẻ bị tiêu chảy, có lẽ trẻ có bệnh nhiễm trùng kèm theo dùng kháng sinh Ph a rm ac Một số tác giả cho thấy tác dụng phụ chiếu đèn thường thấp thống qua [3,13,18] Nghiên cứu kết khơng phát trường hợp tổn thương giác mạc chiếu đèn Do trẻ trước chiếu đèn lưu ý bịt băng mắt đen Theo số tác giả nước cho thấy da màu đồng tác dụng phụ hay gặp chiếu đèn trẻ non tháng, vàng da nặng kéo dài, nhiên nghiên cứu không gặp trường hợp an d 4.3 Một số yếu tố liên quan đến thời gian chiếu đèn trung bình ine  Bất đồng nhóm máu mẹ - Kết nghiên cứu cho thấy nhóm có bất đồng nhóm máu TGCĐTB cao Nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Hoài (2007) TGCĐTB nhóm bất đồng cao nhóm khơng bất đồng (3,6  1,7 ngày so dic với 3,3  1,5 ngày) [9] Kết phù hợp với số nghiên cứu Me khác Thế giới nước khác[6,33,37] ht @ Sc ho ol of  Tuổi thai Trẻ đẻ thiếu tháng có TGCĐTB dài trẻ đẻ đủ tháng, nguyên nhân trẻ đẻ non có nhiều nguy dẫn đến việc gia tăng nồng độ bilirubin máu tình trạng suy hơ hấp, toan máu, nhiễm khuẩn, nên thời gian chiếu đèn thường kéo dài Đôi TGCĐTB trẻ đẻ non thường kéo dài trẻ đẻ đủ tháng chiếu đèn mang tính dự phịng Một số tác giả cho thời gian chiếu đèn vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh non tháng thường kéo dài so với trẻ đủ tháng, lẽ chức chuyển hoá bilirubin gan trẻ đủ tháng, khả đào thải phân su chậm hơn, hấp thu sữa chức tiêu hố q trình tái hấp thụ bilirubin ruột tăng so với trẻ đủ tháng [8,10] py rig  Nhóm trẻ vàng da đơn nhóm trẻ có bệnh kèm theo Kết cho thấy, TGCĐTB trẻ vàng da bệnh lý Co kèm theo 5,392,94 ngày, dài trẻ khơng có bệnh kèm theo 4,192,12 Những trẻ có bệnh lý kèm theo chiếm tỉ lệ cao suy hơ hấp, có 36 rm ac y, VN U nhiễm khuẩn kèm theo thường gặp trẻ non tháng Điều lý giải TGCĐTB nhóm trẻ có bệnh kèm theo lại kéo dài nhóm cịn lại Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nghiên cứu số tác Khu Thị Khánh Dung, Trần Liên Anh, Nguyễn Thị Thu Hoài, Đào Minh Tuyết cho thấy nhiễm khuẩn làm kéo dài thời gian điều trị [1,3,5,9] Có lẽ tình trạng nhiễm khuẩn tồn thân làm tăng q trình giáng hóa hồng cầu giải phóng bilirubin GT làm chậm q trình chuyển hóa bilirubin nên thời gian điều trị kéo dài an d Ph a  Cân nặng Cân nặng sau sinh trẻ có ảnh hưởng tới TGCĐTB Thời gian cao nhóm trẻ có cân nặng < 1500 gram (10,75 ± 7,14) đến nhóm trẻ cân nặng 1500 – 2500 gram (5,492,55) đến nhóm trẻ ≥ 2500 (4,201,97) dic ine Kết nghiên cứu tương tự công bố số tác giả, với trẻ cân nặng thấp, đặc biệt kèm đẻ non thời gian chiếu đèn kéo dài Trẻ đẻ non, cân nặng thấp không điều trị vàng da kéo dài mà điều trị bệnh kèm theo khó khăn [5,19,24,33] Me  Nồng độ bilirubin ban đầu trẻ Co py rig ht @ Sc ho ol of Kết nghiên cứu cho thấy nồng độ bilirubin máu cao TGCĐTB dài Kết phù hợp với nhận xét Khu Thị Khánh Dung (2005) Đào Minh Tuyết (2009) [5] Nghiên cứu số số tác giả khác cho kết tương tự [31] Việc phát sớm vàng da tăng bilirubin GT trẻ sơ sinh nồng độ bilirubin máu mức thấp kết điều trị chiếu đèn hiệu [3,5] 37 Ph a rm ac y, VN U KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Tỉ lệ nam/nữ 1,17/1 - Vàng da chủ yếu gặp trẻ đẻ non, chiếm 52,67% - Ngày tuổi xuất vàng da trung bình 3,14±1,68 ngày: nhóm có bất đồng nhóm máu xuất vàng da sớm nhóm khơng có bất đồng, nhóm trẻ đẻ non xuất vàng da sớm trẻ đủ tháng - Nồng độ bilirubin trước chiếu đèn cao nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu, nhóm trẻ đủ tháng, nhóm trẻ vàng da đơn Cân nặng thấp nồng độ bilirubin trước chiếu đèn thấp ine an d Kết điều trị - Tỉ lệ khỏi chủ yếu (94%), có trẻ chuyển viện (4%) trẻ tử vong (2,0%) bệnh lý kèm theo - Tỉ lệ tác dụng phụ 10%, nhiều nước (3,33%), da mẩn đỏ (2,67%) tiêu chảy (2,67%) dic - Nồng độ bilirubin trung bình trước chiếu 327,8±71,8, giảm dần Me theo thời gian chiếu đèn kết thúc 217,9±43,5 Hiệu điều trị thể rõ ngày ngày thứ sau chiếu đèn - Tốc độ giảm bilirubin ngày đầu: of + Ở nhóm đủ tháng (84,1mol/l) cao nhóm non tháng (64mol/l) ol + Ở nhóm bất đồng nhóm máu (75mol/l) cao nhóm khơng có bất ho đồng nhóm máu (73,3mol/l) + Ở nhóm vàng da đơn (82,5mol/l) cao so với nhóm có bệnh Sc kèm theo (66mol/l) + Nhóm