KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN SÔNG MÃ SƠN lA (đề tài đạt loại khá SYT tỉnh Sơn La)

ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh thường gặp trở thành mối quan tâm hàng đầu y học giới với tần suất mắc bệnh ngày gia tăng Theo thống kê tổ chức y tế giới (WHO) năm 2017 số người mắc ĐTĐ giới 425 triệu người, triệu người chết bệnh ĐTĐ Số người mắc bệnh ĐTĐ dự đoán tăng lên 522 triệu người vào năm 2030, người mắc bệnh người khơng biết bị bệnh (nghĩa 212 triệu người không kiểm tra bệnh ĐTĐ) Tại Việt Nam chuyên gia cảnh báo, Việt Nam nằm top 10 quốc gia có tỉ lệ người mắc ĐTĐ cao giới với tỉ lệ tăng 5,5% năm Thống kê cho thấy, nước có 3,5 triệu người (độ tuổi từ 20-79) mắc bệnh có tới 69,9% khơng biết bị bệnh Hiện chưa có thuốc điều trị khỏi hồn tồn bệnh ĐTĐ mà thuốc có tác dụng hạ glucose máu, việc điều trị đặt nhiều thách thức rào cản tâm lý bệnh nhân nhận định chưa bệnh (hơn 70% bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị) đặc biệt bệnh viện tuyến sở Bệnh viện đa khoa huyện Sông Mã Nhằm giảm tỷ lệ chuyển tuyến tải cho bệnh viện tuyến trên, tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân tiếp cận cấp thuốc, chăm sóc sở Giảm gánh nặng thời gian kinh tế cho bệnh nhân Phịng khám mãn tính thuộc khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa huyện Sông Mã triển khai từ 2016 quản lý theo dõi việc điều trị ngoại trú lượng lớn bệnh nhân ĐTĐ theo chương trình quản lý ĐTĐ quốc gia, chủ yếu ĐTĐ típ Tuy nhiên, việc triển khai điều trị đòi hỏi nhiều yếu tố người, cung ứng thuốc, đáp ứng thuốc, đặc điểm sinh hoạt, phong tục tập quán bệnh nhân Trong điều kiện bệnh viện nhiều hạn chế, chắn bên cạnh kết thu khơng tránh khỏi thiếu sót, cần bước củng cố đúc rút kinh nghiệm Mặc dù có nhiều nghiên cứu bệnh nhân đái tháo đường típ áp dụng thực tiễn vào điều trị cần có điều chỉnh linh hoạt để phù hợp với đáp ứng thuốc người bệnh Vì nhóm nghiên cứu tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường bệnh nhân đái tháo đường típ điều trị ngoại trú Phân tích đặc điểm biến cố hạ đường huyết bệnh nhân Đái tháo đường típ điều trị ngoại trú Phân tích mức độ tuân thủ thuốc điều trị đái tháo đường bệnh nhân đái tháo đường típ điều trị ngoại trú Kết đề tài giúp đưa biện pháp nhằm mục đích nâng cao hiệu điều trị bệnh nhân ĐTĐ típ Từ mục tiêu thống đặt tên đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc tuân thủ điều trị bệnh nhân đái tháo đường típ điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa huyện Sông Mã” Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan bệnh ĐTĐ 1.1.1 Định nghĩa bệnh ĐTĐ Đái tháo đường (ĐTĐ) hội chứng có đặc tính biểu tăng đường máu hậu việc hoàn tồn Insulin có liên quan đến suy yếu tiết hoạt động Insulin Theo Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA): ĐTĐ nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose máu, hậu thiếu hụt Insulin khiếm khuyết hoạt động Insulin hai Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến hủy hoại, rối loạn chức nhiều quan đặc biệt mắt, thận, tim mạch máu Theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa Bộ Y tế ban hành năm 2017, bệnh ĐTĐ định nghĩa “ Là bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết khiếm khuyết tiết Insulin, tác động Insulin, hai Tăng glucose mạn tính thời gian dài gây nên rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương nhiều quan khác nhau, đặc biệt tim mạch máu, thận, mắt, thần kinh 1.1.2 Phân loại bệnh ĐTĐ Theo ADA năm 2018, ĐTĐ chia thành loại sau: - ĐTĐ típ 1: Do tế bào β tiểu đảo tụy bị phá hủy sản xuất Insulin dẫn đến thiếu hụt Insulin tuyệt đối, gồm có: + ĐTĐ qua trung gian miễn dịch + ĐTĐ khơng rõ ngun nhân - ĐTĐ típ 2: Do giảm tiết Insulin tương đối tiểu đảo tụy tảng đề kháng Insulin - ĐTĐ thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose khởi phát phát lần lúc mang thai, khơng loại trừ bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa phát hiện) xảy đồng thời với trình mang thai - ĐTĐ típ đặc biệt nguyên nhân khác như: Khiếm khuyết gen, bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết, thuốc hóa chất 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ típ Trong chế bệnh sinh ĐTĐ típ có hai yếu tố đặc trưng rối loạn tiết Insulin đề kháng Insulin kết hợp với - Tình trạng kháng Insulin xảy khả tiết Insulin tế bào β đảo tụy không đáp ứng nhu cầu chuyển hóa glucose Hình thức kháng Insulin bao gồm: Giảm khả ức chế sản xuất glucose gan, giảm khả thu nạp glucose mô ngoại vi giảm khả sử dụng glucose quan - Rối loạn tiết Insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn khả sản xuất Insulin mặt số lượng chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường Thiếu hụt Insulin xảy sau giai đoạn tăng Insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng Insulin Rối loạn tiết Insulin bao gồm: Rối loạn nhịp tiết, động học Insulin rối loạn số lượng tế bào β tiết Insulin - Yếu tố di truyền đóng góp vào tình trạng kháng Insulin Ngồi ra, béo phì đặc biệt béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực gây nên tình trạng kháng Insulin 1.1.4 Lâm sàng ĐTĐ 1.1.4.1 Biểu lâm sàng Các bệnh nhân đái tháo đường típ thường phát tình cờ khám bệnh phải nhập viện biến chứng cấp mạn tính đái tháo đường - Mệt mỏi, gầy sút kéo dài nhiều tháng - Đái nhiều (do nguyên nhân thẩm thấu), gây khát uống nhiều Có thể có dấu hiệu nước - Có cảm giác đói nhiều, ăn nhiều (giai đoạn tăng Insulin máu bệnh nhân ĐTĐ típ 2) - Da hay bị ngứa dễ bị nhiễm trùng, lâu liền vết thương - Giảm thị lực - Chuột rút vào ban đêm, tê bì chân tay - Ở người già có tình trạng lú lẫn, chóng mặt, ngã (do nước) 1.4.4.2 Biểu cận lâm sàng - Đường huyết: Có giá trị cho phép chẩn đốn xác định bệnh - Đường niệu khơng có giá trị chẩn đốn bệnh - Lipid máu: Cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-C LDL-C Bệnh nhân ĐTĐ thường có tăng triglycerid giảm HDL-C - HbA1c: Đánh giá tình trạng đường huyết tháng gần - Peptid- C: Cho phép đánh giá chức tế bào beta tụy 1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ WHO IDF năm 2012 áp dụng Hướng dẫn chẩn đoán điều trị ĐTĐ Bộ Y tế năm 2017 có tiêu chuẩn bảng Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa Bộ Y tế năm 2017 Chẩn đoán Đái tháo đường Tiền Đái tháo Rối loạn dung nạp glucose Thời điểm lấy máu Glucose huyết tương ≥ mmol/L (≥ 126mg/dl) Lúc đói ( sau ăn) Bất kỳ - ≥ 11,1 mmol/L (≥ sau nghiệm pháp dung 200mg/dl) nạp glucose sau nghiệm 7,8 - 11,0 mmol/L pháp dung nạp (140 - 200 mg/dl) glucose HbA1c ≥ 6,5% 5,6% 6,4% Chẩn đoán Thời điểm lấy máu Glucose huyết tương Lúc đói (8 sau 5,6 - 6,9 mmol/L ăn) sau nghiệm (100 - 125 mg/dl) HbA1c (IGT) Rối loạn đường glucose máu lúc >7,8 mmol/L pháp dung nạp (7,8 – Kém > 7,0 4,4-7,8 ≤10,0 > 6,5 - ≤ > 9,0 % ≤ 6,5 7,5 > 7,5 Chỉ số Đơn vị Tốt Huyết áp mmHg ≤ 130/80 Chấp nhận 130/80- Kém > 140/90 140/90 BMI Kg/(m)2 18,5-23 18,5-23 ≥ 23 Cholesterol mmol/L > 1,1 ≥ 0,9 1,1 ≥ 0,9 2,2 LDL-c mmol/L 4,1 * Người có biến chứng thận - từ mức có microalbumin niệu HA ≤ 125/75 ** Người có tổn thương tim mạch LDL-c nên 1,7 mmol/L (dưới 70 md/dl) - Phương pháp điều trị: Theo hướng dẫn ADA 2018 Dưới sơ đồ hướng dẫn ADA 2018 1.1.7.5 Các thuốc điều trị ĐTĐ típ * Các thuốc điều trị ĐTĐ típ đường uống Bảng 1.3 Danh sách nhóm thuốc điều trị ĐTĐ típ đường uống Nhóm thuốc Biguanid Đại diện Metfomin Tác dụng Cải thiện độ nhạy 10 TDKMM -Rối loạn tiêu hóa đồng với kết điều tra dịch tễ học thành phố Hồ Chí Minh (BMI trung bình 23,1 ± 3,4 kg/m2) Nguyễn Văn Đặng BMI trung bình 22,89 ± 2,83 hay nghiên cứu Nguyễn Thị Tần 21,43 ± 7,42 thấp BMI trung bình bệnh nhân ĐTĐ giới Nguyên nhân thể trạng người Việt Nam thường nhỏ nhiều nước giới, vậy, tỷ lệ bệnh nhân thừa cân, béo phì thấp - Về chức thận: Vì bệnh nhân có độ tuổi trung bình cao nên chức thận giảm theo tuổi 4.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc mẫu nghiên cứu 4.2.1 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ típ nghiên cứu Tại Bệnh viện Đa khoa huyện Sơng Mã, có nhóm thuốc sử dụng điều trị ĐTĐ bao gồm nhóm Biguanid (metformin), nhóm Sulfonylure (gliclazid), Insulin Các thuốc gặp mẫu nghiên cứu thuốc IDF năm 2012 ADA năm 2018 khuyến cáo sử dụng điều trị ĐTĐ típ So với nghiên cứu ĐTĐ típ khác danh mục gần tương tự bệnh viện tuyến tỉnh Bệnh viện Đa khoa Hà Nam nghiên cứu Vũ Văn Linh Nhưng có số nhóm thuốc khác với nghiên cứu khác danh mục thuốc bảo hiểm duyệt tuyến bệnh viện khác kết trúng thầu tỉnh khác 4.2.2 Các phác đồ điều trị sử dụng mẫu nghiên cứu Kết thu qua phân tích sử dụng thuốc 2019 có kiểu phác đồ áp dụng điều trị ĐTĐ típ Bệnh viện Đa khoa huyện Sông mã Trong có phác đồ đơn trị liệu phác đồ phối hợp hai thuốc Trong số kiểu phác đồ điều trị tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp thuốc (metformin+ sulfunylure) nhiều với tỷ lệ 64% Phác đồ đơn trị liệu sử dụng sulfonylure chiếm tỷ lệ cao 25,9%, tiếp đến insulin đơn trị liệu 10%, phác đồ đơn trị liệu dùng metformin phác đồ kết hợp ba thuốc 42 insulin + metformin + sulfonylure không sử dụng 4.2.3 Các thuốc điều trị bệnh mắc kèm - Đối với bệnh nhân bị mắc kèm bệnh THA qua nghiên cứu ta thấy nhóm thuốc UCMC/UCTT+ lợi tiểu Thiazid sử dụng nhiều 46,2%, nhóm thuốc UCMC/UCTT + chẹn kênh calci sử dụng 31,1%, nhóm thuốc UCMC sử dụng 7,5 % Qua khuyến cáo điều trị ĐTĐ kèm THA bệnh nhân ưu tiên dùng nhóm thuốc UCMC/UCTT để tránh tổn thương cho thận - Đối với rối loạn lipid máu có bệnh nhân chẩn đốn sử dụng thuốc Simvastatin fibrat Mà số lượng bệnh nhân mắc kèm THA không dùng Statin dự phòng 98% 4.2.4 Hiệu điều trị Trong nghiên cứu thu thập số liệu số lần tái khám, đường huyết lúc đói, huyết áp, cholesterol 150 bệnh nhân lần tái khám 12 tháng từ tháng 06/2019 đến hết tháng 05/2020 thu kết sau: - Về tỷ lệ tái 12 tháng tỷ lệ bệnh nhân đạt số lần tái khám ≥ 80% 95,3% nhóm nghiên cứu bệnh nhân tuân thủ tái khám cao thuận lợi cho điều trị - Về số đường huyết lúc đói bệnh nhân vịng 12 tháng số bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị ≥ 80% 97 bệnh nhân (64,6%) với hiệu điều trị tốt, ngồi cịn có 38 bệnh nhân (25,3%) bệnh nhân số tháng đạt mục tiêu điều trị 50%-80% Tuy nhiên cịn có 15 bệnh nhân (10,0%) có số tháng đạt mục tiêu điều trị